İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji A.D.

... konulu sunumlar: "İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji A.D."— Sunum transkripti:

1 İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji A.D.
Vezikoüreteral Reflü Dr. Tayfun Oktar İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji A.D. Çocuk Ürolojisi B.D.

2 Tanım İdrarın üst üriner sisteme fizyolojik olmayan geri akımı

3 Tarihçe Galen – Leonardo da Vinci Fark etme
Pozzi, İlk bildiri (pelvik jinekolojik op) Bumpus, VUR/ÜSE Campbell, VCUG’de %12 VUR Prather, VUR çocuklarda anormal bir durum Hutch, Paraplejiklerde VUR, piyelonefrit Hodson, Çocuklarda VUR, ÜSE Hutch çalısması önemli; paraplejik hastalarda VUR ve kronik piyelonefrit ilişkisini bildirmiş, Hodson üriner enfeksiyon ve renal skarın VUR olasılığını arttırdığını gözlenlemiş

4 Üreterovezikal Bileşke
Tünel / üreter çapı: 5 / 1 (Paquin)

5 Primer VUR Vezikoüreteral bileşke anatomik bozukluğu

6 Sekonder VUR Anatomik/ fonksiyonel işeme bozukluğu
Nörojen mesane Valv-striktür İatrojenik, inflamasyon

7 VUR / Risk Hipertansiyon Renal yetmezlik VUR + ÜSE Pyelonefrit
Renal Skar Hipertansiyon Renal yetmezlik

8 Renal kortikal hasar Renal skar ‘Reflü nefropatisi’
Asendan üriner enfeksiyon Konjenital renal ‘displazi’ Renal skar Renal kortikal defekt ‘Reflü nefropatisi’

9 Renal skar Renal skar primer olarak polar yerleşimli
konkav veya düz papillalarda Renal skar oluşması için ana etken enfekte idrarın intrarenal reflüsüdür. İntrarenal reflü nedir? İ.R. İdrarın kolektör kanallara ve nefronlara geri akımıdır. Segmental bir dağılım gösterir, bunun nedeni renal papiller morfolojideki dağılımdır. Konveks papiller yapı intrarenal reflüyü önleyen bir valvular mekanizmaya sahiptir. Bunun yanında şeklide gördüğünüz gibi konkav düz papllar yapılar intrarenal reflüye olanak sağlar. Bu tip renal papillar yapılar renal polar bölgelerde daha yaygındır. Bu nedenle de renal skarlar daha çok bu alanlarda görülür. Yaş, bakteriyel virülens, konak cevabı, papiller anatomi patofizyolojide önemli İntrarenal reflü

10 Epidemiyoloji Genel çocuk populasyonunda %0.4-1.8 ÜSE ile %30-50
Prenatal hidronefroz da %16.2 (%7-35) Yenidoğanda erkek, daha sonra kızlarda 4-6 kat fazla Genetik yatkınlık + Kardeşlerde %27 Reflü+ bireylerin çocuklarında %35 Prevalans % ; eau kılavuz verileri

11 Epidemiyoloji %10-40 renal parankim etkilenmesi
Reflü nefropatisi varlığında HT/SDBY %10-20 Bilateral renal skar renal yetmezlik tablosuna neden olabiliyor.

12 VUR-ÜSE-Mesane disfonksiyonu

13 mesane disfonksiyonu VUR ÜSE
VUR çoğunlukla üriner enfeksiyonuyla birliktedir ve piyelonefrit riskini arttırır ancak şunu biliyoruz ki VUR tek başına enfeksiyona neden olmaz. Dolayısıyla Bu durum hem VUR un hemde üriner enfeksiyon patogenezinde rol olan bir faktörün bulunmasıyla açıklanabilir ki bu etkende mesane disfonksiyonudur. MD

14 VUR Renal parankim hasarı Mesane disfonksiyonu ÜVB yapısal defekti
Reflüye genel olarak baktığınızda Bir grup hastada klasik golf çukur orifisler, dispazik böbrek yüksek dereceli reflü varlığı konjenital bir üreterik tomurcuk anomalisini, bozukluğu gösteren bir durum mevcuttur. Bunun dışında ise önemli bir grup hastada ise üreterovezikal bileşkede var olan yapısal yatkınlığın tek başına reflüye yol açmadığı sınır olgularda mesane disfonksiyonunun (ve üriner enfeksiyon) reflüyü başlatan ve kaybolmasını engelleyen bir etken olarak rol oynadığı kabul edilmektedir. Üriner enfeksiyon Renal parankim hasarı

15 Mesane disfonksiyonu (Yüksek miksiyon basıncı)
+ VUR İntrarenal reflü + Üriner enfeksiyon Renal skar

16 Tanı Miksiyon anamnezi önemli Ultrasonografi VCUG DMSA Diğer MRI
Ürodinami

17 VCUG Kurallara uygun olmalı

18

19 Sınıflama (IRSC,1985) Reflü derecesi ile yaş, doğal gidiş / tedavi seçiminde önemli

20 Tc-99 DMSA IV enjeksiyon Statik böbrek sintigrafisi ajanı
Proksimal renal tübüler hücrelere bağlanır

21 EAU/ESPU Kılavuzu Kız ve erkeklerde (0-2 y) ateşli ÜSE’da US+VCUG
Alternatif; Ateşli enfeksiyonda önce DMSA seçilebilir, parankim lezyonu (+) ise VCUG Tekrarlayan semptomatik enfeksiyon ? AAP ilk febril enfeksiyonda da US normalse VCUG istemiyor (2-24 ay)

22 2-24 ay, ilk ateşli enfeksiyon, normal US;
% Sintigrafide renal skar % VUR, Gr. 3-5

23 ‘Top- down’ İlk değerlendirme DMSA, bulgu varsa VCUG
>%50 gereksiz VCUG önlenmekte DMSA (N) %5-27 VUR (+) Dilate VUR %30 Akut DMSA (N) (Gr.3-5)

24 Tedavi AMAÇ Ateşli üriner sistem enfeksiyonunu önlemek
Renal skar gelişimini önlemek Hasta morbiditesi azaltmak Mesane disfonksiyonu tedavi

25 Tedavi Seçenekleri Konservatif tedavi Endoskopik enjeksiyon
Ureteral reimplantasyon Açık cerrahi Lap/Robotik

26 Tedavi prensipleri VUR + ÜSE Pyelonefrit-Skar Reflüyü durdur
Enfeksiyonu önle (AB proflaksisi) Cerrahi girişim Konservatif tedavi

27 Tedavi kararı Yaş Cinsiyet Reflü derecesi AÜSD
Eşlik eden anatomik bozukluklar Renal hasar Renal fonksiyonlar Aile uyumu Aile kararı

28 EAU / ESPU Kılavuzu Skar varlığı, yaş, reflü derecesi, ipsilateral renal fonksiyon, bilateralite, anatomik anomaliler, mesane disfonksiyonu, aile uyumu, aile tercihi, klinik seyir

29 Konservatif tedavi Antibiyotik proflaksisi
Miksiyon bozuklukları tedavisi Spontan kaybolma

30 Reflü spontan olarak kaybolabilir
Konservatif tedavi Küçük yaş Düşük derece Unilateral Normal parankim Reflü spontan olarak kaybolabilir ÇIKARILABİLİR Konservatif tedavi (Antibiyotik proflaksisi)

31 EAU/ESPU kılavuzu Spontan kaybolma Gr 1-2 %80 Gr 3-5 %30-50
Yüksek derece Bilateral İleri yaş Parankim etkilenmesi Mesane disfonksiyonu Anatomik anomali Spontan kaybolma az

32 Konservatif tedavi Bir yaşa kadar tüm derecelerde (EAU 1-5y)
Düşük dereceli VUR’da Normal renal parankim Unilateral Normal anatomi

33 -EAU kılavuzu- Profilaksi süresi?
İlk yaşta derece veya skar varlığından bağımsız profilaksi Kullanmak daha güvenli Tuvalet eğitimi tamamlanıp AÜSD olmadığı görülene kadar devam edilmeli Kesildikten sonra yakın takip gerekli Proflaksi ve cerrahi avantaj ve dezavantajları aile ile tartışılmalı çıkabilir

34 Cerrahi kararı Takipte ateşli ÜSE Yeni skar gelişmesi
Kaybolmayan reflü? İleri yaş-yüksek dereceli VUR Kötü renal parankim Anatomik anomali Yüksek derece Kız çocuk VUR+obstrüksiyon

35 Cerrahi Açık cerrahi Endoskopik enjeksiyon
Laparoskopik/robotik antireflü girişimleri

36 Endoskopik enjeksiyon
Üreter orifisi submukozasına dolgu maddesi enjeksiyonu PTFE(polytetrafluoroethylene) Matouschek Puri, O’Donnell Subureteric Teflon Injection STING

37 AUA Kılavuzları AUA-1997 AUA- 2010

38 Enjeksiyon materyalleri
Otolog Yağ Kondrosit Kan Kollajen Otolog olmayan Teflon Kollajen Polydimethylsiloxane Calcium hydroxyapatite Dextranomere(Dx/HA) NASHA/Dx gel

39 NASHA/Dx gel (Non-animal stabilized hyaluronic acid/dextranomer)
Partikül çapı mikron Doku reaksiyonu düşük Migrasyon saptanmamış

40 STING Lackgren, Kirsch, BJUI, 2010

41 Enjeksiyon yöntemleri
A+B double hit B+C modifiye STING A-İntraureterik proximal (HIT) B-İntraureterik distal (HIT) C-STING Lackgren, Kirsch, BJUI, 2010

42 İlk enjeksiyon sonrası başarı
J Urol 2006 %75.68 İlk enjeksiyon sonrası başarı

43 Dereceye göre başarı J Urol 2006, ureters

44 Tekrarlanan enjeksiyon
2.ci 3.ncü %68.02 %33.90 İkinci başarısız enjeksiyon sonrası açık cerrahi?

45 Anatomik-fonksiyonel bozukluklarda
Duplikasyon Nöropatik mesane %50.12 %61.64

46 Uzun dönem sonuçlar %20 geç dönem nüks
%27’ye kadar bildirilen piyelonefrit Nadir üreter obstrüksiyonu

47 Endoskopik subüreteral enjeksiyon
Cerrahi girişimlerin %80’i Konservatif tedaviye alternatif? Enjeksiyon=Cerrahi Başarı sınırlı (Uzun dönemde %50) Yeni enjeksiyon materyali???

48 Açık Cerrahi Girişim

49 “Flap valv” mekanizmasının oluşturulması
İntra veya ekstravezikal yöntemler Başarı> %95-98

50 Transtrigonal reimplantasyon (Cohen) yöntemi

51 Enjeksiyon veya Açık Cerrahi
Düşük dereceli VUR+ ÜSE/kaybolmama Mesane disfonk.+düşük dereceli VUR Başarısız açık cerrahi Enjeksiyon VUR + Anatomik anomaliler Divertikül Komplet duplikasyon Üreterosel Ektopik üreter Başarısız enjeksiyon Yüksek dereceli VUR? VUR+Obstrüksiyon Açık cerrahi

52 Laparoskopik girişimler
Cohen Lich Gregoire Açık cerrahi ve enjeksiyonu yerini almadı

53 EAU / ESPU 2014 Renal skar varlığı veya dereceden bağımsız, 1 yaş altı tanı konan vakalara olarak profilaksi ile takip, Tekrarlayan üriner enfeksiyon varlığında cerrahi veya endoskopik düzeltme Devam eden yüksek dereceli (gr.IV-V) cerrahi girişim düşünülmeli Yüksek dereceli reflülerde açık cerrahi girişimin başarısı, endoskopik tedaviye göre daha yüksek; düşük dereceli reflüde endoskopik enjeksiyonun başarısı kabul edilebilir düzeyde.

54 EAU / ESPU 2014 Tedavi risk gruplarına göre şekillendirilmeli