Kolon ve Rektumun Benign Hastalıkları

... konulu sunumlar: "Kolon ve Rektumun Benign Hastalıkları"— Sunum transkripti:

1 Kolon ve Rektumun Benign Hastalıkları
Prof. Dr. Hedef ÖZGÜN

2 Divertiküler Hastalık

3

4 Kolonun Divertiküler Hastalığı
Kolon divertikülleri kolon duvarının dışa keseleşmeleridir. Genellikle muskuler duvardan mukozanın herniasyonu sonucu oluşur. Mezenterik damarların barsak duvarını penetre ettiği yerlerde oluşur. En sık sigmoid kolondadır.

5 Etiyoloji Yaşla prevalansı artar. 40 yaşta nüfusun %10’unda
80 yaşta nüfusun %60’ında Gelişmiş ülkelerde daha sık Batı diyetlerinde lifli gıdanın eksikliğine bağlı Düşük lifli diet gayta kitlesinde azalmaya neden olur. Kolon kaslarında hipertrofi ile sonuçlanan segmentasyon artışı oluşturur. Artan lümen içi basınç herniasyon ile sonuçlanır.

6

7 Klinik Sol tarafta yerleşmiş apendisit gibi bulgu verir.
Divertikülitten şüphesi varsa endoskopi kontrendikedir Tanı hikaye ve fizik muayene ile konulur. Tanıda şüphe varsa CT çok yardımcıdır.

8

9 Divertikülit komplikasyonlarının evrelemesi
Tanım I Mikroabselerle peridivertiküler flegmon II Perikolik veya pelvik makroabse III Jeneralize pürülan peritonit IV Jeneralize fekaloid peritonit

10

11

12 Komplikasyonlar Divertikülit Perikolik abse
Pürülan peritonit – perikolik abse ruptürüne bağlı Fekal peritonit – serbest perforasyona bağlı Fistül - vagen, mesane, cilt Kolonik striktür

13

14

15 İnceleme Direkt grafi pozitif bulgularla (örn. serbest hava, mesanede hava) yararlıdır. Normal grafi divertiküler hastalığın komplikasyonlarını ekarte etmez. Çift kontrast baryum enema – tanı koydurur, boyutlarını ve komplikasyonları belirler. BT +/- intravenöz ve rektal kontrast - abse ve fistülün görüntülenmesinde yararlıdır.

16 Divertiküler Hastalık

17 Dar, irregüler kolon lümeni gösteren kontrast enema radyografisi
Dar, irregüler kolon lümeni gösteren kontrast enema radyografisi. Divertikülite bağlı sigmoid kolon spazmı.

18 Tedavi Oral alımı kısıtlayarak barsak istirahati ve intravenöz sıvılar
İntravenöz antibiyotikler- 2. kuşak sefalosporin (örn. sefuroksim) ve metronidazol Komplikasyonlar açısından aktif izlem Abse oluşursa- radyoloji kılavuzluğunda perkutan drenaj sıklıkla mümkündür. Elektif rezeksiyon ve primer anastomoz sıklıkla gerekir.

19 Oral alımı kesin IV sıvı, antibiyotik DÜZELME DÜZELME YOK Antibiyotik spektrumunu genişlet Radyolojik Görüntüleme Diyet ve oral Antibiyotiğe geçiş Abse Abse yok Perkutan Drenaj İYİLEŞME NÜKS İYİLEŞME YOK CERRAHİ Akut divertikülitin tedavi algoritması

20 Divertikülitte cerrahi endikasyonları
Diffüz peritonit Açılmayan obstrüksiyon Fistül Semptomatik striktür Tıbbi tedavi ile iyileşme olmaması Tekrarlayan ataklar 40 yaşından gençler Kanser ekarte edilememişse İmmunsupresyon

21 Divertikülitte cerrahi karar algoritması
ELEKTİF ACİL anstabil stabil REZEKSİYON YAPILMAZ REZEKSİYON Evre III/IV Evre I/II PRİMER ANASTOMOZ ANASTOMOZ YAPILMAZ malnutrisyon immunsupresyon sepsis SAPTIRICI OSTOMİ YAPILMAZ SAPTIRICI OSTOMİ Divertikülitte cerrahi karar algoritması

22 Sigmoid ve Çekal Volvulus
Volvulus = barsağın kendi mezemterik aksı etrafında rotasyonu (dönmesi) Kısmi veya tam intestinal obstrüksiyon oluşturur Kanlanma bozularak intestinal iskemi ile sonuçlanır İnfarktla sonlanan venöz konjesyon oluşabilir Arteriyel beslenme nadiren bozulur Uzun dar tabanlı mezenter volvulusa predispozisyon (yatkınlık) oluşturur

23 Sigmoid volvulus Sigmoid kolonik volvulusun en sık rastlanan yeridir
Birleşik Krallık’ta kalın barsak tıkanıklığının %5’ini yapar Yaşlılarda ve psikiatrik bozukluk olanlarda sık Afrika / Asya’da en sık obstrüksiyon nedeni İnsidansı Avrupa ve ABD’den 10 kat fazla

24

25 Klinik Kalın barsak obstrüksiyonu – ağrı, kabızlık ve kusma
Orantısız abdominal distansiyon Hastaların %50’si önceden bir atak geçirmiştir Şiddetli ağrı ve hassasiyet iskemiyi akla getirir Düz abdominal grafi pelvisten yükselen geniş dev fasulye şeklinde kalın barsak ansını gösterir

26

27 Tedavi IV sıvılarla resüsitasyon esastır
İskemi bulguları yoksa konservatif tedavi denenebilir Sigmoidoskopi tanı ve tedavide yararlıdır Tıkanma genellikle 15 cmdedir. İlerisine geçilebilirse gaz çıkışı sağlanır Rektal tüp 2-3 gün bırakılabilir Konservatif tedavi hastaların %80’inde sorunu çözer Dekompresyon olursa acil tedavi gerekmez 2 yıl içinde %50’sinde volvulus atağı görülür

28 Dekompresyon başarısız olursa veya peritonit gelişirse Seçenekler :
Sigmoid kolon rezeksiyonu ve primer anastomoz Hartmann ameliyatı Paul Mickulicz kolostomisi Sigmoidopeksiden kaçınılmalıdır

29

30

31 Çekal Volvulus Sigmoid volvulustan daha az rastlanır
Kolon volvulusunun %25’ini oluşturur Tam olmayan midgut rotasyonu predispozan bir faktördür Çekumun arka duvara yetersiz fiksasyonundan kaynaklanır Volvulus genelikle ileokolik damarların etrafında saat yönünde oluşur Genellikle terminal ileum ve çıkan kolonu da tutar

32

33 Klinik Proksimal kalın barsak obstrüksiyonunun klinik belirtileri ile gelir Kolik ağrı ve kusma sıktır Abdominal distansiyon olabilir Direkt karın grafisi orta bölgede virgül şeklinde çekum gölgesini gösterir İnce barsak ansları çekumun sağında görülebilir

34

35 Tedavi Hasta cerrahi için uygun değilse kolonoskopik dekompresyon uygun olabilir Laparotomi normalde gereklidir Kolon iskemikse sağ hemikolektomi yapılmalıdır Primer anastomoz uygun olmayabilir Barsağın her iki ucunun dışa alınması en güvenli seçenek olabilir Çekum canlı ve volvulus düzeldi ise aşağıdaki seçenekler vardır Sadece redüksiyon yüksek nüks oranına neden olur Sağ hemikolektomi Çekostomi Çekopeksi

36

37 Rektal Prolapsus Sınıflama Tam Kısmi veya mukozal Gizli

38

39

40 Tam prolapsus Anusten tam kat rektum prolapsusu
Rektum duvarının iki tabakasını içerir Peritoneal kesesi vardır Yaşlılarda görülür Kadın erkek oranı yaklaşık 6:1 Zayıf pelvik ve anal kas yapısı ile ilişkilidir Sigmoid ve rektum sıklıkla gevşektir

41 Kısmi veya Mukozal Prolapsus
Mukoza ile sınırlı prolapsus Hem çocuklarda hem de erişkinlerde olabilir Sıklıkla aşırı ıkınma, kabızlık ve hemoroidlerle ilişkilidir Çocuklarda bazen kistik fibroziste görülür

42 Gizli Prolapsus Yukarı rektumun aşağı rektuma internal intussussepsiyonudur Prolapsus anusten dışarı çıkmaz

43 Klinik Rektal prolapsus hayatın başı ve sonunda görülür
Çocuklarda prolapsus genellikle ana-babası tarafından farkedilir Ayırıcı tanı Kolonik intussussepsiyon Juvenile rektal polip Erişkinler genellikle prolabe anal kitle ile gelirler

44

45 Klinik Genelikle defekasyondan sonra olur
Spontan veya elle redükte olabilir Kanama, mukus salgısı veya inkontinans sorun yaratır Muayene genellikle zayıf anal tonusu gösterir Prolapsus ıkınınca belirginleşir 5 cm’den uzun olan prolapsusların çoğu tamdır Erişkinde ayırıcı tanı Dev hemoroidler Prolabe rektal tümörler Prolabe anal polip Anormal perineal iniş

46

47

48 Tam Prolapsus Tedavisi
Çoğu hasta cerrahiye uygun değildir Laksatif verilmeli ve nasıl redükte edebilecekleri öğretilmelidir Prolapsus redükte edilemez veya iskemik ise acil tedavi gerekir Cerrahiye uygunsa perineal veya abdominal yaklaşımla uygulanabilir Perineal seçenekler: Perineal sütürler (Thiersh işlemi) Delorme ameliyatı Perineal rektopeksi Abdominal veya sakral seçenekler: Abdominal rektopeksi Anterior rezeksiyon rektopeksi Abdominal işlemler laparoskopik olarak uygulanabilir

49 Kısmi Prolapsus Çocuklarda diyet önerileri ve konstipasyon tedavisi ile sıklıkla düzelme görülür Cerrahi nadiren gereklidir Erişkinlerde tedavi hemoroidlerdeki gibidir Skleroterapi enjeksiyonu, mukozal bandlama veya hemoroidektomi Bazen anal sfinkter onarımı gerekir