YENİ BAŞLAYANLAR İÇİN MEKANİK VENTİLASYON

... konulu sunumlar: "YENİ BAŞLAYANLAR İÇİN MEKANİK VENTİLASYON"— Sunum transkripti:

1 YENİ BAŞLAYANLAR İÇİN MEKANİK VENTİLASYON
Dr. Işıl KÖSE Yaşlılık ve Yoğun Bakım Kursu Mekanik Ventilasyon

2 IRON LUNG Polio salgını 1953 California

3 IRON LUNG

4 DEMİR AKCİĞER ’e dek poliolu bir hasta tarafından kullanılan ve 2003’de ölümü ile sağlık müzesine bağışlanan demir akciğer

5 IRON LUNG Dianne Odell, , ABD. 3 yaşından ölene dek “demir akciğer”de

6 NPV (Negatif Basınçlı Ventilasyon)
Göğüs duvarının dışına subatmosferik basınç uygular (-) basınç ile göğüs duvarının ekspansiyonu sağlanır (inspiryum) (-) basınç ortadan kalkınca ekspiryum gerçekleşir DEMİR AKCİĞER ilk örneği

7 ÇİFT FAZLI ZIRH VENTİLASYON (Biphasic cuirass ventilation)BCV)
Demir Akciğerin modern şekli Çok yaygın değil Bazı kas hastalıklarında evde kullanım için geliştirilmiştir. (-) basınç kavramı ? Çiftfazlı zırh ventilasyonda hastalar bedenin üst bölgesini saran bir cihaz (zırh) giyerler. Bu zırh hem inspirasyonu hem ekspirasyonu kontrol eden bir ventilatöre bağlıdır.. BCV; demir akciğerin geliştirilmiş şeklidir (-) basınçla inspiryum sağlanırken, (+) basınçla ekspiryum desteklenir, böylece I:E oranı da ayarlanabilir. . (-) basınçlı ventilasyon tanımı ?

8 BCV ÇİFT FAZLI ZIRHLI VENTİLASYON

9 BCV

10 PPV (POZİTİF BASINÇLI VENTİLASYON)
Atmosferik basınçtan daha yüksek bir basınç akciğerlere uygulanarak ekspansiyona neden olur Pozitif basınç uygulanmadığı sürece hasta pasif olarak atmosferik basınca düşene dek ekshalasyon yapar

11 PPV ÇALIŞMA PRENSİBİ Inspirasyon tetiklemesi (F, P, t)
Belirlenen düzeyde hava (+) basınçla hava yollarına ve alveollere iletilir Inspirasyonun sonlanması (F, V, P, t) (+) basınçlı hava kesilir Ekspiryum pasiftir. (t) Açıkla tetikleme

12 MV TEMEL ENDİKASYONLARI
VENTİLASYONDA BOZUKLUK OKSİJENİZASYONDA BOZUKLUK HAVAYOLUNU KORUYAMAYAN HASTA SEDASYON VE KAS GEVŞEMESİ GEREKEN DURUMLAR VENTİLASYONDA BOZUKLUK/ HİPERKAPNİK SOLUNUM YETM: solunum dürtüsünde azalma…….göğüs duvarı anomalileri… Solunum kaslarında zayıflık…. OKSİJENİZASYONDA BOZUKLUK /HİPOKSEMİK SOLUNUM YETM ….Intrapulmonary shunt….Ventilation-perfusion mismatch…..Decreased FRC

13 KLİNİSYEN SORUMLULUĞU
Mekanik ventilasyon kararı Mekanik ventilatör uygun ayarları Ayarların klinik gidişe göre sürekli yeniden düzenlenmesi, monitorizasyon Analjezi, sedasyon, beslenme Komplikasyonların önlenmesi Ventilatörden ayırma HASTANIN iYiLEŞMESi

14 MV KARARI Klinik ve labaratuar Deneyim, öngörü, erken karar
Noninvaziv ? İnvaziv ? (entübasyon…)

15 KLİNİK Apne Stridor Mental durumda belirgin bozulma Yelken göğüs
Sekresyonları atmada yetersizlik Mandibula, larinks, trachea yaralanmaları

16 LAB (Refrakter Hipoksemi)
PaO2/FiO2 < 200 (N. >350) P(A-a)O2 (%100 O2) >350 (N ) PaO2 < 55 mmHg / SpO2 <% (O2 uygulamasına rağmen)

17 LAB (Solunum Yetmezliği/ Rezervde Azalma)
RR > 35/dk veya <5/dk PaCO2 >55-60 mmHg, pH<7.20 Tidal volum < 5ml/kg Vital kapasite < 10 ml/kg Dakika ventilasyonu < 10 L/dk

18 MV FİZYOLOJİK AMAÇLARI
Pulmoner gaz değişimini desteklemek Solunum işini azaltmak

19 MV KLİNİK AMAÇLARI Solunum sıkıntısını azaltmak Hipoksemiyi düzeltmek
Hiperkapniyi (solunumsal asidozu) düzeltmek Atelektaziyi önlemek/gidermek Solunum kas yorgunluğunu gidermek Oksijen tüketimini azaltmak Kafa içi basıncı azaltmak Göğüs duvar stabilizasyonu sağlamak

20 UYGULAMADA BİLİNMESİ GEREKENLER
Solunum fizyolojisi, mekanikleri Mekanik ventilatör çalışma prensipleri Solunum yetmezliği patofizyolojisi Eşlik eden hastalıkların tedavisi Komplikasyonlar Sedasyon, analjezi, beslenme protokolleri MV’den ayırma

21 OKSİJENİZASYON İLE İLGİLİ KAVRAMLAR
FiO2 / PAO2 PaO2 PEEP t ins (inspirasyon süresi) PEEP açıkla Amaç kana yeterli düzeyde oksijen sunumunu sağlamak ve yeterli PaO2’yi (arteriyel oksijen basıncı) sürdürmektir. PAO2-PaO2 (alveolar-arteriyel O2 gradiyenti) oksijenizasyonun yeterliliğini ölçer PaO2 kısmen ventilasyona bağlıdır. Daha çok ventilasyon perfüzyon uyumundan etkilenir. (PAO2=FiO2(Patm-PH2O)-PaCO2/0.8)

22 VENTİLASYON İLE İLGİLİ KAVRAMLAR
VE (dakika ventilasyonu) ml/dk VA (alveolar ventilasyon) ml/dk VE=RR X TV (solunum sayısı x tidal volüm) VE=VA + VD (ölü boşluk ventilasyonu) VD/VT=0.30 Ventilasyon açıkla CO2 atılımını belirleyen VA dir

23 POZİTİF BASINÇLI MEKANİK VENTİLATÖRLER
Modern ventilatörler pek çok farklı mod seçeneği sunar MOD: VERİLEN İNSPİRATUAR DESTEĞİN YÖNTEMİNİ TANIMLAR

24 İDEAL MOD Spontan solunum ile uyumlu Düşük hava yolu basıncı
Akciğer mekaniklerindeki değişimlere hızlı yanıt Minimal solunum işi En düşük basınçta yeterli tidal volüm oluşturmalı

25 SOLUNUM MODLARI Sürekli spontan solunum Aralıklı zorunlu solunum
Sürekli zorunlu solunum Chatburn sınıflaması

26 SÜREKLİ SPONTAN SOLUNUM (CSV)
MV zorunlu solunum uygulamaz Spontan solunumlar desteklenir ya da desteklenmez

27 ARALIKLI ZORUNLU SOLUNUM (IMV)
Spontan solunuma izin verilir Zorunlu soluklar hasta eforu ile senkronize Hastanın solunum sayısı ayarlanandan az ise eksik kalan solunumlar makine kontrollü tamamlanır. VE istenen düzeye ulaşmazsa spontan solunumlar belli bir V veya P’a dek desteklenir Parsiyel solunum desteği ., ventilatör ve hasta soluğunun çakışmasına izin verilmez.

28 SÜREKLİ ZORUNLU SOLUNUM (CMV)
Her solunum çabası ayarlanan düzeyde desteklenir. Tam solunum desteğidir. Zorunlu solunum sırasında spontan solunumlara izin verilmez çünkü zorunlu solukdan sonraki her inspiratuar çaba her zaman başka bir zorunlu soluğu başlatır

29 SOLUNUM MODLARI Volüm kontrolü Basınç kontrolü Her ikisinin kontrolü

30 VOLÜM KONTROLÜ (VC) Her solukta belli bir volüm Basınç değişken
Volüm garantisinin avantajları Değişken basınç dezavantajları Değişken basınç yüksek havayolu basınçlarının oluşmasına neden olabilir. Barotravma riski

31 BASINÇ KONTROLÜ (PC) Basıncı kontrol eder Volüm değişken
Basınç kontrolü avantajları Değişken volüm dezavantajları Basınç herhangi bir nedenle yükseldiğinde (hortumda kıvrılma, tübün ısırılması…..) p sınırına ulaşılır yeterli Vt sağlanamaz.

32 DUAL KONTROL Gelişmiş ventilatörlerde Garanti volüm avantajları
Basınç kontrolü avantajları

33 SOLUNUM MODLARI VC-CMV VC-IMV PC-CMV PC-IMV PC-CSV DC-CMV DC-IMV
DC-CSV AÇIKLA

34 MV BAŞLANGIÇ AYARLARI FiO2 PEEP Tidal Volüm Frekans PS I:E
Tetik Duyarlılığı Fizyolojik değerlere en yakın değerler anlat

35 FiO2 FiO2 mümkün olan en kısa sürede PaO2 >60mmHg, SaO2>%93 şartını sağlaması durumunda %60’ın altına düşürülmelidir. O2 ilişkili akciğer hasarı !!

36 PEEP 5 ile başlanır. Oksijenizasyon düzelene dek
FiO2 < % olana dek artırılır. 10 cmH2O’dan büyük değerler dikkatle uygulanmalı CO azalması. Barotravma. ICP artışı

37 YÜKSEK PEEP DÜŞÜK FİO2 PROTOKOLÜ (ARDSnet)
0.3 0.4 0.5 0.8 0.9 1.0 PEEP 5 8 10 12 14 16 18 20 22 24

38 DÜŞÜK PEEP YÜKSEK FİO2 PROTOKOLÜ (ARDSnet)
0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 PEEP 5 8 10 12 14 16 18 18-24

39 TİDAL VOLUM Vt hesaplaması IBW ile IBW Kadın: 45.5 + 0.9 (boy cm– 152)
IBW Erkek: 50 kg (boy cm– 152) ARDS’de < 6 ml/kg düşük mortalite ile ilişkili

40 TİDAL VOLUM (ARDSnet) 8 ml/kg ile başla
Istenen PaCO2 düzeyine göre ayarla 2 saatte bir 1 ml/kg azalt 6 ml/kg olana dek VE=RR X TV !!! Nadiren >10 ml/kg gerekir. Yüksek Pplat ve yüksek Vt “Ventilatör İlişkili Akciğer Hasarı” Vt azaltırken f ayarla gerekli VE için. >35 olmasın

41 Vt AYARINDA Pplt HEDEFİ (ARDSnet)
Pplat ≤ 30 cm H2O Pplat (inspiratory pause), en azından 4 saatte bir ya da her PEEP ve Vt değişikliğinde kontrol et. Pplat >30 cmH2O: Vt’yi en az 4 ml/kg olacak şekilde 1er ml/kg azalt

42 Vt AYARINDA Pplt HEDEFİ (ARDSnet)
Pplat < 25 cm H2O ve Vt< 6 ml/kg ise Vt’yi 1er ml/kg artır Pplat < 30 ve ventilatörle çakışma veya uyumsuzluk varsa: Pplat < 30 kalacak şekilde Vt 1 ml/kg artışlarla 7-8 ml/kg’a artırılabilir.

43 Vt Ayarında pH Hedefi 7.30-7.45 pH < 7.30
pH : pH > 7.30 ya da PaCO2 < 25 olana dek SS artır. (Maximum SS= 35) pH < 7.15: SS 35’e çık. pH < 7.15 kalırsa Vt her seferinde 1 ml/kg olacak şekilde pH > 7.15 olana dek artırılır. (Pplat 30 değeri aşılabilir). NaHCO3 ? pH > 7.45: SS azalt

44 BASINÇ DESTEĞİ (PS) 20 cm H2O ile başla ve tidal volum 5-6 ml/kg olacak şekilde ayarla. Yüksek PS ile başlamak kapanmış akciğer ünitelerinin açılmasına yardım eder.

45 BASINÇ DESTEĞİ (PS) Kompliyansa bak.
Kompliyans azalıyorsa (Vt azalıyorsa) : PS artır. Kompliyans artıyorsa (Vt > 6 cmH2O) : PS azalt. Basınç dalga formuna bak. Optimal ayarlar için inspiratuar akımı düzenle. Kompliyans açıkla

46 I:E 1:2 KOAH, Astım: 1:3-1:5 Oran değişirken dikkat! Yetersiz Vt
Refrakter Hipoksemi: >1:2 ! CO2 artışı, hava hapsi Zor tolere edilir

47 TETİK DUYARLILIĞI F veya P tetik F daha hızlı yanıt verir
Duyarlılık ne kadar yüksekse hasta uyumu o kadar iyi ! oto tetikleme F tetikleme: 2 L/dk P tetikleme: -1_-3 cmH2O

48 AKIM TİPİ SINUS KARE İNEN ÇIKAN
EN ÇOK İNEN AKIM KULLANILIR. VENTİLASYONUN DAHA HOMOJEN DAĞILMASINA NEDEN OLUR. BÖYLELİKLE FİZYOLOJİK ÖLÜ BOŞLUK VE PİK BASINÇ AZALIR. OKSİJENİZASYON KORUNURKEN CO2 DÜŞER ÇIKAN SINUS

49 PİK AKIM HIZI Ventilatörün sağladığı max akım hızı
60-80 L/dk veya daha fazla Düşük akım hızı: dispne, düşük Vt Yüksek akım hızları: Ppik artar. Oksijenizasyon bozulabilir. KOAH: L/dk (tinsp kısalır). CO2 düşer. Asidoz düzelir.

50 OKSİJENİZASYON DÜZELTİLMESİ
FiO2 PEEP I:E

51 O2 ZARARLARI Trakeobronşit (üst solunum yollarında enflamasyon)
Absorbsiyon atelektazisi Hiperkarbi Diffüz alveolar hasar

52 FiO2’Yİ AZALTMAK İÇİN STRATEJİLER
PEEP’i 10 cm H2O’ya yükselt PC modlarda pik inspiratuar basıncı artır. Yüksek inflasyon basınçlarına dikkat (<35 cmH2O). !!!!!! Barotravma

53 İLERİ STRATEJİLER Ciddi hipoksemide
PEEP 20 cmH2O’ya dek artırılabilir. Birlikte düşük Vt uygulanır (6-8 ml/kg) Hipovolemik ve inotrop alan hastalarda TA düşer.

54 İLERİ STRATEJİLER I:E oranını tersine çevirmek Normalde 1:2 1:1 1:2
Hasta konforu kötü Derin sedasyon gerekir CO2 artabilir. !! Solunumsal asidoz / KİB artış

55 İLERİ STRATEJİLER Yüzüstü pozisyon V/Q uyumsuzluğunu düzeltebilir
Monitorizasyon!!! Resüsitasyon!!!!

56 OKSİJENİZASYON HEDEFİ
PaO2 > 60 mmHg, SpO2 > 90 Optimal PaO2 hastadan hastaya değişir. İskemik kalp hastalığı daha yüksek Kr hipoksemi (KOAH) daha düşük ARDS PaO mmHg ve SpO kabul edilebilir (yüksek plato basınçlarından korunabilmek için)

57 VENTİLASYONUN DÜZELTİLMESİ
RR Vt ? I:E

58 OPTİMAL CO2 KOAH pH KİBAS Kompanzasyon (metabolik asidoz)

59 MOD SEÇİMİ Klinisyenin seçimi ve alışkanlıklara bağlıdır.

60 DESTEK DÜZEYİ Solunum işinin ne kadarının ventilatör tarafından karşılandığını gösterir. Gereğinden az destek: Solunum kas yorgunluğu, solunum işi artması, gaz değişiminin düzelmemesi, weaningde uzama Gereğinden fazla destek: Solunum kas atrofisi, solunumsal alkaloz ve buna ait komplikasyonlar, weaningde uzama Solunumsal alkaloz: serebral vazokonstriksiyona bağlı iskemi riski

61 DESTEK DÜZEYİ CMV (Sürekli Zorunlu Solunum) modları en fazla desteği sağlar IMV (Aralıklı Zorunlu Solunum) modları orta derecede destek sağlar CSV (Sürekli Spontan Solunum) modları en az destek sağlar.

62 SORUNLAR/ASENKRONİ Hasta-ventilatör uyumsuzluğu Dispne WOB artışı
MV süresinde uzama Tanı Hastanın izlenmesi Dalga formlarının değerlendirilmesi

63 ASENKRONİ/ TETİKLEME ASENKRONİSİ
Hasta eforu yeterli Vt oluşturamaz En sık görülen hasta-ventilatör uyumsuzluğu nedenidir. MV SOLUNUM İŞİNİN >%60 INI YAPIYORSA ETKİSİZ TETİKLEME SIK

64 TETİKLEME ASENKRONİSİ
PEEPi (yetersiz ekspiryum süresi) Solunum dürtüsü azalması (sedasyon / PS yüksek düzeyleri) Tetikleme türü ve hassasiyeti (F tetik yüksek hassasiyet seç/ ! Oto tetik) Ek direnç (ETT, HME, devrede su birikimi) Hava kaçağı

65 TETİKLEME ASENKRONİSİ

66 ASENKRONİ/ ÇİFT TETİKLEME
Bu olduğunda MV hızlı ardışık iki solunum yaptırır. Tetikleme duyarlılığının yüksek olması yüzünden olabilir (düşük düzey) Tins kısa olduğu için olabilir (hasta gereksinimi karşılanamaz)

67 ÇIFT TETIKLEME

68 OTO TETİKLEME Tetik duyarlılığının çok yüksek (düzey düşük) ayarlanması ile olabilir. Kalp osilasyonları bile mekanik soluğu tetikleyebilir.

69 WEANİNG Hastada MV desteğini azaltarak MV’den ayırma sürecidir.

70 WEANİNG Altta yatan hastalık iyileşiyor Solunum fonksiyonları
RR<35/dk FiO2<0.5, SaO2>%90, PEEP<10 cmH2O Vt> 5ml/kg / VC>10 ml/kg / VE<10 L/dk Enfeksiyon/ateş yok Optimal sıvı-elektrolit, hemodinamik stabilite

71 WEANİNG Rezidüel NMB etkisi olmamalı Sedasyon ! (uyanık, koopere)

72 Weaning yöntemler SBT PS IMV
Günde 1 kez SBT PSV den daha iyi (düzey 2B) Günde 1 kez SBT IMV den daha iyi (düzey 1A) Tüp çapı < 7mm ise düşük düzey PS daha iyi

73 SBT T-parçası <8 mmHg PS <5 cmH2O CPAP
ATC (otomatik tüp kompansasyonu

74 SBT 30 dk SBT; karar vermek için yeterli
İlk deneme başarısız ise ikinci deneme 120 dk olsun SBT başarılı ise ekstübasyon düşün SBT başarısız ise MV’a dön

75 PS-IMV SBT tolere etmeyen hastalar için PS düzeylerinin giderek düşürülmesi uygun (2-4 cmH2O/gün) Tek başına IMV önerilmiyor (düzey 1B)

76 WEANING Başarısız olursa nedenini sorgula, düzelt
Her gün sedasyon veriliyorsa kesilmesi ve hastanın weaning için değerlendirilmesi öneriliyor. Günde birkaç kez yapılan SBT değil günde birkez SBT öneriliyor (düzey 2B)

77 MV PULMONER ETKİLERİ Barotravma
VALI (ventilatörün neden olduğu akciğer hasarı) Oto-PEEP Heterojen Ventilasyon Fizyolojik Ölüboşluk / Şant Solunum kas atrofisi Mukosilyer aktivitede azalma

78 HEMODİNAMİK ETKİLER Venöz dönüş azalır RV output azalır
LV output azalır

79 GİS >48 sa. MV stres ülser kanaması
Splanknik kan akımı azalır, KCFT artabilir (özellikle yüksek PEEP) Eroziv özofajit, hipomotilite, diare….

80 RENAL ABY? Multifaktoriyel
Mediatör salınımı, RBF azalma, sempatik tonusde artış

81 DİĞER ICP artar (venöz geri dönüş) Muskuler atrofi
Enflamasyon (mediatör salınımı) trakeadan kana bakteri translokasyonu (yüksek Vt) Tromboemboli riski Insülin rezistansı Eklem kontraktilitesi Bası yarası

82 TEŞEKKÜRLER