Trakeobronşial Sistem ve Akciğerlerin Anatomisi

... konulu sunumlar: "Trakeobronşial Sistem ve Akciğerlerin Anatomisi"— Sunum transkripti:

1 Trakeobronşial Sistem ve Akciğerlerin Anatomisi
Dr. Muhammet Reha Çelik Göğüs Cerrahisi Kış okulu 7-12 Şubat 2012

2 Andreas Vesalius ( ) “...anatomi, insan doğasının tarihini oluşturduğu için, haklı olarak tüm tıp sanatının sağlam temeli ve öncüsü olarak kabul edilmelidir...”. Humani Corporis Fabrica , 1543.

3 Cerrahinin temeli cerrahi anatomidir. Her cerrah,
normal anatomiye, komşu yapıların birbirleri ile ilişkilerine, çeşitli patolojik durumların anatomik komplikasyonlarına iyi hakim olmalıdır.

4 Anatominin iyi anlaşılması
cerrahın ve cerrahi işlemlerin sınırlarını bilmeyi komplikasyonları önlemeyebilmeyi en iyi sonuçları elde etmeyi sağlar.

5 Trakea Krikoid kıkırdağın alt kenarından başlar (subglottik mesafe 1,5 cm) Karinada dallanarak sonlanır Ön ve yan duvarlarında C-şekilli kıkırdak halkaları bulunur Arka duvar membranözdür Ovoid şekillidir.

6 Boyu ve çapı kişiye göre değişir Erkekde dış çap
Koronal eksende 2.3 cm Sagital eksende 1.8 cm Kadında dış çap Koronal eksende 2.0 cm Sagital eksende 1.4 cm

7 Trakea duvarı yaklaşık 3 mm. kalınlıktadır.
Yetişkin erkekde ortalama 11.8 cm uzunluktadır (10-13 cm) 18-20 kıkırdak halkası bulunur Her santimetresinde yaklaşık iki halka bulunur Her halka ortalama 4 mm uzunluk oluşturur Halkaların aralarında ligamentum anulare bulunur

8 Trakea tipik olarak ovoid şekillidir
Yaş ilerledikçe ve KOAH’da ön-arka çap uzunluğu artar (kılıç kını trakea) Krikoid kıkırdak seviyesi en dar olduğu seviyedir.

9 Fleksibl yapıdadır Uzunluğu boyunca gençlerde yaklaşık %10’u kadar esneyebilir Yaş ilerledikçe ve kalsifikasyonla fleksibilitesi ve esnekliği azalır

10 Yalancı çok katlı silialı kolumnar solunum epiteli ile örtülüdür
Goblet hücreleri ve submukozal mukus bezleri bulunur Kronik iritasyonla skuamöz metaplazi gelişir

11 Trakeanın arterleri uzunluğu boyunca;
Segmental dağılım gösterir Yan duvarlarından trakeaya girer Servikal trakea inferior tiroid arterinden çıkan üç trakeoözofageal dal ile kanlanır

12 Karina ve trakeanın alt kısmı bronşial arterler ile kanlanır.

13 Trakeanın segmental arterleri kıkırdak halkaları boyunca yukarı ve aşağı dallanarak anastomozlar oluşturur (lateral longitudinal anastomozlar) Anastomoz hattından 1-2 cm’den daha fazla diseksiyon yapılamamalıdır

14

15

16

17 Hava yolları asimetrik olarak dallanır
Sağ ana bronş trakeanın devamı şeklindedir (6-8 halka) Sol ana bronş daha uzundur (9-12 halka)

18 Bronşial arteryel beslenme

19 Bronşial arter anatomisi bir çok varyasyonlar içerir
Sıklıkla sağ ana bronş aortadan çıkan tek bir dal ile beslenir Sol ana bronş ve karina aortadan çıkan iki dalla beslenir En sık görülen varyasyonların oranları (%)sırasıyla 40.6, 21.3, 20.6, 9.7)

20 Sağ bronşial arter

21 Sol bronşial arterler

22 Subklavyen arterden ektopik çıkışlı sağ bronşial arter

23 Koroner arterle anastomoz yapan bronşial arterler

24 Plevra ve Akciğerler

25

26

27 Akciğerler yarım koni şeklindedir
Viseral plevra ile kaplıdır Sağ akciğer sola göre daha ağır ve hacimlidir Sol akciğerin vertikal boyu sağdan uzundur Dış yüzeyleri plevra nedeniyle düzgündür Derin inspiryumda akciğer içindeki toplam hava 5 lt kadardır

28 Sol akciğerin oblik (majör) fissürü:
Alt ve üst lobları ayırır Arkada T3 vertebra seviyesinden önde 6. kostokondral bileşkeye uzanır Sağ oblik fissürden daha vertikal seyreder Sağ akciğerin oblik (majör) fissürü: Üst ve orta lobları alt lobdan ayırır Arkada T4 vertebra seviyesinden önde 6. kostokondral bileşkeye uzanır Sol oblik fissürden daha oblik seyreder Sağ akciğerin horizontal (minor) fissürü: Üst ve orta lobları ayırır Orta aksiller hatta oblik fissürden 4. interkostal kıkırdağa doğru uzanır Genellikle inkomplettir

29

30 Sağlıklı kişilerde fissür yapısı değişiklik gösterebilir
Loblar sadece hilus tarafından bir arada tutuluyorsa fissürler komplettir denir Çoğu yetişkinde fissürler inkomplettir Medlar (1947); 1200 akciğer çiftini incelemiş: Oblik fissürler sağda %17.9, solda %30.4 inkomplet Horizontal fissür %62.3 inkomplet

31 Nadiren aksesuar bir segment ya da lob oluşturan fazladan bir fissür bulunabilir
Alt lobların medial bazal segmentleri intersegmenter fissür ile ayrılabilir (kardiak lob) Azigos lobu, sağ akciğer apikal segmentin azigos veninin basısı ile ayrı bir lob olarak görülmesidir (sağlıklı bireylerde %1)

32 Sağ üst lob Orta lob Sağ alt lob Ön yüzü daha geniştir
Üç segmenti bulunur Sol üst lobdan daha küçüktür Sağ üst lob veya apikal segment bronşu, sağlıklı bireylerde %3 oranında anomalilidir (trakeal bronş) Orta lob Sadece ön yüzü görülebilir İki segmenti bulunur Lateralden kama şeklinde görülür Sağ alt lob Oblik fissürün arka ve altında yer alır Beş segmenti bulunur Alt yüzü diafragma kubbesine yatar haldedir (diafragmatik yüz)

33 Sağ ana bronş sol ana bronşdan daha kısadır
Sağ üst lob bronşu karinadan 1.5 – 2 cm sonra ana bronşdan ayrılır Yaklaşık 1 cm uzunluğundadır Üst lob bronşunun trakeadan çıkış anomalisi nadir değildir (sağlıklı kişilerde %3) Apikal segment bronşu direk trakeadan ya da sağ ana bronştan çıkabilir

34

35 Orta lob bronşu, yaklaşık 1
Orta lob bronşu, yaklaşık 1.5 – 2 cm uzunluğunda olan intermediate bronşun anteriorundan ayrılır Alt lob superior segment bronşu, orta lob bronşunun hemen distalinden, intermediate bronşun posteriorundan ayrılır

36 Sol üst lob Sol alt lob Sağ üst lobdan daha büyüktür
Geniş bir ön yüzü vardır Dört segmenti bulunur Ön yüzünde kardiak çentik bulunur Lingula antero-inferior yerleşimlidir. Dil şeklindedir ve iki segmenti bulunur Sol alt lob Üst lobdan daha büyüktür Oblik majör fissürün arka – altında yer alır Dört segmenti vardır

37 1889 – William Ewart - bronşial dallar ile uyumlu segmenter yapıyı ilk defa tarif etmiştir
1932 – Kramer ve Glass - “bronkopulmoner segment” olarak adlandırılmıştır 1943 – Jackson ve Huber – segmentler ilk defa isimlendirilmiştir 1949 – Thoracic Society of Great Britain - uluslararası kabul gören isimlendirme

38 Üst lob bronşu (4 segment)
Sağ akciğer Sol akciğer Üst lob bronşu (3 segment) Apikal Posterior Anterior Orta lob bronşu (2 segment) Lateral Medial Alt lob bronşu (5 segment) Superior Medial bazal Anterior bazal Lateral bazal Posterior bazal Üst lob bronşu (4 segment) Apikoposterior Anterior Superior lingula İnferior lingula Alt lob bronşu (4 segment) Superior Anteromedial bazal Lateral bazal Posterior bazal

39

40

41

42 Segmentler piramidal şekillidir
Segmentler bağ dokusu septaları ile çevrilmiştir Segment bronşu, piramidin tepesinde yer alacak şekilde segmentin merkezindedir Eşlik eden pulmoner arter, segment bronşunun arkasında respiratuar bronşiollere kadar ilerler Pulmoner venler intersegmenter düzlemlerde ilerler ve segmentleri birbirinden ayırır

43

44

45 Kolay çıkarılır Zor çıkarılır Çok zor çıkarılır Lingula
Alt lobların superior (apikal) segmentleri Üst lobların apical segmentleri Zor çıkarılır Üst lobların anterior segmentleri Çok zor çıkarılır Alt lobların bazal segmentlerinin herbiri

46

47 Sağ pulmoner arter v.cava superiorun arkasından perikardı terk eder
Sağ üst lob arterleri (Millroy et al. Surg Gynacol Obst. 1963; 163: 34-41) Sağ pulmoner arter v.cava superiorun arkasından perikardı terk eder Üst lob dalları genellikle iki gruptur: Anterior trunkus (genellikle arterin perikardı terk etmesinden hemen sonra görülür) Daha küçük ve değişken olan asendan dallar (genellikle fissür açılarak ya da superior pulmoner ven bağlanarak görülür)

48 Anterior trunkus 1 cm uzunluğundadır
Anterior ve apikal segmentlere dal verir Vakaların %3.6’sında bu dallar ayrı ayrı çıkarlar Asendan arteryel dallar %90.3 görülür Vakaların %60’ında tek, %29’unda iki, %1.3’ünde üç asendan dal bulunur. Vakaların %75’inde asendan dal posterior segmenti besler

49 Vakaların %25’inde asendan dallar üst lob anterior segmenti besler
Anterior asendan dallar, posterior asendan dalların proksimalinde yer alır ve superior pulmoner ven bağlanmamışsa yaralanabilirler Asendan dalların çoğu pulmoner arter trunkusundan dallanırlar Vakaların %14’ünde posterior asendan dal, alt lob superior segment dalından ayrılabilir Benzer şekilde anterior asendan dal, orta lob arterlerinden kaynaklanabilir

50 Sağ hilus

51 Sol hilus

52 Posterior asendan dal (sağ)

53 Alt lob superior segment dalından kaynaklanan posterior asendan dal

54 Orta lob arter(ler)ine fissürden ulaşılır
Sağ orta lob arterleri (Wragg et al. Surg Gynacol Obst. 1968; 127: 531-7) Orta lob arter(ler)ine fissürden ulaşılır Vakaların %48.5’inde çift dal bulunur Vakaların %45’inde tek dal bulunur Vakaların %2.5’inde pulmoner arter trunkusundan çıkan 3 dal vardır (nadiren dallardan biri bazal segment dallarından çıkabilir) Üst lob anterior asendan dalı orta lob arterinden çıkabilir

55 Alt lob arterlerine majör fissürden ulaşılır
Sağ alt lob arterleri (Millroy et al. Surg Gynacol Obst. 1963; 163: 34-41) Alt lob arterlerine majör fissürden ulaşılır İlk olarak superior segment dalı ayrılır Vakaların %77.8’inde tek dal bulunur Vakaların %20.7’inde çift dal bulunur Vakaların %1.5’inde üç dal bulunur Genellikle ana trunkustan çıkarlar. %6.8 oranında posterior bazal segmentten çıkarak superior segmente ulaşırlar.

56 Sağ üst lob venöz drenajı
Üç segmenter ven birleşerek hilusun ön yüzünden superior pulmoner vene dökülürler Posterior segmenter ven, majör fissürün arka yüzü boyunca ilerler ve minör fissür içerisinde anterior ve apikal segment venleri ile birleşir Posterior segment veni fissür diseksiyonunda yaralanabilir Posterior segment veni diseke edilirken altta seyreden pulmoner trunkus yaralanabilir

57 Sağ orta lob venöz drenajı
Orta lobun genellikle iki segment veni vardır Çoğu zaman iki dal birleşir ve üst lob veni ile birlikte superior pulmoner veni oluştururlar Nadiren lateral segment veni, üst lob posterior segment venine drene olabilir Bu durumda üst lobektomi sonrası orta lob lateral segmentte infarkt oluşur

58 Üst lob posterior segment venine dökülen orta lob lateral segment veni

59 Sağ alt lob venöz drenajı
Alt lob venlerine en iyi, inferior pulmoner ligaman diseke edilerek, inferior pulmoner venin görülmesi ile ulaşılır Nadiren superior segment dalı, venöz trunkusa perikarda girer girmez drene olur İnferior pulmoner ven perikard içerisinde arka duvar boyunca ilerler ve vakaların %50’sinde diseke edilmeden perikard duvarından ayrılamaz Sağ inferior pulmoner ven perikard içerisinden en zor bağlanabilen vendir Sağda sola göre daha az olmakla birlikte vakaların %3’ünde inferior ve superior pulmoner venler atriuma girmeden önce birleşirler

60 Genellikle ilk ve en büyük dalı anterior trunkustur
Sol üst lob arterleri (Millroy et al. Surg Gynacol Obst. 1968; 126: ) Sol ana pulmoner arter, arkus aortanın altından çıkar ve sol ana bronş üzerinde dallanır. Genellikle ilk ve en büyük dalı anterior trunkustur Anterior trunkus %62.3 oranında tek daldır ancak bazen hemen dallanarak anterior ve posterior segment arterlerini verir Vakaların %23.6’sında tek bir dal, anterior trunkustan ayrılarak, üst lob bronşunun önünden lingulaya ulaşır, superior pulmoner venin diseksiyonu sırasında yaralanabilir

61 İlk ve büyük olan dal anterior trunkustur
Diğer bütün dallar posterior segment dalı olarak kabul edilir (5 dal bulunabilir) Sol üst lob posterior segment dalları en sık varyasyon gösteren arterlerdir Vakaların %13’ünde bir ya da daha fazla bazal segmenter arter dalı lingulayı besleyebilir

62 Sağ alt lob arterlerinin dağılımına benzer
Sol alt lob arterleri (Millroy et al. Surg Gynacol Obst. 1968; 126: ) Sağ alt lob arterlerinin dağılımına benzer Vakaların %72’sinde tek bir superior segment arteri bulunur Vakaların %26’sında iki superior segment arteri bulunur Vakaların %2’sinde üç superior segment arteri bulunur Vakaların %3.5’inde posterior segment arterinden çıkan bir dal superior segmenti besler

63 Sol ana pulmoner arterden çıkan aberan lingula dalı

64 Sol üst lob venöz drenajı
Lingulanın veni ve üst lob veni, üst lob bronşunun önünde birleşerek superior pulmoner veni oluşturur Superior pulmoner venin bağlanması üst lob arterlerine kolay ulaşımı sağlar Aberan lingular arter dalının yaralanmamasına özen gösterilmelidir Nadiren lingula veninin bir dalı, fissürün ön yüzünden inferior pulmoner vene dökülebilir

65 Sol pulmoner arter ve superior pulmoner ven arasında embriyonik sol vena kava superiorun kalıntıları bulunur (Marshall bandı) Sol superior pulmoner venin perikard içerisindeki 2/3’ü seröz perikardial doku ile kaplıdır

66 Sol alt lob venöz drenajı
Sol inferior pulmoner ven, superior segment dalı ve bazal segmentlerden gelen dalların birleşmesi ile oluşur İnferior pulmoner ligamanın diseksiyonu ile kolaylıkla görülür Superior segment dalı perikarda ayrı bir dal olarak girebilir Bazen inferior ve superior pulmoner venler perikardın hemen dışında birleşebilirler ve diseksiyon sırasında yaralanabilirler Sol pulmoner venler %25 oranında atriuma gimeden önce birleşebilirler

67 Akciğerin lenfatik drenajı
Bronşları çevreleyen bağ dokusu ve bronşial arteryel dolaşım içerisinde; Visseral plevral ağ Parankimatöz peribronkovasküler ağ Alveoler duvarlar, peribronşial ve perivasküler kılıflar arasındaki juksta-alveoler lenfatik kapillerlerden başlar Lenfatik kollektörler adını alan bu damarların tek yönlü kapakları vardır

68 Sağ akciğerin lenfatik kollektörleri

69 Sol akciğerin lenfatik kollektörleri

70 Üst mediastinal lenfatik kollektörler
Sağ lenfatik kollektörler Paratrakeal Trakeoözofageal Frenik Sol lenfatik kollektörler Paratrakeal Paraaortik Frenik

71 Sağ ve sol paratrakeal lenfatik kollektörler

72 Sağ frenik ve trakeoözofageal kollektörler

73 Sol frenik ve preaortik kollektörler

74 Lenfatik kollektöler üzerinde lenf nodları bulunmaktadır
Sayısı kişiden kişiye ve yaşla birlikte aynı kişide değişebilir Bronşial ve bronşioler lenf nodları doğumdan sonra oluşumunu tamamlar Mediastinal ve hiler lenf nodları fetusta ve doğumda bulunurlar

75 Lenfatik kollektörler üzerinde herhangi bir lenf nodu istasyonunda bir tek lenf nodu bile bulunmayabilir Direk mediastene drene olabilirler (skip metastaz) En periferdeki lenf nodları visseral plevranın altında yerleşimlidir 11-14 numaralı lenf nodları akciğer içerisinde yerleşimlidir

76 Anatomik ve embriyolojik olarak 10 numaralı lenf nodu mediastinal lenf nodu özelliğinde olsa bile N2 sayılmamaktadır The American Joint Comittee on Cancer Staging ve American Thoracic Society 10 ve 4 numaralı istasyonların kesin olarak sınırlandırılmasına karşı çıkmaktadır Lenfatik kollektörler trakeanın karşı tarafı ile direk anastomoz yapabilir ancak en sık subkarinal lenf nodu üzerinden geçiş vardır

77 Akciğerlerin ve mediastenin lenf nodu istasyonları

78 Aortopulmoner ve paraaortik lenf nodları

79 Prevasküler/retrotrakeal ve paraözofageal lenf nodları

80 Lenfatik kollektörlerin mediasten içerisindeki anastomozları

81 Pretrakeal lenf nodları içinde;
2 numaralı istasyon trakeal arterlerden 4 numaralı istasyon bronşial arterlerden beslenir Sağ paratrakeal venöz dönüş azigos vene drene olur V. cava superior’a dökülen küçük dallar görülebilir Diğer lenf nodları bronşial arterler ile beslenir

82 Resimler; Thoracic Anatomy, Part I Chest Wall, Airway, Lungs an Issue of Thoracic Surgery Clinics (Volume 17, Issue 4 – 2007)’den değiştirilerek alınmıştır. ...TEŞEKKÜRLER...