İŞEME BOZUKLUKLARI ve ÜROTERAPİ

... konulu sunumlar: "İŞEME BOZUKLUKLARI ve ÜROTERAPİ"— Sunum transkripti:

1 İŞEME BOZUKLUKLARI ve ÜROTERAPİ
Dr.Serdar Tekgül Serdar Tekgül Hacettepe Universitesi Üroloji AD Pediatrik Üroloji Ünitesi

2 Sınıflama ve fizyopatoloji ( gelişimsel)
Üroterapi kavramı Nasıl yapılır ? Literatür Kanıta dayalı tıp bazında öneri dereceler.

3 Çocuklarda Alt Üriner Sistem Semptomları
Önemli sağlık sorunu Sosyal, psikolojik ve ekonomik olarak çocuk ve aile üzerine yıldırıcı etkileri vardır. Komorbidite Obstrüksiyon / enfeksiyon VUR

4 Çocuklarda Alt Üriner Sistem Semptomları Nasıldır?
Bazen sadece minör semptomlar Hafif rahatsızlık yaratan bir durum Bazen idrar kaçırma, yetişememe (urgency) Sıklıkla rahatsızlık yaratan bir durum Bazen komorbidite eşlik eder Klinik problemler

5 Psikososyal morbidite Reflü ile birlikte İYE Islanma AÜS semptomları

6 Çocukluk Çağı İnkontinansı
Sürekli inkontinans Bütün yaşlar Major sifinkter yetmezliği Yapısal Aralıklı inkontinans 5 yaş üstü Depolama fonksiyonu Fonksiyonel

7 Çocukluk Çağı İnkontinansı
Gece inkontinansı Gündüz inkontinansı Gündüz ve gece inkontinansı

8 Gündüz ve gece inkontinansı
Aşırı aktif mesane İşeme disfonksiyonu Düşük aktiveli mesane İşeme ertelemesi Fonksiyonel Spinal disrafizm Spinal myelodisplazi Tümörler ve travma Anorektal malformasyon Nörojenik Ekstrofi – epispadias Kloakal anomaliler Anorektal malformasyon Ektopik üreter üreterosel Anatomik

9 Fonksiyonel inkontinans
normal morfoloji nörolojik anomali yok Ara sıra ıslak (gündüz ve/veya gece) AÜS semptomları (yetişememe, sık gitme) tutma manevraları kirlenme/kabızlık İYE Noktürnal inkontinans

10 İntermitant gündüz ıslanması
Klinik olarak belirgin ıslanma 4 yaş üstü 3 aylık kuruluk sonrası İntermitant gündüz ıslanması Gündüz ıslanma

11 Fonksiyonel inkontinans
prevelans yaş erkek kız hepsi Hellstrøm 1 / hft sadece gündüz NNBSD Järvelin sadece gündüz Diurnal / nocturnal Bloom 1 / 2 hft Neveus Diurnal Bristol study Diurnal Lee 2000 Diurnal Nijman > 1 hft Tekgül Diurnal De Kort diurnal

12 Sinir sistem matürasyonu
korteks Pons Pons koordinasyonu Onuf nukleusu Kortikal inhibisyon

13 korteks SSS pons spinal işeme merkezi (+) (-) detrusor sifinkter

14 infant pons Spinal işeme merkezi

15 Spinal patoloji pons Spinal işeme merkezi

16 Korteks erişkin pons Spinal işeme merkezi Spinal remodelling

17 1.m 4.m 8.m 12.m 2.y 3.y 4. y somatik somatik/otonom Başını tutma
Etrafında dönme oturma emekleme Ayakta durma somatik yürüme konuşma Gündüz idrar kontrolü somatik/otonom Gün/gece zaman kontrolü

18 Çocukta mesane maturasyonu
Kapasitede artma-6 ay mesanede doluluk hissi 1-2 yıl İşeme alışkanlığının başlangıcı 1-2 yıl İşemenin inhibisyonu yıl

19 Detrusor sfinkter fonksiyonunun maturasyonu
Azalan refleks aktivite Artan santral kontrol Pontin kordinasyonun maturasyonu detrüsör sifinkter otonomik somatik Somatik ve otonomik maturasyonu somatik sistem – ES kontrolü otonomik sistem – mesane refleksinin inhibisyonu

20

21 infant UF EMG erişkin UF EMG
uncontrolled Diskordine yüksek P Spinal refleks EMG Pves erişkin controlled kordine Düşük P Santral kontrol UF EMG Pves

22 P p P infant mesanesi Otonom işeme Aşırı aktif mesane
Artmış pelvik taban aktivitesi P p Aşırı aktif mesane Artmış pelvik taban aktivitesi İşeme disfonksiyonu

23 p Hinman Sendromu. p p p Düşük aktiviteli mesane

24 Fonksiyonel inkontinans
Frequency < 5 / gün Urgency Islanma Tipik tutma manevraları İşeme normal Psikolojik ve davranışsal problemler (dışa vurum problemleri) Frequency değişken Urgency değişken ancak yaş arttıkça azalır İnkontinans yaygın Uroflow kesikli akım veya zorlanma gösterebilir Ultrasonda belirgin rezidü İYE: yaygın Frequency > 7 / gün Urge inkontinans Tutma manevraları İYE : nadir Normal flow Rezidüel idrar yok İşemeyi erteleme İşeme disfonksiyonu Aşırı aktif mesane Yetersiz inhibisyon Azalmış regülasyon Artmış volanter kontrol Lettgen, 2002

25 Artmış pelvik taban aktivitesi
Maturasyonel süreç Yetersiz inhibisyon veya regülasyon Davranışsal Ağrı ve disüriyi erteleme Islatmayı minimize etme Oyuna dalma Çevresel Tuvalet koşulları Cinsel suistimal Ebeveyn

26 Ochoa Syndrome Urofacial Syndrome

27 Boşaltım Sendromu

28 Boşaltım Sendromu Kızlarda daha sık
Daha ciddi işeme problemleri ve İYE Fekal retansiyonu Kirlenme Kabızlık

29 Primer Yaklaşım Hikaye Fizik muayene İdrar analizi / kültür
İşeme alışkanlığı – İşeme günlüğü AÜS semptomlarının nesnel değerlendirilmesi Aile-sosyal hikaye Barsak alışkanlık Fizik muayene nörolojik muayeneyi içerir İdrar analizi / kültür Uroflovmetri (+ pelvik taban EMG) Rezidüel idrar (bladder scan/ultrasound)

30 İşeme günlüğü, Semptom Skoru Urgency Islatma şiddeti - epizodu
Dolum-işeme ve barsak fonksiyonu detaylı incelenmeli Frequency /d İşeme günlüğü, Semptom Skoru Urgency Islatma şiddeti - epizodu İşeme günlüğü, Semptom Skoru, İşeme hacmi İşeme günlüğü, UF Sıvı alımı İşeme günlüğü İşeme paterni UF Rezidual idrar UF / US Fekal soiling Konstipasyon İşeme günlüğü, Semptom Skoru, KUB, US İYE İdrar tahlili, Kültür

31 Fonksiyonel inkontinans
İşeme günlüğü En az 2 tam gün Sıvı alımı (zaman+miktar+tipi) İşeme (zaman+miktar) İnkontinans epizodları Defekasyon (zaman / yoğunluk / ağrı)

32 Semptom skoru : Anket formu
gündüz semptomları gece semptomları işeme alışkanlığı barsak alışkanlığı hayat kalitesi.

33 Semptom skoru

34 Semptom skorlaması Güvenilir ve standart Mesane günlüğü tamamlayıcı
Minimal invaziv çalışmaların tamamlayıcısı Avantajları Test uyumu Düzelmeyi tahmin edici Cevabın takibini sağlar Dezavantajları Güvenilirlik

35

36 üroflovmetri normal İşeme disfonksiyonu Yüksek obstruksiyon

37

38 Normal UF +EMG İşeme disfonksiyonu

39 Ultrasonografi Komorbidite hakkında bilgi verir
mesane duvar kalınlığı (3-4 mm) üst sistem durumu rezidual idrar

40 Ürodinami Non invazif Non natural Çoğaltılabilir Güvenilir
Nadiren ihtiyaç olur Sadece semptom ve diğer bulgular ile klinik problem açıklanamadığı zaman Sadece sonucun tedavi planını değiştireceğini düşündüğünüz zaman

41 Endikasyonlar Kompleks klinik semptomlar Tedaviye dirençli
Reküren idrar yolu enfeksiyonu (video)

42 Çocuklarda AÜS fonksiyonel bozukluğu tedavisi
Üroterapi Eğitim İşeme eğitimi – izlem Konstipasyon tedavisi- Antibiyotik supresyonu Anti-kolinerjik tedavi Pelvik taban kaslarına yönelik relaksasyon tedavisi Fizyoterapi Geri bildirim tedavileri (Bio-feedback)

43 Üroterapi nedir? İdrar yapmayı düzenlemek
Sıvı alımını düzenlemek İdrar sıklığını düzenlemek İdrar yapış şeklini düzenlemek Gaita yapma özelliklerini düzenlemek Olası fonksiyonel bozukluklardan korunmak İdrar yaparken pelvik taban gevşemesini sağlamak İdrar tutmayı engellemek

44 Birincil tedavi: Üroterapi
Tekrarlayan enfeksiyon : Üroterapi + antibiyotik supresyonu Aşırı aktif mesane: Üroterapi + (antikolinerjik tdv) UTI ve AAM birlikte ise: Üroterapi + antikolinerjik + ab Biofeedback ve diğer kombinasyonlar

45 Üroterapi hastayı gördüğünüz ilk andan itibaren başlayan bir süreçtir.

46 Bilgilendirme Mesanenin depolama ve boşaltma fonksiyonları hakkında bilgilendirme Mesanenin doluluğu ve mesanenin boşalma sıklığı konusunda farkındalık yaratma Depolama ve işeme düzeni hakkında farkındalık yaratma Muayene sırasında anne ve babayla birlikte depolama ve işeme sürecini izleme İşeme günlüğü tutma

47 Farkındalık yaratma Çocuğun idrar hissinin geldiği volümü görme
İşemesini gözleme / UF yapma İşeme sonrası artık idrar miktarına bakma Gerekirse tekrar işemeyi isteme

48 Farkındalık yaratma Çocuk mesane doluluğunu anlamalı
Yetişememe kasılmalarını pelvik taban aktivitesini artırarak değil santral inhibisyon ile engellemelidir.

49 Volünter olarak artan çıkış direnci
Matürasyonel Davranışsal Dizüri korkusu Altını ıslatma korkusu Oyuna dalma

50 Nasıl işenmeli !! Zamanlı işeme Gerekirse ikili işeme
Doluluk hissini beklemeden zamanı gelince Sıkıştığı zaman geç kalınmıştır. Gerekirse ikili işeme Uygun ortamda ve postürde işeme İkna etme / anne baba ve çocuk

51

52

53 Boşaltım Sendromu Elimination Syndrome Artmış pelvik taban aktivitesi

54 Konstipasyon tedavisi
Bilgilendirme Yüksek lifli diet Laksatifler Düzenli barsak boşalımı periodik irrigasyon periodik enema

55 Sıvı alımı Günlük 100 ml / kg geçmemeli Güne eşit dağılmı
Kola kafein olmamalı

56 Kanıt azlığı Multimodal terapi grupları Kötü tanımlama ve sınıflama
RKÇ eksikliği

57 Literatür 126/240 çocukta kuruluk sağlamada % 55 başarı
Hagstroem 2008 Gündüz alarm uygulaması Halliday 1987 İşeme anında çalan ve periodik çalan alarm ile aynı sonuçlar Tedaviye uyum önemli Allen 2007 % 42.8 düzelme 1 ayda % 61.9 düzelme 6 ayda % 71.4 düzelme 1 yılda

58 Kanıt Düzeyi 1 1a RKÇ sistematik değerlendirilmesi veya metaanalizi
1b Tek RKÇ (dar güvenlik aralığı) 2 2a Kohort çalışmaların sistematik değerlendirilmesi 2b Tek, yüksek kaliteli kohort çalışma 2c Sonuç değerlendirmeleri 3 3a Olgu-kontrol çalışmaların sistematik değerlendirmesi 3b Olgu-kontrol tek çalışma Uzman görüşleri

59 Kanıta göre öneriler A Düzey 1 ve/veya Düzey 2 kanıt
B Düzey 2 ve/veya Düzey 3 kanıt ve/veya RKÇ önemli kanıt C Düzey 4 ve/veya Düzey 2/3 çalışmalardan D Öneri yapılamaz, kanıtlar yetersiz veya çelişkili

60 I II III Önerinin gücü Kanıtın gücü A B C Etik Hasta tercihi
Klinik geçerlilik Çalışmaların gücü Avantaj ve dezavantaj Pratik uygulamalar Sağlık sistemi / yaşanan çevre toplum Guideline komitesi

61

62

63 AÜS disfonksiyonunun Tedavisi
Üroterapi Eğitim: bilgi – pekiştirme – motivasyon Düzenli işeme Sıvı alımının regülasyonu 100 cc/kg Yüksek fiberli diyet Kola, kafein vb kısıtlaması Nasıl miksiyon yapacağı öğretilir Zamanlama Tuvalet postürü 2A 2A 3C

64 Birincil tedavi: Üroterapi
Tekrarlayan enfeksiyon : Üroterapi + antibiyotik supresyonu Aşırı aktif mesane: Üroterapi + (antikolinerjik tdv) UTI ve AAM birlikte ise: Üroterapi + antikolinerjik + ab Oxybutinin HCl yan etki yüksek C Tolterodine etkinlik düşük C tek RKÇ Propiverine benzer etkinlik A/B tek RKÇ Trospium benzer etkinlik B 3C 2B Yang, 2003 / Cain, 2003 / Munding, 2001 Bolduc, 2003 / Reinberg 2003 / Raes, Lopez Pereira, 2003 / Surehkamar 2003/ Marchell Kherel 2008

65 En iyi mesane boş olanıdır.

66 AÜS disfonksiyonunun Tedavisi
Aşırı aktif mesane  Antimuskarinik Küratif değil Yan etki çok Kanıt düşük “off label” placebo etkisi yüksek Oxybutinin HCl yan etki yüksek C Tolterodine etkinlik düşük C Propiverine etkinlik var A/B tek RCT Trospium etkinlik var B Yang, 2003 / Cain, 2003 / Munding, 2001 Bolduc, 2003 / Reinberg 2003 / Raes, Lopez Pereira, 2003 / Surehkamar 2003/ Marchell Kherel 2008

67 Botox Erişkinler iyi cevaplar Çocuklarda umut veren sonuçlar
tedaviye dirençli aşırı aktif mesanede % Hoebeke 2006, Franco, Henüz “off-label” Ach lere dirençli olgularda 3C

68 Pelvik taban aşırı aktivitesi
Pelvik taban farkındalığı ve relaksasyon Biofeedback gevşemeyi öğretme zaman alıcı ve farklı teknikler kanıt düşük 3C Nöromodülasyon TENS: Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation PENS: Percutaneous Electrical Nerve Stimulation SNS: Sacral Neural Stimulation Faydalı olabilir, non-nörojenik grupta güvenilir RCT yok

69 AÜS disfonksiyonunun Tedavisi
Üroterapi Eğitim İşeme eğitimi – izlem Konstipasyon tedavisi-Diyet Antibiyotik supresyonu Anti-kolinerjik tedavi Pelvik taban kaslarına yönelik relaksasyon tedavisi Tuvalet postürü Geri bildirim tedavileri (Bio-feedback)

70 AÜS disfonksiyonunun Tedavisi
Üroterapi Eğitim: bilgi – pekiştirme – motivasyon Sıvı alımının regülasyonu 100 cc/kg Yüksek fiberli diyet Kola, kafein vb kısıtlaması Nasıl miksiyon yapacağı öğretilir Zamanlama Tuvalet postürü

71 ÜTİ ve altı ıslak çocuk Ab semptom skoru işeme günlüğü Nörolojik muayene İnkontinans sürüyor Antikolinerjikler İşeme tedavisi İnkontinans sürüyor ürodinami Nörolojik problem Antikolinerjikler

72 İnkontinaslı çocuklarda psikolojik bozuklukların artan oranı
çocuklardaki psikolojik bozukluk oranları; enürezis nokturna % 20-30 Seconder EN gündüz üriner inkontinans % 20-40 işemeyi erteleyen grup fekal inkontinans % 30-50 normal % 10 ADHD en sık tanıdır

73 Komorbid davranışsal bozukluklar enüresis/inkontinansın tedavisine engel olur-çocuklar daha düşük komplians gösterir ve tedavi başarısı azalır. Komorbid klinik psikolojik bozukluklar çocuk kontinan olunca düzelmez- tanı ve tedavi gerektirir.

74