Prof. Dr. Mehmet BAKIR Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi

... konulu sunumlar: "Prof. Dr. Mehmet BAKIR Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi"— Sunum transkripti:

1 AYAKTAN TAKİP VE TEDAVİ EDİLEN ERİŞKİN HASTALARDA (ATTEEH) AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI
Prof. Dr. Mehmet BAKIR Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı SİVAS

2 ATTEE Hastalarda akılcı antibiyotik tedavisi neden önemlidir?
Yaklaşık % 80’i birinci basamak sağlık kuruluşlarında kullanılmaktadır. %20-50 si sorgulanabilir Yaklaşık %75’ni akut solunum yolu infeksiyonları oluşturmaktadır 1992’de Amerika’da: Yetişkin hastalara 57 milyon antibiyotik reçetesi yazılmış 12 milyonunun soğuk algınlığı, ÜSYE ve bronşit için olduğu tespit edilmiştir

3 ATTEE Hastalarda akılcı antibiyotik tedavisi neden gereklidir?
Direnç Son 20 yılda önemli artma söz konusu Çoklu ilaç direnci olan bakteriyel klonların ulusal ve uluslararası düzeyde yayılımı Yeni antibiyotiklerin geliştirilmesi trendinin belirgin bir şekilde azalması

4 ATTEE Hastalarda akılcı antibiyotik tedavisi neden önemlidir?
Son 50 yılda 12 kimyasal iskelet etrafın geliştirilen >200 ilaç pazara sürülmüştür. Klasik antibakteriyeller alanında sınırlı bir gelişme var Son 30 yılda yeni denilebilecek antibakteriyel ilaçlar Ketolidler (Makrolidlerin modifikasyonu ile geliştirilen) Linezolid Daptomisin dır. Glisiklinler (Tigesiklin) Yeni kinolonlar Yeni sefalosporinler Yeni karbapenemler

5 ATTEE hastalarda akılcı olmayan antibiyotik kullanılmasının sonuçları:
Maliyet artışı İlaç yan etkilerinde artış Hastanede yatış süresinin uzama Morbidite ve mortalite artış Tedavi maliyetlerinin artması

6 ATTEE hastalarda akılcı olmayan antibiyotik kullanılmasının sonuçları:
Uygun olan ve uygun olmayan tüm antibiyotik kullanımı Optimal doz altında antibiyotik kullanımı Mikrobiyoloji ekolojisi üzerine potansiyel etki Antibiyotikler patojen ve normal floranın her ikisini de etkiler ve direnç gelişmesine yol açabilir

7 Direnç gelişmesini etkileyen ana faktörler
Kullanılan toplam miktar Kullanılan ilaç (sınıf, grup) Antibiyotiğin Süresi, dozu, uygulama yolu, farmakodinamiği Dirençli mikroorganizmalarla çapraz infeksiyon Kötü hijyen, huzur evleri, günlük bakım merkezleri Halk davranışı ve sosyal şartlar İnfeksiyon için antibiyotik alma beklentisi, Seyahat, Kreş ve Bakım Evlerinde kalabalık yaşam,

8 Direnç gelişmesini etkileyen ana faktörler
Hayvan yem endüstrisinde aşırı kullanım İnfeksiyon kontrol yöntemlerinin başarısız şekilde uygulanması İnsanların seyahat imkanlarının kolaylaşması Tarımsal ürünlerin dünya geneline dağılımı sonucu oluşan global etkileşimlerin artması

9 Antibiyotik aşırı kullanımını etkileyen faktörler
Tanıda belirsizlik Hastanın istek ve beklentileri Doktorun hastayı kaybetmeme isteği İlaç şirketlerinin temsilcilerinin etkisi Yaşam koşullarının kötü olması

10 Hekim ile ilişkili olan faktörler
Kesin tanı bulunmaması Doktorun talep ve beklenti algısı Pratik sürdürülebilirlik ve finansal düşünceler (hastayı kaybetmeme gibi) Aşırı iş yükü nedeniyle zaman olmaması Hassas düşünme (Şartların antibiyotik gerektirmemesine rağmen, olası sonuçlar için şansa bırakmama) İlaçların aşırı depolanan ve bitiş tarihinin yakın olması İlaç şirketlerinin etkisi Hasta ile ilişkili olanlar Uygun kullanmama Kendini iyi hissetme nedeniyle bırakır Kontrole gelmeme Kendi kendine ilaç alma Reçetelendirme ve ilaç dağıtımı üzerinde denetimin olmaması Sahte doktorlar tarafından reçetelendirme Eczacı tarafından ilaç verme

11 Antimikrobiyal ajan seçimi
Bilinen veya şüphelenilen etken ve duyarlılık durumu Etkinliği kanıtlanmış alternatif ilaçlar İlaç yan etkileri Hastanın klinik durumu ve ek hastalıkları mutlaka değerlendirilmeli Gebelik, immunsüpresyon veya böbrek yetmezliği gibi Hasta uyumu Maliyet Göz önünde bulundurulmalı

12 Rasyonel antibiyotik kullanımı
Uygun ajan Doz uygunluğu Tedavinin süresi İlaç-ilaç etkileşimleri İlaç-hastalık etkileşimleri Uygunsuz dozda ve sürede antimikrobiyal kullanımı Tedavi başarısızlığına neden olmakta ve direnç gelişimini arttırmaktadır.

13 Akılcı antibiyotik uygulama prensipleri
Viral ve bakteriyel infeksiyon Ayırıcı tanısını yapmak Hızlı tanı Hasta başı uygulanan testler veya elektronik raporlama Antibiyotik beklentisini azaltmak Hasta eğitim materyallerinin, hasta için hazırlanan broşürlerin kullanımı Geri bildirim yöntemi İnteraktif eğitim toplantıları

14 Akılcı antibiyotik uygulama prensipleri
Gecikmiş antibiyotik reçete edilmesi Ciddi bir infeksiyon şüphesi olmamalı Antibiyotik kullanımını azaltır Mortalite artışı ile sonuçlanmadığı gösterilmiştir Doktor, hasta ve halka yönelik eğitim Çok boyutlu interaktif eğitim uygulamaları

15 Antimikrobiyal seçimini etkileyen en önemli iki fakör
Etyolojik ajanlar Bu etkenlerin antimikrobiyal duyarlılık durumu Sürveyans Etkenler ve antimikrobiyal duyarlılık durumu Bölgesel farklılıklar Bu duruma göre formüller geliştirilebilir.

16 Antibiyotik reçetesini azaltmanın etkileri
İngiltere de toplumda antibiyotik kullanımı arasında %22 azalmıştır. arasında pediatrik kullanım %50 azalmıştır. İngiltere de PDSP oranı azalmıştır Makrolid reçete oranları azalmasına rağmen, makrolid direncini %11-16 stabl devam etmesi, Finlandiya da ÜSYE’da makrolid kullanımını azaltan rehberler kullanımı tüketimde azalmaya yol açmış S.pneumoniae direnci %19 dan %9 a düşmüştür

17 İngiltere ve Galler de Bakteremiden izole edilen S
İngiltere ve Galler de Bakteremiden izole edilen S.pneumoniae’nın pensilin (sarı) ve makrolid (mavi) direnci Livermore DM, Nat Rev Microbiol, 2004

18 İngiltere de Florokinolon
kullanımı düşük olmasına rağmen direnç artışı, hastaneden sızma veya çiftlikte ve gıda endüstrisinde kullanıma bağlı olabilir

19 >25 İse direnç oranı %35-42(8-66), <15 ise %5.5(2-12)

20 >25 İse direnç oranı %35-42(8-66), <15 ise %5.5(2-12)

21 >25 İse direnç oranı %35-42(8-66), <15 ise %5.5(2-12)

22 Hastane dışı Beta-laktam satışlarına karşın Pnömokoklarda penisilin direnci
Hastane dışı beta laktam satışı her yıl her 1000 kişi için tanımlanan günlük doz (DDD) . BE (Belçika), DK (Danimarka), ES (İspanya), FI (Finlandiya), IE (İrlanda), IT (İtalya), LU (Lüksemburg), NL (Hollanda), PT (Portekiz), S W (İsveç) UK (İngiltere). Livermore DM. Lancet Infect Dis, 2005

23 Hastane dışı uygulamada ortalama uyum oranları
Doz (%) Zaman (%) Günde 1 doz 79 74 Günde 2 doz 69 58 Günde 3 doz 65 46 Günde 4 doz 51 40 Ortalama uyum 71 59 Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clin Ther 2001;23:

24 Kullanılan antibiyotik (grup, sınıf)
İspanya da: Betalaktam kullanımını düşmesiyle PDSP oranının düştüğü ifade edilmiştir Avrupa da 11 ülkede yapılan çalışmada Geniş spektrumlu penisilin ve sefalosporin ile direnç ilişkisi: Günlük Tanımlanan Doz (DDD)/1000/gün >10 DDD/ 1000 oturan/gün olan ülkelerde PDSP oranı % ( 8-66%) 5 ve 10 DDD/1000 oturan/gün arasında olan ülkelerde PDSP oranı 20% ( %) <5 DDD/1000 oturan/gün olanlarda PDSP oranı 5.2% (%3-12). ≥1.0 DDD/1000 oturan/gün dar spektrumlu penisilin kullanan ülkelerde penisiline pnömokok direncinin prevalansı düşüktür. .

25 Kullanılan antibiyotik (grup, sınıf)
Makrolid tüketimi ve S.pyogenes direnci arasında ilişki bulmuşlardır (Granizo ve ark., Goosens ve ark ) Makrolid tüketimi ile S.pneumoniae’de lokal makrolid direnç arasında ilişki bulmuşlardır (Garcia-Rey ve ark, İspanya) (Nielsen ve ark), Danimarka) (Reinert ve ark, Almanya) Makrolid ve betalktamların her ikisi entegre edilerek yapılan bir çalışmada (Garcia-Rey ve ark): Eritromisin ve penisilin direnci belirgin korelasyon göstermiş ve makrolidlerin her iki ilaca da dirençte önemli olduğu ifade edilmiştir. Selektif pencere konsepti: Düşük Cmax ve uzun yarılanma ömürlü antimikrobiyaller daha uzun selektif bir pencereye ve böylece daha yüksek direnç gelişme olasılığı (Spiramisin, roksitromisin, klaritromisin ve azitromisin )

26 Kullanılan antibiyotik (grup, sınıf)
Kanada da florokinolonlara azalmış duyarlılıklı S.pneumoniae oranı1993 de %0’ dan 1998 de %1.7’ye yükselmiştir. Florokinolon kullanımı 1988’de %0.8’den 1997/1998 arasında 5.5/100 kişi yıl artmıştır. İspanya da siprofloksasin dirençli pnömokok 1991/1992 de %0.9 dan 1997/1998 de %3’e yükselmiştir. Florokinolonların kullanımı 1985 de 0.91 DDD/1000 oturan/gün’den 1997 de 2.22 DDD/1000 oturan/güne yükselmiştir. Almanya da (beş laboratuvarda) E.coli’nin norfloksasin direnci 1989 da %1.3 den 1998 de %5.8 e yükselmiştir. Florokinolon tüketimi arasında korelasyon bulunmuştur.  Slovenya da toplum kaynaklı E.coli’nin siprofloksasine direnci üç yıl süreyle %3.6 dan %9.2 ye artmıştır florokinolon kullanımı 0.59 DDD den 1.5 DDD/1000 oturan/gün yükselmiştir.

27 kullanmaya yönlendiren kılavuzlar için atölye çalışması
Yeni antibiyotikleri ciddi infeksiyonlara saklamak, dar spektrumlu antibiyotikleri kullanmaya yönlendiren kılavuzlar için atölye çalışması Atölye çalışmasına katılan hekim grubu Atölye çalışmasına katılmayan hekim grubu Antibiyotik reçete kullanımında daha fazla azalma Antibiyotik kullanımında azalma Dar spektrumlu antibiyotik reçetesinde daha az bir azalma Geniş spektrumlu antibiyotik reçetesinde belirgin bir azalma Yeni makrolidlerin reçetelerinde eğitime katılmayanlara göre yarıya yakın azalma Dar spektrumlu antibiyotik reçetesinde azalma Geniş spektrumlu antibiyotik reçetesinde artma McNulty CA, et all. Primary care workshops can reduce and rationalize antibiotic prescribing. J Antimicrob Chemother 2000;46:493-9.

28 Hastanın talep etmesi Hasta talep gerekçesi Hekimler Sığara içme
Daha önce antibiyotik ile iyileşme Semptomların iyileşmesi isteği (%43) Ağrı nedeniyle talep etmekte (%24) Antibiyotik talep eden hastaların %46’sına Antibiyotik talep etmeyenlerin %29’na antibiyotik kullanmıştır Linder JA. Et all, J Gen Itern Med 2003; 18:795–801.

29 Direncin kontrolünde kılavuzun rolü
Gereksiz tedavinin önüne geçer Antibiyotik kullanılmasının kılavuzlarla yönlendirilmesi amaçlanmaktadır Gereksiz uzun süre kullanımı azaltır Gereksiz profilaksi veya tedavinin önüne geçer Potansiyel etkene karşı etkili olmayan antimikrobiyal kullanımının önüne geçer. Antimikrobiyal direnç, zaman ve çalışılan alana göre değişir

30 Kılavuzlar ile müdahale sonrası
Antibiyotik kullanım oranı ve antibiyotik maliyeti %20 ye kadar azalmıştır Gereksiz profilaksi önüne geçer Bazı alanlarda profilaksi de azalma katarakt cerrahisi ve obstetrik cerrahi Profilakside 2-3 .kuşak sefalosporinlerden sefazoline doğru bir kayma Perioperatif antibiyotik profilaksi süresi 2 gün altına inmiş Toplumda kazanılan infeksiyolarda netilmisin ve amikasin uygulamasından gentamisine kayma

31 Rehberlerin hazırlanmasında yerel ve ulusal direnç durum önemlidir
Rehberler hazırlanırken İn vitro elde edilen direnç durumuna göre olası etken yada etkenlere yönelik güvenli tedavi Gelecekte direnç gelişmesini önlemeye yönelik Kanıta dayalı seçim yapılmalı Bunun içinde devamlı ulusal ve yerel antibiyotik dirençi izlenmeli

32 Üst solunum yolu infeksiyonları
Olası etken Akut rinosinüzit S. pneumoniae, H. influenzae M. catarrhalis Diğerleri: S. pyogenes , S. aureus , Rhinovirüs, Parainfluenza Veilonella, peptokoklar Kronik sinüzit Anaerob bakteriler:Bactroides ,Fusobacterium S. aureus , S.pyogenes, S.pneumoniae, Gram (-) bakteriler, Mantarlar Akut otitis media S.pneumoniae, M.catarrhalis, H.influenzae, S.pyogenes S.aureus Akut tonsillo-farenjit Bakteri: AGBHS, C.diphteriae, N.gonorrhoeae Viruslar:Epstein-Barr virus,Adenovirus,Influenza A, B virus, Coxsackie A virus, Parainfluenzae virus < 3 yaş  % 100 viral 5-14 yaş % AGBHS Erişkin % AGBHS

33 Alt solunum yolu infeksiyonları
Olası etken Akut bronşit Viruslar (genellikle etkenler viruslardır) Rhinoviruslar, Coronaviruslar, İnfluenza virusları, Adenoviruslar, Kızamık virusu, Parainfluenza virusları, Respiratuvar sinsityal viruslar Seyrek olarak görülen etkenler M.pneumonia, C.pneumoniae, H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis KOAH da akut alevlenme S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis Diğer: Gram negatif basiller, Legionella spp Etken tespit edilmeyen Pnömoni Tipik pnömoni etkenleri Atipik pnömoni etkeneleri Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae Gram negatif aerob basiller, Staphylococcus aureus, Anaeroblar Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (TWAR), Legionella pneumophila, Viruslar

34 S.pneumoniae direnç durumu
İlk seçenek penisilin grubu antibiyotikledir Ülkemizde Orta düzey penisilin direnci :%19-51 Yüksek düzey penisilin direnci :%0-15 Dünyada:ülkeden ülkeye farklılık göstermektedir Orta düzey penisilin direnci :% Yüksek düzey penisilin direnci :%

35 European Antimicrobial Resistance Surveillance System
%10 (2005) Türkiye %34 (2008) ( )

36 European Antimicrobial Resistance Surveillance System
%34 %29 ( )

37 European Antimicrobial Resistance Surveillance System
%34 %9 ( )

38 European Antimicrobial Resistance Surveillance System
( )

39 European Antimicrobial Resistance Surveillance System

40 European Antimicrobial Resistance Surveillance System

41 Diğer antibiyotiklere direnç
Orta düzey penisilin direnci (%) Penilin duyarlı (%) Toplam (%) TMP-SMZ 77 33 26-63 Eritromisin 54-74 6-10 Klindamisin 31 14 17 Tetrasiklin 54 30 Vankomisin 0-0 Yeni florokinolon 0-5

42 PDSP suşlarında çoklu antibiyotik direnci
Eritromisin, tetrasiklin, trimetoprim-sülfametoksazol, kloramfenikol gibi antibiyotiklerden en az ikisine direnç Makarona ve ark. :% 20 Beekmann ve ark. :% 21 Doern ve ark. :% 22.2 Sürücüoğlu ve ark. : % 24.1 Schito ve Felmingham :% 38.6

43 H.influenzae Ampisiline direnç
β-laktamaz üretimi (H. influenzae’de iki tip β-laktamaz enzimi (TEM ve ROB) tanımlanmıştır. Her iki enzim de β-laktamaz inhibitörleri ile inhibe olmakta ve sefalosporinleri etkilememektedir β-laktamaz negatif ampisilin direnci (BLNAR) BLNAR suşlarında penisilin bağlayan proteinlerde değişiklik Her iki direnç mekanizmasının aynı anda bulunması β-laktamaz pozitif amoksisilin klavulanat dirençli olan bu suşlar BLPACR olarak isimlendirilmektedir

44 H.influenzae Antibiyotik Türkiye Direnç (%) Diğer ülkeler Ampisilin
4-27 6.3-43 Diğer antibiyotiklere direnç Oldukça düşük Klaritromisin 8.3 Siprofloksasin 2.7 tetrasiklin 1,3-2.4 Sulfonamid 5-10

45 M.catarrhalis İki tip betalaktamaz bulunmakta Klinik izolatların
Fenotipik olarak birbiriyle aynı sadece bir amino asit farklı Kromozom kontrolünde Konjugasyon ile diğer bakterilere Klinik izolatların % 90’ı BRO-1, % 10’dan azı BRO-2 sentezlemektedir Penisilin, ampisilin ve amoksisiline direnç Ancak beta-laktamaz inhibitörlerine duyarlıdır, İkinci ve üçüncü kuşak sefalosporinlere karı aktiviteleri düşüktür 1980’li yılların sonuna doğru %80 den fazlası bu betalaktamazları üretir ve amoksisilin ve ampisiline dirençlidir

46 Akut Bronşit Kronik inflamatuar akciğer hastalığı olmayan hastalarda
Klinik ve ya radyolojik pnömoni bulgusu olmaksızın gelişen kısa süreli ( <15 gün) solunum yolu infeksiyonunu tanımlamaktadır Trakeobronşial ağacın inflamasyonudur (akut trakeobronşit)

47 Akut Bronşitte Etyoloji
Viruslar (genellikle etkenler viruslardır) Rhinoviruslar Coronaviruslar İnfluenza virusları Adenoviruslar Kızamık virusu Parainfluenza virusları Respiratuvar sinsityal viruslar Seyrek olarak görülen etkenler M.pneumonia, C.pneumoniae, H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis

48 Akut bronşitte Hangi Antibiyotikler verilebilir?
Ne zaman tedavi düşünülmeli Balgam pürülansa Eşlik eden hastalığı varsa Kalp yetmezliği, diabet vs Ateş varsa Makrolidler Eritromisin, Azitromisin, Klaritromisin Aminopenisilinler Ampisilin, bakampisilin, amoksisilin Sefalosporin Sefaklor, sefuroksim aksetil TMP-SMZ

49 KOAH’ın akut alevlenmesi
Öksürük ve nefes darlığında artma Balgam Miktarında artma Daha pürülan hale gelme Viskozitesinde artma Yeni wheezing’in ortaya çıkması yada artması Gögüste sıkışma hissi, yorgunluk

50 KOAH’ın Akut Alevlenmesi
Etkenler Seçilen antimikrobiyaller S.pneumoniae H.influenzae M.catarrhalis Diğer Gram negatif basiller Legionella spp Etken tespit edilmeyen Ampisilin-sulbaktam Amoksisilin-Klavülonat Sefaklor, Sefuroksim aksetil TMP-SMZ Yeni Makrolidler (azitromisin, klaritromisin, roksitromisin) Yeni kinolonlar

51 Pnömoni Şikayet: Fizik bulgular: Radyoloji:
Ateş, öksürük, balgam, plöretik ağrı Diğerleri (dispne, hemoptizi, halsizlik, iştahsızlık Fizik bulgular: İnce raller, tuber sufl, matite Diğerleri (siyanoz, takipne, taşikardi...) Radyoloji: Lober, interstisyel ve bronkopnömoni Diğerleri (abse, pnömatosel, plevral sıvı...)

52 Klinik tabloya göre tipik-atipik ayrımı ve olası etkenler
TİPİK PNÖMONİ Akut ve gürültülü başlangıç Üşüme-titremeyle ateş Pürülan balgam Akciğere sınırlı hastalık Lober konsolidasyon, plörezi Lökositoz ve sola kayma TİPİK PNÖMONİ ETKENLERİ Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Gram negatif aerob basiller Staphylococcus aureus Anaeroblar ATİPİK PNÖMONİ Subakut başlangıç Prodromal belirtiler Kuru öksürük, wheezing Akciğer dışı organ tutulumu Yamalı infiltratlar Normal / düşük lökosit sayısı ATİPİK PNÖMONİ ETKENLERİ Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae (TWAR) Legionella pneumophila Viruslar

53 ( amoksisilin , prokain penisilin ) Makrolid veya doksisiklin
Ayaktan tedavi (Risk faktörü ve ağırlık faktörü yok S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae H.influenzae, Virüsler, Diğerleri Tipik pnömoni kliniği / balgamda Gram (+) diplokoklar Atipik tablo, penisilin allerjisi, tipik / atipik ayırımı yapılamıyor Penisilin ( amoksisilin , prokain penisilin ) Makrolid veya doksisiklin

54 Üst Solunum Yolu İnfeksiyonları
Akut tonsillofarenjit Akut otitis media Akut rinosinüzit

55 Akut tonsillofarenjit
Bakteri AGBHS C.diphteriae N.gonorrhoeae Viruslar Epstein-Barr virus Adenovirus Influenza A, B virus Coxsackie A virus Parainfluenzae virus Etken sıklığı < 3 yaş  % 100 viral 5-14 yaş % AGBHS Erişkin % AGBHS

56 Laboratuvar Tanı Boğaz kültürü Hızlı antijen testi Giemsa boyama
Altın standart Hızlı antijen testi Negatif ise boğaz kültürü yapılmalıdır Giemsa boyama ASO, Anti-DNase B Beyaz küre sayımı Periferik yayma

57 Akut Rinosinüzit: Etyoloji
Akut sinüzit S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis Diğerleri S. pyogenes S. aureus Rhinovirüs Parainfluenza Veilonella, peptokoklar Kronik sinüzit Anaerob bakteriler: Bactroides ,Fusobacterium S. aureus S.pyogenes S.pneumoniae Gram (-) bakteriler Mantarlar

58 Ampirik Tedavi (Özgül mikrobiyolojik tanı güç)
Tedaviye yanıtta sorun varsa Amoksisilin Betalaktamaz inhibitörlü aminopenisilinler 2. kuşak sefalosporinler Makrolidler Telitromisin Kotrimoksazol Tetrasiklin Yeni kinolonlar Hastayı yeniden değerlendirip Farklı bir tedavi planlamak gerekir

59 Antibiyotik seçiminde dikkat edilecek konular
Antibiyotik kullanım hikayesi Direnç sıklığının yüksek olması Amoksisilin tedavisine yanıtsızlık Profilaksiye rağmen infeksiyon gelişimi Ailede sigara içimi < 2 yaş Yuvaya giden çocuklar

60 Akut otitis media İlk üç yaş içindeki çocukların 2/3’ü birden çok atak geçirir 7 yaşına kadar çocukların % 84 en az bir atak geçirir En sık 6-24 aylar arasında görülür Erkeklerde daha sık

61 Akut otitis media etkenler
S.pneumoniae M.catarrhalis H.influenzae S.pyogenes S.aureus Mikst Diğerleri

62 Belirti ve bulgular Kulak zarında eritem İnflamasyon Bombeleşme
Otoskopik bulgular Belirtiler Kulak zarında eritem İnflamasyon Bombeleşme Effüzyon Kulak ağrısı Kulak akıntısı İşitme kaybı Ateş Halsizlik İrritabilite Tinnitus Vertigo İşitme kaybı Tanı: Anemnez Fizik muayene Miringotomi: Gram boyama ve kültür

63 Akut otitis media Amoksisilin Ampisilin Sefpodoksim Sefaklor Sefprozil
Sefurksim aksetil Sefiksim Loarkarbef Amoksisilin/klavulonat Makrolidler Eritromisin, klaritromisin, azitromisin Kotrimaksazol Yeni kinolonlar

64 Betalaktamaz stabil antibiyotik kullanımı
M.catarrhalis veya H.influenzae Beta laktamaz ürettiğinin tespit edilmesi Amoksisilin tedavisine yanıtsızlık Rekürren otitli hastalarda daha önceden amoksisilin tedavisine yanıtsızlık hikayesi 10 günlük amoksisilin tedavisi sonrası persistan effüzyon Dirençli bakteri sıklığının yüksek olması Toksik görünümlü çocuklarda Semptomatik işitme kaybının olması İmmunyetmezlikli hastalarda Bebek

65 Antimikrobiyal tedavi
Akut Otitis Media Antimikrobiyal tedavi 48-72 saat sonra değerlendir Düzelme Yok Var 10-14 tedavi Tedavi sonrası Değerlendirme Peryodik değerlendirme Miringotomi Kültür Farklı antibiyotik

66 İdrar yolu infeksiyonları
Basit Sistit ( Kadınlarda ) Akut Piyelonefrit ( Kadınlarda ) Komplike ÜSİ Komplike edici faktörlerin varlığında Erkeklerde Komplike ÜSİ Asemptomatik Bakteriüri Yineleyen ÜSİ

67 Üropatojen bakteriler
E. coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis S. saprophyticus Enterokoklar Pseudomonas aeruginosa

68 Türkiye’de TK-ÜSİ etken dağılım
Oran (%) GSBL (%) E.coli Klebsiella spp Enterobacter spp Proteus spp Pseudomonas spp Acinetobacter spp 32-90 3-17 1-8 1-7 1-4 1-2 2.1-16* 15.4**

69 Üropatojen E.coli’lerde direnç oranları
Antibiyotik Değişik çalışmalarda direnç oran % Ampisilin 37-90 Amoksisilin/klavulonat 11-58 Sefuroksim 2-37 Seftriakson 1-23 Sefiksim 9-11 Gentamisin 2-23 Siprofloksasin 3-40 Ofloksasin 5-38 TMP7SMZ 26-72 Nitrofurantoin 4-33 Fosfomisin 0-3

70 European Antimicrobial Resistance Surveillance System

71 European Antimicrobial Resistance Surveillance System

72 European Antimicrobial Resistance Surveillance System

73 European Antimicrobial Resistance Surveillance System

74 European Antimicrobial Resistance Surveillance System

75 European Antimicrobial Resistance Surveillance System

76 European Antimicrobial Resistance Surveillance System

77 European Antimicrobial Resistance Surveillance System

78 İdrar yolu infeksiyonları
Basit Sistit ( Kadınlarda ) Akut Piyelonefrit ( Kadınlarda ) Komplike ÜSİ Komplike edici faktörlerin varlığında Erkeklerde Komplike ÜSİ Asemptomatik Bakteriüri Yineleyen ÜSİ

79 Üropatojen bakteriler
E. coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis S. saprophyticus Enterokoklar Pseudomonas aeruginosa

80 Basit sistit 3 günlük oral tedavi İdrar kültür gerekli değil
Ko-trimoksazol, Kinolonlar, Amoksisilin, Sefalosporinler Uzun süre tedavi gereken durumlar (7 günlük tedavi) Diyabet Semptomların süresi 7 günden uzun Yakın geçmişte ÜSİ anamnezi Diyafram kullanımı >65 yaş Gebe (amoksisilin, oral sefalosporin, nitrofurantoin)

81 Piyelonefrit Genel durum bozukluğu Ürosepsis Gebelik >65 yaş
Kontrole gelemeyecek hastalar yada kötüleştiğinde gelemiyecek hastalar Bulantı kusma nedeniyle oral tedaviyi tolere edemeyen hastalar İmmün sistem bozukluğu Var (sepsis riskli ağır hasta) Yok (hafif ve orta) Bulantı ve kusma yok Ayaktan tedavi 14 gün, oral Ko-trimoksazol Kinolonlar Amoksisilin Sefalosporinler Parenteral tedavi 14 gün Kan kültürü alınmalı ve hastaneye yatırılmalı Üçüncü kuşak sefalosporin Kinolonlar Ampisilin± Aminoglikozid Ateş düştükten sonra oral tedavi

82 Sorunlar Ko-trimoksazol direnç oranları yüksek
Florokinolon direnç giderek artmaktadır Son yıllarda GSBL pozitifliği giderek yükselmektedir Bölgesel farklılıklar bulunmaktadır Basit sistit tedavisinde kültür alınmaksızın tedavi başarısızlık olabilir İyi planlanmış çalışmalar yapılmalı

83 Penisilinaza direncli penisilin veya
Yumuşak Doku İnfeksiyonu Olası etken Tedavi İmpetigo-Ektima Büllöz impetigo A grubu, C ve G grubu Streptokoklar, nadiren stafilokoklar S.aureus Penisilinaza direncli penisilin veya 1. kuflak sefalosporin, makrolid ve klindamisin Abse Polimikrobiyal , %25 S.aureus Direnaj Sistemik antibiyotik Fronkül Ateş ve/veya sellülit olmadıkça sistemik antibiyotik gerekmez Erizipel Sellulitte : A grubu β-hemolitik streptokoklar Agrubu β-hemolitik streptokok, B, C, G grubu streptokoklar S. aureusa Sefaleksin, klindamisin ve eritromisin oral Oral tedaviyi tolere edemeyenle ciddi hastalık varsa 1. kuflak sefalosporin (sefazolin), Penisilin allerjisi varsa klindamisin veya vankomisin Toplum kaynaklı MRSA doksisiklin,,klindamisin,trimetoprim sulfametoksazol,florokinolon (moksifloksasin, levofloksasin) Rifampisin, Linezolid Nekrotizanfassiit S.pyogenes, S.aureus Diğer (V. Vulnifikus,A. Hydrophila, Anaerobik streptokoklar Cerrahi debritman Etkene yonelik antibiyotik (aerop ve anaerop etkili) Debritmanlar bitene ve saat ateşsiz kalana dek hem aerop hem de anaerop etkili tedavi

84 Toplumda edinilmiş MRSA
İstanbul % 20 Denizli %14 Düzce % 32 İzmir (2009) direnç tespit edilmemiştir Sağlıklı bireylerin burnunda tanımlanan S.aureus sularının % ’ünün metisiline

85 European Antimicrobial Resistance Surveillance System

86 European Antimicrobial Resistance Surveillance System

87 Sonuç olarak Direnç gelişmesi,yeni antibiyotiklerin geliştirilme trendinin yavaşlaması gibi nedenlerden dolayı var olan antimikrobiyallerin korunması en akılcı yöntem olarak görülmektedir Ülkemizde: Eğitim (hekim ve hastalara yönelik) İlaç kullanımının daha sıkı denetimi Duyarlılık çalışmaları Kılavuzların geliştirilmesi