Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Hareket Bozukluklarının Nöropsikiyatrik Yönleri Burcu Erkek.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Hareket Bozukluklarının Nöropsikiyatrik Yönleri Burcu Erkek."— Sunum transkripti:

1 Hareket Bozukluklarının Nöropsikiyatrik Yönleri Burcu Erkek

2 Emosyonel ve bilişsel hastalıkları olanlarda motor anormallikler, motor anormalliği olanlarda emosyonel ve bilişsel bulgular sıklıkla birlikte bulunmaktadır.

3 Motor kortex  putamen  S.nigra ve GP  talamus  kortex somotomotor işlevler Dorsalateral prefrontal kortex  kaudat  GP  S.nigra  talamus  kortex bilişsel işlevler Limbik kortex(anterior singulat)  n. Accumbens  ventral GP  talamus  kortex emosyonel davranışlar

4 Bazal Ganglionlar Striatum -Putamen -Nukleus kaudatus -Ventral striatum Globus pallidus (eksternus ve internus) Substantia nigra (pars compacta ve pars reticulata) Subtalamik nukleus (Korpus Luysii)

5

6 Psikiyatrik hastalıkların tedavilerinde kullanılan ilaçların yan etkilerine bağlı Anormal hareketlerin psikiyatrik hastalarda ilaç verilmeden önce bulunuşu –Konjenital hastalık, ciddi beyin malformasyonu olmadan gelişimsel bozukluk, nörodejeneratif hastalıklar, serebral hastalılar, normal yaşlanma Normal kişide şiddetli emosyonel baskı Primer psikiyatrik hastalığın fiziksel bulgusu Nörolojik hastalıklarla birliktelik Hareket Bozukluğunun Görüldüğü Durumlar

7 Hareket bozukluklarının sınıflandırması Parkinsonian hastalıklar –Amplitüd azalması (hipokinezi) –Harekette yavaşlama (bradikinezi) –Harekete başlamada zorluk (akinezi) Diskinetik hastalıklar (motor aktivite artışı-hiperkinezi) –Tremor, kore, ballismus, tik, distoni, myoklonus Ataksi, dismetri, disdiadokinezi Bu sınıflandırma hastalık bulgularının çakışması nedeni ile sorunlara neden olmaktadır.

8 Hareket bozuklukları ile birlikte olan psikiyatrik hastalıkların sınıflandırması DSM IV TR ye göre hareket bozuklukları eksen 3 te genel tıbbi durumlar olarak sınıflanır. Eksen 1 de diğer hastalıklara sekonder gedlişen –Huntington h.b.g. Depresyon –Lewy cisimcikli demansa b.g. Psikoz –Parkinson hastalığına b.g. Anksiyete bozukluğu

9 Parkinson Hastalığı Substantia nigra pars kompakta (SNpc) da bulunan dopaminerjik nöronların kaybıyla birlikte seyreden progresif nörodejeneratif hastalık. İlk 1817 James Parkinson’un “Titrek Felç Üzerine Denemeler” makalesinden sonra kullanılmaya başlandı. Klasik triadı istirahat tremoru, rijidite, bradikinezi Yürüme ve postür değişiklikleri hastalığın klasik özellikleri

10 Epidemiyoloji Sıklıkla ileri yaşlarda ortaya çıkar. Kişisel gelişme riski – 85 yaş % 50 ’den fazladır. – Toplumu >55 yaş % 1, >70 yaş ise % 3 etkiler. Ortalama başlangıç yaşı 60 – % 80 hastada yaş arası – % 5’inde 40 yaşından küçüktür. Avrupa ve Kuzey Amerika’da yaygınlığı yüksek, Asya ve Afrika’da düşüktür. Erkek > kadın, beyaz ırk > siyah ırk

11 Etyoloji Bir çok risk faktörü olsa da kesin risk faktörü ileri yaştır. Normal yaşlanmayla dopaminerjik nöronlarda kayıp olur – Parkinsona göre daha hafif –SNpc’da farklı alt grup hücrelerde dejenerasyon olur. 4q21-q23 kromozomunda alfa sinüklein gen mutasyonu otozomal dominant formda 6. kromozomda ubikitinasyonda rol oynayan parkini kodlayan gen mutasyonu erken başlangıçlı juvenil otozomal resesif parkinsonda rol oynar.

12 Etyoloji - Motor Bulgular SNpc’da dopaminerjik nöronlardaki kayıp frontokortiko- streato-talamik döngüyü etkileyerek motor bulgulara neden olur. Normal hareketler, direk ve indirek yolların talamokortikal eksitasyona yol açmaları ve bunların koordineli regülasyonu ile oluşur Nigrostriatal dopaminerjik projeksiyonlar direk yolu fasilite, indirek yolu ise inhibe ederek hareketin artmasına neden olurlar. Dopamin kaybı ise STN ve Gpi’da yol aracılığı ile aktivite artışına yol açar, bu artış motor hareketi fasilite eden eksitatör talamokortikal aktivitede azalmaya sekonder hipokinetik sendroma neden olur.

13 Etyoloji - Bilişsel Bulgular Ön beyinde kolinerjik hücrelerde kayıp olduğu bilişsel bozukluğun buna bağlı olduğu düşünülmektedir. Bradifreni noradrenerjik hücre kaybıyla birliktedir.

14 Etyoloji - Psikiyatrik Bulgular Depresyonun –Raphe nükleusunda serotonerjik kayıpla ilgili olduğu ; Anksiyete bozuklukları –noradrenerjik disfonksiyonu ve noradrenalin/dopamin arasındaki dengesizliğe bağlı olduğu; Psikozun –mezolimbik ve mezokortikal dopaminerjik reseptörlerde hipersensitiviteye neden olan dopaminerjik tedaviye bağlı geliştiği düşünülmektedir.

15 Tanı ve Klinik Bulgular- Motor belirtiler Başlangıçta vücudun bir tarafını etkiler. Giderek karşı tarafa geçer ama daima asimetrik kalır. Düşük frekanslı istirahat tremoru sıklıkla başlangıç bulgusudur. % kadarında hiç olmayabilir. Yeti kaybına en çok neden olan bradikinezi ve akinezidir. Bradikinezinin ilk bulgusu bir ekstremitede kuvvetsizlik veya beceriksizliktir. Hareketi başlatmada zorluk vardır. Yürürken zaman zaman hızlanma olur, öne doğru düşme eğilimindedirler. Postür tipik olarak öne doğrudur ve ellerini sallamadan, küçük adımlarla, yavaş ve ayaklarını sürükleyerek yürürler. Rijidite muayenede pasif hareketlerde artmış kas tonusu şeklinde algılanır.

16 Hastaların % 20’sinde başlangıç bulguları yorgunluk, kas- iskelet şikayetleri ve depresyon gibi motor olmayan semptomlar olabilir. Antidepresan tedavinin ilk 2 yıl içinde parkinson hastalığı gelişimi ile yüksek risk ile ilişkili olduğu bulunmuştur. (Alonso ve ark 2009.) Diğer motor olmayan semptomlar – siyalore, – dizartri, – vizüel disfonksiyon, – genitoüriner disfoksiyon, – uyku bozuklukları, – terleme, konstipasyon, – sebore, ödem, – paresteziler ve koku duyusunda azalmadır. Prodromal dönem 4-8 yıl sürebilir.

17 Bilişsel belirtiler %25-40 hastada demans görülür. Bilişsel yıkım klinik olarak net değildir – MMSE normaldir. Yürütücü işlev disfonksiyonu genellikle yaygındır –yeni bilgilerin oluşum ve depolanması, plan yapmak, birşeye başlamak ve devam etmek, davranış değişikliği şeklinde görülebilir. Görsel-uzamsal yetenekler, bilginin işlenme hızı, dikkat, verbal akıcılık ve düşünce zenginliği de etkilenmiştir.

18 Psikiyatrik bulgular Hastalık öncesi kişiliklerin etkisi olup olmadığı tartışmalıdır. Çalışkan, tedbirli, mükemmeliyetçi kişilikli olanlarda parkinson gelişme eğiliminin fazla olduğu düşünülür. Kontrolsüz davranışlar sık değildir. –% 2-6’sında genellikle tedaviye bağlı hiperseksüalite vardır. –Hiperseksüalite duygudurumda artma, kompulsif davranışlar ve parafili şeklinde kendini gösterir. Manik ve öforik sendromlar dopaminerjik tedaviye bağlıdır. Patolojik kumar oynamalar olabilir.

19 Depresyon oranı %20-90 arasında ve sıklık %40-50’dir. Hastaların çoğunda minör depresyon, distimi veya subsendromal depresyon gibi major olmayan sendromlar bulunur. Eş tanılı anksiyete sendromları mevcuttur. Kendini suçlama, sanrılar, negatif tutum, kendine zarar verici düşünceler, yetersizlik duygusu ve zevk almama bulguları daha az görülür. Özkıyım oranı genel toplumdaki kadardır. Sabah erken uyanma, enerji azlığı depresyon olmayanlar gibidir. Aile öyküsü ile birliktelik göstermez.

20 Apati %25 hastada görülür –sıklıkla depresyon ile birliktedir. Kayıtsız olmak, motivasyon, girişim, yeni şeylere ilgi veya başkasının sağlığı ile ilgilenmede eksiklik ile kendini gösterir. Hareket azlığı, inaktivite, yorgunluk daha fazla fonksiyon kaybına neden olur. Akinezi, hipomimi, hipofoni ve bilişsel disfonksiyon gibi nörolojk bulgular apati olarak değerlendirilebilir.

21 Depresyon tedavisi için yeterli çalışma yoktur. İmipramin, nortriptilin, desipramin ve bupropion etkili olduğu az sayıda kontrollü çalışmada gösterilmiştir. SSRI’ların major ve minör depresyon semptomlarında düzelme yaptığı bildirilmiştir. –SSRI motor semptomları kötüleştirebilirse de bu sık görülmez. Sertralin ile –HAM ve CGI’da istatiksel olarak anlamlı iyileşme oranı sağlamıştır. (Marino ve ark 2008) –Ortalama 66 mg/g doz ile HADS skorlarında önemli iyileşme saptamışlardır. (Kulisevsky ve ark 2008) Seçim yan etkiler göz önüne alınarak yapılır. Antidepresanlar ve selejilin; –serotonin sendromu ve hipertansif reaksiyona neden olabilir ama çoğu hasta bu kombinasyonu tolare edebilir. EKT güvenli ve etkili bir yöntemdir.

22 Apati tedavisi hakkında kesin bilgi yoktur. Birlikte olan depresyonun tedavisi ilk yaklaşımdır. – Ama rezidüel veya SSRI bağlı apati olabilir. Dopaminerjik ilaçlar apatide etkilidir. – Bilişsel disfonksiyon yoksa yanıt daha iyidir. Alzheimer hastalarında olduğu gibi kolinesteraz inhibitörleri apatiyi azaltabilir.

23 Anksiyete Yaygın anksiyete bozuklukları, sosyal fobi, panik bozukluklarının yaygınlığı %25’tir. Genelde idiopatik ve depresyon ile birliktedir. Levodopa seviyelerindeki dalgalanma ile birlikte de görülmektedir – off dönemleri ve anksiyete arasındaki zamansal ilişki gösterilememiştir. Uyku zorlukları yaygındır ve günlük anksiyeteyi artırırlar.

24 Anksiyete tedavisi Antidepresan tedavi genelde etkilidir. Buspironun spesifik anksiyolitik etkisi net değildir. Gabapentin kullanımı parkinson hastaları için çalışılmamıştır. Antipsikotik ilaçlar hakkında da bilgi yoktur.

25 Psikoz Hastaların % 25’i etkilenir. En yaygın psikotik belirti görme varsanılarıdır ve dopaminerjik tedaviye bağlıdır. net görüntülü insan ve hayvan –Çok iyi tanımlanabilen net görüntülü insan ve hayvan görüntüleri mevcuttur. İşitsel ve dokunsal varsanılar da olabilir. Agresif davranışlar, kıskançlık sanrıları ve diğer paranoid belirtiler, uygun olmayan seksüel davranışlar ve konfüzyon görülebilir. Bölünmüş uyku, canlı rüyalar ve gece kabusları kronik psikozun başlangıç bulgusu olabilir. Depresyon, mani veya anksiyete bozukluklarıyla birlikte olabilir. Tedavisi zordur, hastaneye yatırmak gerekebilir.

26 Parkinson hastalarında psikoz tedavisinde, motor ve bilişsel fonksiyonu bozmadan tedavi ile, mental durumu kötüleştirmeden motor semptomların tedavisi arasında dengeyi sağlamak esastır. Psikoz varsa ve antiparkinsonyan ilaçları azaltmak gerektiğinde genellikle antikolinerjikler, amantadin ve selejilin azaltılır çünkü asıl tedavi levodopadır. Yüksek doz levodopa gerekiyor ve bulgular devam ediyorsa, tedaviye genellikle atipik antipsikotik eklemek gerekebilir.

27 Altın standart tedavi klozapindir; –Düşük dozda bile (25 mg'ın altında) etkilidir. Ketiapin genellikle ilk seçenektir ; –Klozapinle kan değerlerinin izlenmesi gerekli olduğundan, –Motor fonksiyonlarda kötüleşmeye neden olabilir. Aripiprazolun bazı hastalarda motor semptomları kötüleştirmeden çok iyi antipsikotik etki gösterdiği aktarılmıştır. –Etkisiz veya tolere edilmediği hastalarda vardır. Olanzapin ve risperidon düşük dozda psikoz bulgularını azaltır –Motor bulgularda kötüleşmeye neden olabilir. EKT dopamine bağlı psikozda kullanılabilir.

28 Patoloji ve Laboratuar İncelemeleri Parkinson hastalığı için kabul edilmiş nöropatolojik kriter yoktur. SNpc’da dopaminerjik nöron kaybı vardır. Nigral nöronların % 70-80’i kaybolmadan motor bulgular ortaya çıkmamaktadır. α – sinüklein proteininin intranöronal birikimi lewy cisimciklerine neden olur.

29 Laboratuar testlerle Wilson hastalığı ve hipotiroidizm dışlanmalıdır. Nöropsikolojik testler bilişsel kusuru ve cerrahi tedaviyi değerlendirmede yardımcı olur. Demansın özellikle cerrahi tedavi öncesi mutlaka dışlanması gerekmektedir, –motor alandaki kötü prognozla birliktedir ve sınırlı yanıt vardır. Görüntüleme yöntemleri –Vasküler hastalıkları, normal basınçlı hidrosefaliyi dışlamada yardımcı olur. –Fonksiyonel yöntemlerde putamende dopaminerjik tutulumda azalma görülür. –SPECT ve PET atipik bulguları olan ve levodopaya iyi yanıt vermeyenlerde progresyonun göstergesi olarak yardımcıdır.

30 Tedavi Farmakolojik tedavi: Motor kusurların semptomatik rahatlamasını sağlar. Önleyici tedaviler henüz bilinmemektedir. Levodopa altın standarttır. Erken dönemde triheksifinidil gibi antikolinerjikler veya benztropin, amantadin ve selejilin bu semptomlarda hafif ve orta derecede düzelme sağlayabilir. –Özellikle tremorda etkilidir. Pramipeksol, ropinirol ve pergolid gibi dopamin agonistleri tedaviye eklenebilir. –Dopamin agonistleri erken dönem tedavide etkilidir ve levodopa tedavisine başlamayı geciktirebilir. –Cabergolin uzun etki süresi nedeni ile tercih edilir. Tolkapon ve entakapon gibi ilaçlar motor dalgalanmaları azaltabilir.

31 Levodopa: Madopar 62,5/125/250 mg, Madopar HBS 125 mg Levodopa+karbidopa+ entakapon: Stalevo 100/25/200 mg Stalevo 150/37,5/200 mg Stalevo 50/12,5/200 mg Tolkapon: Tasmar 100 mg Entakapon: Comtan 200 mg Pergolid: Permax Pramipeksol: Pexola 0.25/ 1 mg Ropinorol: Requip 0,25 /0.5/ mg Requip XL 2/4/8 mg Selejilin: Moverdin 5 mg Amantadin: PK-MERZ 100 mg PK-MERZ iv 2x500 ml

32 Tedavi Cerrahi Levodopa tedavisi yokken tremor ve rijidite için nöroşirurjik operasyon yapılırmış. Günümüzde STN ve GPi’a uygulanan yüksek frekanslı derin beyin stimülasyonu(DBS) veya pallidotomi, talamotomi gibi stereotaktik yöntemler kullanılır. Talamotomi ve DBS tremor için etkilidir. DBS ve pallidal girişimler esas olarak ağır diskinezi, bradikinezi, rijidite üzerine etkilidir.

33 Bilişsel Belirtilerin Tedavisi Standart tedavi yok. – Bazı küçük çalışmalarda donapezil ve tacrin’in bilişsel bulgularda düzelmeye yol açtığı gösterilmiş, ancak kolinesteraz inhibitörlerinin konfüzyona neden oldukları ve motor semptomları kötüleştirdiği bildirilmiştir. Psikiyatrik Belirtilerin Tedavisi İlk basamak, antiparkinson ilaçların katkısını, ilaçların dalgalanma etkilerini, tıbbi durumları, bilişsel etkilenmeyi ve psikososyal durumların değerlendirilmesidir. –Uyku genelde bozuktur ve hastanın diyetini,uyku hijyenini düzenleyerek, düşük doz trazodon ( mg) verilebilir. –BZD kullanılabilir; ilaç dozları arasında yoksunluk, düşme, bilişsel durum üzerine etkileri nedeniyle anksiyete, ajitasyon ve uyku bozukluklarının tedavisinde ilk seçenek olarak önerilmezler. –Hasta ve bakıcı eğitimi, fizik tedavi ve uğraşı terapileri yardımcı tedavilerdir.

34 Tedavinin Nöropsikiyatrik Yönleri “ off” dönemlerinde akatizi, anksiyete, irritabilite, apati, varsanılar, psikoz ve bilişsel yavaşlama; “on” dönemlerinde ise hiperseksüalite, hipomani, düşünce artışı görülebilir. Psikiyatrik yakınması olmayanlarda DBS sonrası ağır depresif veya manik semptomlar, seksüel alışkanlık, davranışlarda değişkenlik, kumar oynama alışkanlığı, duygudurumda labilite, apati, saldırganlık olabilir. Tek taraflı pallidotomi sonrası anksiyete ve depresyon bulgularının azaltabilir, bilateral pallidotomi ise depresyon ve apatiye neden olabilmektedir.

35 Progresif supranükleer palsi Tüm parkinsonizm olgularının %4'ünü oluşturur. Yaygınlığı %0.005'dir. Başlangıç yaşı genellikle >60 yaştır. Erkekler kadınlara göre daha fazla etkilenir. Nadiren ailesel olgular bildirilmiştir, genellikle sporadiktir. Anormal fosforile tau proteininin hücre içi birikimi ile karakterize nörodejeneratif hastalıklardandır. (taupati) Tau normalde mikrotübülleri stabilize eder ve onun agregasyonu hücre yapısında anormal fibril oluşumuna yol açar.

36 Motor belirtiler simetrik bradikinezi, aksiyel rijidite, vertikal göz hareketlerinde aşağı bakış paralizisidir. Parkinson hastalarınının tersine postüral denge kaybına bağlı düşmeler ve dizartri gelişmesi erken dönem bulgularıdır. Tremor sık değildir. İlerleyen dönemlerde disfaji gelişir Bilişsel olarak, hastalar bradifreni, bellek kusurları, yürütücü ve dikkat fonsiyonu bozuklukları gibi subkortikal demans bulguları vardır. Apati ve disinhibisyon en yaygın psikiyatrik belirtilerdir. Uyku bozuklukları, depresyon, patolojik gülme ve ağlama, irritabilite ve ara sıra psikotik semptomlar da vardır.

37 Hızlı seyirlidir. Yaşam süresi genellikle 5-7 yıldır –Ölüm sıklıkla disfajiye bağlı gelişir. Motor ve bilişsel belirtiler için spesifik bir tedavi yöntemi yoktur. Postsinaptik striatal D2 reseptör sayısındaki azalmaya bağlı olarak levodopa bu hastalarda etkisizdir. Yaygın kolinerjik hasar olmasına karşın, kolinerjik etkili ilaçlar bilişsel işlevler üzerine ya çok az etkili ya da hiç etkisizdir. Zor tolere edilirler. Psikiyatrik semptomların tedavisi de zordur –Apati, irritabilite, ajitasyon, duygudurum labilitesi gibi bulgular için standart farmakolojik ve psikososyal tedavi yaklaşımları uygundur.

38 Kortikobazal Ganglionik Dejenerasyon İlk kez 1968 yılında istemsiz hareketleri ve hareketlerde yavaşlaması olan hasta için kortikodentatonigral dejenerasyon olarak tanımlanmıştır. Sporadik taupati olarak sınıflandırılır. –Diğer taupatilerle aynı klinik ve patolojik özellikleri taşımaktadır. Erişkinleri etkiler, genellikle 40 yaşından sonra başlar. Yavaş ilerleyerek 2-12 yıllık bir süre içinde ölümle sonuçlanır. Patolojik bulgular, şişmiş renksiz nöronlar, frontopariyetal atrofi, yaygın kortikal nöronal kayıp, kortikal ve bazal gangliyonlarda tau inklüzyon cisimciklerini içermektedir. Görüntüleme yöntemlerinde asimetrik frontopariyetal atrofi ve bifrontal pariyetal hipometabolizma görülmektedir

39 Multipl Sistem Atrofi Parkinsonyan, otonomik, serebellar ve piramidal belirtilerin değişik sunumları ile heterojen nörodejeneratif bozukluktur. Serebellar ve parkinsonyan bulguların hakim olduğu otonomik disfonksiyon olarak iki tiptir. Erkek=Kadın, geç orta yaşta başlar, ortalama sağ kalım 9-10 yıldır. Hemen hemen tüm olgular sporadiktir. SSS'nin yapılarında glial sitoplazmik inklüzyonlar oluşur. –tau, synuclein ve ubiquitin değişik koombinasyonlarda birikebilir. Görüntülemede tipik bulguları; –putamenin hiperintens bölümü –pons tabanında "hot-cross-bun" bulgusu olsa da tanı özellikle klinik veya nöropatoloji ile konur

40 Motor belirtiler asimetrik parkinsonyan motor bulgulardır. Postüral dengesizlik, miyoklonus ve ekstremite distonisi vardır. Göz hareketleri kısıtlı olabilir. Bilişsel etkilenmeler ve afazi olabilir. Motor ve bilişsel semptomlar için kesin bir tedavi yoktur, ancak parkinsonyan belirtiler levodopaya sınırlı yanıt verebilirler. Depresyon, progresif supranükleer palside görülenden çok daha fazladır ve apati ile karakterizedir. İnhibisyon bozukluğu ve sanrılar oldukça yaygındır Psikiyatrik bozuklukların tedavisinin ana noktaları Parkinson hastalığı için kullanılan stratejiler gibi açık değildir. – Depresyon ve anksiyete için antidepresanlar kullanılmakta ancak her zaman etkili olmamaktadır. –Bir küçük olgu serisi EKT'nin multipl sistem atrofili hastalarda güvenli ve faydalı olduğunu göstermiştir.

41 PARKİNSONYAN BULGULAR İLE PRİMER DEMANS SENDROMLARI Frontotemporal demans belirgin davranış ve kişilik değişiklikleri, dil disfonksiyonları ve frontotemporal kortekste nöronal kayıp ve gliozisle karakterize klinik sendromdur. Tau proteinin 17. kromozomdaki mutasyonlara bağlıdır. Başlangıcı genellikle 50 (35-75) yaşından sonradır. Yaşam beklentisi 3-15 yıldır. Apati, dürtü kontrol bozukluğu, kişisel farkındalığın azalması, perseveratif davranışlar, sanrılar, depresyon, duygudurum değişikliği, davranış ve kişilik değişiklikleri görülebilir. –Aşırı yemek yeme ve diğer oral alım artışı bulguları, sosyal uyumsuzluk ve empati yoksunluğu gibi. Kognitif testler, yürütücü fonksiyonların testlerindeki ciddi bozukluğu açığa çıkarır, hafıza içeriğindeki diğer bilişsel alanlar göreceli olarak korunur. Parkinsonizmin özellikle rijidite ve akinezi belirtilerini kapsayabilir.

42 Hastalık sürecinin temeli için bir tedavi yoktur ve kolinerjik tedavi kullanımını destekleyecek kesin bir kanıt yoktur. Memantin, etki mekanizması nedeniyle frontotemporal demans tedavisi için düşünülmüş ve açık uçlu bir çalışmada denenmiştir. Altı ay sonunda davranış ölçeklerinde değişiklik saptanmamıştır (Diehl-Schmid J ve ark 2008) Frontotemporal demansın etiyopatogenezinde serotonin sisteminin rolü bulunmasından dolayı disinhibisyon, impulsivite, stereotipik davranışlar, yeme değişiklikleri gibi davranış bozuklukları için SSRI kullanılmaktadır. Ajitasyon, impulsivite ya da kontrol edilemeyen davranış bozukluklarında trazodon, atipik antipsikotikler ve antikonvülzanlar kullanılabilir (Huey ve ark. 2006)

43 Aile bilinçlendirilmesi kritiktir – Hastanın güvenliği, – Ailenin yersiz yargılarının oluşumunun önlenmesi – Bakıcıların desteğinin sağlanması planlanmalıdır.

44 Lewy cisimcikli demans (LCD) serebral korteks, beyin sapı, talamus ve striatumda Lewy cisimcikleri ile karakterize demans sendromudur. Belirtiler genellikle ellili yaşlarda başlar, erkeklerde sıktır. Hayatta kalım süresi on yıldan azdır. Patolojik ve klinik bulguları Alzheimer ve Parkinson hastalığı ile α-sinükleinopatiler ile kısmen aynıdır. Hastaların yaklaşık yarısında Alzehimer patolojisi, üçte birinde mikrovasküler iskemik patoloji mevuttur. Nörokimyasal olarak kolinerjik hasar göze çarpar

45 LCD belirleyici özelliği bilişsel zayıflamadır. Erken evrelerde bilişsel hasar –Sıklıkla dikkat, görsel-uzamsal veya frontal-subkortikal beceriler ve bellekte zayıflama şeklindedir. Psikiyatrik belirtiler erken tanımlanır –Sıklıkla dramatik görsel varsanılar, depresyon, paranoid sanrılardır. –Çoğu hastada myoklonus, bradikinezi, rijidite ve yürüyüşte zorlanma ile tanımlanır. Lewy cisimcikli demansın tanısında klinik temeldir –Görüntüleme Alzheimer hastalığından ayrımını yapmada yardımcı değildir. Levodopaya yanıt erken ancak sınırlıdır. Motor belirtiler antiparkinsonyan ilaçlarla tedavi edilebilir, bu tedaviler psikiyatrik belirtileri özelikle psikozu arttırabilir. Atipik nöroleptikler psikozu düzenleyebilir, sıklıkla tolere edilemez. Kolinerjik tedaviler bilişsel ve psikiyatrik belirtiler için yararlı olabilir. Antidepresanlar ve stimülanlar da yardımcı olabilir.

46 Parkinson demansında rivostigmin FDA’dan Parkinson demansı tedavisi için onay almıştır. –Varsanı, sanrı, ajitasyon ve apatiyi anlamlı oranda azalmaktadır. (McKeith ve ark. 2000). Donepezilin, Parkinson demansında etkisini araştıran, plasebo kontrollü bir çalışmada ADAS-Cog ölçeğinde plaseboya göre anlamlı olmayan bir düzelme görülmüş ve Parkinson belirtilerini kötüleştirmemiştir (Ravina ve ark. 2005). Memantinin nöropsikiyatrik belirtiler ve bilişsel işlevlerde kötüleşme yapması nedeniyle LCD’de memantinin kullanımı önerilmemektedir (Richards ve Sweet, 2009).

47 Huntington Hastalığı Progresif motor, psikiyatrik ve kognitif semptomların birlikteliği olan otozomal dominant geçişli nörodejeneratif hastalıktır. –Orta yaşlarda başlar. 4. kromozda huntington genindeki CAG tekrar sayısında artış mutasyonu neden olmaktadır. George Huntington ilk olarak 1872'de tanımlamıştır.

48 Yaygınlığı –Amerika ve Avrupa’da 5/ ; –Japonya, Çin, Finlandiya ve Afrika'da daha az oranlarda görülmektedir. Glutamini kodlayan sitozin-adenozin ve guanin (CAG tekrarı) nükleotidlerinin sayıca artmış olan mutasyonundan kaynaklanır dan fazla ardışık glutamin artıklarını içeren proteinleri nörotoksine dönüşmektedir. Antisipasyon fenomeni vardır.

49 Huntington hastalığı tanısı, motor semptom ve bulguların olması, aile öyküsü ve genetik testler ile konulmaktadır. Motor Belirtiler İstemsiz anormal hareketler sürekli ve düzensiz bükülme, sıçrama hareketleri gibi olan kore ya da koreatetozdur. Genellikle ekstremiteler ve gövde etkilenir ancak respiratuar, laringeal, faringeal, oral ve nasal kaslar da etkilenebilir. İstemli hareket anormalliklerinden tipik olarak vizüel traktus etkilenmesi (yavaş hipometrik sakkadik ve takip hareketleri), ince motor hareketler (yavaş, koordinasyonu zayıf, aritmik), konuşma ve yutma, tonus ve yürüme etkilenir. Kore erken semptomlardandır ancak sıklıkla plato çizer ve azalabilir. Tanı ve Klinik Özellikler

50 Bilişsel Belirtiler Genellikle hareket anormalliklerinin başlaması ile birliktedir. Erken dönemde sıklıkla zeka kıvraklığı olarak isimlendirilen, bir işten diğerine geçiş veya birçok işin aynı anda yapılması olan kognitif esneklik ve hız etkilenir. İş ya da okul performansında azalma olabilir. Erken-orta evrede visüospasyal düşünce kusuru en göze çarpan kusurdur. Bunu yürütücü fonksiyonlarda bozulma ve daha az olarak bellek ve verbal kusur izlemektedir. Demans hastalığın ilerlemesi ile yaygındır ancak afazi ve agnozi Alzheimer hastalığından az görülür. MMSE skorları tipik olarak her yıl 1-2 puan düşer.

51 Psikiyatrik Belirtiler Hastalarının %80 kadarında yıl içinde nonkognitif psikiyatrik bozukluklar gelişir. Özkıyım riski, tüm ölümlerin yüzde 4,6 oranı ile genel populasyondan daha yüksektir. Huntington hastalarının %30-40’ında major depresyon ve %10-20’sinde major olmayan depresif sendromlar gelişir. % 10’dan fazla hastada disinhibisyon ile karışabilen mani ve diğer kişilik değişiklikleri gelişir. Az sıklıkla obsesif-kompulsif bozukluk, şizofreni veya sanrısal bozukluklar gelişir.

52 Kişilik değişiklikleri oldukça sıktır. ( > % 50) –Kognitif yıkım veya demans ile birliktedir –Değişiklik tipleri apatik ve paranoid olarak tanımlanır –Hastalarda saf, yüzeysel, çocuksu kişilik değişiklikleri gelişebilir. Apati ve irritabilite sık ve zorlu durumlardır. –Kognitif olarak zayıf, irritabl veya apatik aile üyesinin bakımı duygusal karmaşa ve mali sıkıntılarla sonuçlanabilir. Sık görülen ek stresörler –Sosyal damga, –Hastalık geninin geçişinde aracı olan ebeveyn suçluluğu, –Ebeveyn ve diğer akrabanın ilerleyici kötüye gidişinin ışığında onlarda kendi geleceğini ön görebilen genç gen pozitif yetişkinin yoğun endişesini içerir.

53 Patoloji ve Laboratuar İncelemeleri Patoloji beyin ile sınırlı olmasına rağmen – mikroskopik veya metabolik etkilenme kas, karaciğer ve lenfositlerde gösterilmiştir Beyin ağırlığı % oranında azalabilir. En belirgin atrofi, nükleus kaudatus ve putamen atrofisidir ve hidrosefali ex vacuo görüntüsü ile birliktedir. Kortikal hücre kaybı 3,4 ve 5. tabakalardaki büyük nöronlarda oluşur. –Striatum ve korteksteki nöronların dentrit ve dentritik çıkıntılarının sayısında artış gelişir. –Belirgin hücre kaybı olan alanlarda gliozis gelişir. –Striatum ve diğer beyin alanlarında intranükleer inklüzyon cisimcikleri ortaya çıkar.

54 Patoloji ve Laboratuar İncelemeleri Kan örneklerinden DNA'da PCR ile tekrar artışı için doğrudan test yapılabilir. MRG, BT, SPECT ve PET'in Huntington hastalığına eşlik edebilen –inme, tümörler, subdural hematomlar gibi lezyonların dışlanmasında kullanılmaktadır. Presemptomatik testler yalnızca kişisel risk taşıyan azınlıkta istenir, – Sıklıkla hamilelerde çocuk sahibi olma ile ilişkili psikolojik ve pratik görüşmelerde, Huntington hastası akrabalarında uzun dönemde de olsa çocuk sahibi olmak isteyenlere test uygulanmalıdır. Bilinen gen taşıyıcıları için gebeliğin erken döneminde prenatal tanı mümkün olmaktadır.

55 Prognoz Başlangıç erken beceriksizlik, jerkler ve tremor yakınmaları ile tipik olarak sinsidir. Kore düz bir seyir halinde iken, istemli motor anormalliklerde ilerleme, kognitif yıkım ile paralel seyreder. Geç dönemde günlük yaşam davranışları için tam bakım gerekmektedir. Ölüm, sıklıkla yutma güçlüğü yıl sonra oluşur. –Boğulma veya aspirasyon pnömonisi Juvenil başlangıçlı formu sıklıkla bradikinezi, rijidite, distoni ve bazen myoklonus ile kendini gösterir. Kore çok azdır. Huntington hastalığından daha hızlı ve şiddetli prognoz görülür.

56 Tedavi Nörodejenerasyon için kesin tedavi yoktur. –Hastanın ve ailesinin yaşam kalitesi tıbbi müdahale ile iyiye götürülebilir. Kore düşük doz haloperidol veya flufenazine (0.5 ile 2.0 mg/gün) gibi antipsikotikler; benzodiazepinler; tetrabenazin ve rezerpine; amantadine yanıt verebilir. –Bu ilaçlar istemli hareket anormallikleri, apati ya da akatiziye veya sedasyona neden olarak daha da kötüleştirebilir. Tetrabenazin santral tip 2 monoamin depolarını geri dönüşümlü olarak boşaltır. Kısa süreli ve güvenli olduğu ve koreyi baskıladığı gösterilmiştir. –En iyi bireysel doz mak 200 mg / gün idi. (Samuel Frank 2009)

57 Çevresel düzenlemeler –Halıların yerleştirilmesinin düzenlenmesi, banyoda tutma parmaklıklarının eklenmesi ve merdivenlerden kaçınma, düşmeleri azaltmakta her zaman gereklidir. Bileğe bant ve ağırlık uygulama –Yan etkilere neden olmadan, önemli ölçüde faydalı bulunmuştur. Yutma anormallikleri kıvamlı sıvılar ve yumuşak katı beslenme ile kolaylaştırılabilir. Botulinum enjeksiyonları distoni için kullanılabilir. Myokloniler valproat ve klonozepam ile başarı ile tedavi edilebilir.

58 Biliş için kanıtlanmış farmakolojik tedavi yoktur. Kolin esteraz inhibitörlerinin etkisi bilinmemektedir. Avukat vekaleti veya vasi konuları yasal, finansal ve tıbbi kararlar hastanın tartışmalara katılmakta çok yetersiz olmadan önce çözülmelidir. Oral sodyum fenilbutirat histon deasetilasyon inhibitörüdür ve genetik anormallikleri azaltmaktadır. (Erika ve ark.2010)

59 Depresyon standart antidepresanlar ile tedavi edilebilir –Beyin hasarlı her hastada başlangıç dozu düşük olmalı ve deliryum için dikkatle izlenerek doz yavaşça arttırılmalıdır. Özkıyım tehlikesi yüksek olan Huntington hastalarında özellikle TCA veya MAO inhibitörlerinden daha az toksik olan SSRI’lar kullanılmaktadır. SSRI’lar bazen akatizi, insomnia veya diskinezilere neden olabilir. Venlafaksin, bupropion ve nefazadon başarıyla kullanılmıştır.

60 EKT yaşamsal tehdit oluşturan veya tedaviye dirençli depresyonda, artmış deliryum riskinde iyi tolere edilerek başarı ile kullanılmıştır. Mani, standart farmakolojik ajanlar ile tedavi edilebilir –Sınırlı veri valproat ve karbamazepinin lityumdan daha etkili ve tolere edilebilir olduğunu belirtmektedir. –Benzodiyazepinler veya antipsikotiklerden faydalanılır. Apati muhtemelen çevresel yapı ve uyaran ile birlikte aile eğitimi ile en iyi yanıtı verir. –SSRI’lar, uyarıcılar ve dopaminerjik ajanlar, amantadin ve bromokriptin koreyi artırabilir olmasına rağmen, tedavide değerli olabilmektedir.

61 WILSON HASTALIĞI ATP7B geninde mutasyon ile otozomal resesif geçişli, karaciğer, beyin ve diğer dokularda anormal bakır birikimiyle hepatik siroz ve nöronal dejenerasyon yapan hastalıktır. –Psikiyatrik ve hareket anormallikleri sıktır. ATP7B ile ilgili yüzden fazla mutasyon tanımlanmıştır. İlk kez Samuel Alexander Kinnier Wilson tanımlamış. 1952'de seruloplazmin eksikliği olduğu ve 1960'ta bozukluğun resesif olduğu kanıtlanmıştır. Toplumda yaklaşık olarak 1/ sıklığında olduğu tahmin edilmektedir. –Heterozigot taşıyıcılarda yaklaşık olarak 1/90’dır.

62 Klinik Özellikler % 40 karaciğer, % 40 nörolojik ve % 20 psikiyatrik anormallikler ile ortaya çıkar. Karaciğer bozukluğu sıklıkla çocuklukta ortaya çıkar –Ilımlı serum transaminaz yüksekliği, kronik aktif hepatit, siroz veya akut ve fulminan karaciğer yetmezliği ile. Bakır toksisitesi kardiyak aritmiler, renal hastalıklar, rabdomyoliz, eklem hastalıkları, anemi ve tiroid-paratiroid işlev bozukluklarına neden olabilir. Nörolojik bulgular ve belirtiler beyin ve BOS bakır düzeyleri şiddeti ile korele olarak multipl beyin alanlarının etkilenmesi ile kendini gösterir ve disdiadokokinezi, dizartri, tremor, distoni, rijidite, koreatetoz, bradikinezi, nöbet, maske yüz ve mikrografiyi içerir.

63 Klinik Özellikler Ilımlı bilişsel yıkım hastaların yaklaşık % 25'inde oluşur. Hastaların üçte ikisi ilk olarak psikiyatrik belirtiler ile kendini gösterir ve % hastada psikiyatrik tedavi öncesi araştırmada Wilson hastalığı tanısı kanıtlanır. En sık belirtiler kişilik değişiklikleri ve depresyondur. Anksiyete bozuklukları, psikotik bozukluklar ve katatoni genel populasyondan daha sıktır. Psikiyatrik belirtilerin şiddeti; nörolojik bulguların derecesi ile karaciğer hastalığı ile olandan daha güçlü korelasyon göstermektedir.

64 Tanı Anahtar basamak tanıyı dikkate almaktır. Yüksek karaciğer transaminaz değerleri ilk ipucu olabilir. Kayser-Fleischer halkaları, sıklıkla erken evrelerde görülmez. Serum seruloplazmin düzeyinin % 95'in altında olması Wilson hastalığı olan hastalarda görülür –Ancak yenidoğanda % 20 oran ile heterozigot Wilson hastalığı taşıyıcılarında ve yanlış pozitif olarak infeksiyon ve inflamasyonda görülebilir. Serum seruloplazmin oksidaz aktivitesi eksikliği olabilir. İdrar bakır konsantrasyonu genellikle yüksektir. Karaciğer biyopsisinde, hepatit veya sirozda, artmış bakır konsantrasyonu kanıt olarak eklenebilir; Genetik testler ATP7B'nin olası mutasyonları ile sınırlandırılmıştır. Beyin MRG görüntülerinde –Yaygın atrofi ve T2 ağırlıklı serilerde bakır birikimine ikincil bazal ganglialarda artmış sinyal artışı (en çok putamen) izlenir. Atrofi serebral kortekste (özellikle frontal lopta), beyinsapı ve serebellumda saptanabilir.

65 Gidiş ve Tedavi Wilson hastalığının başlangıcı genellikle 2. veya 3. dekatta, ortalama 17’dir. –Ölüm tedavisiz en fazla 5 yıl içinde SSS hastalıkları nedeni ile gerçekleşir. Bakır birikimi tedaviye cevap verir. –Yeterince erken yakalanır ise, hastalığın nörolojik ve psikiyatrik sonuçlarını kısmen geri döndürülebilir. Tedavi stratejisi bakırı D-penisillamin, trientine ve tetratiomolybdate ile uzaklaştırmayı ya da çinko tuzu ile bakır emiliminin önlenmesini içerir. Trientinin ile hepatik bakır, beyinde depolanarak nörolojik ve psikiyatrik belirtilerin şiddetinde artırabilir. Wilson hastalığının psikiyatrik görünümlerinin semptomatik tedavisini ele alan kontrollü çalışmalar yoktur. –Hastaların özellikle nöroleptiklerin ekstrapiramidal yan etkileri ile hassas olabileceğini belirtmektedir. Psikiyatrik sendromların standart psikiyatrik tedavi modaliteleri ile ancak ilaçların düşük dozlarının seçimi, yavaş doz artırımı ve yüksek potensli nöroleptiklerden kaçınarak tedavi gibi görünmektedir.

66 SEREBELLAR BOZUKLUKLAR Serebellumun motor fonksiyonlarının düzenlenmesindeki rolü, Luigi Rolnado'nun çalışmalarının başlaması ile 19. yy'ın erken dönemlerinde tanımlandı. 20. yy erken dönemlerinde, serebellar dejeneratif hastalıkların, ekstremitelerin koordinasyonu, yürüyüş, postür ve konuşma üzerindeki etkileri anlaşıldı. Eş zamanlı olarak, Nikolaus Friedreich'in 1863'te ve Pierre Marie'nin 1893'te tanımladığı genetik bozuklukları da içeren serebellumu etkileyen hastalıklar tespit edildi. Serebellar hasar sonucu yükselen psikiyatrik ve kognitif bozukluklarının sistematik araştırması serebellum ve diğer multiple beyin bölgeleri arasındaki bağ 1980'lerde başladı ve halen devam etmekte olan bağlantıları gösteren nöroanatomik çalışmalar serisi ile desteklendi.

67 Serebellar bozuklukların toplam yaygınlığını tespit etmek, serebellumu değişik hastalıkların etkilemesi nedeni ile zordur Alkol bağımlılığı sendromu olan hastaların %50'sinden fazlasında, serebellar patolojilerin klinik ve histolojik ipuçları gelişmektedir. Serebellum, tüm inmelerin %1,5-8'inde etkilenmektedir ve serebellar hasarın ikinci en sık nedenidir. Çocuklarda serebellumun tümörle etkilenmesinin yıllık insidansı, her yıl için /100000'dir. Erişkinlerde, serebellumun primer tümörleri daha nadir metastazları daha yaygındır. Primer olarak serebellumu etkileyen resesif (primer olarak Friedrich ataksi), dominant ve sporadik nörodejeneratif hastalıkların yaygınlığı, her bir olguda yaklaşık 2/100000'dir.

68 Tanı ve Klinik Özellikler Tanıları farklı ve komplikedir. –Doğumda ortaya çıkanlar, –Çocukluk çağında (metabolik, onkolojik, Friedrich ataksisi), –Orta yaşta (spinoserebellar ataksiler) –ileri yaşlarda (onkolojik, vasküler). Olay –akut mu (vasüler, toksik, ifeksiyöz), –subakut mu (infeksiyöz, onkolojik), –kronik mi (ailesel, toksik, besinsel) –dönemsel mi? –İlerleme var mı yoksa semptomlar durağan mı? –Benzer bir bozukluğa dair aile öyküsü mevcut mu? –İlaç, alkol ya da toksin ile temas var mı? Öykü ve fizik muayene, görüntüleme yöntemleri ile ve spesifik genetik veya metabolik testler her zaman olmamakla birlikte kesin tanıyı sağlar.

69 Motor özellikler Primer serebellar tutulumlarda, denge ve konuşma problemleri sıklıkla primer başvuru problemleridir, –"serebellar yürüyüş" geniş tabanlı ve sendeleyerek yürümedir. –Disartri, bozuk bir ritimle sarhoş gibi konuşma ve hecelerin vurgulamalarındaki yanlışlıkla karakterizedir. –Konuşma yavaşlayabilir ve monotonlaşabilir. Göz hareket anormallikleri çeşitlidir ve nistagmus, dismetri ve düz bir takip yapamamayı içerir. Ekstremite koordinasyonsuzluğu, iyi hareket gereken işlerde sorun olarak görülebilir. Tremor postural ya da kinetik olabilir ve daha sonra parmak-burun testinde esansiyel olarak görülebilir

70 Bilişsel Özellikler Serebellum, prosedüral öğrenme, yönetici fonksiyonlar, dil gelişimi, görsel-uzamsal oryantasyon, duyusal gelişme, zamanlama ve dikkati de içeren çok çeşitli bilişsel fonksiyonlarla donatılmıştır. Hastalığın başlangıcından itibaren yıl içerisinde, serebellar dejenerasyonu olan hastaların yaklaşık %20'si, bilişsel azalma ya da demans için kriterlerini karşılar. Dikkat, ardışık hareketler yapma ve zamanlamayı içeren görsel-uzamsal, sözel ve görsel bellek ve dil hasarları sıklıkla fokal serebellum lezyonlarını izler. Vermis lezyonları psikiyatrik rahatsızlıklar ile sonuçlanmakta iken bilişsel kayıpların çoğunlukla hemisfer lezyonlarını takip ettiği ispatlanmıştır.

71 Psikiyatrik özellikler Arka dolaşımda inme gerçekleştikten sonra, yaklaşık %35 hastada, majör ya da minör depresyon gerçekleşmektedir. –Ön lob ya da çok küçük serebellar enfarktlar çok daha az kişilik değişikliği oluşturmasına rağmen, özellikle arka dolaşım infaktları olan hastalarda kişilik değişiklikleri, duygudurum ve disinhibisyon şeklinde görülür. Dejeneratif hastalıklarda 1/3 ünde bir dönem halinde majör depresyon, diğer 1/3 ünde depresyonun diğer tipleri görülebilir. Yaklaşık %25 oranda Huntington hastalığındaki gibi kişilik değişiklikleri gelişmiştir ve Huntington hastalığındaki gibi, bilişsel azalmada sınır yoktur. Mani, anksiyete sendromları ve psikotik sendromların sıklığında artma vardır.

72 Tedavi Altta yatan hastalığın tespit edilmesi hayatidir; –Serebellar dejenerasyon, beslenmeye dayalı, diyetsel veya tedavi edilebilecek en azından kısmen geri döndürülebilecek metabolik bozukluklara ikincil olabilir. Bilişsel tedaviler eğitimsel ve destekleyicidir. Psikiyatrik bozuklukların tedavisi hakkında çok az bilgi vardır. Değişik sınıflardan antidepresan ve EKTyi içeren standart tedavilerin uygulandığı bilinmektedir.

73 Esansiyel Tremor Esansiyel tremor 1887'den bu yana iyi açıklanmış ama nöropsikiyatrik anormalliklerle ilişkisi tartışmalı kalmıştır. 65 yaş üstü bireylerin yaklaşık %5'ini etkiler ve hareket bozukluklarının en sık görülen tipidir. Etyolojisi ve patofizyolojisi belirgin olmamakla birlikte, –ET diğer nörolojik hasarların ya da motor olmayan defektlerin katılımı olmayan monosemptomatik bozukluklar gibi benign durumlar ile görüldüğü düşüncesi hakimdir. Ana semptomları, baş, el ya da her ikisini de etkileyen ve başka bir neden ile açıklanamayan genetik ya da sporadik postural tremordur.

74 Çeşitli güncel çalışmalarda, ET ile alakalı olduğu iddia edilen yürütücü işlev bozukluğu ve dikkat dağınıklığı, konuşmada bozulma, konuşma öğrenimini ve konuşma hafızasını da içeren frontoserebellar disfonksiyon gibi selektif ve bazen belirsiz bilişsel disfonksiyonlar saptanmıştır Farmakoterapi alan hastalarla yapılan bir çalışma her üç reçetenin birinin kullanılmadığını ve farmakoterapinin yetersizliğini göstermiştir. (Louis ve ark. 2010) Derin beyin stimülasyonu ileri Parkinson hastalığı, primer segmental ve jeneralize distoni ve esansiyel tremor için rutin bir tedavi seçeneği olarak kabul edilir. (Thevathasan ve ark. 2010) Botulinum toksini tedavisi damakta esansiyel tremor ile özellikle çocuk hastalarda güvenli ve etkili tedavi olduğu görülmüştür. (Krause ve ark. 2009)

75 Esansiyel tremorun kesin tedavisi yoktur. Ağır bileklik ve su içerken ağır bardak kullanma gibi yöntemler günlük yaşam aktivitelerinde iyilik sağlayabilir. Tedavide ilk tercih edilen ilaçlar beta-adrenerjik blokerlerdir. En sık propranolol kullanılır ve hastaların yarısından fazlasında semptomatik yarar sağlar. Esansiyel tremorun tedavisinde ikinci seçilecek ilaç primidon'dur. –Primidon, propranololdan daha etkili bir ilaçtır ama başlangıçtaki akut yan etkileri ve yüksek dozlarda gelişen ilaç intoleransı nedeniyle kullanımı sınırlıdır. Etkisi zaman içinde kaybolabilir. Propranolol ve primidon’a cevap vermeyen vakalarda fenobarbital kullanılabilir, etkisi çok güçlü değildir. İlaç tedavisine cevapsız vakalarda cerrahi girişim uygulanabilir. –Hedef olarak talamusun ventral intermedyal nukleusu veya ventral anterior nukleusu seçilir.. Son yıllarda ET'un cerrahi tedavisinde talamik stimülasyon giderek önem kazanmaktadır. –Talamatomi ile karşılaştırıldığında kalıcı nöronal hasar yapmaması ve az komplikasyon oranıyla daha avantajlıdır.

76 Distoniler İstemsiz, güçlü ve vücudun bir ya da fazla kısmında tekrarlayan hareketlerden oluşan kas kasılmaları ve anormal, bazen ağrılı ya da uygunsuz pozisyon ve postürler ile karakterizedir. –Parkinson hastalığı ve ET'den sonra en sık görülen hareket bozukluğudur. Ekstremiteler, gövde, boyıın, göz küreleri, yüz ya da ses tellerini içeren herhangi bir vücut parçası etkilenebilir.

77 Hastalar 3 kategoride sınıflandırılır. –görülme yaşı, semptomların vücuttaki dağılımları ve etyoloji Görülme yaşı, çocukluk, ergen ve ileri yaş (>28 yaş) şeklinde ayrılır. Distoninin dağılımı, jeneralize, fokal, segmental, multifokal veya hemidistonik olarak sınıflandırılır. Etiyolojik sınıflandırma. – Primer distoniler, distoninin major semptom olmasının varlığına göre tanımlanır ve herediter ve sporadik formların her ikisini de içerir. –Sekonder distoniler perinatal hasar, travma, toksinler ya da enfarktlar ya da Parkinson hastalığında ya da şizofrenide dopaminerjik tedavi sonucunu içeren çeşitli serebral sonuçlara bağlanmaktadır.

78 Distoniler ayrıca Wilson hastalığı ve Parkinson hastalığı gibi nörodejeneratif durumlarla birliktelik göstererek meydana gelebilir. Sinir hücresi kaybına dair kanıt olmasa da, dopaminerjik nörotransmisyon ve bazal ganglion salınım aktivitelerindeki nörofizyolojik disfonksiyonun, primer distonilerin altta yatan nedeni olduklarına inanılmaktadır. Distoni tedavisinde kullanılan antikolinerjikler hafızayı etkileyebilirler ancak bilişsel zayıflık distonilerin genel görünümü değildir. Distoni alt tiplerindeki psikiyatrik fenomenlerle ilgili daha da az şey bilinmektedir. –Demoralizasyon sık olup, majör depresyon, toplum normlarına göre artmıştır. –Anksiyete ve depresyonun hayat kalitesini etkilediği bildirilmektedir. –Motor semptomları kontrol etmek için alkol kötüye kullanımı olabilir. – OKB, myoklonik distonisi olan ailelerde birlikte görülen tablo olabilir.

79 Distoninin prognozu ve ilerleme oranı, başlangıç yaşına ve atta yatan duruma göre değişiklik gösterir. Sıklıkla, hastalık başlangıçtan sonraki 5 yıl içinde stabilize olur ancak stresli ortamlar semptomları provoke edebilir. Distoni ile birliktelik gösteren psikiyatrik bozuklukların tedavisi için, – Botulinum toksini enjeksiyonları tortikollis ve depresif sendromları azaltabilir. –SSRI'lar distonileri hızlandırabilir, agreve edebilir ya da ilerletebilir. – EKT motor ve ruhsal semptomlarda faydalı olabilir.

80 Tedavi semptomatiktir. –Tedavi stratejileri, spazm ve ağrıları azaltmak içindir (antikolinerjikler, benzodiazepinler ve kas gevşeticiler). Dopamin ve antidopaminerjik ajanlar, her ikisi de distoniler üzerine olumsuz ya da olumlu etkilere sahiptirler. Seçilen kaslar içerisine botulinum toksin enjeksiyonları, fokal distoni formlarını tedavi etmede çok sık kullanılır. Medikal yaklaşımların yetersiz ise, talamotomi, pallidotomi ve DBS prosedürlerini içeren cerrahi yapılabilir. Tedavi doğru tanı ve sınıflandırılması, altta yatan etyoloji için uygun bir arama ardından, ve işlevsel bozulma ile ilgili bir değerlendirme başlar. Fiziksel ve mesleki terapi, oral ilaçlar, botulinum toksin kas içi enjeksiyon, nöroşirürji müdahaleleri planlanır. (Cloud ve ark. 2009) Genelde jeneralize distonilerde ilaç, fokal distonilerde ise botulinum toksini ilk tercih olarak seçilmektedir.

81 Özellikle çocukluk çağında ve alt ekstremitelerde başlayan distonilerde ilk düşünülmesi gereken ilaç L-dopa preparatlarıdır. –Bu tip hastalarda dopaya yanıtlı distoniyi dışlamak için mutlaka L-dopa ile bir tedavi denemesi yapılmalıdır. Benzodiazepinler GABA'nın etkisini artırırlar. En sık klonazepam ve diazepam kullanılır. GABA sistemi üzerinden etkili olan baklofen nöronal eksitabiliteyi azaltır. Genellikle ekstremite distonilerinde tercih edilir. Intratekal baklofen uygulama sonuçları spastisite veya distoni çocuklarda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde etkili saptanmıştır. (Ward ve ark.2009) Atipik nöroleptikler dirençli fokal ya da jeneralize distonilerde kullanılmaktadır. Tetrabenazin hem fokal hem de jeneralize distonilerde, dopamin antagonisti olarak kullanılan bir diğer ilaçtır. Paroksizmal diskinezilerin tedavisinde genellikle ilk seçenek antiepileptiklerdir –Antiepileptiklere cevapsız vakalarda karbonik anhidraz inhibitörleri, L-dopa ve nöroleptikler denenebilir.

82 Huzursuz Bacak Sendromu(HBS) Primer duyusal semptomu bacaklarda güçlü ve karşı konulamaz bir hareket etme isteğine neden olan sensorimotor bir bozukluktur. Her iki bacakta veya tek tarak bacağı da etkileyebilir. –İleri vakalarda hareket isteği kollar, gövde ya da başta da olabilir. Duyusal semptomlar –uyuşma, karıncalanma, gıdıklanma, yanma ve ağrı şeklinde olabilir. İlk defa 1683 te Sir Thomas Willis tarafından tarif edilmiştir.

83 HBS tanısı için; İstirahat ile ortaya çıkması ya da kötüleşmesi, Bacakların hareketi ile azalması Akşam vakti veya gece kötüleşmesi gerekmektedir. Ek olarak; Uyku bozuklukları, gün içi yorgunluk, kendini kötü hissetme, sosyal aktivitelerden kaçınma olabilir. L-dopa testi yüksek sensitivite ve spesifisiteye sahiptir. Rutin kullanıma geçmemiştir. Uykuda periyodik bacak hareketleri (UPBH) % 80 inde patolojik sınırın üstünde saptanmıştır.

84 Prevalansı %5 olarak tahmin edilmektedir. –Değişik çalışmalarda %1-19 olarak saptanmıştır. –Türkiye’de % 3.2 dir. Kadınlarda erkeklerden 2 kat daha, ileri yaşta da daha sık görülür. Ailesel formda başlangıç yaşı daha erkendir ve seyri daha yavaştır. Tedavide daha yüksek levodopa dozlarına gereksinim duyulur. Risk Faktörleri Aile öyküsü, ileri yaş, kadın cinsiyet, demir eksikliği, gebelik, böbrek yetmezliği, tip 2 DM, yüksek vücut kitle indeksi, nöropati ve radikülopatiler.

85 Tedavi Nonfarmakolojik yaklaşım; uyku hijyeni hakkında bilgilendirilmeli, –HBS yi artıran faktörlerden ve ilaçlardan Kafein, nikotin, alkol, SSRI lar, TCA, dopamin antagonistleri,difenhidramin uzak durmalıdırlar. Demir tedavisi Altta yatan tıbbi, nörolojik ya da psikiyatrik durumun düzeltilmesi hbs de ciddi düzelmeye neden olur.

86 Farmakoterapi semptomları klinik olarak rahatsızlık oluşturan, uyku bozukluğu ya da yaşam kalitesini azaltan durumlarda uygulanabilir. Dopamin agonistleri: ilk tercihdir, gece düşük dozda kullanılır. Hem duyusal hem de motor semptomlarda kullanılabilir. Ruhsatı bulunan tek ajan pramipeksol dür. –Bir metaanalizde Quilici ve ark. Pramipeksol ile ropinirol karşılatırmış ve pramipeksol daha iyi yanıt vermiş ve yan etkileri daha az olmuştur. –Partinen ve ark mg/g pramipeksol tedavisinin 26 haftalık izlemde etkisinin sürdüğü ve iyi tolere edildiğini göstermiştir.

87 L-Dopa diğer tedaviler etkisiz ise destek olarak verilebilir. –Yüksek dozlardan kaçınılmalıdır. Gece kullanılmalıdır. Opioidler etkili ancak kullanım güçlüğü nedeni ile uygulama sınırlıdır. (kodein,oksikodon, propoksifen, tramadol…) Gabapentin kontrollü çalışmaya göre mg dozunda kullanılabilir.benzer olarak pregabalin, valproat ve karbamazapin kullanılabilir. Kısa etkili benzodiazepinler kullanılabilir. Zolpidem(5-10 mg), zopiklon (3.25-7,5), klonazepam (0,5-1 mg) kullanılabilir. %20 hasta kombinasyon tedavisine ihtiyaç duyar.

88 Tik Bozuklukları Tikler genelde kısa, ritmik olmayan, stereotipik ve amaçsız görünen, normal hareket zemininde bir veya birkaç kas grubunu tutan, ani, istemsiz hareketler veya seslerdir. Motor tikler –Basit motor tikler göz kırpma, göz kayması, sırıtma, ağız açma, omuz silkme gibi izole hareketlerdir. –Kompleks motor tikler dokunma, hafifçe vurma, koklama, el çırpma, ekopraksi, kopropraksi gibi daha koordine ve karışık amaçlı gibi görünen hareketlerdir Vokal tikler –Basit vokal tiklere örnek olarak artiküle olmayan basit, ilkel sesler, boğaz temizleme veya burun çekme gösterilebilir. –Kompleks vokal tikler anlamlı ve uzun kelimeler veya seslerdir. Buna örnek olarak şarkı söyleme, ıslık çalma, ekolali, palilali ve koprolali sayılabilir. Nadiren distonik tik ve duyusal tik görülebilir. Distonik tikler blefarospazm, distonik boyun dönmesi ve karın kaslarında gerilme; duyusal tikler vücut bölgesine sınırlı basınç, gıdıklanma veya sıcaklık gibi rahatsız edici hislerdir.

89 –Tiklerin nörobiyolojik mekanizması tam olarak bilinmemektedir. – Primer tik bozukluğu olan bireylerin beyinlerinin postmortem incelemesinde strüktürel ve histolojik olarak özellik yoktur. –Tiklerin dopaminerjik ilaçlarla artması ve dopamin blokerleri ile yapılan tedavi ile azalması patofizyolojide santral dopamin reseptörlerindeki aşırı duyarlılığın rol oynadığını düşündürmektedir.

90 Gilles de la Tourette Sendromu (GTS) GTS sıklıkla davranışsal ve psikiyatrik bozuklukların eşlik ettiği motor veya vokal tikler ile karakterize bir hastalıktır. Sıklıkla adölesan dönemde görülür. –Tikler genellikle erişkin yaşa gelince düzelir veya oldukça hafifler. Erkeklerde yaklaşık 3 kat daha fazla görülür. Çoğunlukla otozomal dominant geçişle uyumlu aile öyküsü vardır. Çoğu hasta özellikle sosyal ortamlarda tiklerini birkaç dakikadan yarım saate kadar baskılayabilir. –Baskılanan sürenin sonunda tikler daha şiddetli olarak geri döner. –Tüm semptomlar fiziksel ve psikolojik stresle artar.

91 Hastaların yarısı obsesif-kompülsif davranış bozukluğu gösterirler. –Sık görülen kompulsiyonlar tekrar tekrar kontrol etme, yatma rituelleri, sayma ve aşırı temizlikdir. Hastaların yarıya yakınında hiperaktif davranışın eşlik ettiği dikkat bozukluğu görülür. Ayrıca GTS’na antisosyal davranış, depresyon, uyku bozuklukları ve kişilik değişikleri eşlik edebilir.

92 DSM IV tanı kriterleri görülmektedir. Birden fazla motor ve vokal tikler. Tiklerin hemen hemen her gün olup, 1 yıldan uzun sürmesi. Tiksiz zamanların 3 aydan fazla sürmemesi. Tiklere bağlı olarak sosyal, mesleki ve diğer önemli işlevsel alanlarda bozulma. 21 yaşından önce başlangıç. Tiklerin ilaçlara veya başka bir tıbbi hastalığı bağlı olmaması.

93 Tedavi hedef semptoma göre seçilmelidir. İlk olarak hasta, aile bireyleri, eş ve okul personeli hastalık hakkında bilgilendirilmelidir. Hastanın yaşam kalitesini etkilemiyorsa ilaç tedavisi gerekmeyebilir. –Tikler zaman zaman ortaya çıkıp, kaybolabileceğinden uzun süre ilaç tedavisine devam etmek gerekmeyebilir. İlaç dozları yavaş titre edilmeli ve doz semptomların düzeldiği en düşük seviyede tutulmalıdır. Tikler, obsesif-kompülsif bozukluk ve hiperaktivite- dikkat bozukluğunun tedavisi için seçilen ilaçlar farklıdır.

94 Tikler için dopaminerjik tonusu azaltan ilaçlar (haloperidol, pimozid, sulpirid gibi reseptör blokerleri veya tetrabenazin gibi dopamin deposunu boşaltan ilaçlar), atipik nöroleptikler (klozapin, olanzapin, risperidon, ketiapin, ziprasidon, aripiprazol), noradrenerjik tonusu azaltan ilaçlar (klonidin) en etkili seçeneklerdir. Haloperidol, sulpirid gibi nöroleptikler tardif diskineziye yol açabileceklerinden dikkatli kullanılmalıdırlar. Klonazepam gibi benzodiazepinler, kalsiyum kanal antagonistleri, trisiklik antidepresanlar ve lityum diğer tedavi seçeneklerini oluştururlar. Çoğu hastada eşlik eden obsesif-kompülsif bozukluk serotonin geri alınım inhibitörlerine iyi cevap verir.

95 Nöroakantositozis Nöroakantositozis kore, distoni, parkinsonizm, oromandibuler diskineziler, motor ve vokal tikler gibi zengin nörolojik bulguların eşlik ettiği nadir nörodejeneratif bir hastalıktır. Çoğunlukla otozomal resesif geçişle uyumlu aile öyküsü vardır. Hastalık genellikle 3. veya 4. dekadda başlar ancak her yaşta görülebilir. Ekstremitelerdeki kore ve orofasyal diskineziler en göze çarpan klinik özelliklerdir. Vakaların üçte birinde nöbetler ve yarısında demans vardır. Periferik aksonal nöropati ve amiyotrofi olabilir. Hastalarda depresyon, anksiyete, paranoid delüzyonlar, obsesif kişilik, kişilik değişiklikleri, apati ve impulsivite gibi psikiyatrik bulgular görülebilir. Yukarıda bahsedilen klinik bulgularla beraber periferik yaymadaki akantosit sayısı % 15'den fazla ise tanı koyulur. Hastaların büyük çoğunluğunda kas enzimleri artmıştır. Postmortem incelemelerde kaudat nukleus ve putamende belirgin atrofi, gliozis ve nöron kaybı görülür. Ayrıca periferik sinirlerde aksonal dejenerasyon vardır. Hastalığa CHAC genini kodlayan 9. kromozomun uzun kolundaki mutasyon neden olur. Tanı klinik özellikler, uygun aile öyküsü ve periferik yaymada artmış akantositlerin görülmesi ile koyulur. Nöroakantositozisin kesin tedavisi yoktur. Hareket bozukluklarına ve psikiyatrik bulgulara semptomatik olarak yaklaşılabilir.

96 Teşekkürler...


"Hareket Bozukluklarının Nöropsikiyatrik Yönleri Burcu Erkek." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları