Sunuyu indir
1
Yenidoğanda Mekanik Ventilasyon
2
Solunumun mekanik özellikleri
Akciğerler ve göğüs duvarının elastik ve rezistif kuvvetleri Komplians: elastik özelliği ifade eder. C= V/ P Normalde L/cmH2O RDSde L/cmH2O
3
Komplians Total akciğer kapasitesi Volüm Komplians Basınç artmış
normal azalmış
4
Zaman Sabiti (Time constant)
Rezistans: akciğer ve havayollarının, hava akımına karşı gösterdikleri direnç R= P/ F Zaman Sabiti (Time constant) Rezistans X Komplians V/ P X P/ F = V/ F 1 TC a eşit sürede basıncın % 63 ü oluşur.
5
Akciğerlerin inflasyon ve deflesyonu, inspiratuar ve ekspiratuar zaman sabitlerine bağlı
sağlıklı bir yenidoğanda; R= 30 cmH2O/L/sn C=0.004 L/cmH2O TC=0.12 sn 5 TC=0.6 sn Yani inspirium ve ekspirium için 0.6 sn gerekli.
6
RDS’li yenidoğanda komplians TC
inspirium ve ekspirium zamanlarının ayarlanmasında önemli inspirium çok uzun pntx ekspirium kısa FRC
7
RDS’de hastalığın ilk döneminde TE ve Tİ kısa olmalı
( çok kısa olursa yetersiz inspirium) komplians düzeldikçe TC uzar, Tİ uzatılabilir. Küçük ET tüp rezistans TC daha çok süre ver
8
Ventilasyon Alveollerin ventilasyonu devamlıdır.
Alveol ve kapiller arasında gaz değişimi tüm ventilasyon boyunca gerçekleşir ( inspirium ve ekspiriumda) FRC
9
FRC sayesinde inspirium ve ekspiriumda
PO2 ve PCO2 sabit. Ancak küçük pretermlerde FRC ( apne hipoksi)
10
Normal solunumda; inspirasyon aktif solunum kasları intrapleural negatif basınç Pip < Palv < Patm
11
ekspirium pasif inspirium sırasında oluşan enerji kaslar ve akciğerin elastik yapılarında ekspirium sırasında göğüs kafesi eski haline döner (elastik recoil)
12
Tidal Volüm Tek bir nefeste, burundan veya ET den geçen hava/gaz miktarı 5-8 cc/kg tidal volümün hepsi alveollere ulaşmaz Anatomik ölü boşluk (VD) Alveolar ölü boşluk Vds/Vt Wasted ventilation Total (fizyolojik) ölü boşluk
13
Yardımlı ventilasyon (Assisted ventilasyon)
CO2-O2 değişimi CO2in difüzyon coefficient’ı CO2 atılımı ALVEOLAR VENTİLASYONA bağlı. O2 difüzyonu ise daha zor V/Q oranına ve O2 gradientine bağlı
14
CO2 Hızla difüzyon yapabildiği için, alveole ne kadar çok gaz giderse ( alveolar ventilasyon) CO2 atılımı da o kadar çok Dakikalık alveolar ventilasyon= (VT-Vds) X f VT ne kadar CO2 atılımı (Vds genelde sabit )
15
Belirli bir kompliansta;
VT’ ü belirleyen inspirium ve ekspirium arasındaki basınç gradientidir. VT PIP - PEEP
16
Belirli durumlarda, inspirasyon süresi de VT’i etkileyebilir.
Örnek: Tİ çok kısa , komplians iyi ise, basınç dengesi tam oluşamaz ve VT azalır. Yani komplians ve basınç gradienti sabit olduğunda, Tİ azalırsa, VT azalır.
17
TI çok uzun TI çok kısa Normal TI
18
O2 Ventilatörde oksijenasyon MAP
O2 değişimi ventilasyon-perfüzyon denkliğine bağlı. Ventilatörde oksijenasyon MAP MAP: Tüm bir solunum siklusu boyunca, akciğerlerin maruz kaldığı ortalama basınç MAP= K(PIP-PEEP)[Tİ/(Tİ+TE)]+PEEP K: havayolu basınç eğrisinin yükselme hızı, <1
19
MAP, oksijenasyonu Akciğer volümünü atelektazi
V/Q oranını düzeltiyor.
20
MAP= K(PIP-PEEP)[Tİ/(Tİ+TE)]+PEEP
Akım (flow) K MAP PIP MAP I/E MAP PEEP MAP frekans ile indirekt ilişkili f TE MAP
21
MAP= K(PIP-PEEP)[Tİ/(Tİ+TE)]+PEEP
MAP ile oksijenasyon arasında direkt ilişki var ama; aynı oranda MAP değişikliğinde; PIP ve PEEP’in arttırılması, TI/TE dan daha etkili MAP akciğerde overdistansiyon, intrapulmoner RL şantlar MAP , intratorasik yapılardaki basınç venöz dönüş CO
22
HİPOKSEMİ V/Q bozulunca örnek: RDS Şantlar PPHT ve KKH
difüzyon anomalileri intersitisyel akciğer hst hipoventilasyon hipoksemi hafif, asıl hiperkarbiye neden olur. V/Q düzeltmek için MV (atelektatik alveolleri havalandır) Diffüzyon anor, hipoventilasyon FIO2 Şant MV ve FIO2’ya yanıt vermez.
23
Ventilasyonun kontrolü
Beyinde solunum merkezi PO2, PCO2 ve pH neredeyse sabit VT ve solunum sayısı ayarlanarak
24
Ventilasyonun kontrolü
Nöronlar (solunum merkezi) Kemoreseptörler Mekanoreseptörler Solunum kasları VT Solunum sayısı PO2, PCO2 ve pH
25
Kemoreseptörler Beyin sapında H+ iyonlarına duyarlı
PCO2 H+ solunum hızı Karotid cisimciklerde PO2’ye duyarlı
26
Matür insan-hayvanlarda, PO2 de ile PCO2 de aynı derecede etkili
Yenidoğanda; akut hipokside başlangıçta hiperventilasyon olsa bile devamında solunum depresyonu olur APNE
27
Mekanoreseptörler Özellikle yenidoğanlarda önemli
gerilim reseptörleri (havayollarında) VT değişikliklerine duyarlı ani inspirasyondan sonra respiratuar eforda durma ‘ Hering-Breuer Inflasyon Refleksi’ VT ise ekspirium uzar, bir sonraki inspirium gecikir.
28
Mekanoreseptörler Tersi de geçerli;
akciğerler havalanmazsa ( tüp tıkanıklığı) spontan olarak respiratuar efor olur. FRC değişikliklerine de duyarlı FRC TE bir sonraki inspirium gecikir, solunum sayısı azalır. örnek CPAP
29
Mekanoreseptörler Interkostal-frenik inhibituar refleks
interkostal distorsiyon ile frenik stimulus yani inspiratuar stimulus inhibe olur.
30
Yenidoğanda Solunum Desteği
Oksijen tedavisi CPAP Mekanik ventilasyon
31
Oksijen tedavisi FIO2 ile verilen solunum desteği minimal
nazal kanüla- Hood oksijen konsantrasyonundaki değişikliklere duyarlı ise hood tercih edilir. (Analyser ile kontrol et) ¼ lpm % ½ lpm % lpm %
32
CPAP Akciğer volümü alveoller genişler, atelektaziler düzelir
Hem inspirium hem de ekspiriumda havayollarına sabit bir basınç uygulanır. Akciğer volümü alveoller genişler, atelektaziler düzelir V/Q düzelir intrapulmoner RL şantlar Oksijenasyon düzelir Solunum hızı , düzenli hale gelir, inleme kaybolur
33
CPAP Fazla basınç kompliansı intratorasik basınç venöz dönüşü
CO (özellikle komplians iyiyse) GFR idrar çıkışı Na ekskresyonu GIS kan akımı hafifçe azalır abdominal distansiyon, perforasyon enteral beslenmede görece kontrendikasyon
34
CPAP RDS’de FIO2 % 60-70 iken PO2< 50 mmHg ise CPAP endikasyonu
CPAP de kan gazları izlenmeli CPAP’e rağmen PCO2 >50-60 mmHg, pH < ise ET+MV
35
CPAP Optimum CPAP basıncında; overdistansiyon yok
PO2 istenen düzeylerde Erken CPAP, RDS’de MV gereksinimini Nazal CPAP’de Pntx riski yok
36
CPAP: klinik uygulamalar
RDS ve diğer atelektatik durumlar MAS Prematürite apnesi postoperatif torakotomi PDA, intrakardiyak şantlar MV weaning
37
CPAP: klinik uygulamalar
5-6 cmHO2, FIO2 hood ile aynı PaO2 düzelmezse 2şer arttır ET ile max 10, nazal max 12 cmHO2 Weaning’de önce FIO2’yu azalt, % 40 olunca basıncı azaltmaya başla
38
Konvansiyonel Mekanik Ventilasyon
1960 larda 1970 lerde perinatal mortaliteyi IMV: intermitant mandatory ventilasyon en sık SIMV, ventilatörden çıkış daha kolay, uzun dönemde fark yok Verilen gazın kontrol edilişine göre; Basınç kontrollü (PIP belirli) Volüm kontrollü (VT belirli)
40
MV: Ne zaman ? pH< RDS’de CPAP te FIO2 % 60-70’e rağmen PO2< mmHg Apne
41
MV: Ne zaman ? Primer endikasyon respiratuar yetmezlik (PCO2>50 mmHg) ancak yenidoğanda tek bir rakama bağlı kalınmaz, gözönünde bulundurulacak diğer faktörler: asidozun derecesi altta yatan hastalık gebelik yaşı & doğum ağırlığı Solunum işinin değerlendirilmesi bradikardi ve oksijen desaturasyonuna yol açan apnelerin sıklığı
42
Entübasyon Tüpün çapı, gestasyonel yaşın 1/10’unu geçmemeli
GY: 25 hafta 2.5 GY:30 hafta 3.0 ET küçük ise; havayolu rezistansı TC ancak travmayı azaltmak için VLBW’lerde küçük tüp tercih edilmeli
43
CMV: Parametreler PIP PEEP Hız I/E FIO2 Akım
44
PIP:Peak Inspiratory Pressure
İnspirium başındaki ve sonundaki basınç gradientini belirliyor VT’i etkiliyor Alveolar ventilasyonda önemli PIP VT Alv ventilasyon CO2 atılımı PIP MAP oksijenasyon
45
Dakikalık alveolar ventilasyon= (VT-Vds) X f
46
MAP= K(PIP-PEEP)[Tİ/(Tİ+TE)]+PEEP
47
PIP PIP Akciğer hasarı PIP den çok VT’in önemli olduğu gösterildi
göğüs inip-kalkması ile değerlendir PIP Akciğer hasarı hava kaçakları BPD kardiyak fonksiyonlarda bozulma PIP den çok VT’in önemli olduğu gösterildi Barotravma Volütravma
48
PIP Bebeğin kilosuna göre DEĞİL göğüs hareketleri solunum sesleri
Kan gazları ile ayarla!!
49
PEEP: Positive end-expiratory pressure
Alveolar kollapsı önler Ekspiriumda akciğer volümünün devamlılığı V/Q düzeltir PO2 PEEP VT alveolar ventilasyon PCO2 Dakikalık alveolar ventilasyon= (VT-Vds) X f
50
PEEP PEEP > 5-6 cmHO2 komplians PEEP < 2-3 cmHO2 olmamalı
VT’i değiştirmekte, PEEP’i azaltmak, PIP’yi arttırmaktan daha etkili ! CO2 retansiyonu var, oksijenasyon iyi PIP’yi arttırma PEEP’i
51
PEEP PEEP MAP oksijenasyon
ancak, PEEP çok fazla arttırılamayacağından oksijenasyonun düzeltilmesinde fazla kullanılmaz
52
HIZ Hız>60 /dk olunca senkronizasyon Hız TI VT
Alveolar ventilasyonu etkiler Dakikalık alveolar ventilasyon= (VT-Vds) X f Yenidoğanda TC olduğu için yüksek hızları iyi tolere ederler Hız>60 /dk olunca senkronizasyon Hız TI VT TI< VT (yetersiz inspirasyon) TI>0.5 Pntx
53
HIZ MAP= K(PIP-PEEP)[Tİ/(Tİ+TE)]+PEEP
I/E oranını değiştirmeden sadece hızı değiştirmek, MAP’ını etkilemiyor yani oksijenasyona etkisi YOK
54
I/E ORANI MAP= K(PIP-PEEP)[Tİ/(Tİ+TE)]+PEEP
Başlıca MAP’ı yani oksijenasyonu etkiliyor VT’i yani PCO2’yi etkilemiyor ancak birinden biri çok kısa olursa, inpirium yada ekspiryum yetersiz olabilir.
55
I/E ORANI TI: sn TE: TI’den daha uzun ayarlanır
56
FIO2 FIO2 Alveoldeki oksijen basıncı O2 diffüzyonu PO2
Weaning’de FIO2 ve MAP beraber düşürülmeli, FIO2’yu min. indirip sonra PIP düşürülürse hava kaçakları olabilir.
57
AKIM 5-10 L/dk çoğunlukla yeterli
TI kısa olursa, PIP’yi sağlamak için daha fazla akıma gereksinim var Türbulans Rezistans hava tuzaklanması Akım
60
Başlangıç Ayarları 16-25 cmHO2 (<1500 gr) 20-30 cmHO2 (>1500 gr)
göğüs hrklerine göre PIP 4-6 cm HO2 PEEP
61
Başlangıç Ayarları 0.6-0.8 FIO2 HIZ 30-40 /dk TI: 0.3-0.4 sn
Akım:6-8 L/dk Isı: °C Nem %
62
MV ile ventilasyona başladıktan kısa süre sonra (15-20 dk) arteriyel kan gazı ile başlangıç ayarlarının uygunluğu kontrol edilmeli !
63
Kan gazlarını değerlendirirken;
Önce hedefini belirle arteriyel/kapiller/venöz ? Ventilatör ayarlarında değişiklik gerekiyor mu?
64
Kan gazlarında hedef ?? koanal atrezi/term YD
pH:7.40, PCO2:40, PO2:60 RDS/<1000gr preterm PCO2:60-65, O2 sat >% 88 PPHT/term pH>7.45, PCO2<30, PO2>100
65
arteriyel/kapiller/venöz ?
Kapiller pH, dolaşım durumuna bağlı olmak üzere, arteriyelden düşük ( ) Hastadan hastaya ? Aynı hastada değişik zamanlarda ? Oksijen durumu ise arteriyelden başka bir örnekle değerlendirilemez !!
66
Ayar değişiklikleri Her defasında SADECE BİR parametre değiştir
PIP 1-3 cmHO2 PEEP 1 cmHO2 Hız 2-5 /dk FIO
67
Ventilatördeki hasta kötüleşirse;
AMBULA DÜZELİYOR DÜZELMİYOR Solunum seslerini değerlendir YETERSİZ Pntx tüp tıkanması tüpün çıkması YETERLİ PDA IKK Sepsis hipoglisemi AYARLAR KÖTÜ
Benzer bir sunumlar
© 2024 SlidePlayer.biz.tr Inc.
All rights reserved.