DİFÜZ İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARI

... konulu sunumlar: "DİFÜZ İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARI"— Sunum transkripti:

1 DİFÜZ İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARI
Prof. Dr. Oya Kayacan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2 Akciğerin İnterstisyumu
Periferik: Visseral plevra ve septumlar Aksial: Büyük bronş ve damarları saran bağ dokusu Alveol duvarı: Parankimatöz bağ dokusu

3 ALVEOLİT LENFOSİTİK NÖTROFİLİK EOZİNOFİLİK Hipersensitivite pnömonisi
İPF, ARDS Sarkoidoz, Berilyoz Kollagen vasküler hastalık Tüberküloz , PAP Wegener granülomatozu İlaca bağlı İAH Asbestoz Lenfanjitis karsinomatoza Pnömokonyoz Kollagen vasküler has. Bronkopulmoner infeksiyonlar Crohn hastalığı AIDS EOZİNOFİLİK Eozinofilik pnömoni Churg-Strauss send. ABPA İlaca bağlı İAH Bronş astımı

4 Difüz İnterstisyel Akciğer Hastalığı
Bilinen nedene bağlı İdyopatik İnterstisyel Pnömoniler (IIP) Granülomatöz Diğer interstisyel patolojiler Örn: LAM, eozinofilik pn. İdyopatik Pulmoner Fibroz (IPF/UIP) IPF dışında kalan interstisyel pnömoniler DIP AIP NSIP RB-ILD COP LIP

5 İdyopatik İnterstiyel Pnömoniler (ATS/ERS sınıflaması) Colby TV
İdyopatik İnterstiyel Pnömoniler (ATS/ERS sınıflaması) Colby TV. Breathe 2004; 1(1):

6 DİAH ayırıcı tanısında yaş ve cinsiyet
Doğurganlık çağında kadın Genç erkek Orta yaşlı kadın Erkek Kadın 20-40 yaşlarında erişkin 50-60 yaşlarında erişkin Lenfanjioleyomiyomatoz Eozinofilik granülom Kr. eozinofilik pnömoni RA+DİAH Bağ dokusu hst.+DİAH Sarkoidoz, Bağ dokusu hastalığı İPF

7 DİAH ayırıcı tanısında anamnez
Sigara öyküsü Respiratuar bronşiolit ilişkili DİAH Eozinofilik granülom (Histiyositoz-X) DIP IPF Aile öyküsü Familyal İPF Familyal sarkoidoz Tüberoskleroz

8 DİAH ayırıcı tanısında anamnez
Çeşitli maruziyetler (İlaç, çevresel, mesleksel, hobilere bağlı) İlaca bağlı DİAH Hipersensitivite pnömonisi (EAA) Pnömokonyoz

9 DİAH’nda başlıca semptomlar
Dispne Öksürük Hemoptizi Hışıltılı solunum Göğüs ağrısı Diğer: kas-iskelet ağrıları, halsizlik,ateş, deri döküntüleri, göz yakınmaları

10 DİAH’nda semptomların süresi
Kronik (aylar-yıllar): IPF Sarkoidoz Histiyositoz-X

11 DİAH’nda semptomların süresi
Akut (günler-haftalar) / subakut (haftalar-aylar): AIP Difüz alveoler hemoraji sendromu Kriptojenik organize pnömoni Bazı ilaca bağlı DİAH Akut eozinofilik pnömoni Hipersensitivite pnömonisi SLE/polimiyozite eşlik eden akut immünolojik pnömoni

12 DİAH’nda dispne Sinsi başlangıçlı Progresif Efor dispnesi

13 DİAH’nda dispne Başka semptom yok: Ataklar halinde +halsizlik: IPF/CFA
+Konstitüsyonel semptomlar: Romatizmal hastalıklar Dispnede ani artış+ yan ağrısı=PNX: Histiyositoz-X Tuberoskleroz LAM Nörofibromatoz Ataklar halinde +halsizlik: Ekstrensek allerjik alveolit Kriptojenik organize pnömoni Eozinofilik akciğer hastalıkları Vaskülitler

14 DİAH’nda dispne Radyolojik bulgular silik, dispne ön planda
Vaskülit Skleroderma Radyolojik bulgular dispneden daha ön planda Sarkoidoz Silikoz Histiyositoz-X

15 DİAH ayırıcı tanısında semptomlar
Öksürük (kuru): Respiratuar bronşiolit Bronşiolitis obliterans Sarkoidoz Hipersensitivite pnömonisi Kriptojenik organize pnömoni Histiyositoz-X

16 DİAH ayırıcı tanısında semptomlar
Hışıltılı solunum Churg-Strauss sendromu Kronik eozinofilik pnömoni Respiratuar bronşiyolit Lenfanjitis karsinomatoza

17 DİAH ayırıcı tanısında semptomlar
Hemoptizi: Difüz alveoler hemoraji send. Lenfanjioleyomiyomatoz Tuberoskleroz Pulmoner veno-okluziv hastalık Mitral darlığı Granülomatöz vaskülit

18 DİAH ayırıcı tanısında semptomlar
Tekrarlayan pnömotoraks: Lenfanjioleyomiyomatoz Histiositoz-X (eozinofilik granülom) Tekrarlayan sinüzit: Wegener granülomatozu

19 DİAH’nda bulgular Raller: Velcro İnspiratuar ronküs: Squeak
Çomak parmak: IPF, asbestozda sık Sarkoidoz, hipersensitivite pnömonisi, histiyositoz-X’de ender Siyanoz Kor pulmonale Ekstrapulmoner bulgular: Bağ dokusu hastalıkları, sarkoidoz

20 Tanısal girişimler Anamnez, fizik muayene SFT, Difüzyon Kan gazları
P-A akciğer grafisi, YRBT Bronkoskopi, BAL, TBAB, bronş mukoza biyopsisi Cerrahi akciğer biyopsisi

21 Cerrahi akciğer biyopsisi endikasyonları
65 yaşın altında, tüm incelemelere karşın tanı konulamayan olgular ateş, kilo kaybı, hemoptizi varlığı ailede DİAH/İPF öyküsü olması tekrarlayan pnömotoraks öyküsü periferik vaskülit semptom ve bulguları açıklanamayan ekstrapulmoner bulgular açıklanamayan pulmoner hipertansiyon açıklanamayan kardiyomegali hızlı progresyon gösteren DİAH uzun süre stabil kalan bir olguda yeni eklenen klinik ve radyolojik bulguların varlığı.

22 Cerrahi akciğer biyopsisi gerekmeyen durumlar
65 yaş üzerindeki olgular İPF’ye özgü ve stabil radyolojik görünüm efor dispnesini açıklayacak başka bir patolojinin bulunmaması kolajen vasküler hastalık varlığı tipik fizyolojik bozukluklar bulunması

23 İdyopatik interstisyel fibroz (IPF)/ Kriptojenik fibrozan alveolit (CFA),
Akciğerin nedeni bilinmeyen, kronik, inflamatuar bir hastalığıdır.

24 İPF’de Tanı Kriterleri
Majör kriterler: İlaç toksisitesi, çevresel maruziyetler ve bağ dokusu hastalıklarını ekarte et. Restriktif SFT bozukluğu ve hipoksemi İki taraflı, bazallerde retiküler değişiklikler, YRBT’de minimal buzlu cam görünümü. TBAB veya BAL’da başka bir hastalık varlığının gösterilememesi. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:

25 İPF’de Tanı Kriterleri
Minör kriterler: Yaş > 50. Nedeni açıklanamayan, sinsi başlangıçlı efor dispnesi. Hastalık süresi > 3 ay. İki taraflı, bazallerde inspiratuar raller (Velcro ralleri). Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:

26

27 İPF

28 İPF

29

30 İPF

31 Difüz İnterstisyel Akciğer Hastalıklarında Tedavi
  Kortikosteroidler   İmmünsüpresifler

32 Kortikosteroidlerin Etki Mekanizması
Fibroblast proliferasyonuna neden olan inflamatuar sitokinleri inhibe eder. Proteazların (metalloproteazlar dahil) sentezini azaltır. Akciğerlere nötrofil ve lenfosit göçünü engeller. Lenfosit ölümüne yol açar. Fonksiyon gösteren nötrofil sayısını azaltır. Alveoler makrofajların fonksiyonunu değiştirir. İmmün kompleks düzeyini azaltır.

33 Azathioprine’in Etki Mekanizması
Pürin analoğu DNA sentezini inhibe eder Doğal öldürücü hücre aktivitesini baskılar Prostoglandin sentezini ve İnflame dokuya nötrofil trafiğini inhibe eder.

34 Cyclophosphamide’nin etki mekanizması
Steroide yanıt vermeyen veya tolere edemeyen olgularda Nitrojen mustard grubu alkilleyici ajan Oral alınır Karaciğerde aktive olur Lenfositleri azaltarak lenfosit fonksiyonlarını bozar

35 Tedaviye Yanıtı Olumlu Etkileyen Faktörler
Yaşın genç olması Kadın cinsiyet Başvuru sırasında dispnenin hafif olması Bronkoalveoler lavaj incelemesinde lenfosit hakimiyeti Akciğer biyopsisinde aktif inflamasyon bulunması

36 IPF’de Kombine Tedavi Prednizolon Azatioprin Siklofosfamid
0.5 mg.kg/gün p.o. 4 hafta 0.25 mg.kg/gün p.o. 8 hafta. Sonra, 0.125 mg.kg/gün veya 0.25 mg.kg/gün aşırı ARTI Azatioprin 2-3 mg.kg/gün (en fazla: 200mg/gün) 25-50 mg/gün başlanır. 1-2 haftada bir 25 mg arttırılarak tam doza ulaşılır. VEYA Siklofosfamid 2 mg.kg/gün (en fazla: 150 mg/gün)

37 İPF Tedavisinde İyi Yanıtın Fizyolojik Kriterleri
TLC veya VC %10 artış en az > 200 ml artış DLco %15 artış en az 3 ml/dak/mmHg artış SaO2 % 4 artış egzersizde PaO2 >4 mmHg artış

38 İPF Tedavisinde Stabil Yanıtın Fizyolojik Kriterleri
TLC veya VC %10’luk değişiklik < 200 ml DLco < %15 artış < 3 ml/dak/mmHg artış SaO2 < % 4 artış egzersizde PaO2<4 mmHg artış

39 İPF Tedavisinde Yanıtsızlığın Fizyolojik Kriterleri
TLC veya VC > %10 azalma > 200 ml azalma DLco > %15 azalma > 3 ml/dak/mmHg azalma SaO2 > % 4 azalma egzersizde PaO2 >4 mmHg azalma

40 İPF Tedavisi Algoritması
Hasanın yaşı, Semptomları, İlaç yan etkileri Tanı Yanıt varsa dozu azalt Düşük dozda yaşam boyu Prednizolon+ Azatioprin Yanıt yoksa ilacı kes Üçer aylık kontroller P-A, SFT, Difüzyon, AKG Semptomatik ted/ Transplantasyon

41 Sarkoidoz, Lenforetiküler dokunun, nedeni bilinmeyen, kronik,
inflamatuar, granülomatöz hastalığıdır.

42 Sarkoidoz Evre 0: Akciğer grafisi normal
Evre I: Bilateral hiler/mediastinal lenfadenopatiler Evre II: LAP+ parankim tutulumu Evre III: Parankim tutulumu Evre IV: Son dönem fibroz

43 Sarkoidoz Evre I (%50)

44 Sarkoidoz Evre II (%30)

45 Sarkoidoz Evre III (%15)

46 Sarkoidoz Evre IV (%20)

47 Sarkoidozda Spontan Remisyon Oranları
Evre I’de % 50-90 Evre II’de % 40-70 Evre III’de <% 30 Evre IV’de 0

48 “Bu hasta tedavi edilmeli mi,
edilmemeli mi?”

49 Sarkoidozda Tedavi Endikasyonları I
Orta şiddetli veya progressif semptomlu Evre II ve III olgular Israrlı sistemik semptomlar: Ateş, kilo kaybı, iştahsızlık Nörolojik tutulum Üst solunum yolu tutulumu Kardiak tutulum

50 Sarkoidozda Tedavi Endikasyonları II
Hipersplenizm Trombositopeni Malign hiperkalsemi / Hiperkalsiüri Böbrek tutulumu Parotis tutulumuna bağlı ağız kuruluğu Lakrimal bez tutulumuna bağlı göz kuruluğu

51 Sarkoidozda Tedavi Endikasyonları III
Karaciğer tutulumu: organomegali fonksiyon bozukluğu Topikal steroide yanıt vermeyen anterior üveit Posterior üveit Görünümü bozan cilt lezyonları Görünümü bozan lenfadenopatiler

52 Sarkoidozda Kortikosteroid Tedavisi
Doz konusunda fikir birliği yoktur. 20-40mg/gün prednizolon veya eş değeri 6-12 ay sürdürülür. İki haftada bir 5-10mg’lık düşüşlerle 10mg/gün’e dek düşülür.

53 Sarkoidozda Kortikosteroid Tedavisi Seçenekleri
40 mg/gün-2 hafta 30 mg/gün- 2 hafta 25 mg/gün- 2 hafta 20 mg/gün- 2 hafta 15 mg/gün- 6 ay sonra 2-4 haftada bir 2.5mg azaltılır. 40 mg/gün hafta yavaş yavaş azaltılarak gün aşırı mg doza düşürülür.

54 Sarkoidozda İnhaler Steroidler
Olguların önemli bir bölümünde yalnızca akciğer tutulumu olması, lezyonların bronkosentrik yerleşimi olması, lenfositik alveolitin bulunması, nüks eden olgularda ve idame tedavide yeri olabileceği düşünülmektedir.

55 Sarkoidozda Tedavi Algoritması

56 Okuma önerileri Türkiye Klinikleri Dahili Tıp Bilimleri Göğüs Hastalıkları İdyopaitk İnterstiyel Pnömoniler Özel Sayısı (Ed. Prof.Dr.Oya Kayacan) 2005; 1(14) O.Kayacan. Difüz İnterstisyel akciğer hastalıklarına yaklaşım. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(3): O.Kayacan. Difüz İnterstisyel akciğer hastalıklarında tedavi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53(2):