ANKSİYETE BOZUKLUKLARI

... konulu sunumlar: "ANKSİYETE BOZUKLUKLARI"— Sunum transkripti:

1 ANKSİYETE BOZUKLUKLARI
Prof Dr Süheyla Ünal

2 Amaç TTıp öğrencisi anksiyete bozukluğu olan hastayı değerlendirecek ve sık görülen bazı anksiyete bozukluklarını tedavi edecektir.

3 Öğrenim hedefleri Bir aylık staj döneminin sonunda öğrenci
Anksiyete kavramını tanımlayacak Anksiyete oluşumunu açıklayan kuramsal modelleri özetleyecek Normal ve patolojik anksiyetenin ayırımını yapacak Anksiyete bozukluklarının toplumda görülme sıklığını ve yaygınlığını tanımlayacak Anksiyete bozukluklarının klinik özelliklerini açıklayarak tanı koyacak Anksiyete bozuklukları ile birlikte sık görülen psikiyatrik ek tanıları gözden geçirme alışkanlığını benimseyecek Anksiyete bozukluğu hastasını değerlendirirken tıbbi duruma ya da madde kullanımına bağlı nedenleri dışlayacak Panik atağı ile gelen hastaya acil müdahalede bulunacak Panik bozukluğu ile gelen hastanın tedavisini etkili biçimde yönetecek

4 Öğrenim hedefleri Yaygın anksiyete bozukluğunu tedavi edecek
Panik bozukluğu veya yaygın anksiyete bozukluğu olan hastalardan sevk edilmesi gerekenleri ayırt edecek Travmatik ve yaşamı tehdit eden olaylar sonrasında akut stres bozukluğunun gelişebileceğinin farkında olacak Akut stres bozukluğu belirtilerini tanıyacak Akut stres bozukluğu olan hastalara uygun yaklaşımı sergileyecek ve gerekli durumlarda tedaviye yönlendirecek Agorafobi, özgül fobi, sosyal fobi, obsesif kompulsif bozukluk, travma sonrası stres bozukluğu olan hastaları sevk edecek Anksiyete bozuklukları olan hastaları ve yakınlarını hastalık konusunda bilgilendirecek

5 Korku & Anksiyete Korku Anksiyete
Stres/Tehlike/ Tehdit durumunda yaşanan ve ruhsal deneyim O anda sözkonusu olan olaya özgündür Evrenseldir, her türde, her kültürde görülür Yaşam için temel savunma tepkilerini düzenler Savaş/ Kaç tepkisiyle sonuçlanır Olası bir tehdit beklentisinin bireyde yarattığı “kontrol edilemezlik” duygusu Gelecek yönelimlidir Gerilimin bedensel belirtilerini taşır Belirgin olumsuz duygulanımla karakterizedir

6 Biyolojik Faktörler Psikolojik faktörler Çevresel Faktörler genetik
nörobiyoloji Psikolojik faktörler Çevresel Faktörler kontrol edebilirlik duygusu koşullanma (öğrenme) düşünceler/ tehlike beklentisi anksiyete duyarlılığı stresli yaşam olayları

7 Uyumdan hastalığa Korku tepkisi Tehlikeden koruma
Bedeni harekete geçirme Uyanıklığı/canlılığı arttırma

8 Uyumdan hastalığa Stres Anksiyete Nörokimyasal/fizyolojik tepkiler
Uyumsal Palyatif Başa çıkma Kötü uyum İşlevsel olmayan Savunma mekanizmaları

9 2. yol Duyusal Korteks Talamus Amigdala 1.yol Uyaran Tepki Yavaş Hızlı
From LeDoux, J. Synaptic Self p. 123

10 Birinci yol: Korku ve koşullanma
Uyaran Talamus Amigdala Hipotalamus SAVAŞ YA DA KAÇ TEPKİSİ

11 Somatosensory korteks
İkinci yol Uyaran Talamus Uyaranın tanınması ve değerlendirilmesi Duygusal tepki Amigdala Somatosensory korteks Hipotalamus Motor Korteks Planlı, istemli davranış Savaş ya da kaç tepkisi

12 Uyum- Hastalık Uyum Hastalık Korku, rahatsızlık Bunaltı
Varoluş kaygısı Olgunlaşma süreci... Nevrotik çatışma Kendini gerçekleştirme Özgül tanı ölçütü Özgül nörobiyolojik işlev bz. genetik temel sıklık, seyir farklılığı Farklı tedaviler Yetiyitimi

13 Anksiyete nörobiyolojisi
Nöroanatomik yapılar Limbik sistem (hipotalamus, amigdala, singulat korteks) Talamus (medial-dorsolateral nukleuslar) Lokus seruleus RAS Median Raphe-Orta beyin çekirdekleri Serebral Korteks

14 Sempatik aktivasyon Hipotalamus Pituiter bez Adrenal bezler
CRF Negatif geribildirim inhibisyonu Pituiter bez ACTH Adrenal bezler Adrenal Medulla Adrenal Korteks Katakolamin Kortikoid/Kortizol

15 Anksiyete belirtileri
Otonomik belirtiler Göğüs ağrısı, göğüste sıkıntı hissi Titreme Çarpıntı hissi Sersemlik hali Baş dönmesi Bayılacakmış gibi hissetme Kaslarda gerginlik hissi Bulantı ya da karın ağrısı Nefes darlığı, Uyuşukluk karıncalanma hissi Baş ağrıları, İrritabilite, kolay yorulma

16 Anksiyete belirtileri
Ruhsal belirtiler Gerginlik hissi, Endişe, kaygı hali ve huzursuzluk Panik hissi Kendini rüyada gibi hissetme Çıldırma, delirme korkusu Ölme korkusu Kontrolünü kaybetme korkusu Uyku bozukluğu, Konsantrasyon güçlüğü

17 Anksiyete belirtileri
Bilişsel bileşenler Katastrofize etme Tehdit ve tehlikeye odaklanmak Tehlikeyi büyüterek başa çıkamayacağını düşünme Kendisine aşırı odaklanmak Olumsuz mental imajlar geliştirmek

18 Anksiyete belirtileri
Davranışsal bileşenler Durum ve etkinliklerden kaçma/kaçınma Güvenlik arama, aşırı koruyucu davranışlar, başkalarına yapışma Alkol, madde ya da ilaca yönelme

19 Panik atak DSM-IV-TR’ye göre panik atak alt tipleri
Durumla ilişkili ipucu uyaranla Beklenmedik Duruma bağlı Alarm tepkisi

20 İlk panik atağı Genel tıbbi değerlendirme hızla yapılmalıdır
Yaşamı tehdit eden bir durum söz konusu ise acil müdahale gereklidir

21 Panik atakla seyreden tıbbi sorunlar
Miyokard enfartüsü Konjestif kalp yetmezliği Yüksek kan basıncı Akciğer embolisi Serebrovasküler olaylar Epilepsi Parkinson hastalığı Multipl skleroz Hipertiroidi Feokromasitoma Diyabet

22 Anksiyeteye yol açan ilaçlar
Soğuk algınlığı ilaçları, öksürük ilaçları İştah kesiciler Efedrin içeren bitkisel ilaçlar Astım inhalarları Yorgunluk gidericiler Nikotin, çay, kahve Madde yoksunlukları

23 Panik atak- Anksiyete Bozuklukları

24 Panik döngüsü

25 DSM-IV-R’da Anksiyete Bozuklukları
Yaygın Anksiyete Bozukluğu Özgül Fobi Sosyal Fobi Panik Bozukluk Obsesif Kompulsif Bozukluk Posttravmatik Stres Bozukluğu

26 Yaygın Anksiyete Bozukluğu
Kontrol edilemez aşırı endişe İş Aile ve çocuklar Sağlık Gelir Küçük sorunlar Çoğu günler ve günün büyük bir bölümünde (en az altı aydır) Uyku bozukluğu, huzursuzluk, irritabilite, dikkati yoğunlaştırma güçlüğü, yorgunluk, kas gerginliği gibi belirtilerden en az üçünün eşlik etmesi (panikten farklı)

27 Yaygın Anksiyete Bozukluğu
6 ay ya da daha uzun süren Yaşandığı günler yaşanmadığı günlerden fazla olan Günün büyük kısmında egemen olan kaygı ve huzursuzluk Gelecekteki etkinliklere ilişkin kaygı… Belirsizliğe tahammülsüzlük…

28 Yaygın Anksiyete Bozukluğu
Düşünce ve imajları duygusal açıdan işlemleyememe ve otonomik tepki gösterememe

29 Yaygın Anksiyete Bozukluğu
Genel nüfusun %4-5’ini etkiler Kadınlarda daha fazla görülür (2:1) Erken yetişkinlikte yavaş ve sinsi başlar Yaşlılarda da yaygındır Ailesel yatkınlık söz konusudur

30 Klinik özellikler Tedirginlik-sıkıntı
Duyusal uyarılara (ses,ışık v.b.)aşırı duyarlılık Huzursuzluk İrkilme Gerginlik

31 Tedavi hedefleri Anksiyete sıklığı ve yoğunluğunun azaltılması
Anksiyete ile başa çıkma becerisinin arttırılması Kaçınmanın azaltılması İncinirliğin azaltılması Komplikasyonların önlenmesi (depresyon gibi) İşlevselliğin ve yaşam kalitesinin arttırılması

32 Tedavi SSRI’lar SNRI’lar TAD’lar Gabapentin

33 Özgül fobi

34 Özgül fobi Özgül durumlar/nesnelerden duyulan mantıksız ve aşırı korku
Yaygın görülen korkular Hayvanlar, böcekler Kan ya da enjeksiyon Yükseklik Su ya da fırtına Uçmak/uçak Kapalı yer

35 Özgül fobi Durumlar/nesnelerden duyulan mantıksız ve aşırı korku
Korkulan durumun tehlikesiz olduğu bilinir Açıklanamaz ve istemli olarak denetlenemez Uzunca süre kaçınmaya yol açar İşlev bozukluğuna yol açar

36 Klinik özellikler Korku Otonomik belirtiler Panik nöbeti
Kaçınma davranışları İşlevsellikte bozulma

37 Sosyal fobi Sosyal ortamlarda bulunurken, performans sergilerken aşırı stres ve sıkıntı yaşamak, bu durumlardan kaçınmak, işlev bozukluğu göstermek Sık korku yaratan durumlar; Toplantı ve partilerde bulunma Topluluk önünde konuşma Bir performans sergileme Topluluk önünde yeme, içme, yazma Kalabalıkta bulunma Konuşmayı başlatma ve sürdürme

38 Sosyal fobi gelişimi

39 Sosyal fobi Oldukça sık görülür (%13)
Kadınlarda erkeklerden biraz daha fazla sıktır (K: %15 E:%11) Genellikle ergenlikte başlar (Sosyal farkındalık) Yaygın Anksiyete Bozukluğu, özgül fobiler, panik bozukluğu, kaçıngan kişilik, duygudurum bozuklukları ile birlikte görülme sıklığı yüksektir

40 Panik bozukluğu En az bir ay devam eden beklenti anksiyetesi
Aşağıdaki belirtilerden en az dördünün ya da daha fazlasının birden başladığı, 10 dakika içinde en yüksek düzeyine ulaştığı tekrarlayıcı, beklenmedik panik ataklar çarpıntı, kalp atımlarını duyumsama ya da kalp hızında artma Terleme Titreme ya da sarsılma Nefes darlığı ya da boğuluyor gibi olma duyumları Soluğun kesilmesi Göğüs ağrısı ya da göğüste sıkıntı hissi Bulantı ya da karın ağrısı Baş dönmesi, sersemlik hissi, düşecekmiş ya da bayılacakmış gibi olma Derealizasyon (gerçekdışılık duyuları) ya da depersonalizasyon (benliğinden ayrılmış olma) Kontrolünü kaybedeceği ya da çıldıracağı korkusu Ölüm korkusu Paresteziler (uyuşma ya da karincalanma duyumlari) Üşüme, ürperme ya da ateş basması

41 Baskın belirtiler Bayılma hissi Ölüm korkusu Göğüste ağrı
Otonomik belirtiler Solunum belirtileri Baş dönmesi, depersonalizasyon

42 Belirti Otomatik Düşünce Duygu-Davranış
Nefes darlığı Boğuluyorum Korku, endişe Çarpıntı, göğüs ağrısı Kalp krizi geçiriyorum Korku Uyuşma, Karıncalanma Felç oluyorum Korku, endişe Depersonalizasyon Deliriyorum Endişe, kaygı Bedensel belirtiler Kötü bir şey olacak Endişe, kaygı

43 Epidemiyoloji Yaşam boyu yaygınlık % 2-3 Son bir yıl yaygınlık % 1-3
Yaşam boyu en az bir panik atak % 10 Kadınlarda SED ve eğitim düzeyi düşük olanlarda Evli olmayanlarda sık Başlangıç yaş Agorafobili hastaların %75’i kadın

44 Özellikler Gece panik atakları (%60’ı derin uyku sırasında)
İçsel/dışsal uyaranlardan kaçınma

45 Agorafobili Panik Bozukluğu
Panik atak geldiğinde kaçmanın mümkün olmayacağı durum ya da yerlerde bulunmaktan kaygı duyma Kapalı yerler Sırada beklemek Araba kullanmak Toplu taşım araçlarına binmek Yalnız kalmak Kalabalık Alışveriş merkezlerinde bulunmak

46 Panik atağın tedavisi Panikle birlikte yaşamayı öğrenme, panik atak konusunda bilgilenme Soğukkanlı kalma, çevrenin sakin kalması Basit direktifler yöneltmek Gerilimi azaltmak Güven sağlamak Kesekağıdına nefes aldırmak

47 Panik Bozukluğun Tedavisi
Farmakolojik tedavi SSRI’lar (paroksetin, sertralin, sitalopram) TAD’lar (klomipramin, imipramin) SSRI’lar veya TAD’lar, yüksek potanslı benzodiyazepinler Yüksek potanslı benzodiyazepinler Diğer ajanlar: MAOI’leri, venlafaksin, mirtazapin, reboksetin

48 Bilişsel-Davranışçı Tedavi
Bilişsel terapi (bilişsel yeniden yapılandırma) Tehdit ve tehlike yorumlarını değiştirmek Fiziksel duyum ve belirtileri doğru yorumlamak Anksiyete ve panik belirtilerinden korkmamayı öğrenmek Agorafobinin davranıçcı terapisi Fobik durumlara invivo olarak yavaş maruziyet Alışma, söndürme gibi yollarla anksiyetenin azalması

49 Travma Bireyin fiziksel ve ruhsal bütünlüğünü tehdit eden, dehşete düşüren, çaresiz bırakan Herkes için sıkıntı kaynağı olan Olağan ya da olağandışı yaşantılar

50 Travmalar İnsan eliyle istemli oluşturulan travmalar (işkence, savaş, tecavüz, şiddet) İnsan eliyle istemsiz oluşturulan travmalar (araç kazaları, iş kazaları) Doğal afetler (Deprem, sel, kasırga, orman yangınları)

51 KT AST TSST TSSB Evre 1 Kriz Tepkisi (İlk iki gün)
Evre 2 Akut Stres Tepkisi (28 gün içinde) Evre 3 Travma sonrası stres tepkisi (3 aya kadar) Evre Travma sonrası stres bozukluğu (3 aydan sonra) KT AST TSST TSSB

52 stress

53 Akut Stres Bozukluğu Travmadan sonraki 1 ay içinde başlama
2 gün ila 4 hafta devam etme En az üç disosiyatif belirtinin eşlik etmesi (şok, şaşkınlık, amnezi, füg, depersonalizasyon vb. ) PTSB ile aynı belirtileri taşıma

54 Travma sonrası stres bozukluğu
A- Travma B- Tekrarlama belirtileri C- Kaçınma belirtileri D- Aşırı uyarılmışlık belirtileri E- Süre ölçütü F- Sosyal, mesleki yada diğer alanlardaki işlevselliğin bozulması

55 Tedavi Antidepressanlar
SSRI’lar, TAD’lar, MAOI) Noradrenerjik supresörler (klonidin, propranolol) Duygudurum dengeleyiciler ve antikonvülzanlar (Li, karbamazapin, valproat, lamotrijin) İkinci kuşak antipsikotikler (risperidon, olanzapin, ketiyapin) Benzodiyazepinler

56 Obsesif Kompulsif Bozukluk
Yineleyici ve ısrarlı Obsesyonlar Zorlayıcı düşünce, impuls ve imajlar Kompulsiyonlar Yineleyisi törensel davranış veya zihinsel eylemler Belirtiler belirgin stres ve bozukluğa yol açar Günde 1 saatten fazla zaman alır

57 OKB’nin bileşenleri Obsesyonlar Anksiyete ve sıkıntıya yol açar
Yabancı ve zarar verici olarak yaşantılanır  Nötralizasyon Anksiyete ve sıkıntıyı azaltır Obsesyonları “bozar” Obsesyonlarla ilişkili zararları önler   DAVRANIŞSAL BİLİŞSEL 1. Kompulsiyonlar Kapalı (zihinsel) kompulsiyonlar 2. Kaçınma 3. Güvence arayışı

58

59 OKB Belirtileri Bulaş obsesyonları Emin olamama Simetri ihtiyacı
Kompulsiyonlar Bulaş obsesyonları Emin olamama Simetri ihtiyacı Kazayla başkalarına zarar verme korku Saldırganlık saplantısı Dinsel saplantılar Yıkama, temizleme Kontrol etme Doğrulanma ihtiyacı Simetri ve kesinlik İstifleme Tekrarlayıcı eylem ve sözcükler

60 Epidemiyoloji Genel nüfusun %2.6’sını etkiler
Erken ergenlik ve genç yetişkinlikte başlar Kadınlarda kısmen fazladır Kronikleşme eğilimindedir

61 Eş hastalanma

62 Depression Anxiety Apprehension/fear Panic attacks Somatic symptoms
Worrying (unrealistic) Agitation Poor concentration Insomnia Irritability Fatigue Suicide risk Depressed mood Hopelessness Weight gain/loss Loss of interest/pleasure Guilt Hypervigilance Helplessness Phobias Rituals Keller MB, Hanks DL. J Clin Psychiatry. 1995;56(suppl 6):22-29; Coplan JD, Gorman JM. J Clin Psychiatry. 1990;51(10, suppl):9-13; Preskorn SH, Fast GA. J Clin Psychiatry. 1993;54(suppl 1):24-32; Clayton PJ. J Clin Psychiatry. 1990;51(suppl 11):35-39; Fawcett J, et al. Am J Psychiatry. 1990;147:

63 Anksiyeteli hastada Tanı koymak Durumu normalize etmek
Hastayı belirtiler ve tedavi konusunda eğitmek İlaç tedavisi başlatmak Psikiyatriste sevk etmek

64 Tedavi SSRI’lar (fluoksetine, fluvoksamin, sertralin, paroksetin)
Diğer SSRI’lar (Öncekile yanıt alınmazsa) Klomipramin Güçlendirme SSRI veya klomipramin + antipsikotik SSRI + klomipramin SSRI veya klomipramin + klonazepam

65 Tedavi Davranışcı Terapi Bilişsel yenden yapılandırma
Obsesyon, kompulsiyon ve ilişkili ipuçlarına maruziyet) Tepki önleme Bilişsel yenden yapılandırma Sorumluluk değerlendirmesi Hatalı risk değerlendirme (düşünce=Eylem)

66 Yaygın Anksiyete Bozukluğu
Benzodiyazepinler Panik bozukluk Imipramin Yaygın Anksiyete Bozukluğu Buspiron Klomipramin SSRI Venlafaksin MAOI Beta- Blokürler OKB Sosyal fobi

67 Aşağıdakilerden hangisi kompulsiyondur?
a) Emin olamama b) Simetri ihtiyacı c) Doğrulanma ihtiyacı d) Kazayla başkalarına zarar verme korku e) Saldırganlık saplantısı

68 Hangisi anksiyete tedavisi için uygun değildir?
SSRI’lar Beta blokürler c) Davranışçı bilişsel terapi d) Elektrokonvulsif terapi e) Psikocerrahi