Anjiografi Tekniklerinin Fiziksel ve Teknik Prensipleri

... konulu sunumlar: "Anjiografi Tekniklerinin Fiziksel ve Teknik Prensipleri"— Sunum transkripti:

1 Anjiografi Tekniklerinin Fiziksel ve Teknik Prensipleri
İsmail KIRBAŞ

2 TARİHÇE-I İlk anjiografi 1896 yılında
Yaygın kullanım 1950 yılından sonra Seldinger yöntemi, 1953

3 TARİHÇE-II Lussenhopp ve Spence 1960, AVM embolizasyonu
Dotter ve Judkins, 1964, PTA ‘Girişimsel – (interventional)’’ deyimi ilk kez 1976 yılında Wallace tarafından kullanılmış Margalis, Gruntzid, Hopff, 1970’lerde balon dilatasyonu ve transkateter embolizasyon

4 TARİHÇE-III Yüksek Frekans Jeneratörler Anot Soğutma Yeni Tüpler
Dijital Görüntüleme PACS Küçük kateterler Güvenli kontrast maddeler

5 GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ ÜNİTESİ
Hasta hazırlama odası Kateter ve guidewire depolama üniteleri Hasta monitörizasyon cihazları Yüksek frekanslı jeneratörler (700 – 3000mA) Yıkanma odası Radyasyondan koruyucu gereçler C-kollu İmajların işlendiği ve görüntülendiği üniteler

6

7 ANJİOGRAFİ CİHAZLARI ve TEKNİKLERİ
Jeneratörler X ışını tüpü Görüntü güçlendirici (image intensifier) Floroskopi Hasta masası (tabletop) Gantry standı Dijital televizyon kamerası Film ünitesi Kontrast enjektörleri

8

9 JENERATÖRLER X ışını oluşturulması için gerekli elektrik enerjisi (80-100kW) Obez hastalar Düşük X-ışını potansiyeli Oblik projeksiyonlar Yüksek tüp akımı Küçük çaplı damarlar Kısa exposure zamanı Minimal hareket artefaktı Amaç maksimum tüp akımı ve en kısa exposure süresinde yeterli penetrasyon ve radyografik kontrastın yakalanması 3 fazlı yüksek frekanslı jeneratörler ( mA)

10

11 GÖRÜNTÜ GÜÇLENDİRİCİ Amaç floroskopi ekranındaki görüntüyü güçlendirmek Aynı miktardaki X-ışını fotonu ile floroskopi ekranında maksimum ışımayı temin etmek

12

13 DİJİTAL FLOROSKOPİ Görüntü güçlendirici çıkış fosforunda oluşan görüntü ‘hedef’ tarafından algılanarak analog-dijital çeviriciler yardımıyla dijitalize edilir. Dijitalize edilen sinyaller nefes tutmaya gerek kalmaksızın hareketsiz görüntüler şeklinde monitöre aktarılır. Kateter yerleştirilmesinde düşük doz, kritik wire manuplasyonu sırasında yüksek doz floroskopi İdeal pulse floroskopi (7,5 – 30 fps) Düşük ‘frame rate’ düşük radyasyon dozu

14 HASTA MASASI Görüntüleme planı içerisinde hastanın tüm vücut alanlarının değerlendirilebileceği şekilde transvers, aksiyal ve vertikal düzlemde hareket edebilmeli En sık karbon fiber alaşımlı, X-ışını atenüasyonu düşük, dayanıklı Hastayı kavrayabilecek kadar geniş, lateral plandaki görüntüleme için dar olmalı

15 GANTRİ STANDI X – ışını tüpünü ve görüntü güçlendiriciyi taşır. X ışını demetini görüntü güçlendirici santraline odaklayacak şekilde tasarlanmıştır. C- kollu, U-kollu, paralelogram İdeal standlar oblik pozisyonlarda da izosentrik görüntüleme sağlamalı, hastaya ulaşım kolay olmalı, acil durumlarda hastadan kolayca uzaklaştırılabilmelidir.

16

17 DİJİTAL TELEVİZYON KAMERASI
Küçük damarların görüntülenebilmesine olanak sağlayacak şekilde 1024 x 1024 matriks büyüklüğünde olmalı Tam rezolüsyon için 1024 matriksin hepsi 30 fps’de kullanılabilmeli

18 FİLM ÜNİTESİ Film, video, video diskler (laser disk, kompakt disk)
PACS (Picture Archive and Communication Systems)

19 KONTRAST ENJEKTÖRLERİ
Belli miktardaki kontrast maddeyi istenilen zaman aralığı ve hızında dağıtma 2 temel tip: Elektromekanik, motor ve piston Sıkıştırılmış hava ya da gaz (CO2) EKG tetikleme destekli

20 Dağıtım hızı : 1ml/sn – 40 ml/sn
Medrad Mark V and Viamonte – Hobbs, Angiomat ve Cordis Enjektörler masa ya da film değiştirici ile senkronize çalışır. Kontrol paneli, değiştirilebilir enjektör haznesi ( ml, yüksek basınç mekanizmalı ya da elektromekanik sistemli pompa

21

22 Dağıtım hızını etkileyen faktörler
Kontrast viskozitesi Kateter çapı Kateter uzunluğu Enjeksiyon yeri Damar çapı Kateter tipi ve şekli Enjeksiyon basıncı

23 DİJİTAL SUBTRAKSİYON ANJİOGRAFİ
Dijital floroskopi sistemi kullanılarak veriler dijitalize edilir. İmajlar rekonstrükte edilebildiği gibi subtraksiyon (çıkarma) işlemiyle başta kemik olmak üzere tüm süperpozisyonlar ortadan kaldırılarak sadece incelenecek bölgedeki damarın kontrastlı görüntüsü elde olunur. Subtraksiyon Fotografik Elektronik

24 Fotografik Subtraksiyon
1. Direkt röntgenogram 2. Pozitif röntgenogram 3. Kontrastlı röntgenogram 4. Kontrastlı + pozitif röntgenogram 5. Anatomik yapılar negatif ve pozitif fotoğraf tekniği ile birbirini siler. Damarın kontrastlı görüntüsü kalır.

25 Elektronik Subtraksiyon
Görüntüler analog değil dijitalize edildikten sonra çıkarılır. Geçici (temporal) – enerji – hibrit tipleri En yaygın geçici subtraksiyon : Mask Mode Time Interval Differance (TID)

26 Mask Mode : Kontrast verilmeden incelenecek bölgenin görüntüsü alınarak bilgisayara kaydedilir (Mask görüntü) Kontrast verilmesini takiben çok kısa zaman aralıklarında (3fps) görüntü alınarak depolanır. Her bir kontrastlı görüntü mask görüntüden çıkarılır. Hareket artefaktları (misregistration) , kontrast madde verilimi bitince Mask Görüntü tekrarlanır

27 Time Interval Differance (TID)
Kontrast madde verilmesi sırasında çok kısa zaman aralığında çok sayıda alınan imajlardan her bir frame ayrı ayrı depolanarak tek tek ya da 2-4’lü gruplar halinde bir önceki imajdan çıkarılır. Hareket artefaktları daha az Kalp ve kardiyak damarların görüntülenmesinde

28 DSA SİSTEMLERİNDE İMAJ KALİTESİ
Dansite değişimi Maskeleme Remaskeleme Piksel kaydırma Landmarking Window – level Magnifikasyon Road – mapping ; gibi özelliklerle arttırılabilir.

29 İNTRAVENÖZ DSA Poliklinik şartlarında ve ayaktan gelen hastalarda
Ana ve büyük damar görüntülenmesinde Sefalik - bazilik venden kateterizasyon > VCS Mask görüntü 30 – 50 ml kontrast 10 – 20 ml/sn hızda 0,5 – 1 sn aralıklı görüntüler Pratik, kısa sürede ancak damar süperpozisyonları ve kontrast madde (10-20 kez) dilüsyonu dezavantajları

30 İNTRAARTERİEL DSA Selektif kateterizasyon olanağı
Periferik küçük çaplı damarların incelenebilmesi Opak miktarında azalma (1/4) Tetkik süresinde kısalma Maliyet azlığı

31 İĞNELER-KILAVUZ TELLER-KATETERLER
Seldinger (çift duvar ponksiyonu) 18-20G >> 0,038-0,021 in. >> 2,75 in. Venöz iğne (tek duvar) 18-21G >> 0,038-0,018 in. >> 2,75 in. Mikropuncture 21G >> 0,018 in. >> 5-15 cm. Diğer Potts (18-20G), Amplatz (18-20G), Kelebek ( G), Jelco IV (18-20G)

32

33 KILAVUZ TELLER (GUIDEWIRES)
İçte ‘mandrel’ görevi gören sert tel ve dış kısmını kaplayan ince yumuşak tel 0,010 – 0,038 in. 50 – 300 cm. Dış kısım sürtünmeyi azaltmak için genellikle teflon kaplı, heparin kaplı tipler de var. Çoğu çelik, nitinol, platin ya da altın da kullanılabilir (kinkleşme az, radyopasite fazla) Hidrofilik maddeyle kaplama (ıslatarak)

34

35

36 KATETERLER Damar orifislerinin güvenli ve etkili kanülasyonu
Kateter şekli ve tork kuvvetine bağlı Poliüretan, polietilen, polipropilen, teflon, nylon, dacron Balon dilatasyon, hemodinamik çalışma, tromboliz ya da medikasyon amaçlı, basket, biyopsi malzemesi, kontrast madde enjeksiyonu Uç delikli, yan delikli (dağıtım hızını %10-20 arttırır)

37 İç lümen çapı French (Charriere) ile ölçülür.
1F = 0,33 mm F = 1 mm 1 inch = 25,4 mm Pediatrik kateterler 3 – 6F Yetişkin kateterleri 4 – 7F İşleme göre değişik uzunluklarda Şekilleri işlem tipi ve damar anatomisine göre değişir. Düz – tek açılı – çift ya da çok açılı - pigtail

38 BAŞLICA KATETERLER ve KULLANIM ALANLARI
Aortografi- Kavagrafi Pigtail F Omni Flush Pulmoner anjiografi Pigtail F Grollman İliak ve antegrad femoral Düz (yan-uç delikli) 4-5F (Davis-Kumpe) Hepatik-renal venografi Çok amaçlı (açılı) 4-6F Visseral anjiografi Omni Selective (0-3) Cobra C1-C3 Simmons S1-S F Rosch Visceral (İMA) LGA (Sol gastrik arter) Shepherd-hook Büyük damarlar Simmons S1-S F Headhunter Berenstein Küçük tortuöz damarlar Mikrokateter 1,5-3F Hidrofilik kateterler 4-5F

39 ANJİOGRAFİK ÇALIŞMALAR OPAK MADDE –DAĞITIM HIZI
Abdominal aortografi ml - 25 ml/sn Torasik aortografi ml - 35 ml/sn Bilateral alt ekstremite ml ml/sn Pelvik arteriogram ml - 5 ml/sn Tek taraflı femoral (ana iliak) ml - 8 ml/sn Tx-renal (ana iliak) ml - 8 ml/sn Tek taraflı nativ böbrek ml ml/sn Çölyak arteriogram ml ml/sn Hepatik arteriogram ml ml/sn Gastroduodenal arteriogram 15 ml - 4 ml/sn Splenik arteriogram ml ml/sn Sol gastrik arteriogram ml - 4 ml/sn Dorsal pankreatik arteriogram 10 ml - 3 ml/sn SMA ml ml/sn İMA ml - 3 ml/sn Lumbar arteriogram 6 ml - 2 ml/sn İnferior frenik arteriogram ml - 3 ml/sn Subklavian arteriogram ml ml/sn El ml – 4 ml/sn

40 VENOGRAFİK ÇALIŞMALAR OPAK MADDE – DAĞITIM HIZI
İnferior vena kava (iliak ven-VKİ) 50 ml - 20 ml/sn Ana femoral ven ml - 8ml/sn Renal ven ml - 10 ml/sn Süperior vena kava (antekübital ven) 30 ml - 6 ml/sn Alt ekstremite (ayak) ml Wedge hepatik venogram 12 ml - 3 ml/sn

41

42

43

44 ENDOVASKÜLER TEDAVİ Balon Anjioplasti Stentleme Selektif intraarteriel kanser kemoterapisi Endovasküler embolizasyon Endovasküler rekanalizasyon ve tromboliz TIPS Dializ ve kemoterapi amaçlı uzun dönem santral venöz akses

45

46

47

48 EMBOLİZAN AJANLAR : SIVI AJANLAR ALKOL LİPİODOL SIVI OLMAYANLAR GRANÜLLER (GELL-FOAM) COİL

49

50

51

52

53

54 SELDİNGER TEKNİĞİ Femoral arterin pulsasyonun kontrolü
Ponksiyon femur başının medial 1/3’lük kesiminin ortasından Yüksek arteriel girişlerde >> kontrolsüz kanama Alçak girişlerde >> psödoanevrizma riski 40 derece açıyla Nabız zayıfsa US kılavuzluğunda Damar kalsifikasyonu floroskopik marker olabilir

55 Çift duvar ya da tek duvar girişi (kanama parametreleri bozuk hastalarda, greft girişlerinde, perkütan giriş yerinin kapatılması düşünülüyorsa) Ponksiyon sonrası mandrel geri çekilerek pulsatil kanama kontrolü Kanama pulsatil değilse venöz ponksiyon ekartasyonu İğne parsiyel intramural olabilir Ciddi stenoz ya da oklüzyon Tel ilerletilemiyorsa zorlanmamalı, gerekirse kompresyon sonrası (3 – 5 dk) tekrar ponksiyon

56 İğne içerisinden kılavuz telin ilerletilmesi
Tel üzerinden iğnenin kompresyon eşliğinde geri alınması Tel üzerinden vasküler sheath yerleştirilmesi Sheath içerisinden tel kılavuzluğunda kateterin ilerletilmesi Kateter lokalizasyonun floroskopik kontrolü Opak verilmeden önce kateterden geri akımın kontrolü Hava enjeksiyonuna dikkat edilmeli 2-3 ml opak maddeyle kateter yerinin kontrolu (interkostal-lumbar arterler)

57

58 KANAMA KONTROLÜ Kompresyon >> Arteriel (20 dk) Venöz (10 dk)
Pnömatik kompresyon aletleri Kollajen tıkaçlar Mekanik sütür aletleri (Perclose)

59 İLİAK ARTER OKLÜZYONU

60 RENAL ARTER STENOZU