Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

CERRAHİ ENFEKSİYONLAR YÖNÜNDEN AMELİYATHANE ORTAMI Doç. Dr. Filiz ÖĞCE İzmir Ekonomi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü - İzmir.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "CERRAHİ ENFEKSİYONLAR YÖNÜNDEN AMELİYATHANE ORTAMI Doç. Dr. Filiz ÖĞCE İzmir Ekonomi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü - İzmir."— Sunum transkripti:

1 CERRAHİ ENFEKSİYONLAR YÖNÜNDEN AMELİYATHANE ORTAMI Doç. Dr. Filiz ÖĞCE İzmir Ekonomi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü - İzmir 2

2 Cerrahi Alan Enfeksiyonları Mikroorganizmaların cerrahi yaraya bulaşması üç yolla olur: 1. Sağlık personelinin deri ve mukozası,özellikle elleri yoluyla, 2. Hastanın deri ve mukozalarının normal florasından ve içi boş organlarından, 3. Ameliyathane ortamından (cerrahi ekip, ameliyat odası ve çevresi, kullanılan cerrahi malzemeler). 3

3 Ameliyathanenin fiziksel ortamının Cerrahi Alan Enfeksiyonu (CAE) gelişme riskine katkısı az olsa da standartlara ve kurallara uyulması riski azaltması bakımından önemlidir. Ameliyathane Ortamı 4

4 * Trafik * Ameliyat Odaları Aydınlatma Havalandırma Kapılar Ortamdaki yüzeyler * Destek Birimleri 5

5 CAE insidansı, cerraha, hastaneye ve uygulanan cerrahi prosedüre göre bazı değişiklikler göstermektedir. Değişik serilerde CAE insidansı %14-17 arasında değişmekte olup Türkiye’de ise %22 oranındadır. Ameliyathane Ortamı 6

6 Ameliyathane mimarisi ve düzenlemesi CAE riski açısından önemlidir. 7

7 8

8 Ameliyathanede uygulanan kalite geliştirme protokolü sonuçlarını değerlendirmek amacıyla kuzey İtalya’da yapılan çalışmada; çalışanlara hata payını azaltma amaçlı eğitim verilmiş ve aynı ameliyathanede yapılan 206 kalça replasmanı ameliyatı incelenmiştir. Kalite-geliştirme protokolü öncesinde yapılan 103 ameliyat ile sonrasında yapılan 103 ameliyat, cerrahi ekibinin davranışları ve çevre koşullarıyla (pozitif basınç, saatlik hava değişimi, HEPA filtreli klima sistemleri, kapı açılması, kişi sayısı vb) ilgili bir dizi parametre yönünden kıyaslanmıştır. Kalite geliştirme protokolü sonrası yapılan ameliyatlarda ekibin davranışları ve çevre parametrelerinde gelişme ve mikrobiyal hava kirliliği seviyesinde %80 azalma olduğu saptanmıştır. Ortalama hastanede yatış süresi, cerrahi yaraların oluşma ve mikrobiyolojik kontaminasyon, ateş gibi komplikasyonlarda azalma görülmüştür. İmproving environmental quality in an operating room: Clinical outcomes and economic implications 9

9 CAE yol açan etkenler çok çeşitlidir. Endojen ve eksojen kaynaklı etkenlerin yanında ameliyat odasının kalitesi de CAE oranını etkilemektedir. Doğru planlama, etkili yönetim ve belirli aralarla ekip üyelerinin eğitimi önemli bir yaklaşımdır. CAE önlenmesinde, ameliyathane tasarımı, düzeni ve işleyişi için multidisipliner bir yaklaşım gerektiği üzerinde durulmaktadır. 10

10 CAE riskini azaltılması, ameliyathane yapılanmasında temiz ve steril alanların planlanmasına, uygun malzeme seçimine ve doğru uygulanmasına bağlıdır. Mekânlar standartlara uygun oluşturulabilir ve belirli aralıklarla düzenli denetim yapılabilir ise CAE riski azaltılabilir. 11

11 Hastanelerde steril alanlar planlanırken öncelikle bazı temel soruların yanıtları verilmelidir: Hastanede hangi bölümler steril olarak planlanmalıdır? Hastane içindeki yerleşimi nasıl olmalıdır? Mekan büyüklüğü ne olmalıdır? Yapı elemanları ve detay çözümleri nasıl olmalıdır? Yapı gereci özellikleri ve seçimi nasıl olmalıdır? Temizlik sınıfı nedir? Nasıl bir iklimlendirme sistemine sahip olmalıdır? AMELİYATHANELERİN STERİL YAPILANMASINDA MİMARİ DETAYLAR VE BİR ŞARTNAME ALTYAPI ÇALIŞMASI OĞUZALP E.H., GENÇ U.A. 12

12 Steril alanlarda gereksinimlerin belirlenmesi, Temizlik sınıflandırması, Steril alan mimarisi ve yapılanması ile ilgili genel proje şartnamelerinin oluşturulması, Teknolojik yeniliklerin izlenmesi, uygulanması ve beklenen performansa dayalı standartların oluşturulması, Yapım öncesi sözleşmelere esas olarak performans şartnamelerinin hazırlanması, Projelerin uzman kişiler arasında disiplinler arası bir yaklaşımla hazırlanması, Hastane genel mimarisi içinde steril alanların diğerlerinden koridor, hol vb. tampon alanlarla ayrılması ve bu uygulamanın yapay havalandırma ile desteklenmesi. AMELİYATHANELERİN STERİL YAPILANMASINDA MİMARİ DETAYLAR VE BİR ŞARTNAME ALTYAPI ÇALIŞMASI OĞUZALP E.H., GENÇ U.A. 13

13 Ameliyathanenin kurulma planı, sağlık bakanlığının belirlemiş olduğu esaslar doğrultusunda, planlanan ameliyathaneye uygun branşlı yeterli sayıda uzman cerrah, biyomedikal mühendis ve klinik mühendisler ile diğer uzmanlardan oluşan bir komisyon tarafından kararlaştırılır ve uygulanır. Ameliyathanelerin sahip olması gereken nitelikler T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından tarih ve sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Özel Hastaneler Yönetmeliğinin 24. maddesinde ayrıntılı olarak belirtilmiştir. Ameliyathane Mimarisi 14

14 Türkiye Sağlık Yapıları Asgari Tasarım Standartları Kılavuzu oluşturulurken, Türk Standartları Enstitüsü, ISO 9001 hizmet kalite standartları, Amerikan Mimarlar Birliği, Amerikan Engelliler Hareketi ve Joint Commission International gibi standart ve yönetmeliklerden yararlanılmıştır. Ancak steril alanların yapılanmasına yönelik olarak bir takım ölçüler, birim büyüklükler gibi niceliğe ilişkin bilgiler verilirken ameliyathane gibi özel alanlara ait şartnamelere yer verilmemiştir. Ameliyathane Mimarisi 15

15 Hastane yapı şartnameleri firmaların kataloglarında yer alan test edilmemiş bilgilerle hazırlandığında genellikle ithal ve pahalı malzemeler uygun olmayan bir şekilde kullanılmakta, Alt yapısı düzgün yapılmayan vinyl kökenli bir kaplamanın yüzeyinde ortaya çıkan çökmeler, çukurlaşmalar gibi pekçok uygulama ve kullanım sorunları ortaya çıkmaktadır. Temizlenemeyen yüzeyler de zamanla enfeksiyon kaynağı olabilmektedir. Ameliyathane Mimarisi 16

16 17

17 Gazze’de kamu ve özel hastane ameliyathanelerinde bakteriyel kontaminasyon yaygınlığı araştırılmış; çalışma süresinde her ameliyat için biri ameliyattan önce diğeri ameliyat bitiminde olmak üzere iki kez cerrahlar, cerrahi ekipman, tıbbi alet, zemin, duvarlar, yüzeyler gibi çevreden sürüntü toplanmıştır. Orta düzeyde bakteriyel kontaminasyon tespit edilen çalışmada, gözlemlenen kontaminasyon düzeylerinin CAE gelişimi için yüksek risk taşıdığı, Ameliyathanelerde kontaminasyonu önlemek ya da en azından nedenlerini hafifletmek için temizlik ve fırçalanma prosedürlerinin gözden geçirilmesi gerektiği belirtilmiştir. 18

18 19

19 Trafik Ameliyathane hastanenin ana trafiğinden uzakta planlanmalı, Çatı veya bodrum katında yer alabilir, Ulaşım kolaylığı açısından Yoğun Bakım Ünitesine bitişik olmalıdır. 20

20 Ameliyathanelerde steril, temiz ve temiz olmayan alan olarak üç farklı alan bulunur. Steril (kısıtlı alan) ameliyat odaları ve steril malzemenin açık olarak bulunduğu alanlardır. Temiz (yarı kısıtlı) alanda ameliyat öncesi ve sonrası hastaların takip edildiği odalar, steril depolar ile ameliyat odalarına açılan koridorlar ve çalışanların dinlenme odaları bulunmaktadır. Personel bu alanda cerrahi giysi, kep, maske ve galoş giyer. Temiz (kısıtlı) olmayan alanlar ise hasta bekleme odaları, kadın ve erkek soyunma odaları, ofisleri ve tuvaletleri kapsar. Trafik 21

21 Cerrahi ekibin steril olarak giyinebilmesi, odadaki çalışanların ekipmanlarla rahat hareket edebilmesi ve hastanın hazırlanması için yeterli alanın olması gerekir. Bunun için uygun görülen ameliyat odası boyutu 36 m 2, endoskopi ve küçük müdahale oda boyutları 29 m 2 ’dir. Daha dar alanlar hareketi kısıtlayarak, steril alanın kontaminasyonunu kolaylaştırır. Ameliyathane odalarının boyutu ve dizaynı: 22

22 Tavan yüksekliği 3 m olmalı ve röntgen cihazının kalıcı olarak monte edilmesi istenirse cm’lik bir ilave yükseklik eklenir. Özel Hastaneler Yönetmeliği’nde odanın asgari 30 m 2, tavan yüksekliğinin 3.5 m olması gerektiği belirtilmektedir. Kare ve dikdörtgen odalar en kullanışlı olanlardır. Ameliyathane odalarının boyutu ve dizaynı: 23

23 Hibrit Ameliyat Odaları Yaşlanan nüfusla birlikte artan endovasküler uygulamalarla radyolog, kardiyolog ve kalp- damar cerrahisi uzmanlarını aynı ortamda ve uygun şartlarda çalışma gerekliliği hibrit ameliyathaneleri zorunlu hale getirmiştir. Zaman kaybını önlemek, hastayı riske atmamak, ekibin ve hastanın konforunu sağlamak için hem cerrahi hem de radyolojik işlemlerin aynı yerde yapılmasına olanak vermesi açısından son yıllarda tercih edilmektedir. 24

24 Modern ameliyat odaları 55 ila 65 m 2 arasında değişirken hibrit ameliyat odaları ve kontrol alanının m 2 arasında olması gerekir. Bu nedenle normal ameliyat odalarının hibrite çevrilmesi mümkün değildir, iki ameliyat odasının birleştirilmesi yapılabilirse de yeni planlanarak inşa edilmesi önerilmektedir. Hibrit Ameliyat Odaları 25

25 Parlamaya yol açmayan, gölge yapmayan, ameliyat sahası üzerinde maksimum görüş sağlayan ısı vermeyen, korunaklı lamba başlığı ve kolayca temizlemeye imkan veren pürüzsüz dış yüzeyli steril edilebilir kulpu ile kolay hareket ve ayarlanabilir odaklama sağlayan lambalar olmalı. Aydınlatma 26

26 27 Ameliyathane ışıkları bir ayak pedalı ile mi kontrol edilmelidir? Ortak görüş:

27 28 Total Eklem Artroplastisi sonrası enfeksiyonun önlenmesinde ultraviyole (UV) ışık kullanımının bir rolü var mı? Gerekçe: Ortak görüş:

28 29 Ameliyathanede (cep telefonları, dizüstü bilgisayarlar, tabletler, ya da müzik cihazları gibi) taşınabilir elektronik cihazların kullanımına sınırlama getirilmeli midir? Ortak görüş:

29 Ameliyat odalarında koridorlara ve diğer komşu alanlara göre pozitif basınç sağlanmalıdır. Havalandırma sisteminde biri %30 veya diğeri ise %90 veya etkinlikte çalışan iki ayrı filtre sistemi bulunmalıdır. Ameliyathanenin havalandırılması 30

30 Havalandırma ile ilgili parametreler (Centers for Disease Control and Prevention) Sıcaklık C Rölatif nem%30 - %60 Hava akımıTemiz alandan daha az temiz alana Hava değişimiSaatte en az 15 hava değişimi ve en az 3’ü temiz hava ile Ameliyathanenin havalandırılması 31

31 Ameliyathanenin havalandırılması Ameliyat odasındaki personel sayısı ve aktivitesi minimumda tutulmalıdır Bakteri miktarı boşken 30 cfu/m 3, kullanım sırasında 180 cfu/m 3 (colony-forming units per cubic meter of air) geçtiğinde infeksiyon riski Havalandırma iyi olmalıdır 32

32 Ameliyat odasındaki havanın mikrobiyolojik kontaminasyonu temiz cerrahi sırasında bile genellikle CAE için bir risk faktörü olarak kabul edilir. Bununla birlikte, ameliyathanede bakterilerin büyük bölümü cerrahi ekipten kaynaklanmaktadır. Bir kişiden günde yaklaşık 10 milyon partikül açığa çıkar ve bunların yaklaşık %5-10 kadarı bakteri taşır. Ameliyat esnasında da ameliyat masasına yakın olan çalışanların yarayı kontamine etme olasılığı artar. Ameliyathanenin havalandırılması 33

33 Havadaki bulaşıcılar ve ortamdaki mikrobiyal seviyeleri cerrahi ekibin hareket miktarı ve sayısı ile doğrudan orantılıdır, bu nedenle odada mümkün olan en az sayıda çalışan olması istenir. Ameliyathanenin havalandırılması 34

34 Havalandırma: İyi ve etkili çalışmayan havalandırma sistemi nedeniyle ortam aşırı sıcak, nemli ya da soğuk olabilir. Mikroorganizmalar toz partiküllerine, dökülen deri parçalarına ve kumaş parçacıklarına tutunmuş olarak havada bulunurlar. İnsizyon yaralarını kontamine edebilir, hastanın bağışıklık sistemi zayıf ise enfeksiyona yol açabilir. 35

35 Ameliyathanelerde havalandırma sistemleri mutlaka kesintisiz güç kaynağına bağlı olmalı, elektrik kesintilerinde bu sistemlerin devre dışı kalması önlenmelidir. Havalandırma: 36

36 37 Yılda cerrahi işlemin gerçekleştirildiği İsveç’te bir üniversite hastanesinde ortopedi ameliyatlarındaki havanın araştırıldığı tanımlayıcı bir çalışmada; 30 ameliyat sırasında Sartorius MD-8 hava tarayıcı ile 20 dakikalık bir sürede 3 m 3 / saatte (dakikada 0.83 L) bir akış hızında 120 hava örneği alınmış; - Ameliyatların %57’sinde bakteriyel yükün önerilen seviyeyi aştığı (<10 CFU / m 3 ) -Ameliyat odasındaki hareketin fazla olduğu, -saçların bonenin dışında olduğu, -Hapşıran kişilerin varlığı, -ekibin 5 kişiden fazla olması, -kapıların sık açılması gibi olumsuz değişkenlerin neden olduğu saptanmıştır.

37 38 Ameliyathane gibi hijyenik klima ve havalandırma sistemi gerektiren yerler için ayrı bir yönetmelik ve standart olması, Hastane tasarımcısı mimarın ameliyathanenin yüksekliği, alanı, şekli ile klima-havalandırma ve elektrik tesisatların kaplayacağı alanın ne olması gerektiğini bilmesi gerektiği, ve Bu tasarımın Makina, Elektrik, İnşaat Mühendisi, Mimar ve cerrahın da katılımı ile yapılması gerektiği belirtilmektedir.

38 Kapılar Elden ele bulaşma ile oluşacak kontaminasyon ve çapraz enfeksiyonun önlenmesi için kaydırmalı ve otomatik olmalı, Sedye ile birlikte emniyetli geçiş için 1.5 m’den dar olmamalıdır. 39

39  Araştırmalarda bazı spinal prosedürlerde dakikada bir, total kalça ameliyatında ise ortalama saatte 40 defa kapı açıldığı tespit edilmiştir.  Bu kadar yüksek sayının ameliyat odasının kapısının saatte 15 ila 20 dakika gibi uzun süre açık kalmasına yol açabileceğini düşündürmektedir. Kapılar 40

40  kapı açılmalarının büyük bölümünün kesi öncesi dönemde olduğu,  en sık nedenin bilgi isteme olduğu,  sirküle hemşirenin sorumlu olduğu,  kapı açılma sayısının artmasının hava ve cerrahi alanda mikroorganizma ve diğer kirleticilerin sayısının artması için potansiyel etkisi olduğu ve  sık kapı açılmasının ekibin dikkatini dağıtarak hatalara yol açabileceği kaydedilmiştir. Kapılar 41

41 42 Bu çalışmanın en önemli bulgularından biri de kapı açılma sayısının bakteri kolonizasyonu artışı ile ilişkili olmasıdır. Nedenleri; * %7'si uzmana danışma ihtiyacı, * %26’sını malzeme temin etmek için (sorumlu cerrah ve hemşire arasında preoperatif planlama ve iletişimi iyileştirme ile önlenebilir), * %20'sini çalışanların molaları, * %14 yara açık iken girip çıkan cerrahi ekip üyeleri, * %27’si de sosyal ziyaretler nedeniyle olduğu, * Lojistik nedenlerle kapı açılmasının telefon iletişimi ile önlenebileceği belirtilmiştir.

42 Zemin ve yüzeyler: Ameliyat odasının zemin ve duvarlarının yüzey kaplamaları tek parça, pürüzsüz, kir tutmayan, kolay temizlenebilir, sık temizliğe ve dezenfektan maddelere dayanıklı olmalıdır. 43

43 Ameliyathanelerde zemindeki kirlenmenin havayı kirletmesi arasında ilişkili tartışmalıdır, Havadaki bulaşıcılar ve ortamdaki mikrobiyal seviyeleri cerrahi ekibin hareket miktarı ile ilgili olması nedeniyle odadaki çalışan sayısı minimumda tutulmalıdır. Zemin ve yüzeyler: 44

44  Cerrahi uygulama ortamında yüzeyleri dezenfekte etmek için çevre koruma kurumu onaylı bir dezenfektan kullanılması gerekir.  Zeminler nemli veya ıslak paspas ile silinmelidir. Kuru çevresel temizlik yöntemleri (toz alma, süpürme), yarı kısıtlı ve kısıtlı alanlarda kullanılmamalıdır.  Kritik olmayan malzeme yüzeyleri dezenfeksiyona dayanıklı değilse ya da temizlenmesi zor ise (bilgisayar klavyeleri, ayak pedalları vb) koruyucu bariyer kaplama kullanılmalıdır. Zemin ve yüzeyler: 45

45  Her hastadan sonra; tekrar kullanılabilen malzemenin kirli yüzeyleri ile malzemelerin sık dokunulan bölgeleri (kontrol paneli, anahtarlar, düğmeler, çalışma alanı, kapı kolları vb) temizlenmelidir.  Her hastadan sonra; hasta taşıma araçları, askılar, tutacak yerler, yan raylar, ekleri de dahil olmak üzere temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir. Zemin ve yüzeyler: 46

46 Cerrahi alanlarda terminal temizlik yapılmalıdır.  Cerrahi alanlarda son temizlik ve dezenfeksiyon uygulamaları steril işlem alanları da dahil olmak üzere günlük yapılmalıdır.  CDC’nin cerrahi alanlarda terminal temizlik aralığı ile ilgili önerisi bulunmamaktadır.  Ameliyat sahası ve steril işlem alanlarındaki tüm zeminler dezenfekte edilmelidir. Zemin temizliği ve süreleri ile ilgili literatürdeki boşluğu kapatmak için bu alandaki çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Zemin ve yüzeyler: 47

47 otomatik kapıyla ayrılan kirli ve temiz alandan oluşmalı, kirli alanda personelin günlük giysi ve çantalarını bırakacakları kilitli dolaplar, oturma bankları, lavabo ve el antiseptiği standı yer almalı, el antiseptiği kullanıldıktan sonra otomatik kapı ile temiz alana geçilmeli ve raflarda beden - ayak numarasına göre ayrılan ameliyathane kıyafetleri ve terlikler giyilmeli. Kep ve maske de giyilerek buradan ameliyathaneye açılan koridora çıkılmalıdır. Personel Destek Birimleri Personel giyinme odaları; 48

48 Cerrahi el yıkama lavaboları; Her ameliyat odası girişinde ya da birkaç ameliyat odasının ortak kullanabileceği şekilde, Paketli steril malzemelerin yakınında olmamalı, Bakteriyel içerik 100 bakteri/mL’nin altında olması, 400 bakteri/mL’yi geçmemesi tavsiye edilmektedir. Ekibin konforu için sıcaklığı derece olmalıdır. Personel Destek Birimleri 49

49 Personel duş ve tuvaleti; Kirli alanda bulunur, El antiseptiği standı özellikle yer almalıdır. Personel Destek Birimleri 50

50 Hasta bekleme odası; sessiz, sakin ve rahat olmalı, anksiyeteyi azaltmak için müzik yayını, acil durumlar için defibrilatör, aspiratör, oksijen sistemi ve acil ilaçların bulunduğu dolaplar ile acil alarm sistemi olmalı, Ameliyat kontrol listesi hemşire tarafından bu odada kontrol edilmelidir. Hasta Destek Birimleri 51

51 52 Cerrahi güvenlik kontrol listesinin kullanımı artroplasti hastalarında CAE oranını etkiler mi? Ortak görüş:

52 Anestezi odası: Ameliyat salonuna bağlıdır, ilk anestezi uygulanır, Anestezi için gerekli damar yolu açılması, kateter takılması ya da ameliyat bölgesi traşı da bu odada yapılabilir. Hasta ameliyat odasını ve oradaki cihazları görmeyeceğinden buna bağlı stresi de artmamış olacaktır. Hasta Destek Birimleri 53

53 Derlenme Odası: Ameliyattan çıkan hastaların anesteziden ayılması için derlenme odası ya da postanestezi bakım üniteleri (PACU) bulunmalı, Bu oda her hasta yatağı ya da sedyesi için en az 9m 2 olarak hesaplanmalı ve her çalışan ameliyathane odasına 1,5 - 2 yataklık alan ayrılmalıdır. Hasta Destek Birimleri * 10 odalı bir ameliyathane için bu oda ortalama 180 m 2 büyüklükte olmalıdır. 54

54 Malzeme kabul odası: Malzemelerin kabul edildiği ve kutularından boşaltıldığı yerdir. Kutular böcek taşıyabileceğinden içlerindeki malzemeler diğer alanlara gönderilmeden bu odada çıkartılmalıdır. Malzeme Destek Birimleri 55

55 Steril malzeme deposu: Temiz ve kuru olmalı. Steril malzeme ve cerrahi setler sorumlu personel tarafından buradan ameliyat odalarına dağıtılır. Depodaki rafların yerden yüksekliği en az 30 cm ve tavana uzaklığı en az 45 cm olmalıdır. Malzeme Destek Birimleri 56

56 Temizlik odası: Kullanılan ekipman ve malzemeler temiz ve kirliler için ayrı yerlerde saklanmalı, Ayrıca kirli suyun buradan döküleceği bir gider bulunmalıdır. Malzeme Destek Birimleri 57

57 Sonuç Olarak; Cerrahi alan enfeksiyonları cerrahinin en önemli sorunlarından birisidir. Cerrahi alan enfeksiyonuna neden olan tüm risk faktörlerinin bilinmesi ve gerekli önlemlerin alınması bu enfeksiyonların insidansını azaltacaktır. Bu konuda farkındalık eğitimlerinin verilmesi, Ameliyathane kültürünün oluşturulması, Ekip içi iletişimin geliştirilmesi unutulmamalıdır. 58

58 TEŞEKKÜRLER 59


"CERRAHİ ENFEKSİYONLAR YÖNÜNDEN AMELİYATHANE ORTAMI Doç. Dr. Filiz ÖĞCE İzmir Ekonomi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü - İzmir." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları