SAĞLIK SİGORTASI Sağlık sigortası, sigortalıların sigorta süresi içerisinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları halinde tedavileri.

... konulu sunumlar: "SAĞLIK SİGORTASI Sağlık sigortası, sigortalıların sigorta süresi içerisinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları halinde tedavileri."— Sunum transkripti:

1 SAĞLIK SİGORTASI Sağlık sigortası, sigortalıların sigorta süresi içerisinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları halinde tedavileri için gerekli masrafları ile varsa gündelik tazminatları, sigorta genel şartları, varsa özel şartlar çerçevesinde, poliçede yazılı meblağlara kadar temin eden bir sigorta türüdür. Sağlık sigortası, insan hayatının bir unsuru olması nedeniyle hayat sigortası grubu içerisinde gibi düşünülmektedir. Oysa sağlık sigortası bir hayat dışı (elementer) sigortadır.

2 SAĞLIK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI
Hastalık sigortası genel şartları, 10 Ekim 1990 tarihinde yayınlanarak yürürlüğe girmiştir. 15 Ağustos 2005 tarihi itibariyle yayınlanan tebliğ ile sigorta branş ismi Sağlık Sigortası olarak değiştirilmiştir.

3 TEMİNAT KAPSAMI Özel sağlık sigortalarının başlıca iki ana teminatı vardır. Bunlardan ilki “Yatarak Tedavi Teminatı” ikincisi ise “Ayakta Tedavi Teminatıdır.” Yatarak tedavi teminatı, ameliyatlı ya da ameliyatsız, hastanede yatarak yapılan tedaviler için hastaneye yatış ve çıkış dönemi içindeki, doktor, ameliyathane, asistan, anestezi, gerekli ve zorunlu diğer tıbbi hizmetlere ait sigortalının hastanede tedavi gördüğü süre içerisinde oluşacak giderler ile yoğun bakım ve ambulans giderlerini karşılar.

4 Ayakta tedavi teminatı ise doktor, muayene, teşhis yöntemleri (MR, tomografi, laboratuar tetkikleri gibi), küçük müdahalelerin girdiği ayakta tedaviler ve ilaç giderlerini kapsamaktadır. Ayrıca bu iki ana teminat başlığına ek olarak, fazladan prim ödemek koşulu ile gözlük (cam,çerçeve,lens) ve dişin kapsandığı üçüncü bir teminat grubu da vardır. Madde 1- Sağlık sigortası, sigortalıların, sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları halinde tedavileri için gerekli masrafları ile varsa gündelik tazminatları, bu genel şartlarla varsa özel şartlar çerçevesinde, poliçede yazılı meblağlara kadar temin eder.

5 Teminat Dışı Kalan Haller
Madde 2- Aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları teminat dışında kalır. Harp veya harp niteliğindeki harekât, ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç kargaşalıklar, Suç işlemek veya suç işlemeye teşebbüs, Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarmak hali haricinde, sigortalının kendisini bile bile ağır bir tehlikeye maruz bırakacak hareketlerde bulunması, Zelzele, sel, yanardağ patlaması ve toprak kayması, Esrar, eroin gibi uyuşturucuların kullanımı,

6 Poliçe özel şartlarında düzenlenecek diğer teminat dışı haller
Nükleer rizikolar veya nükleer, biyolojik ve kimyasal silah kullanımı veya nükleer, biyolojik ve kimyasal maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj Terör eylemleri ve bu eylemlerden doğan sabotaj sonucunda oluşan veya bu eylemleri önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler sonucu meydana gelen biyolojik ve/veya kimyasal kirlenme, bulaşma veya zehirlenmeler nedeniyle oluşacak bütün zararlar Sigortalının intihara teşebbüsü nedeniyle meydana gelebilecek hastalık veya yaralanma halleri ile Poliçe özel şartlarında düzenlenecek diğer teminat dışı haller

7 Sigortanın Coğrafi Sınırı
Madde 3- Sigortanın coğrafi sınırları poliçede belirtilecektir. Sigortanın Başlangıcı Ve Sonu Madde 4- Sigorta, poliçede başlama ve sona erme tarihleri olarak yazılan günlerde, aksi kararlaştırılmadıkça, Türkiye saati ile öğleyin saat 12.00'de başlar ve öğleyin saat 12.00'de sona erer.

8 Sigorta Ettirenin Sözleşme Yapılırken Beyan Yükümlülüğü
Madde 5- Sigortacı bu sigortayı sigorta ettirenin teklifname, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde yazılı beyanına dayanarak kabul etmiştir. Sigorta ettiren/sigortalı kendisine sorulan sorulara doğru cevap vermek ve rizikonun takdirine etkili olacak hususlardan kendisince bilinenleri beyan etmekle yükümlüdür. Sigorta ettirenin/sigortalının beyanı gerçeğe aykırı veya eksikse, sigortacı sözleşmeyi yapmayabilir,1 ay içinde sözleşmeden cayabilir veya riziko gerçekleşmiş ise sigortalıya tazminatı ödemez.

9 Sigorta Süresi İçinde İhbar Yükümlülüğü
Madde 6- Sözleşmenin yapılmasından sonra teklifnamede, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde beyan olunan hususlar değiştiği takdirde sigorta ettiren en geç 8 gün içinde durumu sigortacıya ihbarla yükümlüdür.

10 Sigorta Ücretinin Ödenmesi Ve Sigortacının Sorumluluğunun Başlaması
Madde 7- Sigorta ücretinin tamamı veya taksitle ödenmesi kararlaştırılmış ise ilk taksit en geç poliçenin tesliminde ve kalan taksitler poliçede belirtilen tarihlerde nakden ödenir.

11 Rizikonun Gerçekleşmesi Halinde Sigortalının Yükümlülükleri
Madde 8- A) Rizikonun gerçekleştiğinin ihbarı: - Sigorta ettiren/sigortalı rizikonun gerçekleştiğini öğrendiği veya haber verme imkanına sahip oldukları tarihten itibaren 8 gün içinde sigortacıya yazı ile bildirmeye mecburdur. - Sigorta ettiren/sigortalı söz konusu ihbarda kazanın veya hastalığın yerini, tarihini, nedenlerini bildirmek ve ayrıca tedaviyi yapan hekimden kaza veya hastalığın durumu ile bunun olası sonuçlarını gösteren bir rapor alarak sigortacıya göndermekle yükümlüdür.

12 B) Tedaviye başlama ve gerekli önlemleri alma:
Kaza veya hastalığın meydana gelmesinin hemen ardından tedaviye başlanması, yaralı veya hastanın iyileşmesi için gereken önlemlerin alınması şarttır. Sigortacı her zaman kazazedeyi veya hastayı muayene ve sağlık durumunu kontrol ettirmek hakkını sahip olup, bu muayene ve kontrollerin yapılmasına izin verilmesi zorunludur. Kazazedenin veya hastanın iyileşmesi hakkında sigortacının hekimi tarafından yapılacak kaza veya hastalık sonuçlarını doğrudan etkileyecek tavsiyelere uyulması da şarttır.

13 Yukarıda (A) ve (B) paragraflarında belirtilen yükümlülükler;
a-) Kasden yerine getirilmediği takdirde poliçeden doğan haklar kaybolur. b-) Kusur sonucunda yerine getirilmediği ve bu nedenle kaza ve hastalık sonuçları ağırlaştığı takdirde sigortacı ağırlaşan kısımdan sorumlu olmaz. C) Gerekli belgelerin teslimi Sigorta ettiren veya sigortalı kaza veya hastalık sonucu ödenmesi gereken muayene, tedavi, ilaç ve hastane masraflarını gösteren belgelerin asıllarını, veya asıllarından şüpheyi davet etmeyecek suretlerini tedaviyi yapan hekim veya hastanece doldurulacak şirket ihbar ve tedavi formları ekinde teslim etmekle yükümlüdür.

14 Tebliğ Ve İhbarlar Madde 9- Sigorta ettirenin ihbar ve tebliğleri sigorta şirketinin merkezine veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acenteye, noter aracılığıyla veya yazılı olarak yapılır.

15 Yetkili Mahkeme Zaman Aşımı
Madde 10- Bu poliçeden doğan uyuşmazlıklar nedeniyle sigorta şirketi aleyhine açılacak davalarda yetkili mahkeme, sigorta şirketi merkezinin veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acentenin ikametgâhının bulunduğu veya hasarın ortaya çıktığı; sigorta şirketi tarafından açılacak davalarda ise, davalının ikametgâhının bulunduğu yerin ticaret davalarına bakmakla görevli mahkemesidir. Zaman Aşımı Madde 11- Sigorta sözleşmesinden doğan bütün talepler 2 yıllık zaman aşımına tabidir.

16

17 ( KİMLER SAĞLIK SİGORTASI YAPTIRABİLİR ) VİDEOSUNUN AÇIKLAMASI
Özel sağlık sigortası şirketlerine, yeni doğmuş 14 günlük bebekten 64 yaşa kadar sağlıklı herkes yaptırabilir. Gönderdiğimiz başvuru formunun sigorta şirketi tarafından kabul edilmesi yeterlidir. Burada dikkat edilmesi gereken husus önceden hastalığımızın bulunmamasıdır. Eğer hastalığımız varsa bu hastalık kapsam dışı bırakılabilir veya sigorta şirketinin kabulüyle ekstra bir prim ödeyerek bu hastalığımız da sigortaya dahil edilebilir.

18

19 ( SAĞLIK SİGORTASI YAPTIRANLAR NERELERDE TEDAVİ OLABİLİR ) VİDEOSUNUN AÇIKLAMASI
Özel sağlık sigortası yaptıranlar, sigortayı yapan şirketin anlaşmalı olduğu her yerde sigortalının kendisinde bulunan kartı göstermesiyle (limit dahilinde) ücretsiz tedavi olabilirler. Anlaşmalı olmayan tüm hastane, laboratuar ve eczanelerde tedavi olup ücretini ödeyen sigortalılar ise ödedikleri bedelin faturasını sigorta şirketine göstererek ücreti tahsil edebilirler. Bu uygulama dünyanın her yerinde geçerlidir. Ancak sigorta şirketi sadece benim anlaşmalı olduğum kurumlarda tedavi olabilirsin diye de bir limit koyabilir ama genel olarak ve çok büyük şirketlerde böyle bir sınırlama bulunmamaktadır.

20

21 ( SAĞLIK SİGORTASINDA HANGİ HASTALIKLAR KASAM DIŞINDADIR ) VİDEOSUNUN AÇIKLAMASI
Özel sağlık sigortası kapsamı dışındaki rahatsızlar genel olarak bellidir. Hemen hemen tüm şirketlerde bu hastalıklara sigorta yapılmamaktadır veya sigorta yapıldıktan 1 yıl içinde ödenmemektedir veya 2 yıl içinde ödeme yapılmamaktadır. Bunun nedeni ise bazı kötü niyetli kişilerin hastalık çıktıktan sonra sigorta yaptırıp tedavi masraflarını sigorta şirketine ödetmeleridir. Bu hastalıklar da ortaya çıkmasından itibaren 1 veya 2 yıl içinde tedavisinin yapılması gereken hastalıklardır.

22 BEKLEME SÜRESİ Sigortalılara ilk yıl kimi hastalıklara yönelik bekleme süreleri uygulanmaktadır. Sigortalılara, bazı hastalık ve rahatsızlıklara ilişkin ilk 12 ay herhangi bir ödeme yapılmaktadır. Bu hastalıklara örnek olarak; sigortalının varlığından haberdar olmadığı, gelişim süreci açısından poliçe öncesine dayanan rahatsızlıklar, bademcik, kronik böbrek rahatsızlıkları ve diyaliz, organ nakli (kaza hariç) verilebilir.

23

24 ( GRUP SAĞLIK SİGORTASI NEDİR ) VİDEOSUNUN AÇIKLAMASI
İşveren ve kurum olarak grup sağlık sigortası yaptırıldığında prim azaltılabilir, şartlar değiştirilebilir, vergide indirimden faydalanılabilir. İş açısından baktığımızda çalışanların moral ve motivasyonunu artırabilir. Kişiler de bir araya gelerek grup sağlık sigortası yaptırabilir. Mesela iş veren yapmıyorsa o iş yerinden en az 25 kişilik bir grupta grup sağlık sigortası yaptırabilir. Böyle bir durumda prim indirimi gibi indirimlerden de yararlanılabilir.

25

26 ( SAĞLIK SİGORTASINDA NE TÜR PAKETLER VARDIR) VİDEOSUNUN AÇIKLAMASI
Genel olarak 3 tür özel sağlık sigortası paketi vardır. 1-) Yatarak tedavi paketi ( ameliyat, ameliyat sonrası rehabilitasyon gibi ) 2-) Ayakta tedavi paketi ( muayene ücretleri, reçete gideleri gibi ) 3-) %80’li limitsiz paketler ( tedaviye ödenen tutarın %80’i sigorta şirketi tarafından %20’si ni ise kendimizin karşıladığı sigorta paketidir ).

27 LİMİTLİ-LİMİTSİZ TEMİNAT
Sigorta şirketi tarafından verilen teminatlar için uygulanan tarife sistemini ifade etmektedir. Limitli Teminat; genellikle sigorta şirketi tarafından uygulanan muafiyetleri kapsamaktadır. Sigortalı tarafından yapılan harcamaların belli bir oranına ya da meblağına sigortalının da katılmasını ifade etmektedir. Genellikle ayakta tedavilerde ve anlaşmasız hastanelerde kullanılan tedavilerde uygulanmaktadır. Anlaşmasız kuruluşlarda acil durumlarda harcamaların %100’ü,acil olmayan durumlarda harcamaların %80’i sigortalı şirketi karşılamaktadır. Buradaki %20’lik kısmını sigortalının kendisi karşılamaktadır.

28 Limitsiz Teminat; sigortalı tarafından harcamaların belgelenmesi kaydıyla,tamamının sigorta şirketi tarafından kabul edildiğini ifade etmektedir. Özellikle yatarak hastane tedavisi için verilen teminat türüdür. Yurt içinde anlaşmalı kuruluşlarda her durumda harcamaların %100’ü sigorta şirketi tarafından ödenmektedir.

29 TEMİNAT TÜRLERİ Ayakta Tedavi Teminatı Yatarak Tedavi Teminatı
Sağlık sigortalarında farklı işleve göre,çeşitli sigorta ürünleri ve bu ürünler içinde çeşitli ana ve ek teminatlar bulunmaktadır. Uygulamada karşılaştığımız teminat türleri şunlardır: Ayakta Tedavi Teminatı Yatarak Tedavi Teminatı Gündelik Tazminat Teminatı Ameliyat (Cerrahi) Tazminat Teminatı Uzun Süreli Sağlık Sigortası Teminatı Tehlikeli Hastalıklar Teminatı

30

31 ( SAĞLIK SİGORTASI PRİMLERİ NASIL BELİRLENİR ) VİDEOSUNUN AÇIKLAMASI
Sağlık sigortası primleri yaşa, cinsiyete ve sigorta paketinin kapsamına göre belirlenmektedir. 35 yaşındaki bir bayanla 35 yaşındaki bir erkeğin primleri farklı olabilir bunun nedeni ise kadınların veya erkeklerin o yaşlar civarında daha çok hastalanıyor olmasıdır. Bir önceki yılın ameliyat, tedavi ve ilaç fiyatlarıyla bir sonraki yıl gerçekleşebilecek fiyatlar arasındaki farklar ve sigorta yaptırma miktarlarının değişimine bağlı olarak da primler değişebilir.

32

33 ( ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI YAPTIRMANIN AVANTAJLARI NELERDİR ) VİDEOSUNUN AÇIKLAMASI
Kamu hastanelerinde ve kamuya ait bir sağlık kurumunda tedavilerde ve hizmetlerde birtakım eksiklikler ve rahatsızlıklar görülmektedir. Özel sağlık sigortası yaptırdığımızda dünyadaki bütün sağlık kuruluşlarından hizmet görebilmekteyiz. Çok kaliteli ve özel sağlık kuruluşlarında çok güzel bir şekilde tedavi olabiliriz ve hiçbir şekilde maddi sıkıntı içine girmeyiz.