KORONER ARTER CERRAHİSİNDE ANESTEZİ

KORONER ARTER CERRAHİSİNDE ANESTEZİ
Prof.Dr.Tayfun Güler Ç.Ü. Tıp Fakültesi Anesteziyoloji A.D. 9 Mart 2007

İSKEMİK KALP HASTALIĞI
Koroner arter hastalığı, dünyada en sık görülen hastalıklar listesinin başında yer almaktadır. Aynı zamanda en sık ölüme neden olan hastalıktır. Progressif bir hastalık olup ilk semptomu genellikle stabil anjinadır (eksersiz ile ağrı). Daha sonra akut koroner sendroma (AKS) ilerleyebilir.

AKUT KORONER SENDROMLAR
Var STEMI Q wave MI Yok Var TnI, TnT, CKMB Yükseliği NSTEMI Non-Q wave MI AKS’lar iki alt grupta incelenmektedir: ST segment elevasyonu ile birlikte olmayan AKS : Anstabil anjina ve non-ST-segment-elevasyonlu MI (NSETMI) ST segment elevasyonu ile birlikte olan MI (akut MI) NSTEMI ( non-Q-wave MI) tanımı, kardiyak enzimler (troponinler ve kreatin kinaz), MI’ı gösteren düzeye kadar yükseldiği ancak EKG’de Q dalgası gelişmediğinde kullanılmaktadır. Bu tip MI’da miyokard hasarı tam kat (epikardiyumdan endokardiyuma kadar) değildir. Bu hastaların kısa dönem tedavilerinde başlıca amaçlar; ağrıyı kontrol etmek ve miyokard hasarının tam kata ulaşmasını (STEMI) ve/veya ölümü önlemektir. Bu amaçla yatak istirahati, antiplatelet tedavi (asprin), antikoagülanlar (heparin, düşük doz heparin), vazodilatörler, kalsiyum kanal blokerleri ve beta blokerler kullanılır. Revaskülarizasyon gerekli olduğunda ya farmakolojik, ya perkütan yöntemlerle ya da koroner arter cerrahisi ile sağlanır. Yok Anstabil Anjina STEMI: ST-segment elevasyonlu miyokard infarktüsü NSTEMI: Non-ST-segment elevasyonlu miyokard infarktüsü TnI: Troponin-I TnT: Troponin-T CKMB: Kreatin Kinaz MB

REVASKÜLARİZASYON TEKNİKLERİ
Farmakolojik yöntemler: Statinler, ACEI, klopidogrel Glikoprotein IIb/IIIa inhibitörleri Girişimsel yöntemler: Perkütan balon anjioplastisi Koroner stent yerleştirilmesi Cerrahi yöntemler: Klasik CABG Off-pump koroner cerrahisi REVASKÜLARİZASYON TEKNİKLERİ Koroner arter hastalığında revaskülarizasyonun farmakolojik yaklaşımla sağlanmasında yakın tarihlerde geliştirilen tedavi modelleri kullanılmaktadır. Bu ilaçlar arasında statinler, anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri, klopidogrel ve glikoprotein Iib/IIIa inhibitörleri (eptifibatide, tirofiban) bulunmaktadır. Perkütan koroner girişimlerde de önemli gelişmeler kaydedilmiştir. Koroner arter stentlerinin kullanıma sunulması bu gelişmelerin en önemlilerinden birisidir. Daha yakın tarihlerde düz kas hücre proliferasyonunu modüle eden tipte ilaç salıveren stentler de geliştirilmiştir. Revaskülarizasyonun cerrahi yaklaşımla sağlanması ise klasik bir uygulama olarak 1960’lı yıllardan beri kullanılmaktadır. CPB’ın olumsuz etkileirnden kaçınmak çabasıyla daha az invaziv olan cerrahi tekniklerin araştırılması da sürmektedir.

SEMİNER KAPSAMI Koroner cerrahisi Koroner cerrahisinde anestezi
Koroner cerrahi yoğun bakım Ven greftleri Sol subklavyen arter internal mamariyan

CABG On-pump cerrahi Off-pump cerrahi Minimal invaziv cerrahi MIDCAB
Port-cab CORONARY ARTERY BYPASS GRAFT SURGERY (CABG) Koroner arter cerrahisi, ilk kez 1968’te Favoloro tarafından uygulanmıştır. Günümüzde artık iskemik kalp hastalığının tedavisinde en sık kullanılan ameliyat olmakla birlikte tüm dünyada en sık uygulanan cerrahilerden de birisidir. Koroner arter hastalıklarının perkütan tedavisindeki gelişmeler, antiplatelet ilaç tedavisi, rapamisin ile kaplı stentlerin restenoz riskini azaltması, iskemik kalp hastalarının yaşam süresini uzatmakta, ancak daha yaşlı, komplike ve genel durumu daha düşkün hastaların cerrahiye alınmasına neden olmaktadır. Artık daha fazla sayıda, sol ventrikül depresyonu olan, eşlik eden birden fazla hastalığı bulunan, girişimsel tedavi yöntemlerinin başarısız ya da yetersiz olduğu, daha önce revaskülarizasyon operasyonu uygulanmış olan hasta koroner baypas cerrahisi için ameliyata alınmaktadır.

CABG Niçin CABG: Cerrahi karar: Medikal tedaviye yanıt alınamaması
Medikal tedaviye kıyasla daha iyi prognoz Cerrahi karar: Sol ana koronerde %50’nin üzerinde stenoz 3 majör arterde ciddi proksimal stenoz LAD proksimalinde stenoz majör arterde ciddi stenoz Koroner arter hastalarında tedavinin başlıca iki amacı vardır: (1) koroner arter hastalığına bağlı morbidite ve mortaliteyi önlemek, (2) yaşam kalitesini arttırmak üzere semptomların ortadan kalkmasını sağlamak. Bu amaçlara ulaşmak için koroner arter cerrahisinin seçilmesinin altında iki majör endikasyon yatmaktadır: (1) semptomatik ve (2) prognostik. İlkinde medikal tedaviye yanıt vermeyen anjinalı hastalar, ikincisinde ise medikal tedaviye kıyasla CABG’nin daha iyi bir prognoz sağlaması yer alır. (1) Sol ana koronerde %50’nin üzerinde, (2) üç majör arterde ciddi proksimal stenoz, (3) biri sol ön inen arterin proksimalinde stenoz olmak üzere iki majör arterde ciddi stenoz olması cerrahi için endikasyon oluşturmaktadır. Sol ventrikül fonksiyonunun bozulmuş olması, cerrahi tedavinin medikal tedaviye tercih edilmesi için bir gereklilik oluşturur.

KORONER ARTER CERRAHİSİ
Sternum İnsizyon yeri Klasik CABG, medyan sternotomi ile yapılmaktadır.

Retraktör Perikart Genel anestezi altında sternum ve epikardın açılmasından sonra çalışmayan, sessiz bir kalp sağlanması ekstrakorporeal dolaşımın kullanılması ile mümkün olmaktadır. Kalp

Safenöz ven İnternal mamaryan arter Kalbin durdurulmasından sonra ya venöz ya da arteryel greftler ile tıkanıklık olan koroner damarın distalinde anostomoz gerçekleştirilmektedir.

OFF-PUMP CABG CPB güvenli bir yöntem olmasına karşın hava embolisi, nörolojik komplikasyonlar ve koagülasyon komplikasyonlarına neden olduğuna ilişkin çok sayıda çalışma bulunmaktadır. Bu nedenle 1980’lerin başlarından bu yana deneyimli ekipler tarafından CPB kullanmaksızın CABG cerrahisi uygulandığı görülmektedir. Pek çok hastada orta hattan sternotomi yapılmakta, normotermik koşullarda internal mamarian arter, greft olarak kullanılmaktadır. Off-pump CABG endikasyonlar: CPB için risk faktörlerinin bulunması: Ciddi miyokard disfonksiyonu İmmünosüpresyon Geçici iskemik atak öyküsü Aortada kalsifikasyon Diseksiyon riski taşıyan aorta hastalığı Renal fonksiyon bozukluğu, diyaliz gereksinimi Diğer yüksek riskli hastalıkların varlığı İleri yaş Respiratuar sorunlar Diğer sistemik hastalıklar Sirkumfleks arterin eksplorasyonu, hemodinamik dengeyi bozabilmekte, volüm, dobutamin ve diğer inotropik destek gerekebilmektedir. Bazı ekipler işlem sırasında kalp hızını azaltmak için beta bloker kullanmaktadır.

MIDCAB MIDCAB Bu yöntem, 1960’ların başında bir Rus cerrah, Kolessov tarafından uygulanarak sol torakotomi ile CPB kullanmaksızın çalışan kalpte IMA-LAD anostomozu yapılmıştır. Daha sonra yöntem geliştirilerek ufak bir parasternal insizyon ile yapılmaya başlanmıştır. Teknik; full sternotomi, kardiyopulmoner baypas ve aortik manüplasyonun olumsuz etkilerinden kaçınmayı hedeflemektedir. Torasik MIDCAB yaklaşımı ile üç majör koronere ulaşılması mümkün olmaktadır.

PORT-CAB PORT-CAB KORONER ARTER CERRAHİSİ
Bazı ekipler, video asistansı ile (port-CAB) çok sayıda delikler kullanarak yöntemi modifiye etmişlerdir. Amaç, sternotomiden kaçınarak, sessiz, çalışmayan bir kalpte revaskülarizasyon yapmaktır. Bu teknik, ful heparinizasyon, femoro-femoral CPB, miyokard hipotermisi, endoaortik balon oklüzyonu (aortik krosklemp yerine), kardiyopleji gerektirmektedir.

KORONER ARTER CERRAHİSİNDE ANESTEZİ
Preoperatif değerlendirme Hazırlık Premedikasyon Monitörizasyon İntraoperatif yönetim Postoperatif bakım Klasik CABG, hala en sık uygulanan kardiyak cerrahi işlemdir. CABG anestezisi için aşağıdaki konular incelenecektir: - Preoperatif değerlendirme - Hazırlık - Premedikasyon - Monitörizasyon - İntraoperatif yönetim - Postoperatif bakım

PREOPERATİF DEĞERLENDİRME
Öykü Fizik muayene Rutin preoperatif testler Hastalığın ciddiyetinin saptanması Eşlik eden hastalıklar Hastaya bilgi verilmesi Hastanın onayının alınması KORONER ARTER HASTALARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Koroner arter cerrahisi uygulanacak hastaların anestezisti tarafından değerlendirilmesi; anestezi planının şekillenmesi, perioperatif dönemde gelişebilecek olayların tahmini ve erken postoperatif dönemin planlanması için önemlidir. Bu değerlendirmede klasik anestezi alacak hastalara yönelik yaklaşım tarzına ek olarak hastanın kardiyovasküler durumu, koronerlerin durumu ile ilgili ayrıntılı bilgi edinilmelidir. Ek olarak hastanın pulmoner, renal, hepatik, nörolojik, endokrin ve hematolojik fonksiyonlarının da değerlendirilmesi gerekir. Hastanın göğüs ağrısı, nefes darlığı ve nitrogliserin ihtiyacı; transport ve anestezi indüksiyonu öncesindeki dönemde gerekebilirliği açısından öğrenilmelidir. Hastanın öyküsü, fizik muayene ve laboratuar verilerinden elde edilen bilgiler ile hastanın kardiyovasküler anatomi ve fonksiyonel durumu hakkında bilgi edinilmeye çalışılmalıdır. Anestezi öncesi, sırası ve sonrasında neler olacağı hastaya anlatılmalı, anestezi uygulaması için hastanın onayı alınmalıdır. Anjinal atakların ciddiyeti ve sıklığında artış olması ve iskemi ile oluşan ventrikül disfonksiyonu bulunması geniş bir miyokard alanının risk altında olduğunu gösterir. Sol ve sağ ventrikül disfonksiyonuna ilişkin bulgular tablolarda sunulmuştur. Aritmilerin öyküsü öğrenilmeli, tipi, ciddiyeti, eşlik eden semptomlar sorgulanmalıdır. Kalp hastalığına sıklıkla eşlik eden hipertansiyon, diyabetes mellitus ve sigara içimi de mutlaka sorgulanmalıdır. Kardiyak cerrahi sonrasında görülen renal yetersizliğin en sık nedeni preoperatif renal yetersizlik olduğundan mutlaka araştırılmalıdır. Renal rezervi azalmış hastalarda intraoperatif dönemde diüretik veya renal dozda dopamin kullanımı planlanmalıdır.

Sağ kalım oranı: Randomize Çalışma : 1 ay 1yıl 5yıl 10 yıl ECSSG * 96,8 95,5 91,3 77 CASS ** 98,5 98,1 94,7 82 VAS*** 95 93 87 64 Peroperatif Risk Değerlendirmesi Pek çok araştırmacı koroner arter cerrahisinin mortalitesini hastanın preoperatif karakteristiklerinden tahmin etmeye çalışmaktadır. Bu çalışmalardan çıkarılan bilgiler anestezist için de önemli olup preoperatif vizitte hastadan gelecek operasyonun riskine ilişkin sorulara yanıt vermesini kolaylaştıracaktır. Risk değerlendirilmesindeki ana basamakları anestezi uygulaması, cerrahinin kendisi, cerrahi/cerrahi dışı tedavilerin karşılaştırılması (medikal tedavi, PTCA vb.) ve risk faktörlerinin manüplasyonu oluşturmaktadır. Ölüm riski bu araştırmaların odak noktasıdır. CABG sonrasında hastaların çoğunda anjina şikayeti kalmaz. Ancak hastalığın progresyonu nedeniyle yıllar sonra yeniden başlayabilir. Stenoz, hem greftlerde hem de hastnın kendi koronerlerinde gelişebilir. Arteryel greftlerin açık kalma süresi oldukça uzun ise de venöz greftler için aynı süre söz konusu olmamaktadır. Erken postoperatif dönemde trombotik oklüzyon gelişebileceği gibi düz kas hücrelerinin proliferasyonu ile intimal hiperplazi sonucunda da greft tıkanması gerçekleşebilir. 10 yıllık açık kalma oranı ven greftlerinde %50 kadar olmaktadır. *European Coronary Surgery Study Group **Coronary Artery Surgery Study ***Veterans Administration Study

KARDİYAK CERRAHİ İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ
Anstabil anjina veya taze miyokart infarktüsü Sol ventrikül fonksiyon bozukluğu Kalp yetersizliği bulgusu Ciddi obezite (vücut kitle indeksi>30) Acil cerrahi Reoperasyon Ciddi ve kontrol altında olmayan eşlik eden hastalık varlığı Hasta sınıflaması Normal risk: Yukarıdakilerden hiçbiri yok Artmış risk: Yukarıdakilerden biri var Yüksek risk: Yukarıdakilerden birden fazlası var Risk faktörleri Anstabil anjina veya taze miyokart infarktüsü Sol ventrikül fonksiyon bozukluğu Kalp yetersizliği bulgusu Ciddi obezite (vücut kitle indeksi>30) Acil cerrahi Reoperasyon Ciddi ve kontrol altında olmayan eşlik eden hastalık varlığı Hasta sınıflaması Normal risk: Yukarıdakilerden hiçbiri yok Artmış risk: Yukarıdakilerden biri var Yüksek risk Yukarıdakilerden birden fazlası var

KORONER ANJİOGRAFİ Koroner lezyonun: Ventrikül işlevi Yeri Ciddiyeti
EF Duvar hareketleri Basınçlar İnvaziv Çalışmalar Sones ve Shiry tarafından koroner anjiografinin geliştirilmesi koroner arter cerrahisinin yapılmasına olanak sağlamıştır. Koroner arter hastalığının ciddiyetinin belirlenmesinde anjiografi hala altın standarttır. Bu yöntem ile cerrahi için uygun olan damarların ve yüksek riskli hastaların (sol ana koroner lezyonu, azalmış EF vb.) belirlenmesi mümkün olmaktadır. Maliyeti ve riskleri nedeniyle noninvaziv girişimlere yönelme eğilimi bulunmaktadır. Anjiografi riski oldukça düşük olup mortalite sıklığı % , MI sıklığı ise % kadardır. Sol ana koroner hastalığı bulunan olgularda ise MI ve mortalite riski %3’e yaklaşabilir. Anestezist için gerekli olan anjiografi bilgileri arasında obstrüktif koroner lezyonun yeri ve ciddiyeti, ventrikül işlevi (EF, duvar hareketleri) ve kalp odacıklarının basınçları bulunmaktadır.

KORONER ANJİOGRAM Sağ koroner Obtüs marjinal arter
Kardiyak anestezistin anjiografide koroner damar anatomisini tanıması beklenir. Sağ koroner arter, Valsalva sinüsünün sağından başlar ve anjiyografide en iyi 30 derece sol anterior oblik açıdan görülür. İlk birkaç milimetre kalbin ön yüzünde seyreder, sonra sağ atriyoventriküler olukta ilerler ve interventriküler septum ile atriyoventriküler oluğun birleştiği düğüm noktasına varmak için arkaya doğru döner. İnsanların % 84’ünde posterior desending arter (PDA) olarak sonlanır. PDA, sağ koronerin en önemli dalı olup, posterior-süperior interventriküler septumun beslenmesini sağlayan tek arterdir. Sağ koroner arterin diğer önemli dalları %60 kişide sinüs düğümüne ve %85 kişide atriyoventriküler düğüme olan dallardır.

SOL KORONER Sol ana koroner LAD Sirkumfleks Obtüs marjinal arter
Sol koroner arter, sol ana koroner arter (left main coronary artery- LMCA) olarak Valsalva sinüsünün solundan başlar. Anjiografide en iyi sağ anterior oblik projeksiyonda görülür. LMCA, öne doğru gider ve aorta ile pulmoner arter arasındaki boşlukta dallarına ayrılacağı yerde sola döner. LMCA: sol anterior desending arter(LAD) ve circumflex (CIRC) arter olarak iki dal verir. LAD, anterior interventriküler oluk boyunca geçer. Apekse olan uzaklığın yalnızca 2/3’üne ulaşabilir veya sol ventrikülün (LV) diyafragmatik bölümünden apeks civarına kadar uzanabilir. LAD’nin majör dalları; LV’nin serbest duvarını besleyen diyagonal dalları ve interventriküler septumun büyük bölümünü beslemek üzere arkaya doğru ilerleyen septal dallarıdır. Birçok septal ve diyagonal dallar olmasına rağmen ilk septal ve ilk diyagonal dal; LAD lezyonlarını tanımlamak için önemli ipuçlarıdır. Sirkumfleks

SAĞ KORONER ARTERDE STENOZ
Sağ koroner arterde ciddi stenoz (okla gösterilen) görülmektedir.

LAD KORONER ARTERDE STENOZ
LAD’de %99 Stenoz A

VENTRİKÜL DİSFONKSİYONU BULGULARI
Öykü: Geçirilmiş MI Vital bulgular: Hipotansiyon, taşikardi Juguler dolgunluk, pulsatil karaciğer, asit Laboratuar bulguları Göğüs grafisinde kardiyomegali Pulmoner konjesyon Kateterizasyon bulguları: EF < 0.40 LVEDP > 18 mmHg CI< 2.0 lt/dk/m2 Preoperatif ventrikül disfonksiyonunu gösteren bulgular Öykü KAH: geçirilmiş MI, göğüs ağrısı KKY (aralıklı veya kronik): yorgunluk, eksersiz ile dispne, ortopne, paroksismal noktürnal dispne Fizik muayene Vital bulgular: hipotansiyon, taşikardi (ciddi KKY) Boyun venlerinde dolgunluk, kalp apeks vurusunun laterale şifti, S3, S4, raller, ödem, pulsatil karaciğer, asit Elektrokardiyogram İskemi/infarkt, ritm, ileti anormallikleri Göğüs grafisi Kardiyomegali, pulmoner vasküler konjesyon /pulmoner ödem, plevral efüzyon, Kerley B çizgileri Kardiovasküler testler Kateterizasyon verileri: LVEDP > 18 mmHg, EF < 0.4, CI < 2.0 L/min/m2

HAZIRLIK Anestezi cihazının kontrolü Havayolu malzemeleri
Anestezik ilaçlar Resüsitatif ilaçlar İnfüzyonlar Defibrilatör Basınç hatları Anestezi Hazırlığı Koroner arter cerrahisi uygulanacak hasta operasyon odasına alınmadan önce anestezi cihazı kontrol edilmiş, gerekli malzeme ve ilaçlar hazırlanmış olmalıdır. Tablo. Kardiyak cerrahi için anestezi hazırlığı Anestezi cihazı Rutin kontrol Havayolu Nazal oksijen kanülü Ventilasyon/intübasyon ekipmanı Aspiratör Havayolu güçlüğü beklenen hastalar için özel ekipman İnspire edilen gaz nemlendiricisi Dolaşım girişimleri Periferik ve santral venöz girişimler için kateterler, arter kateteri İntravenöz mayiler, infüzyon hatları ve pompaları İntravenöz mayii ısıtıcıları Monitörler Standart ASA monitörleri: EKG, kan basıncı kafları, nabız oksimetresi, nöromusküler blok monitörü Sıcaklık: çeşitli problar (nazal, timpanik, mesane, rektal) Transdüserler (arteryel, pulmoner, santral venöz basınç): kalibre edilmiş ve sıfırlanmış Kardiyak output kompüteri: uygun katsayı girilmiş Antikoagülasyon (ACT) Heparin (enjektöre çekilmiş) ACT ölçüm cihazı ve tüpleri Kayıt malzemesi Medikasyonlar Genel anestezikler: hipnotik/indüksiyon ajanları, amnestik/benzodiazepin-volatil anestezikler, opioid, kas gevşetici Kardiyoaktif ilaçlar: Enjektörde: nitrogliserin, CaCl2, fenilefrin/efedrin, epinefrin İnfüzyon: nitrogliserin, inotrop Diğer Antibiyotik Pacemaker (pili dolu) Uygun kan (operasyon odasında)

PREMEDİKASYON Amaç: Önlemler: Anksiyoliz Analjezi Amnezi
İskemik atakların azaltılması Önlemler: Oksijen Pulse oksimetre Premedikasyon Premedikasyonun amacı bu olgularda endişe ve korkuyu farmakolojik olarak azaltmak, indüksiyon öncesindeki işlemlere (venöz, arteryel kanülasyon vb.) bağlı olarak ortaya çıkabilecek ağrıyı azaltmak ve bir miktar amnezi sağlamaktır. Koroner arter hastalarında iyi bir premedikasyon uygulaması, preoperatif dönemde gelişebilecek anjina ataklarının önlenmesi açısından da zorunludur. Uygulanan premedikasyona karşın operasyon odasına alındığında hastanın premedikasyonunun yetersiz olduğu görülürse ek medikasyon için anestezistin intravenöz premedikasyon ilaçlarını (opioid, benzodiazepin vb.) hazırlamış olması gereklidir. Premedikasyondan sonra tüm hastalara oksijen uygulanmalı, venöz kanülasyon süresince de oksijen satürasyonları bir pulse oksimetre ile izlenmeli, elektrokardiyografik izlem başlatılmalıdır. Sık kullanılan bir premedikasyon şeması oral diazepam ( mg/kg), intramusküler morfin (0.1 mg/kg) ve skopolaminden ( mg) oluşmaktadır. Diazepam ile anksiyoliz sağlanırken diğer ikisi ile de analjezi ve amnezi elde edilir. Üç ajan da sedatiftir. Diğer tüm medikasyonlarda olduğu gibi debil ya da yaşlı olgularda daha düşük dozlar kullanılmalıdır. Yaşlılarda skopolaminin konfüzyon oluşturması mümkün ise de oral diazepam ve im morfin uygulamasından sonra genellikle görülmez. Ancak yine de genç hastalarda bile iv skopolaminin preoperatif dönemde ciddi konfüzyon ve ajitasyon oluşturması da mümkündür. Bu komplikasyonlar istenmiyor ancak sedatif etkisinden yararlanılmak isteniyorsa skopolaminin anestezi indüksiyonundan sonra uygulanması da mümkündür. Bir benzodiazepinin oral uygulaması ile etkin bir sedasyon ve bir miktar amnezi elde edilir. Hem diazepam ( mg/kg) hem de lorazepam (2-4 mg) bu anlamda etkilidir. Oral diazepam kalp kateterizasyonunda popüler bir ajandır ve yararlı hemodinamik etkileri (vazodilatasyon, venöz kapasitansta artış, ventrikül duvar geriliminde azalma) olduğu gösterilmiştir. Ancak sedatif etkinliğinin hastadan hastaya önemli ölçüde değişkenlik göstermesi en büyük dezavantajıdır.

MONİTÖRİZASYON Organ / sistem ASA standart monitörleri
Kardiyak cerrahi için ek monitörler Kardiyovasküler EKG İnvaziv kan basıncı Noninvaziv kan basıncı CVP PAP/PAOP Kardiyak output SvO2 TEE Pulmoner Kapnografi Arteryel kan gazları Pulse oksimetre Havayolu basınçları Stetoskop Oksijen analizörü Monitörizasyon Operasyon odasına alındıklarında koroner arter cerrahisi uygulanacak hastalarda rutin olarak kullanılan monitörizasyon yöntemleri arasında EKG, noninvaziv kan basıncı ve pulse oksimetre yer almaktadır. EKG. İskemik kalp hastalarının izlenmesinde çok kanallı EKG izleminin önemi oldukça büyüktür. Sürekli kayıt yöntemleri ile izlenen iskemik atakların %50-80’inin osiloskopta izlenen EKG ile saptanamadığını bildiren çalışmalar bulunmaktadır. Sürekli EKG kaydının avantajlı olmasına karşın on-line ST segment analizi yapabilen sistemlerin kullanılması miyokard iskemisinin erken tanısında daha pratik bir uygulama olmaktadır. Günümüz için Amerikan Kalp Birliği’nin önerilerine göre J noktasından msn sonra oluşan 0.1 mV’luk (kaydedicinin kalibrasyonu 1 mm=0.1 mV şeklinde olmalıdır) ST segment depresyonu, iskemi lehinedir. Slogoff ve arkadaşları koroner arter cerrahisinde mV’luk depresyonların iskemi lehine yorumlanması gerektiğini ileri sürmektedir. Monitörlerin kayıt olanaklarının bulunması da görsel analizlerin doğrulanmasında ve aritmi tanısındaki yeri tartışılmazdır. Kan basıncı. Koroner arter cerrahisinde kan basıncı monitörizasyonu için sık olarak radyal arter kanüle edilir. İnternal mamarian arterin diseksiyonu için sternumun retraksiyonu sırasında subklavyen arterin gerilmesi nedeniyle aynı taraftaki radyal arter kan akımındaki azalmaya bağlı olarak monitörde kan basıncı değeri gerçek değerinden daha düşük olabilir. Bazı kliniklerde bu sorundan kaçınmak için diğer taraftaki, bazı kliniklerde ise sorunu gözlemlemek amacıyla aynı taraftaki radyal arter tercih edilmektedir. Radyal arter seçiminde dikkat edilen bir başka nokta da nondominant elin seçimidir. Sağ kalp kateterizasyonu. Kardiyak anestezide hem basınç ölçümü, hem de vazoaktif ilaçların uygulanması için bir CVP kateterinin yerleştirilmesi rutin bir uygulamadır. Bazı merkezlerde iki kateter (kalın bir introduser ile ince bir çok lümenli kateter) yerleştirilmesi tercih edilmekte ve bu şekilde hızlı volüm replasmanında bu yolun kullanılması mümkün olabilmektedir.

MONİTÖRİZASYON-2 Organ / sistem ASA standart monitörleri
Kardiyak cerrahi için ek monitörler Santral sinir sistemi EEG BIS Metabolik Sıcaklık Serum elektrolitleri İdrar çıkışı Asit-baz Glukoz Serum osmolaritesi Hematokrit Kardiyak cerrahide genel anestezinin santral sinir sistemine etkileri, EEG ve BIS ile izlenebilir. EEG, serebral korteksin spontan elektriksel aktivitelerinin frekans ve amplitüd değerleri ile birlikte görüntülenmesine olanak veren bir sistem iken bu verilerin bir mikroprosesör tarafından işlenerek rakamsal verilere dönüştürülmesi de BIS’in temelidir. EEG amplitüdü veya frekansındaki bir değişiklik, serebral iskemi, anestezikler veya hipotermiden kaynaklanabilir. Önerilen BIS değerleri: Sedasyon için: 65-85 Genel anestezi için: 40-65 Derin anestezi: < 40

EKG Sirkumfleks LAD Sağ koroner arter: I, aVL V4-5 II, III, aVF I II
EKG, kardiyak ritm ve ileti anormallikleri ile miyokard iskemisi ve infarktüsünün izlenmesinde çok duyarlı ve pratik bir monitördür. DII ve V5’in birlikte izlenmesi ile iskemik atakların %90’ı tespit edilebilir. Oklüzyonun olduğu koronerlerin beslediği miyokard alanlarının izlenmesi derivasyon seçimi ile mümkün olabilir. Sirkumfleks: I, aVL LAD: V4-5 Sağ koroner arter: II, III, aVF I II aVL V4 III aVF V5

SICAKLIK Hipertermi nedenleri: Hipotermi nedenleri: Aşırı ısıtma
Önceden mevcut ateş Bakteriyemi Hipotermi nedenleri: Yetersiz ısıtma Soğuk operasyon odası Islak cerrahi örtüler Büyük cerrahi insizyon Soğuk iv mayiler Sıcaklık ölçümü Kalp cerrahisinde sıcaklık ölçümü aynı anda iki yerden birden yapılır. Kan sıcaklığı, pulmoner arter kateteri ya da pompadaki elektrotlar ile ölçülebilir. Özofagusa yerleştirilen bir prob, hem pompa kanının hem de hastanın santral sıcaklığını ölçer. Nazofarengeal ve timpanik problar ise beyin gibi perfüzyonu yüksek olan vital organların sıcaklığını yansıtır. Rektal ve mesane probları ile santral ölçümü daha doğru değer verir. Özofageal problar ise trakeaya verilen ventilasyon gazlarının sıcaklığından etkilenebilir. Aksiller ve inguinal ölçümler ise kalp cerrahisinde pratik değildir. Özellikle soğuma ve ısınma dönemlerinde farklı iki yerden yapılan ölçümler arasında çok fark olmaması, homojen bir soğuma ya da ısınmanın sağlanabilmesi için önemlidir. Rektal sıcaklık sürekli artarken ya da yüksek iken nazofarengeal sıcaklığın yükselmemesi; aort diseksiyonu ve başın perfüzyonunun iyi olmamasına bağlı olabilir. Kardiyak cerrahi sırasında vücut sıcaklığında önemli değişiklikler oluşur. Anestezi altındaki hasta poikilotermiktir, kendi sıcaklığını kendi ayarlayamaz. Hipotermi hem pasif olarak, hem de ısı kaybı yoluyla aktif olarak oluşur. Radyasyon, evaporasyon, konveksiyon ve kondüksiyon pasif ısı kaybı yollarıdır. Ekstrakorporeal dolaşım sırasında sık olarak aktif hipotermi oluşur. Islak cerrahi örtüler, büyük cerrahi kesi gibi faktörler de buna katkıda bulunur. Hipertermi nedenleri: Aşırı ısıtma Önceden mevcut ateş Bakteriyemi’dir. Hipotermi nedenleri: Yetersiz ısıtma Soğuk operasyon odası Islak cerrahi örtüler Büyük cerrahi insizyon Soğuk iv mayiler

SICAKLIK Hipoterminin sonuçları: Disritmiler Koagülopati
Anesteziklerin etkisinde artış Kas gevşeticilerin etkisinde uzama Oksijen sunumunda azalma Postoperatif titreme Hipotermi; disritmileri ve koagülopatiyi şiddetlendirir, anestezik ve kas gevşetici ilaçların etkilerini potansiyalize eder, sistemik vasküler rezistansı arttırır, postoperatif titremeye katkıda bulunur.

ARTERYEL KANÜLASYON Radyal arter 18-20 G Sol ? Sağ ? LIMA
Arteryel greft Damping Arteryel kanülasyon 18 veya 20 G kateter ile yapılmalıdır. Sol internal mamarian arterin çıkarılacağı olgularda, sternumun retraksiyonu sırasında basınç okumasını bozabileceği için mümkünse sağ radyal arter kanüle edilmelidir. Brakiyal artere cutdown uygulanmış ise o taraftaki radyal arter kullanılmamalıdır. Cerrahın radyal arteri greft olarak kullanmayacağından emin olunmalıdır. Bu durumda karşı taraftaki radyal arter tercih edilmelidir. Arter basıncı trasesinin natürel şekli, ölçüm sistemindeki hava kabarcıkları, kateterin kink yapması, ucunun damar duvarına teması gibi nedenlerle bozulabilir (damping) ve olduğundan daha düşük basınç değerlerinin okunmasına neden olabilir.

CVP Santral venöz basınç ölçümü için üç lümenli bir kateter yerleştirilmesi klaisk bir yaklaşımdır.Pulsatil bir CVP dalgasının gözlenmesi kateterin damar içinde olduğunu, sağ atriyuma venöz kan dönüşünün sürdüğünü, sağ atriyum kontraksiyonunu, sağ atriyum hacmi ve kompliansını, intratorasik basıncı ve triküspit kapağın durumunu yansıtır. Normal CVP değeri 0-15 cmH2O, sık olarak 6-10 cmH2O kadardır ve ekspiryumda okunmalıdır. CVP’nin azalması hipovolemi veya vazodilatasyonu, yükselmesi ise hipervolemi, vazokonstriksiyon ve intratorasik basınç artışını gösterir. CVP, pozitif basınçlı solunum ve PEEP uygulaması ile artar. Sistemik hipotansiyona eşlik eden yüksek CVP, kardiyak disfonksiyonu gösterir. Venöz hipertansiyonun en sık görülen nedeni sol kalp yetersizliğidir. Ancak sol kalp yetersizliği CVP’de artış oluşturmadan sol atriyum ve pulmoner arter oklüzyon basınçlarında yükselme de oluşturabilir.

PULMONER ARTER BASINÇLARI
Pulmoner arter kateteri, kalbin içinden geçirilirken görülen basınç traseleri Koroner arter cerrahisinde pulmoner arter kateterizasyonu hakkındaki bilgiler net değildir. Sol kalp fonksiyonu ve iskemi takibinde PAC’lerinin kullanımı konusundaki kararın ASA’nın kriterlerine göre verilmesi daha uygun olabilir. PAC’leri sık olarak sağ internal juguler ven yoluyla yerleştirilir. Pulmoner areter ve oklüzyon basınçları, kardiyak output, miks venöz oksijenasyon ölçümlerine ve sistemik ve pulmoner vasküler rezistanslarının hesaplanmasına olanak verir.Mitral stenoz olmadığı sürece PAOP, sol ventrikül prelodu hakkında doğru bilgi verir. Ancak kalp cerrahisinde sol ventrikül hacmi ve kompliansında oluşan oynamalar sık olduğu için prelod konusundaki güvenilirliği fazla olmaz. PAOP değişiklikleri, kardiyak output azalması, LVEDP artışı veya pulmoner hipertansiyon ile birlikte olduğunda miyokard iskemisinin tanısında yararlı olabilir. Ancak EKG kadar duyarlı bir yöntem olmamaktadır. PAOP, hastanın volüm durumu, miyokard kompliansı, ventilasyon modu ve ventrikül afterlodundan etkilenir. Ölçülen değerler: CVP: 1-6 mmHg PAP: sistolik: mmHg, diyastolik 6-12 mmHg PCWP: 6-12 mmHg (sol atriyum ve LVEDP yansıtır) CO: lt/dk Komplikasyonlar: Yerleştirme sırasında aritmiler Kateterin sağ ventrikül içinde kıvrılması Balon rüptürü Pulmoner infarktüs Enfeksiyon

PULMONER ARTER BASINÇLARI
Sağ kalbin doluş basınçlarının, sol kalbin doluş basınçlarını iyi yansıtmadığı gösterilmiştir. Bu nedenle bir PAC ile LV’e daha yakın bir alandan basınç izlenmesi zorunlu olabilir. Pulmoner vasküler yatağın LV ile RV arasında bir kanal olduğu kabul edildiğinde PAC balonu ile bu kanalın oklüde edilmesi durumunda sağ kalp odacıkları ve kapakçıklar baypas edilmiş olacaktır. PAC’nin distal lümeninden alınan basınç bu koşullarda doğrudan sol atriyal ve LVEDP’nı yansıtacaktır.

PAC ENDİKASYONLARI EF < 0,40 Sol ventrikül duvar hareketi bozukluğu
LVEDP > 18 mmHg Taze MI, anstabil anjina MI sonrası komplikasyonlar Acil cerrahi Kombine girişimler Reoperasyonlar Tablo-13. ASA’nın pulmoner arter kateterizasyonu endikasyonları Ejeksiyon fraksiyonu %40’ın altında olan hastalar Sol ventrikül duvar hareketinde önemli anormalliği olan hastalar LVEDP’ı 18 mmHg’nın üzerinde olanlar Geçirilmiş MI veya stabil olmayan tipte anjinası bulunan hastalar Miyokard infarktüsü sonrasında gelişmiş komplikasyonu bulunan hastalar VSD LV anevrizması KKY Acil cerrahi Kombine girişimler Reoperasyonlar ASA Practice Guidlines

SvO2 PAC’nden kan örneği Normal değerler: SvO2’de azalma: 0,60 – 0,80
Oksijen tüketiminde azalma Kardiyak outputta azalma Anemi Hipoksi Miks venöz oksijen satürasyonu (SvO2) bir PAC’den alınan kan örneklerinden aralıklı olarak ya da oksimetre özelliği taşıyan bir PAC ile sürekli olarak ölçülebilir. Oksijen tüketiminin normal olduğu kabul edilen bir hastada SvO2’nin normal olması, dokulara oksijen sunumunun yeterli olduğunu garantiler, ancak doku oksijenasyonu hakkında bilgi vermez. İntrakardiyak şant, karaciğer ya da böbrek yetersizliği olan hastalarda SvO2’nin normal olması, doku perfüzyonu hakkında da bilgi vermez. Kalp cerrahisinde SvO2’deki bir düşüş, nadiren oksijen tüketimindeki azalma ile birliktedir. Sık olarak kardiyak output azalması, anemi ya da hipoksiye bağlı olarak görülür. Oksijen tüketiminin sabit olduğunun kabul edilmesi durumunda SvO2 değeri, kardiyak outputun tahmini için kullanılabilir.

TEE Elde edilen bilgiler: Ventrikül duvar hareketleri
Ventrikül hacimleri Yüklenme koşulları İntrakaviter hava Miyokard iskemisi TEE TEE, kardiyak cerrahide giderek daha sık kullanılmakta olan bir tanı yöntemidir. Cerrahi ve anestezinin ventrikül duvar hareketleri, ventrikül volümleri ve yüklenme koşulları hakkında bilgi edinilmesine olanak sağlar.

ASİT-BAZ, ELEKTROLİTLER
İntraoperatif dönemde: pH, PaO2, PaCO2 Elektrolitler BE, HCO3 takibi sık aralıklar ile ya da hemodinami bozulduğunda yapılmalıdır.

İNTRAOPERATİF YÖNETİM
İndüksiyon ve intübasyon İnsizyon öncesi İnsizyon-baypas Kardiyopulmoner baypas Baypas sonrası

ANESTEZİ İNDÜKSİYONU Sessiz ortam Preoksijenasyon Sakin bir indüksiyon
Belirleyici faktörler: Sol ventrikül fonksiyonu Erken ekstübasyon planı Hemodinami takibi Anestezi indüksiyonu öncesi Ameliyat odasına alınan hastanın vital bulguları kontrol edilmeli, SaO2 değeri takibe alınmalı, gerekiyorsa ek premedikasyon uygulanmalıdır. Bir adet geniş lümenli (14 G) intraket ile açılan damar yolu, eğer aşırı bir kanama beklenmiyorsa (redo operasyon veya koagülopati varlığı) yeterli olur. Anestezi indüksiyonunda sonra açılacak ikinci bir periferik venöz yol, kan transfüzyonu için kullanılabilir. Anestezi başlatılmadan önce bir defibrilatör ve resüsitatif ilaçların hazır durumda olduğu kontrol edilmelidir. Anestezi indüksiyonu ve idamesi Anestezi indüksiyonunun mümkünse sessiz bir odada, sakin bir ortamda yapılması tercih edilmelidir. Anestezinin başlatılmasından önce kalp hızında vuruluk bir artış sık olarak görülür. İndüksiyon öncesinde preoksijenasyon mutlaka uygulanmalı, monitörizasyon başlatılmalı, yüksek riskli olgularda PAC yerleştirilmelidir. Koroner arter cerrahisi uygulanacak olgularda anestezi indüksiyonu seçiminde iki önemli belirleyici nokta bulunur. Bu noktalardan birincisi sol ventrikül işlevidir. Sol ventrikül işlevi iyi olan olgularda cerrahi uyarıya alınan yanıt sık olarak abartılıdır. Bu nedenle bu olgular normal dozda anestezik ve sık olarak ek medikasyon ( bloker vb.) gerektirirler. Sol ventrikül işlevi iyi olmayan olgular ise normal anestezik dozlarını iyi tolere edemezler ve sempatik uyarıya ciddi bir hemodinamik yanıt oluşturamazlar. İkinci önemli nokta da planlanan ekstübasyon zamanıdır. Koroner arter cerrahisi uygulanan hastaların hastane bakımlarında önemli bir maliyeti ve zaman tüketimini ventilatör bakımı oluşturmaktadır. Bu nedenle sol ventrikül işlevi iyi olan hastalarda operasyon sorunsuz geçmişse operasyondan sonraki ilk 4 saat içinde erken ekstübasyon, ısınmanın ve ağrı tedavisinin yeterli olması koşulu ile mümkün olabilir. Bu olgularda anestezi yönteminin postoperatif döneme kadar sarkabilecek uzun etkili ilaçları içermemesi gerekir.

ANESTEZİ İNDÜKSİYONU Anestezi indüksiyonu: Endotrakeal intübasyon:
Volatil anestezikler, iv. hipnotikler Ciddi hipotansiyon, bradikardi Miyokard iskemisi Endotrakeal intübasyon: Ciddi taşikardi, hipertansiyon Koroner cerrahisinde anestezi indüksiyonu volatil anesteziklerin inhalasyonu ve/veya iv sedatif ve hipnotikler ile sağlanmaktadır. İnhalasyon anestezikleri ile anestezi indüksiyonu sakin, titre edilebilir bir indüksiyon sağlarken indüksiyonun uzaması, hıçkırık, öksürük, laringospazm gibi riskler taşır. Bu nedenle çok sık kullanılmamaktadır. İntravenöz ajanların kullanılması ile hemen solunum depresyonu gelişeceğinden preoksijenasyon ve indüksiyon sırasında asiste ya da kontrollü ventilasyon desteği gerekli olur. İki yöntemde de hipotansiyon gelişebileceğinden hemodinami yakından takip edilmeli, gerekirse küçük dozlarda vazoaktif ajanlar ile müdahale edilmelidir. Endotrakeal intübasyon ise pek çok nonkardiyak cerrahi hastasına kıyasla daha yüksek oranda ve bazen ciddi ölçüde hipertansiyon oluşturabilir. Tüpün trakeada olduğu hem oskültasyon ile hem de ETCO2 ölçümü ile doğrulanmalıdır. İki akciğerin de eşit havalandığının doğrulanması bu hasta grubunda özellikle önemlidir.

ANESTEZİ İDAMESİ İnhalasyon anestezikleri
İntravenöz sedatif-hipnotikler İntravenöz opioidler Hemodinami kontrolü Asit-baz, elektrolit ve sıvı dengesi ANESTEZİ İDAMESİ Anestezi idamesi sık olarak aralıklı ya da sürekli infüzyon halinde kullanılan iv ajanların inhalasyon anestezikleri ile kombine edilmesi ile sağlanır. Pür intravenöz ya da pür inhalasyon anestezisinin kullanılması da mümkündür. Doz titrasyonu ameliyatın aşamalarına ve fizyolojik fonksiyonlara göre ayarlanır. Dolaşımın kontrolü, anesteziklerin etkisi ile birlikte kısa etkili vazoaktif ajanların kullanılması ile sağlanır. Potent inhalasyon anesteziklerinin miyokardiyal depresan etkisini tolere edemeyen hastalarda kan basıncı kontrolü iv vazodilatörler ile sağlanabilir. Bu amaçla nitrogliserin kullanılması, koroner kan akımını da arttıracağından tercih edilmelidir. Anesteziklerle oluşan aşırı miktardaki vazodilatasyon, vazopressörlerle tedavi edilebilir. Kalp hızı, beta adrenerjik agonist ve antagonistler, opioidler ya da doğrudan elektriksel pacing ile kontrol edilebilir. Sternotomi, göğüs duvarı retraksiyonu, aorta manüplasyonu/kanülasyonu, CPB’ta yeniden ısınma ve sternum sütürasyonu gibi dönemlerde anestezik gereksiniminde artış olacağı hatırlanmalıdır. Anestezinin yetersiz olması durumunda oluşacak hemodinamik değişikliklerin yanında farkında olma ve hatırlama gibi komplikasyonların oranı kalp cerrahisinde diğer operasyonlara kıyasla daha yüksektir.

ANESTEZİKLER İnhalasyon anestezikleri: Yüksek konsantrasyon:
Miyokard depresyonu Vazodilatasyon Sempatik tonusta azalma Yüksek konsantrasyon: Hipotansiyon Bradikardi Aritmiler Sirkülatuar şok İNHALASYON ANESTEZİKLERİ Tüm inhalasyon anestezikleri, anestezi oluşturmak için gerekli olan konsantrasyonlarda sirkülatuar depresyon yaparlar. Bu nedenle koroner cerrahisinde sık olarak diğer anesteziklerle kombine edilerek daha düşük konsantrasyonlarda kullanımı tercih edilmektedir. Volatil anesteziklerle oluşan kan basıncındaki azalma hem vazodilatasyona hem de miyokard depresyonuna bağlıdır. Bu azalma anestezi derinliğinin kontrolünde kullanılır. Halotan ve enfluranın depresan etkileri, isofluran, desfluran ve sevoflurandan daha fazladır.

N2O Zayıf anestezik PVR artışı Miyokard depresyonu: Hafif
Sempatetik deşarj, SVR artışı Hava embolisi Nitröz oksit (N2O) sık olarak diğer volatil anestezikler ile birlikte kullanılan zayıf bir anesteziktir. Koroner arter cerrahisinde kullanımı önem arz eder. Bazı merkezlerde hiç kullanılmamakta, bazı merkezlerde ise CBP’a başlayıncaya dek kullanılmaktadır. CPB öncesi, sırası ve sonrasında oluşan hava kabarcıklarının hacmini arttıracağından kullanımı uygun görülmemektedir. Hafif miyokard depresanı olduğu hatırlanmalıdır.

SEDATİF-HİPNOTİKLER Premedikasyon Anestezi indüksiyonu
Anestezi idamesi Yeniden ısınma Postoperatif sedasyon Sedatif-hipnotikler; preoperatif sedasyon, anestezi indüksiyonunda bilinç kaybı oluşturulması, inhalasyon anesteziklerinin etkilerinin arttırılması ve postoperatif dönemde sedasyon sağlanması için sık kullanılmaktadır. Kardiyak kontraktilite ve vasküler tonus üzerindeki doğrudan etkilerine ek olarak sempatik tonus üzerine olan etkileri hemodinami üzerindeki ek etkilerini belirler. Sık kullanılan sedatif-hipnotik ilaçlar arasında aşağıdaki ilaçlar bulunur: Barbitüratlar Benzodiazepinler Etomidat Propofol Ketamin Klonidin Deksmedetomidin

SEDATİF-HİPNOTİKLER Barbitüratlar: Propofol: Benzodiazepinler
Negatif inotrop Propofol: Sürekli infüzyon Benzodiazepinler Etomidat: Adrenal süpresyonu Ketamin: Postoperatif deliryum Klonidin: Sedatif-analjezik Deksmedetomidin: Barbitüratlar (tiyopental, metoheksital vb) doza bağlı olarak negatif inotropik etki gösterirler. Anestezi indüksiyonunda barbitürat kullanımı kan basıncı ve kardiyak outputta azalmaya yol açar. Propofol ile oluşan kan basıncı azalması daha az olur. Propofol ile oluşan kan basıncı azalması daha çok arteryel ve venöz tonusun azalmasına bağlıdır. Propofol daha çok sürekli intravenöz uygulama için daha uygun olabilir. Bir opioid ile birlikte TIVA için kullanılabilir. Etomidat ve ketaminin anestezi indüksiyonu için kullanılması, kardiyovasküler değişiklik oluşturmaz. Kardiyovasküler durumu iyi olmayan, kanama nedeniyle yeniden açılan hastalar ile kardiyoversiyon uygulanacak hastalarda diğer ilaçlardan daha uygun ilaçlardır. Etomidatın uzun süreli kullanımı adrenal süpresyona neden olabilir. Ketamin, sık olarak kalp hızı ve kan basıncını bir miktar arttırır. Katekolamin depoları tükenmiş hastalarda ise negatif inotropik ve vazodilatör etkisi ile kan basıncını düşürür. Bu nedenle yoğun bakımdan getirilmiş hastalarda kullanılmamalıdır. Klonidin gibi santral etkili alfa 2 adrenerjik agonistler sedatif ve analjezik etkiye sahiptirler ancak anestezi oluşturmazlar. Preoperatif kullanımları, intraoperatif hemodinamik stabilite ve opioid dozunda azalma sağlar. Potent sempatolitik özellik taşıdığından miyokard iskemisinin azaltılmasına katkıda bulunabilir. Deksmedetomidin, intraoperatif dönemde µg/kg/st hızında kullanıldığında postoperatif dönemde sakin, analjezik ihtiyacı azalmış bir hasta sağlar. Solunum üzerine depresan etkileri minimal olduğundan mekanik ventilasyondan çıkışı ve ekstübasyonu kolaylaştırabilir. En önemli yan etkileri hipotansiyon ve bradikardidir. İnfüzyon dozu 1.0 mcg/kg/saat’in üzerine çıktığında alfa 2B reseptörlerinin uyarılması ile kan basıncını bir miktar yükseltebilir. Deksmedetomidinin oluşturduğu vazokonstriksiyon sistemik vasküler rezistansı ve pulmoner vasküler rezistansı arttırır, kardiyak outputta azalma oluşturur.

OPİOİDLER Primer avantajları: Güçlü analjezi
Ağrılı uyarana sempatetik yanıtta azalma Miyokard depresif etkilerinin olmaması Hemodinamik stabilite Kalp hızında azalma Opioidler Opioidlerin primer avantajları; miyokard depresyonu oluşturmamaları, hemodinamik stabiliteleri ve kalp hızında azalma (meperidin hariç) oluşturmalarıdır. Ciddi miyokard disfonksiyonu olan bir hastada opioid temelli bir anestezi tekniği daha uygun olabilir. Ventrikül fonksiyonu normal olan bir hastada ise bu teknik yeterli olmayabilir, diğer anestezikler ile kombine edilmelidir. Planlanan ekstübasyon zamanı da opioidin seçimi ve dozu için belirleyici faktörlerden birisidir. Opioid temelli bir anestezi yönteminin seçimi, düşük dozda iv ya da inhalasyon anestezikleri ile anestezinin tamamlanmasını kolaylaştırmaktadır. Yüksek doz opioid tekniğinin indüksiyonda yüksek doz opioid verilmesi ya da başlangıç dozunun ardından sürekli infüzyon şeklinde uygulanması mümkündür. Her bir opioidin farmakokinetik özelliklerinin bilinmesi, spesifik bir plazma konsantrasyonunu hedefleyen kompüterize infüzyon şemalarının uygulanmasına olanak sağlamaktadır. Bu yöntemle daha stabil bir hemodinamik profil elde edilebilmektedir. Fentanil ile 20 ng/ml’nin üzerindeki plazma konsantrasyonlarında hemodinamik etkiler minimal iken sufentanil için böyle bir plazma konsantrasyonu-hemodinamik yanıt ilişkisinin kurulmasının zor olduğu belirtilmektedir. Bu amaçla fentanil mcg/kg, sufentanil mcg/kg dozda kullanılabilir. Bu dozlar, CPB başlayana dek infüzyon şeklinde verilebilir. Yüksek doz opioid anestezisinde tam anesteziyi garantilemek için genellikle düşük doz iv ya da inhalasyon anesteziklerinden yararlanılmaktadır. Bu uygulama bir yandan anesteziyi tamamlarken diğer yandan opioidlerin total dozunun ve postoperatif solunum depresyonunun azalmasına olanak sağlamaktadır. Bu amaçla fentanilin mcg/kg, sufentanilin 1-5 mcg/kg gibi düşük dozları uygundur.

OPİOİDLER Dezavantajları: Cerrahi uyarı ile hipertansiyon
Benzodiazepinlerle kombine edildiğinde hipotansiyon Yüksek dozlarda titrasyon güçlüğü Uyanıklık Kas rijiditesi Postoperatif uzayan solunum depresyonu Opioid kullanımında görülen sorunlar ise (1) cerrahi stimülasyon (sternotomi ve aortik manüplasyon) hipertansiyon ve taşikardi, özellikle ventrikül fonksiyonu normal olan hastalarda, (2) benzodiazepinlerle birlikte kullanıldığında hipotansiyon, (3) yüksek dozlarda kullanıldığında titrasyon güçlüğü, (4) intraoperatif farkındalık, hatırlama riskidir.

OPİOİDLER Morfin: 0,1 – 1.0 mg/kg Fentanil: 50-100 μg/kg Alfentanil:
50-75 μg/kg μg/kg/dk Sufentanil: 1-20 μg/kg μg/kg/dk Remifentanil: 1 μg/kg μg/kg/dk 1969 yılında Lowenstein ve arkadaşları tarafından tanımlanan yüksek doz opioid tekniği ciddi miyokard depresyonu bulunan hastalarda miyokard depresyonu oluşturmaksızın stabil bir anestezi uygulamasını amaçlamıştır. Bu yöntem günümüzde yeniden sorgulanmakta olup özellikle morfin anestezisinin histamin salınımına bağlı olarak sıvı ve vazokonstriktör gereksiniminde artış ve uzayan solunum depresyonu yönünden dezavantajlar taşıdığına dikkat çekilmektedir. Ayrıca sol ventrikül işlevi iyi olan koroner arter cerrahisi hastalarında morfin anestezisinde cerrahi uyarıya abartılı yanıt alınabilmekte, amnezi garantilenememekte bu nedenle anestezi yetersiz kalabilmektedir. 1979’da Lunn ve arkadaşları, mitral kapak cerrahisindeki kullanımından kısa bir süre sonra koroner arter cerrahisinde yüksek doz fentanil anestezisini tanımladılar. Fentanili, histamin salıverme özelliği olmayan ve bu nedenle morfine üstünlüğü bulunan sufentanil, alfentanil ve remifentanil izledi. Fentanilin çok yüksek dozlarının vazokonstriktör gereksinimine neden olduğu görüldü. Tüm bu ajanlar pür opioid olup yüksek dozlara ve serum konsantrasyonlarına karşın gerçek bir anestezi oluşturmamaktadırlar. Bu nedenle cerrahi uyarıya taşikardik ve hipertansif yanıtı engellemeleri her zaman mümkün olmamaktadır. Diğer ajanlarla birlikte kullanılmadığında fentanil anestezisinde uyanıklık ve farkında olma gibi komplikasyonlarla da karşılaşılabilmektedir. Bu tür komplikasyonlara hemodinamik yanıtların eşlik etmediği de görülmektedir. Premedikasyonda diazepam veya skopolamin kullanılması da amneziyi her zaman garantileyememektedir.

KAS GEVŞETİCİLER Cerrahi için gerekli değil Kullanım amaçları:
İntübasyonu kolaylaştırmak Titremeyi önlemek Defibrilasyonda kas kontraksiyonunu azaltmak Seçimi belirleyen faktörler: Miyokard fonksiyonu Eşlik eden hastalıklar Anestezi tekniği Kas gevşeticiler Mevcut tüm kas gevşetici ilaçların koroner arter cerrahisi uygulanacak hastalarda yeterli bir kas gevşekliği ve endotrakeal intübasyon koşulları sağladığı bilinmektedir. Bu nedenle bazı merkezler anestezi indüksiyonunda rutin olarak mg/kg süksinilkolin kullanırken diğerlerinde panküronyum, veküronyum veya daha yeni kas gevşeticiler tercih edilmektedir. Panküronyum, yüksek doz opioid anestezisine eşlik eden bradikardiyi azalttığı için uygun olabilir. Ancak yüksek doz fentanil ve panküronyum ile başlatılan anestezi uygulamasında taşikardi ve iskemi sıklığının yüksek olduğu bildirilmiştir. Panküronyumun bu tür etkisinden kaçınmada premedikasyonda kullanılan ilaçların etkileri de dikkate alınmalıdır. Yeni kas gevşeticilerden roküronyum, doksaküryum, pipeküronyum ve mivaküryum koroner arter hastalarında güvenle kullanılabilir.

REJYONEL ANESTEZİ Epidural kateterizasyon İntratekal opioidler
Sistemik antikoagülasyon öncesi Girişim yeri: T2-5 Nöral blok: T1-10 İntratekal opioidler Morfin: 0, mg Servikal vertebra Torasik Lomber Sakral Epidural anestezi ile uyanık hastada CABG uygulayan birkaç merkez olmakla birlikte epidural anestezinin bu hastalarda kullanımının temel amacı, intraoperatif analjezi ile hemodinami kontrolü sağlamak, postoperatif dönemde ağrı kontrolünü ve erken ekstübasyonu kolaylaştırmaktır. Epidural kateterler, sistemik antikoagülasyondan önce yerleştirilmektedir. Bu amaçla sık olarak operasyondan bir gün önce yerleştirilmesi tercih edilmektedir. Operasyon sabahı kateterizasyon yapan merkezler de bulunmaktadır. Koagülopatisi olan hastalar ile antikoagülasyon uygulanmış hastalarda kontrendikedir. Epidural analjezi, bir lokal anestezik ve / veya opioidin sürekli infüzyonu ile sağlanabilir. İntratekal opioidlerin de hem intraoperatif hem de postoperatif ağrı kontrolünde kullanıldığı görülmektedir. Her iki yöntemle kanda dolaşan katekolamin düzeyinin düştüğü, bunun morbidite ve mortaliteye olumlu katkısı olabileceği düşünülmektedir.

REJYONEL TEKNİKLER Komplikasyonlar: Hipotansiyon Solunum depresyonu
Bulantı Kaşıntı Epidural hematom Pedikül Posterior longitüdinal ligaman İntervertebral disk Faset eklem Lateral kostotransvers ligaman İnterspinöz ligaman Supraspinöz ligaman Spinoz proçes Torasik vertebra ve ligamanların dorsolateral görünümü Epidural anestezinin en sık karşılaşılan komplikasyonu, preganglionik vazomotor eferent liflerin blokajı ile hipotansiyon oluşmasıdır. Bu komplikasyon, lokal anestezik konsantrasyonunun düşürülmesi ve solüsyona bir opioid eklenmesi ile azaltılabilir. Opioid kullanımı ile solunum depresyonu gelişebilir. Bulantı, kusma ve kaşıntı olabilir. Epidural hematom ise oldukça nadir (1: ), ancak spinal korda kompresyon nedeniyle katastrofik seyreden bir komplikasyondur.

ANESTEZİ GEREKSİNİMİNDE ARTIŞ
Sternotomi Göğüs duvarı retraksiyonu Aorta manüplasyonu/kanülasyonu CPB’ta yeniden ısınma Sternum sütürasyonu Koroner arter cerrahisinde bazı dönemlerde anestezi gereksiniminde artış olacağı unutulmamalıdır: Sternotomi Göğüs duvarı retraksiyonu Aorta manüplasyonu/kanülasyonu CPB’ta yeniden ısınma Sternum sütürasyonu

PREBAYPAS DÖNEMİ Hipotansiyon Hipertansiyon: Heparinizasyon:
Hastanın hazırlanması Cerrahi uyaran yokluğu Hipertansiyon: Sternotomi Aort etrafındaki dokuların diseksiyonu Heparinizasyon: 3-5 mg/kg iv. ACT > 400 sn. Baypas öncesi dönem Bu dönem, çeşitli uyaranların olduğu bir dönemdir. Anestezinin başlatılması ve hastanın cerrahi ekibe devredilmesi ile cerrahinin başlatılması arasındaki süre uzayabileceği ve bu sürede cerrahi uyarı olmadığı için hastalar hipotansiyona meyil gösterirler. Cerrahinin başlaması, sternumun kesilmesi ve retraksiyonu, perikardiyal insizyon, aort kökünün diseksiyonu ve kanülasyon özellikle ciddi uyaranlardır. Bu dönemde anestezi ve analjezi gereksiniminde artış sık olarak gözlenir. Baypas öncesinde arteryel kan gazları, pH, hematokrit, aktive edilmiş pıhtılaşma zamanı (ACT) tayini için arteryel kan örneği alınmalıdır. Hematokriti %40’ın üzerinde olan hastalarda flebotomi ve hemodilüsyon düşünülmelidir. Sternotomi sırasında akciğerlerin ventilasyonuna ara verilmelidir. Bu sırada toraks anatomisindeki geçici değişiklik nedeniyle EKG’de iskemik değişikliklerle karıştırılabilecek değişiklikler olabilir. Sol mamarian arterin diseksiyonu sırasında önemli miktarda kan kaybı olabileceğinden dikkatle takip edilmelidir. Kanülasyon için antikoagülasyon. Anestezi indüksiyonu öncesinde, acil olarak CPB’a girilebileceği olasılığına karşı heparin (300 IU/kg - hasta heparin tedavisinde ise 400 IU/kg) enjektöre çekilmiş olarak hazır bulundurulmalıdır. Heparin santral bir vene enjekte edilmeli, enjeksiyon öncesinde ve sonrasında enjektöre kan aspire edilerek heparinin santral dolaşıma katıldığı garantilenmelidir. Heparin enjeksiyonundan sonra vazodilatasyon oluşabilir. Heparinden 5 dk. sonra ACT ölçülmelidir. Kontrol değerleri sn.dir. 400 sn.nin üzerindeki bir ACT, CPB sırasında mikrotrombüs oluşumunu önlemeye yeterli olur. İlk heparinden sonra ACT 400 sn.nin üzerine çıkmazsa ek doz ( IU/kg) heparin ilave edilmelidir. Bu doz da yeterli olmadığında olası bir antitrombin III eksikliğini düzeltmek amacıyla antitrombin III ( IU) veya taze donmuş plazma verilmelidir.

AORT KANÜLASYONU AORTA KANÜLÜ
CPB’a hazırlık, aort kanülasyonu ile başlar. Bu sırada sistolik arter basıncının 100 mmHg civarında tutulması, aort diseksiyonu riskini azaltır.

VEN KANÜLASYONU ATRİUM KANÜLÜ AORTA
Koroner cerrahisinde venöz dönüş kanülü, sağ atriyuma yerleştirilir. Bu sırada atriyal aritmilerin görülmesi sıktır.

EKSTRAKORPOREAL DOLAŞIM
FLOWMETRE (O2 / HAVA) KRONOMETRE / TEMPERATÜR VENÖZ / ARTERYEL HATLAR KARDİYOPULMONER BAYPAS Dr. John Gibbon Jr., 6 Mayıs 1953’te, 18 yaşındaki bir genç kızın atriyal septal defektini CPB ve bir oksijenatör kullanarak başarı ile tedavi etti. Bu, tarihte CPB’ın ilk kullanılışıdır. CPB donanımı, basit olarak tanımlandığında; yer çekimi ile rezervuara akan venöz kanı, oksijenize edip, karbondioksit eliminasyonu sonrasında, ısıtıp ya da soğutup bir arteryel kanül vasıtasıyla hastanın sistemik dolaşımına geri gönderen bir sistemden ibarettir.

EKSTRAKORPOREAL DOLAŞIM
Genel bir kural olarak kardiyak anestezist, acil bir durumda CPB makinesini kullanabilecek kadar donanıma aşina olmalıdır. Günümüzdeki CPB pompaları 5 ana elemandan oluşmaktadır: (1) oksijenatör, (2) roller pompalar, (3) ısıtma ve soğutma sistemleri, (4) aspirasyon sistemleri ve (5) rezervuar. En sık kullanılmakta olan oksijenasyon sistemleri, membran tipte oksijenatörlerdir. Arteryelize kanın aortaya arter kanülü aracılığıyla verilmeden önce bir filtreden geçirilmesi tercih edilir. CPB makinesi, kardiyopleji verilmesi için bir donanım ile birden fazla aspirasyon donanımı da içerir.

CPB Prime solüsyon: Heparinizasyon: Pompa akımı : OAB = 50-70 mmHg
Kristaloid (2 lt) Kan (Hct < 0,25) Heparinizasyon: 3-5 mg/kg iv ACT > 400 sn Pompa akımı : Normotermi: L/min/m2 Hipotermi (<280C): 1.6 L/min/m2 OAB = mmHg CPB makinesinin donanımı, lt priming solüsyon ile doldurulur. Bu volüm, hastanın hematokritini aşağıdaki formüle uygun bir şekilde azaltır: Hct = [kg x 70 ml/kg x Hct] / [kg x 70 ml/kg + pompa prime volümü (ml)]. Tercih edilen solüsyon genellikle dengeli elektrolit solüsyonudur. Bazı merkezler, nişasta solüsyonlarını da eklerler. Hct, %25’in altına düşmedikçe prime solüsyonuna kan ilave etmezler. CPB kullanımı, heparinizasyonu zorunlu kılar. Bununla birlikte heparin kullanımı, kan kaybı miktarını arttırır, CPB sonrasında kan ve kan ürünleri kullanımını arttırır. Heparin ayrıca allerjik bir reaksiyon sonucu geçici hipotansiyon da oluşturabilir. CPB sırasında normal sıcaklıktaki bir hastanın oksijen tüketimi, diğer anestezi altındaki hastalar gibi ml/dk/m2’dir. 2.2 L/min/m2 pompa akım miktarı hastanın metabolik gereksinimlerini karşılamaya yeterse de mikrosirkülasyonu garantiye almak ve asidozdan kaçınmak için genellikle 2.5 L/min/m2’lik akımlar tercih edilir. Vücut sıcaklığında 10 derecelik düşüş, oksijen gereksiniminin %50 oranında azalmasına neden olacağından hipotermi uygulandığında 2.2 L/min/m2’lik akım yeterli olur. 28 derecenin altında 1.6 L/min/m2’lik akım miktarı 2 saate kadar güvenle kullanılabilir. Hipoterminin başlıca dezavantajları, yeniden ısınmak için ekstra bir süreye gereksinim duyulması ve özellikle plateletler olmak üzere kan elemanlarının fonksiyonlarında bozukluk/değişiklik oluşturmasıdır. CPB sırasında kan basıncı; roller pompanın dönme hızı, hastanın intravasküler volüm miktarının manüplasyonu,periferik vasküler rezistansın nitrogliserin, nitroprussid veya efedrin gibi vazokonstriktörler ile manüplasyonu ile kontrol edilir. Normotermik baypasta kan basıncının mmHg arasında tutulması yeterli olur. İntrakranyal veya karotid arterlerinde sorunu olduğu bilinen hastalarda mmHg daha yüksek sınırlar kabul edilmelidir.

BAYPAS DÖNEMİ Ventilasyonun durdurulması ? Hipotansiyon Hipertansiyon:
Akım hızı: ml/kg/dk İntravasküler volüm SVR: Fenilefrin, efedrin, epinefrin Hipertansiyon: OAB > mmHg Anestezi derinliğinin kontrolü Vazodilatörler Kardiyopulmoner Baypas dönemi CPB’ın başlatılması. Yeterli heparinizasyon sağlandıktan sonra (ACT> 400 sn.) venöz kanüldeki klempin kaldırılması ile baypas başlatılır. Venöz drenajın yeterliliği kontrol edildikten sonra pompa akım miktarı giderek arttırılarak lt/dk/m2 veya 50 ml/kg/dk’a çıkılır. Bu akım miktarı ile sistemik vasküler rezistans, intravasküler volüm ve kan viskozitesine bağlı olarak mmHg ortalama arter basıncı sağlayabilir. Yeterli akım ve venöz dönüş garantilendiğinde volatil anestezikler, intravenöz mayiler, pozitif basınçlı ventilasyon sonlandırılır, oksijen akımı 200 ml/dk’a düşürülür. Oksijen tüketimine neden olacak titremeyi önlemek üzere kas gevşetici ilavesi yapılır. Anestezi ya intravenöz ajanlarla ya da CPB donanıma takılan bir vaporizör ile sürdürülür. CPB sırasında serebral perfüzyon basıncı, ortalama arter basıncı ile superior vena kava basıncı arasındaki farka eşit olduğundan dikkatle izlenmelidir. Full CPB başlatıldığında artık ventilasyonun sürdürülmesine gerek kalmaz. Ancak yine de, arteryel basınç trasesinde pikler görüldüğü sürece ventilasyonun sürdürülmesi akciğerdeki stazı önleyecektir. Cerrahi ekibin görüş alanını azaltmamak kaydıyla kros klemp konulana dek ventilasyon sürdürülebilir. CPB’ın başlatıldığı ilk dakikalarda ortalama arter basıncının mmHg’a düşmesi nadir değildir. Sistemik vasküler rezistansın kendini toplaması ile kısa bir süre sonra kan basıncının da yükselmesi beklenir. Yükselmiyorsa düşük dozlarda efedrin ya da epinefrin ile yükseltilmesi, koroner ve serebral perfüzyonun korunması açısından önemlidir.

BAYPAS DÖNEMİ Monitörizasyon: Ortalama arter basıncı Kalbin doluluğu
Anestezi derinliği Kan gazları, SvO2 Elektrolitler İdrar çıkışı Cilt rengi BAYPAS DÖNEMİ Baypas döneminde anestezist konsantrasyonunu kan basıncı ve asit-baz dengesi ile elektrolit anormalliklerine vermelidir. Arteryel pH ile SvO2 düzeyleri, perfüzyonun yeterliliği konusunda bilgi veren değerli ölçümlerdir. Bu dönemde anestezi ve analjezi düzeyi, idrar miktarı, cilt rengi ile cerrahi sahanın sürekli kontrolü esastır. İdrar çıkışı, hastanın daha önceki öyküsü, pompa akım hızı, sıcaklık ve arteryel basınçtan önemli ölçüde etkilenirse de 05. ml/kg/saatlik bir düzeyin üstünde olması sağlanmalıdır. Monitörizasyon: Ortalama arter basıncı Kalbin doluluğu Anestezi derinliği Kan gazları, SvO2 Elektrolitler İdrar çıkışı Cilt rengi: Venöz dönüş obstrüksiyonu

MİYOKARDIN KORUNMASI Kardiyoplejik solüsyon: İnfüzyon tipi:
Kristaloid Pompa kanı İnfüzyon tipi: Antegrad: Proksimal asendan aorta Retrograd: Sağ atriyum > Koroner sinüs İnterval: dk MİYOKARDIN KORUNMASI Kros klemp süresince miyokardın korunması, hipotermi ve hiperkalemik arest ile sağlanır. Kardiyopleji solüsyonu aorta kökü, koroner ostium, ven greftler, ya da retrograd olarak koroner sinüsten verilebilir. Aralıklı soğuk kardiyopleji sık kullanılan bir tekniktir. Soğuk (4°- 6°C) hiperkalemik solüsyon, kanla veya kansız, 20 dk’da bir (kalbin elektriksel aktivitesi döndüğünde daha erken) verilir. Hastanın sistemik, kalbin topikal olarak soğutulması da miyokardın korunmasına yardımcı olur. Sıcak kardiyopleji tekniği de 1’e 5 oranında kan ile karıştırılmış sıcak (32°- 37°C) hiperkalemik solüsyonun verilmesinden ibarettir. Bu yöntemde 32°-34°C’lik sistemik soğutma sıklıkla kullanılır. Miyokard korumasının arttırılması için lidokain veya esmolol kullanılabilir. Bir diğer yöntem de soğuk fibrilasyon tekniğidir. Bu teknikte aortaya kros klemp konulmaz, ortalama arter basıncı, 80 mmHg’nın üzerinde tutulur. Sol ventrikül venti ile LV basıncı sürekli takip edilir. Yeterli miyokard perfüzyonu için nitrogliserin infüzyonu uygulanır.

AORTO-KORONER BAYPAS Distal anostomozlar Yeniden ısınma
Greft ve kalpteki havanın çıkarılması Kros klempin kaldırılması Proksimal anostomozlar Baypasın sonlandırılması

CPB ÇIKIŞI Kontrol Listesi
Stabil ritm Pacemaker Pozitif inotroplar Vazodilatörler Vazopresörler Anestezi düzeyi Kas gevşekliği Normotermi Normal elektrolit düzeyleri Normal asit-baz dengesi Yeterli oksijenasyon Transdüserlerin kalibrasyonu CPB’tan çıkış. Aort krosklempinin kaldırılmasından ve hemodinamik denge oturduktan sonra kardiyovasküler fonksiyonun pompadan hastaya bırakılması gerekir. CPB’ın sonlandırılması sürecinde hastanın ısıtılması tamamlanmış olmalıdır. Hastanın santral sıcaklığı 37 C, rektal sıcaklığı da C’e ulaşmalıdır. Bu süreçte metabolik asidoz kontrol edilmeli, kardiyoplejiye bağlı hiperkalemi, diürez ile spontan olarak düzelmezse iv insülin, bikarbonat ve glukoz ile tedavi edilmelidir. Diyabetik hastalarda hiperglisemi sık olarak görülür ve insülin infüzyonu gerektirebilir. Pompa çıkışından önce hematokrit düzeyinin %20’nin üzerinde olması sağlanmalıdır. Postoperatif kanama beklenen hastalarda pompa çıkışında taze dondurulmuş plazma hazır bulundurulmalıdır. Pompadan çıkmadan hemen önce basınç transdüserleri sıfırlanmalıdır. OAB yüksek olduğunda sodyum nitroprussit ile kontrol edilmelidir. Kalp hızı ve ritmi farmakolojik ya da elektriksel yöntemlerle kontrol altına alınmış olmalıdır. CPB sonlandırılmadan önce ventilasyon başlatılmış olmalıdır. Kontrol edilecek diğer noktalar tabloda sunulmuştur. Pompadan çıkmak için önce venöz dönüş klemp ile durdurulur, yeterli miktarda akım hastaya verildikten sonra arteryel akım da durdurulur ve pompadan çıkılmış olur. Bu süreçte hemodinamik verilerle birlikte kalbin inspeksiyonu (distansiyon vb), inotrop ya da vazodilatör ihtiyacı sürekli değerlendirilmelidir. Yeni ısıtılmış bir hastada radyal arter basıncı ile aort kökü basıncı arasında 30 mmHg’a kadar varabilen fark olabileceği hatırlanmalıdır. Kalbin görsel değerlendirilmesi, pulmoner arter kateteri (varsa) ve sistemik basınç ve santral venöz basınç değerleri ile kombine edilmeli, miyokard performansının yeterli olmadığı düşünüldüğünde inotropik destek başlatılmalıdır. Pompadan çıkıldıktan sonra EKG, sistemik basınçlar, pulmoner arter basınçları (sol kalp doluş basınçları), CVP (sağ kalp doluş basıncı) ve mümkünse kardiyak output değerleri, hedeflenen değerlerle kıyaslanmalı, miyokard performansı yeterli değilse sorunlar düzeltilmeli, revaskülarizasyon kalitesi sorgulanmalıdır. Pompaya yeniden girmek gerektiğinde ACT kontrolü şarttır.

BAYPAS SONRASI Kanama kontrolü Hemodinami kontrolü Asit-baz dengesi
Cerrahi / Protamin Hemodinami kontrolü Stunning, hibernation İnotrop / vazodilatör Asit-baz dengesi Elektrolitler Potasyum Ventilasyon-oksijenasyon Kan-volüm replasmanı İdrar çıkışı Anestezi düzeyi Postop analjezi Baypas sonrası dönem Bu dönemde miyokard fonksiyonu CPB’a bağlı olarak bozulduğundan hemodinamik stabilitenin sağlanması ilk amaçtır. Yeterli intravasküler volüm, perfüzyon basınçları ve uygun ritm ve kalp hızı sağlanmalıdır. Cerrahi alan sürekli olarak kontrol edilmelidir. Kardiyovasküler stabilite sağlandıktan sonra kanama kontrolü yapılmalıdır. Bu dönemde kanama nedenleri arasında yetersiz cerrahi hemostaz, azalmış platelet sayısı veya fonksiyonu bulunur. Kanama kontrolü tamamlandıktan sonra protamin infüzyonu başlatılmalıdır. Başlangıçta mg’lık doz, 2-3 dk.’da gidecek şekilde uygulanmalı ve hemodinamik yanıta bakılmalıdır. Protamin sık olarak sistemik vazodilatasyona neden olur. Bu nedenle yavaş infüzyon esastır. Nadiren anafilaktik veya anafilaktoid reaksiyon ya da katastrofik bir pulmoner hipertansiyon ile karşılaşılabilir. Bu durumda protamin uygulaması hemen durdurulmalı, uygun resüsitatif yaklaşımlar uygulanmalı ve gerekiyorsa hasta yeniden heparinize (full doz) edilerek CPB’a girilmelidir. Protamin uygulaması sırasında PA basınçlarının monitörize edilmesi yaralı olabilir. Genelde 1 mg (100 IU) heparin için mg protamin uygulanmaktadır. Protaminden sonra ACT ölçülerek kontrol değerlerine geri döndüğü belgelenmelidir. CPB sonrasında pulmoner disfonksiyon veya pulmoner hipertansiyon gelişebilir. Sternum kapatılmadan önce bronkospazm ve pulmoner hipertansiyon agresif şekilde tedavi edilmelidir. Sternumun kapatılması, akut Kardiyovasküler dekompansasyona neden olabilir. Büyük damarlar ve kalbin mediastende sıkışması ile akut kardiyak tamponat oluşabilir. Sternumun kapatılması döneminde inhalasyon anestezikleri ve diğer negatif inotroplara dikkat edilmeli, intravasküler volüm optimalize edilmelidir. Sternumun kapatılması hemodinamiyi bozuyorsa sternum yeniden açılır ve hasta yoğun bakıma göğsü açık olarak alınabilir.

İNTRAOPERATİF OLAYLAR
Asit- baz dengesi anormallikleri Elektrolit anormallikleri Hipotansiyon Hipertansiyon Miyokard iskemisi İNTRAOPERATİF OLAYLAR İntraoperatif dönemde koroner arter hastasında anestezistin sık karşılaştığı sorunlar, asit-baz dengesi anormallikleri, elektrolit anormallikleri, hemodinamik instabilite ve miyokard iskemisidir.

ELEKTROLİT ANORMALLİKLERİ
Hiponatremi Tedavi sıklıkla gerekli olmaz Hiperkalemi: Glukoz (1 gr/kg) + insülin (1 ü/4 gr glukoz) Hipokalemi Potasyum klorür: 10 mEq, gerekirse ek doz Hipokalsemi Tedavi gerekmez Hipomagnezemi 1-2 gr magnezyum sülfat, iv. Elektrolit Anormallikleri CPB sırası ve sonrasında elektrolit anormalliklerinin görülmesi sıktır. Sodyum ve su homeostazındaki anormallikler temel olarak CPB donanımında kullanılan solüsyonlara bağlıdır. Cerrahi stres, ağrı, hipotansiyon veya nonpulsatil perfüzyon gibi uyaranlara yanıt olarak nonosmotik arginin vazopressin sekresyonu, renal serbest su tutulumunu uyararak hiponatremiye neden olabilir. CPB başladıktan sonra plazma sodyum konsantrasyonunda 2-5 mEq/lt’lik bir azalma olağan kabul edilir ve tedavi gerektirmez. Hiperglisemi veya aşırı mannitol kullanımı da psödohiponatremi oluşturabilir. Hipernatremi ise sık olarak aşırı diürez sonucu veya hipertonik sodyum bikarbonat uygulaması ile gelişir. Hiperkalemi sık görülen elektrolit anormalliklerindendir. Yüksek konsantrasyonlu potasyum içeren kardiyopleji solüsyonlarının sistemik sirkülasyona karışmasına bağlı olarak görülür. Hemoliz, asidoz, masif kas depolarizasyonu ve doku hücrelerinin ölümüne bağlı olarak da gelişebilir. Serum potasyumundaki artış; EKG’de T dalgalarının pik yapması, QRS kompleksinin genişlemesi, P dalgasının kaybolması, kalp bloğu ve ileti bozuklukları şeklinde kendini gösterir. Böbrek hastaları ile diyabet hastaları hiperkalemi yönünden daha fazla risk altındadır. Hiperkaleminin ilk tedavisi,asidozun önlenmesi ve diürezdir. Bunlar yeterli olmadığında ekstrasellüler potasyumun yeniden hücre içine girişi sağlanmalıdır. Bunun için glukoz-insülin uygulaması etkili olabilir. Tipik doz; 1 g/kg glukoz ve 1 ünite kristalize insülin / 4 gr. glukoz şeklindedir. Kalsiyum karbonat veya klorid de hiperkaleminin hücre membranı üzerindeki etkilerini antagonize etmek için verilebilir. Kardiyak cerrahi sırasında hipokalemi de sık görülür. Potasyum içermeyen priming solüsyonları, diürez ile oluşan hemodilüsyon, nonpulsatil perfüzyona bağlı olarak artan sempatik tonus, hipokalemi nedeni olabilir. Kronik diüretik tedavi alan hastalar ile beta 2 adrenerjik agonist uygulanan hastalarda hipokalemi daha abartılı olabilir. Hipokalemi; atriyal aritmiler, Ventriküler ektopi, dijital toksisitesi ve nöromusküler blokerlerin etki süresinde uzamaya neden olabilir. Potasyum klorürün 10 mEq’lık artan dozları (sık elektrolit düzey kontrolü) ile tedavi edilmelidir. Hipokalsemi, miyokard kontraktilitesi ve periferik vasküler tonusu azaltır ve taşikardi ile birliktedir. QT intervalinde uzaman ve T dalgası değişikliklerine neden olur, ancak hipokalsemiye bağlı aritmiler seyrek görülür. CPB’ın başlaması ile oluşan hipokalsemi tedaviye gerek olmadan kendiliğinden düzelir. Aşırı kalsiyum uygulaması postoperatif pankreatit ve miyokardiyal reperfüzyon hasarı riskini arttıracağından önerilmemektedir. Kardiyak cerrahi hastalarında magnezyum eksikliği de sık rastlanan anormalliklerdendir. Akut magnezyum replasmanı, postoperatif kardiyak disritmi oranını düşürür.

HİPOTANSİYON ? ? ? ? AKB CO PAOP CVP TANI  Hipovolemi  SVR  RV yet.
LV yet. ? ? CPB sonrasında sistemik kan basıncı düşük olan hastalar genellikle dört gruptan birine girerler. 1. AKB düşük, CO düşük, sol kalp doluş basınçları düşük, sağ kalp doluş basınçları düşük: Sorun hipovolemidir. Baypas rezervuarına volüm ilavesi yapılarak hastaya verilmelidir. Düşük kan basıncını tolere edemeyen hastalarda (ciddi LVH ve distal koroner hastalığı olan hastalar gibi) volüm resüsitasyonu yeterli hale gelene dek geçici bir süre vazopressör kullanılmalıdır. 2. AKB düşük, CO yüksek, sol kalp doluş basınçları düşük, sağ kalp doluş basınçları düşük. Tanı: düşük SVR. İlk tedavi, norepinefrin veya fenilefrin gibi bir vazopressör ile vasküler rezistansın yükseltilmesinden ibarettir. Epinefrin gerekli olabilir. Vazodilatör şok tablosunda olan bazı hastalarda (kalp transplantasyonu veya LVAD yerleştirilmesinden sonra olduğu gibi), arginin vazopressin, 0.1 U/dk dozda infüzyonu kullanılır. 3.AKB düşük, CO düşük, sol kalp doluş basınçları yüksek, sağ kalp doluş basınçları yüksek. Tanı, sağ ventrikül yetersizliği. Bu durum başlıca RV yetersizliğine (yetersiz miyokard koruması veya intrakoroner hava) veya sekonder RV yetersizliği (ciddi protamin reaksiyonu, yetersiz ventilasyon, PVR’de mevcut yükseklik) bağlıdır. Mümkünse norepinefrin ya da epinefrin ile sistemik perfüzyon basıncının hızla yükseltilmesi, primer RV yetersizliğini geri döndürebilir. PVR’nin yükselmesine neden olan faktörler (hiperkarbi, hipoksemi, asidemi) tedavi edilmelidir. Vazopressörler ve kalsiyum klorid, mümkünse sol atriyum hattından olmak üzere verilmelidir. Nitrogliserin, nitroprussit veya PGE1 (0.05 μg/kg/dk başlangıç dozu) gibi bir vazodilatör ile tedavi başlatılmalıdır (santral venöz hattan). Sistemik vazodilatasyon sık olarak sol atriyal hattan verilecek kompansatuar vazopressör tedavi gereksinimi doğurur. Alternatif olarak inhale nitrik oksit ile sistemik hipotansiyon oluşturmaksızın vazodilatasyon elde edilebilir. İnotropik destek için milrinon, dobutamin veya nadiren izoproterenol (maksimal pulmoner vazodilatasyon için). Bazı olgularda mekanik destek (IABP veya RV asist cihazları –RVAD) gerekli olabilir. 4. AKB düşük, CO düşük, sol kalp doluş basınçları yüksek, sağ kalp doluş basınçları düşük: Tanı, sol kalp yetersizliği. Önce pozitif inotrop verilmelidir. İlk seçenek dopamin olabilir. Ek destek gerekli olduğunda bir fosfodiesteraz III inhibitörü olan milrinon tedavi şemasına eklenebilir. Yükleme dozu μg/kg, idame dozu μg/kg’dır. Bazı olgularda yeniden CPB’ın başlatılmasına gereksinim duyulabilir. İnotroplar etkili olmadığında bir IABP yerleştirilir. Son tedavi seçeneği ise LV asist cihazlarıdır (LVAD). ? ?

MİYOKARD DİSFONKSİYONU
Nedenler: Mevcut disfonksiyonun alevlenmesi İntraoperatif infarktüs Yetersiz miyokard koruması Vasküler spazm Greftlerde kink, obstrüksiyon Reperfüzyon hasarı Aşırı kardiyopleji Miyokard Disfonksiyonu Koroner cerrahisi uygulanan hastalar değişen derecelerde miyokard disfonksiyonu ile ameliyata girmiş olabilecekleri gibi, aortik krosklempin kaldırılmasından ve anoksik arestin tamamlanmasından sonra da akut olarak ortaya çıkabilir. Akut olarak ortaya çıkan ventrikül disfonksiyonunun sık görülen nedenleri tabloda sunulmuştur. Önceden miyokard disfonksiyonu olan pek çok hastada perioperatif dönemde akut alevlenmeler de olabilmektedir. Bunun dışında ventrikül disfonksiyonunun sol veya sağ ventrikül, sistolik veya diyastolik olmak üzere de tiplendirilmesi mümkündür. Anestezist için önemli olan nokta, baskın olan problemin tanınması ve uygun şekilde tedavi edilmesidir (Tablo-21). Bu nedenle altta yatan hemodinamik, nonhemodinamik, nörohümoral, enerjetik ve genetik faktörler değerlendirilmelidir. Tablo-21. Kardiyopulmoner baypas sonrası görülen ventrikül disfonksiyonu nedenleri Önceden mevcut olan disfonksiyonun alevlenmesi Yetersiz miyokard koruması (koroner anatomi, kardiyopleji uygulama yolu ve tipinin katkısı)İskemi / enfarktüs İntraoperatif infarktüs Damar spazmı (mevcut koronerler, internal mamarian arter)Emboli (hava, partikülat) Greft anostomozundaki teknik sorunlar Greft ya da koronerlerin kink yapması, tıkanması Greftlenemeyen koronerler Reperfüzyon hasarı Maskelenmiş ventrikül disfonksiyonunun ortaya çıkması (mitral kapak replasmanı, onarımı)Düzeltilmemiş lezyonlar Hipertrofik kardiyomiyopati Kapak gradyentleri Şantlar Kardiyopulmoner baypasa bağlı nedenler Aşırı kardiyopleji Gözden kaçmış kardiyak distansiyon

MİYOKARD DİSFONKSİYONU
Tedavi: Nedenin tespit edilmesi İleri doğru akımın optimalize edilmesi Kalp hızı, ritm kontrolü Yüklenme koşulları ve inotropinin manüplasyonu Gliseril trinitrat, sodyum nitroprusit, epinefrin, dobutamin Asidozun tedavisi Sağ ventrikül yetersizliğinin tedavisi PO2 , PCO2 , pH, Havayolu/intratorasik basınç, Nitratlar, inhale nitrik oksit Mekanik sirkülatuar destek sistemleri Miyokard Disfonksiyonu Tedavisi Anestezist için önemli olan nokta, baskın olan problemin tanınması ve uygun şekilde tedavi edilmesidir (Tablo-21). Bu nedenle altta yatan hemodinamik, nonhemodinamik, nörohümoral, enerjetik ve genetik faktörler değerlendirilmelidir. Tablo-22. Kardiyopulmoner baypas sonrası görülen ventrikül disfonksiyonu tedavisi Nedeni tespit edin (mümkünse) İleri doğru akımı optimalize edin (kalp hızı, ritm [± pacing]), yüklenme koşullarını ve inotropiyi manüple edin (gliseril trinitrat, sodyum nitroprusit, epinefrein, dobutamin) Asidozu tedavi edin Sağ ventrikül yetersizliği varsa, afterlodun spesifik komponentlerini optimalize edin: PO2 , PCO2 , pH, havayolu/intratorasik basınç, nitratlar, inhale nitrik oksit Mekanik sirkülatuar destek sistemleri

İNTRAAORTİK BALON LV diyastol LV sistol
Intra-aortik Balon Pompası (IABP) Sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda mekanik destek amacıyla kullanılabilecek mevcutlar içinde en basit cihaz, intraaortik balon pompasıdır. 90 cm.lik bir vasküler kateter üzerine geçirilmiş 25 cm uzunluğunda nontrombojenik poliüretandan üretilmiş bir kateterdir. Genellikle femoral arterden, perkütan ya da cerrahi yaklaşımla görerek yerleştirilir. Distal ucu, renal arterlerin üzerinde, sol subklavyen arterin altında kalacak kadar (başa giden damarlara hava embolisinden kaçınmak için) ilerletilir. Nadiren periferik vasküler hastalık varlığı nedeniyle kateterin femoral arterden ilerletilmesinde sorun olduğunda doğrudan asendan aortaya yerleştirilir. İntraaortik balon pompası, miyokardın oksijen gereksinimini azaltan ve miyokarda oksijen sunumunu arttıran tek yöntemdir. İntraaortik balon pompası, kan pompalamaz. Kalbin atımı ile senkron çalışarak kanın aktığı yöne doğru kanı ittirir. Balon, diyastolde şişer, sistolde söner. Balonun şişmesi ile aortik diyastolik basınç yükselir, böylece koroner perfüzyon gradyenti arttığı için koroner distal yatağa daha fazla kan ulaşır. İzleyen sistolde LV, daha düşük bir sistemik diyastolik basınca (afterlod azalması, MVO2’de azalma) karşı kan ejekte eder. Ventrikülün yükünü azaltacak şekilde end-diyastolik basıncı azaltacak en uygun balon sönme zamanını ayarlamak gereklidir.

HİPERTANSİYON Nedenler: Tedavi:
Preoperatif hipertansiyonun alevlenmesi Asidoz, hipoksi, hiperkarbi Yetersiz anestezi-analjezi Sternotomi, aort manüplasyonu CPB’ta vazokonstriksiyon Tedavi: Anestezinin derinleştirilmesi Vazodilatörler, beta blokerler HİPERTANSİYON Hipertansiyon genellikle önceden mevcut olan hipertansiyonun intraoperatif dönemde alevlenmesi şeklinde olabileceği gibi anestezi altındaki hastalarda klasik olarak sayılabilecek nedenlere (asidoz, hipoksi, hiperkarbi, yetersiz anestezi veya analjezi vb.) bağlı olarak da ortaya çıkabilir. Koroner arter cerrahisinde sternotomi, sternumun ayrılması, aort ve etrafındaki dokuların ayrılması, CPB’ın ısınma döneminde anestezi gereksiniminde artış olur. Bu dönemlerde yetersiz anestezi düzeyi hipertansiyona yol açabilir. Koroner arter cerrahisinde diğer hastalardan farklı olarak CPB’a bağlı bazı nedenler de hipertansiyon nedeni olabilir: Vazokonstriksiyon, pompa akım hızının yüksek olması, aort kanülünün yanlış yöne (innominate artere doğru) yerleştirilmesi gibi. Transdüser kalibrasyonun bozulması da arteryel hipertansiyon nedeni olabilir. İntraoperatif hipertansiyonun tedavisi öncelikle nedene yönelik olmalıdır. Anestezinin derinleştirilmesi, analjezinin kontrolü, kan gazlarının kontrolü, beta blokerler ve/veya vazodilatörlerin kullanımı ile kan basıncı kontrolü sağlanabilir.

MİYOKARD İSKEMİSİ Yeterli anestezi ve kas gevşekliğinin sağlanması yanında anestezistin koroner arter cerrahisindeki önemli bir diğer görevi de miyokard iskemisinin önlenmesi ve tedavisidir. Baypas öncesindeki dönemde olguların %10-50’sinde iskemi görülebilmekle beraber anestezikler ve kas gevşetici ilaçların katkısı iyi bilinmemektedir. Baypas öncesindeki iskemiye odaklanmakla birlikte baypas sonrasında daha yüksek bir iskemi riski bulunduğu da bilinmelidir. Aortik kros klemp kaldırıldıktan sonra EKG değişiklikleri sık olarak görülür. Revaskülarizasyon sonrası hastaların %60’ına yakın bir kısmında EKG değişiklikleri tanımlanmaktadır. Anestezist altta yatan olası nedenleri, gözlenen EKG değişikliklerinin anlamını ve önemini iyi bilmeli, uygun tedavi uygulayabilmelidir. Revaskülarizasyon sonrası yeni EKG değişikliklerinin tanınması güç olabilir. En sık görülen değişiklikler ST segment ve T dalgası değişiklikleri şeklindedir. Zamanla düzelir ve her zaman morbidite ve mortalite artışına neden olmaz. Bununla birlikte bazı hastalarda Q dalgası değişiklikleri ve kardiyak enzimlerde yükselme ile birlikte olurlar. Bu değişikliklerin gelişmesi saatler alabilir, bu nedenle EKG değişikliklerinin büyüklüğü ve önemi, hastanın içinde bulunduğu klinik tabloya göre yorumlanmalıdır. İskemik değişiklikler yönünden risk altında olan hasta grubu (ciddi distal koroner arter hastalığı, tromboemboli riski, anostomozda güçlük) ayrımsanmalı, EKG değişikliklerinin rejyonel mi yoksa jeneralize mi olduğuna bakılmalıdır. EKG değişikliklerinin miyokard performansı üzerindeki etkisine dikkat edilmeli, aritmiler veya ventrikül fonksiyonunda bozulma ile birlikte olup olmadığı ayrımsanmalıdır.

EKG-MİYOKARD İSKEMİSİ
Akut ST segment depresyonu > 0.1 mV Akut ST segment elevasyonu > 0.2 mV ST Segment Depresyonu (1.0mm = 0.1 mV) ST1=- 0.1 mm (DII) ST2=- 1.5 mm (V5) R dalgası J noktası T Fark= ST değeri İzoelektrik nokta ST segment ölçüm noktası ST Segment Elevasyonu (1.0mm = 0.1 mV) EKG’de miyokard iskemisi lehine olan ST segment değişiklikleri. Miyokard iskemisinin genel kriterleri, 1 dakikadan daha uzun süren 0.1 mV’tan daha büyük ST segment depresyonu veya 0.2 mV’tan daha büyük ST segment elevasyonudur. ST1=+1.2 mm (DII) ST2=+12.0 mm (V5)

MİYOKARD İSKEMİSİ A. Tedavi öncesinde, B. Tedavi sonrasında
Akut miyokard iskemisinde tipik ST elevasyonu. A. Tedaviden önce, B. Tedaviden sonra. A. Tedavi öncesinde, B. Tedavi sonrasında

PAOP ve İSKEMİ EKG (V5) Radyal arter Basıncı (mmHg) Pulmoner arter
Pulmoner arter oklüzyon basıncının izlenmesi miyokard iskemisi hakkında bilgi verebilir. Akut bir miyokard iskemisi (B) V5’te ST segment depresyonu, pulmoner arter basınçlarında yükselme ve v dalgalarının belirginleşmesi ile karakterizedir. Pulmoner arter Basıncı (mmHg) Balonun şişirilmesi Balonun şişirilmesi a dalgası v dalgası 12.5 mm/sn 12.5 mm/sn

MİYOKARD İSKEMİSİNİN AKUT TEDAVİSİ
KAN BASINCI KALP HIZI TEDAVİ N Nitrogliserin, iv  Nitrogliserin,iv Yeterli anestezi Derin anestezi + beta bloker Derin anestezi Nitrogliserin ? ? ? ?

MİYOKARD İSKEMİSİNİN AKUT TEDAVİSİ
KAN BASINCI KALP HIZI TEDAVİ   Alfa agonist, volüm Yüzeyel anestezi Efedrin, iv Epinefrin, iv Atropin, iv N Alfa agonist, iv ? ? ?

DOZLAR İLAÇ DOZ Atropin 0,25-0,5 mg Efedrin 5-10 mg Epinefrin 4-8 g
Fenilefrin g Norepinefrin 2-4 g Nitrogliserin 0,5-10,0 g/kg/dk Esmolol g/kg/dk

YOĞUN BAKIMA TRANSFER Hemodinamik açıdan stabil
Vazoaktif ilaçlara devam Hasta transfer yatağı: Oksijen silindiri Ventilasyon malzemeleri Monitör/defibrilatör Resüsitatif ilaçlar Sürekli monitörizasyon Yoğun Bakıma Transfer Transport öncesinde hasta hemodinamik açıdan stabil olmalıdır. Hasta ameliyat masasından yatağa alındığında vital bulgular hızla kontrol edilmeli, ilaç infüzyonlarının çalıştığı görülmelidir. Hasta yatağı oksijen silindiri, ventilasyon balonu, intübasyon ekipmanı, defibrilatör ve monitör ile birlikte donatılmış olmalıdır. Transport sırasında resüsitatif ilaçlar (kalsiyum, lidokain, bir vazopressör) hazır bulundurulmalı, EKG, arteryel ve PA basınçları ile SaO2 monitörize edilebilmelidir.

ICU BAKIMI ICU’a geliş Uyanma Ventilatörden ayırma Ekstübasyon
Kas gevşekliğinin sonlanması Sedasyon, analjezi Uyanma > 350C Ventilatörden ayırma Ekstübasyon POSTOPERATİF BAKIM Koroner cerrahinin tamamlanmasından sonra yoğun bakıma getirilen hastalarda majör fizyolojik değişikliklerin bulunması kaçınılmazdır. Bu değişiklikler başlıca iki gruba girebilir: preoperatif dönemde mevcut olanlar ve operasyonda ve CPB’ın katkısı ile oluşanlar. Başlıca amaç homeostazın sağlanmasıdır. Kardiyak sistem en çok etkilenen sistemdir ve homeostazın sağlanmasında kardiyak fonksiyonun normale getirilmesinin rolü büyüktür. Kardiyak fonksiyonun yeterliliğinin klinik bulguları, kalp hızı ve kan basıncı sürekli takip edilmeli, miyokard distansiyon ve iskemisinden kaçınılmalıdır. Cerrahinin ve CPB’ın travmatik etkisi kalbi aritmilere duyarlı kılacağından atriyal ve ventriküler aritmiler bu dönemde sık görülür. Sıvı ve elektrolit dengesinde bozulmalar da sık görülür. Perioperatif dönemdeki sıvı birikimi, pulmoner ödeme kadar gidebilen sorunlara yol açabilir. İdrar çıkışı ile ilgili sorunlar, renal yetersizlik, nörolojik komplikasyonlar ve kanama kardiyak cerrahisi sırasında görülebilecek sorunlar arasındadır. Bu hastaların ısınması, mekanik ventilasyon desteği ve ağrı tedavisi de postoperatif dönemde yoğun bakım ekibinin dikkatle manüple etmesi gereken noktalardır.

ERKEN POSTOPERATİF DÖNEM
Beklenen değişiklikler: Cerrahi uyarının olmaması: Kardiyak output, kan basıncı, vasküler tonus değişiklikleri Yeniden ısınma: Vazodilatasyon Sedatif, hipnotik, analjeziklerin etkileri Ventilatuar desteğin azaltılması: Venöz dönüşte artış, PVR’ta azalma ERKEN POSTOPERATİF DÖNEM Hasta yoğun bakıma geldiğinde mediastinal ve plevral drenaj tüpleri aspire edilmeli, EKG ve basınç transdüserleri yoğun bakım monitörüne bağlanmalıdır. Hasta ventilatöre bağlandıktan sonra ventilatör ayarları kontrol edilmeli, her iki akciğerin oskültasyonu ile ventilasyon doğrulanmalıdır. Bir anteroposterior göğüs grafisi ve 12 derivasyonlu EKG çekilmeli, parsiyel tromboplastin zamanı öğrenilmelidir. Yoğun bakım ekibine; hemodinami, vazoaktif ilaçlar ve dozları ile beklenen problemler hakkında bilgi verilmelidir. Yoğun bakımdan ayrılmadan önce anestezist, EKG, arteryel kan gazları sonuçlarını görmeli, göğüs grafisini anormal bulgular (atelektazi, pnömotoraks, hatalı yerleşmiş tüp ve kateterler, mediastende genişleme veya plevral efüzyon) yönünden değerlendirmelidir. Bu dönemde hastada ısınma devam ettiğinden vazodilatasyon yönünden dikkatli olunmalıdır.

ERKEN POSTOPERATİF DÖNEM
Analjezi-anestezi gereksinimi Hastanın ısıtılması Tetkikler: Göğsü grafisi Tam kan sayımı Kan biyokimyası EKG Kan gazları PT, PTT Bu dönemde mekanik ventilasyon desteği, hipotermi, ağrı ve trakeal tüpe bağlı olarak hipertansiyon olasılığı nedeniyle anestezi ve analjezi gerekli olur. Kanamanın minimal olması, ısınmanın tamamlanması, kardiyovasküler stabilitenin sağlanması için genellikle birkaç saat gerekli olur. Bu dönemde hastanın solunum yükünün hastaya bırakılmaması sık olarak kabul edilen bir uygulama olmaktadır. Hasta yoğun bakıma getirildiğinde hızla EKG, göğüs grafisi çekilmeli, arteryel kan gazları, tam kan sayımı, serum glukoz, parsiyel tromboplastin ve protrombin zamanlarının ölçümü yapılmalıdır.

VENTİLATÖRDEN AYIRMA Kriterler: Minimal kanama Stabil hemodinami
Ciddi aritmi olmaması Yeterli idrar çıkışı %50 FiO2 ile kabul edilebilir SaO2 Yeterli uyanıklık, emirlere yanıt Ventilatörden ayırma kriterleri: Minimal kanama Stabil hemodinami Ciddi aritmi olmaması Yeterli idrar çıkışı %50 iO2 ile kabul edilebilir SaO2 Yeterli uyanıklık, emirlere yanıt Ventilatörden ayırma: Sedasyonun kesilmesinden sonra dk bekleme CPAP 10-30 dk bekleme Ventilasyonun değerlendirilmesi: SaO2, ETCO2 ETCO2< 50 mmHg, SaO2>%94 Ekstübasyon

ICU VE KOMPLİKASYONLAR
Aritmi Kanama Tamponat Pnömotoraks Renal yetersizlik Gastrointestinal kanama Nörolojik komplikasyonlar Hem supraventriküler hem de ventriküler aritmiler koroner arter cerrahisi sonrasında sık görülür. Perioperatif aritmi sıklığı; ilki, operasyon odasında (sık olarak anestezi indüksiyonu sırasında, CPB’tan ayrılırken ve yeniden ısınma döneminde), diğeri ise postoperatif 2. ve 5. günler arasında olmak üzere iki dönemde pik yapar. Perioperatif aritmilerin elektrofizyolojik mekanizmaları açık olmamakla birlikte dolaşan katekolaminler, otonom sinir sistemi tonusundaki değişiklikler, geçici elektrolit dengesizliği, miyokard iskemisi ve infarktüsü ile kalbin mekanik iritasyonu olası nedenler arasındadır. Postoperatif dönemde kanamanın tespiti, göğüs tüplerinden gelen kanama ile mümkün olur. Saatte 100 ml’nin altındaki kanama kabul edilebilir bir kanamadır. İlk saatte 500 ml’nin üzerinde, 3 saatte 300 ml/st’in üzerinde kanama olması, reeksplorasyon için bir endikasyon oluşturur. Enfeksiyon Kardiyak cerrahi sonrası enfeksiyon oranı düşüktür. Enfeksiyon ile ilgili olarak profilaksi, nosokomiyal enfeksiyonlar, yara enfeksiyonları, ateşin değerlendirilmesi ve sepsis/septik şok başlıkları önem kazanmaktadır. Renal Sistem Perioperatif renal disfonksiyon ve yetersizlik kalp cerrahisi sonrasında önemli bir morbidite ve mortalite kaynağı olmaya devam etmektedir. Kardiyak cerrahi geçiren tüm hastalarda hem anestezi, hem de kardiyopulmoner baypasa bağlı olarak renal kan akımı ve glomerüler filtrasyon hızında azalma olur. Kardiyak cerrahi sonrasında renal yetersizlik gelişme riski taşıyan faktörler preoperatif renal disfonksiyon veya sol ventrikül disfonksiyon öyküsü, uzun baypas süresi (> 180 dk), uzun aortik kros klemp süresi (>60 dk), perioperatif hipotansiyon, ileri yaş (> 70) ve postoperatif medikal komplikasyon gelişmesidir. Kardiyak cerrahi sonrası ciddi gastrointestinal komplikasyonlar nadirdir (%0.6-2). Mortalite oranı ise oldukça yüksektir (%14.8-%72). Nonpulsatil CPB; hepatik, gastrik ve splanknik kan akımında geçici bir azalmaya neden olur. Gastrik pH düşer, gastrointestinal permeabilite artar. Gastrointestinal organ perfüzyonundaki bozulma; düşük kardiyak output, aşırı kan kaybı ve ateroembolizasyon ile daha da ağırlaşır. Akut mesenterik iskemi ve ardından gelişen intestinal infarktüs, gastroinestinal komplikasyonların %25’inden sorumludur. Akut mesenterik iskeminin mortalitesi % arasında bildirilmektedir. Nörolojik komplikasyonlar Kalp cerrahisi sonrasında görülen nörolojik komplikasyonların sıklığı (%6) özellikle yaşlılarda olmak üzere yüksektir. Kalıcı fokal inme (<%2), geçici inme (%1), deliryum (<%3) ve 24 saatten uzun süren koma (<%0.5) bu komplikasyonların en önemlileridir. Kısa süreli hafıza kaybı, konsantrasyon kaybı, depresyon, bağımlılık hissinde artış gibi sorunlar sıktır Genellikle operasyondan sonraki ilk saatlerde ortaya çıkmaktadırlar.

FAST-TRACK YAKLAŞIMI İyi planlanmış-kaliteli cerrahi teknik
Etkin cerrahi ekip Uygun hasta seçimi Etkin miyokart koruması Uygun-erken inotropik destek Kanama kontrolü Erken ekstübasyon Postop 1. gün ICU’dan çıkış Fast-track cardiac anesthesia (FTCA) erken ekstübasyon, yoğun bakımda kalış süresinin kısaltılması, komplikasyonların azaltılması ve maliyetin düşürülmesini hedefleyen bir yaklaşımdır.

ANESTEZİ YAKLAŞIMINDA DEĞİŞİKLİKLER
Düşük doz opioid: Fentanil < 30 mcg/kg Sufentanil < 7 mcg/kg Postoperatif sedasyon: Propofol infüzyonu Midazolam Ek: İnhalasyon ajanları Kas gevşeticiler Postoperatif analjezi: Morfin, NSAI PCA Santral blok Fast-track yaklaşımında anestezi idamesinde değişiklikler

MIDCAB Yönetim: Kısa etkili anestezikler Nitrogliserin Esmolol
Tek akciğer ventilasyonu PAC, TEE Masada ekstübasyon 2. gün taburcu Bu yöntem, 1960’ların başında bir Rus cerrah, Kolessov tarafından uygulanarak sol torakotomi ile CPB kullanmaksızın çalışan kalpte IMA-LAD anostomozu yapılmıştır.Daha sonra yöntem geliştirilerek ufak bir parasternal insizyon ile yapılmaya başlanmıştır.

PORT-CAB Heparinizasyon Femoro-femoral CPB Miyokard hipotermisi
Endoaortik balon oklüzyonu Kardiyopleji Port-CAB, video asistansı ile çok sayıda delikler kullanarak uygulanan minimal invaziv bir yöntemdir. Amaç, sternotomiden kaçınarak, sessiz, çalışmayan bir kalpte revaskülarizasyon yapmaktır. Bu teknik, ful heparinizasyon, femoro-femoral CPB, miyokard hipotermisi, endoaortik balon oklüzyonu (aortik krosklemp yerine), kardiyopleji gerektirmektedir. Port-CAB anestezisinde invaziv monitörizasyon cerrahinin başarısı için önemli. Endoaortik balon şişirildiğinde CPB akımının yeterliliğine karar vermek için hem sağ, hem de sol radyal arter kateterizasyonu önerilmektedir. Anestezi indüksiyonundan sonra bir PAC yerleştirilirmiş gibi pulmoner artere bir vent yerleştirilmektedir. Bu kateter, CPB sırasında kalbi dekomprese etmek için kullanılmaktadır. TEE, hem kabin durumu hem de koroner sinüsteki kateterin ve kalpteki diğer kateterlerin durumunu görmek için kullanılmaktadır.

SONUÇ Preoperatif: Perioperatif: Anestezi yöntemi:
Anjina, akut koroner sendrom Perioperatif: Stunning, hibernation Anestezi yöntemi: Majör opioidler Sedatif-hipnotikler Volatil anestezikler Miyokard iskemisi anjina ya da akut koroner sendromlar olarak ortaya çıkar. Perioperatif dönemde stunning, hibernasyon ve prekonditioning de miyokard iskemisi ile alakalıdır. Stunning, geçici bir miyokard iskemisinden sonra normal koroner akımın yeniden sağlanmasıyla gelişen miyokard nekrozu olmaksızın miyokard fonksiyonunda bozulmadır. Hibernasyon, kan akımı bozulmuş bir miyokard alanındaki fonksiyon bozukluğudur ve miyokard metabolizmasındaki azalma ile birlikte gider. Koroner arter cerrahisi için pek çok anestezik yöntem tanımlanmıştır. Ancak en sık kullanılanlar; majör opioidler, sedatif-hipnotikler ve volatil anesteziklerin değişik kombinasyonlarından oluşan dengeli anestezi yöntemleridir.

SONUÇ Kardiyopulmoner baypas sonrasında kanama sık
Revaskülarizasyon sonrası miyokard iskemisi sık Miyokard disfonksiyonu tedavisi: Başlangıçta farmakolojik tedavi Gerekli olursa mekanik destek Postoperatif aritmiler Atriyal fibrilasyon: en sık Kardiyopulmoner baypas sonrasında kanama sık görülür. Hemostatik faktörlerin aktivasyonu, hemodilüsyon ve plateletlerin aktivasyonu da içlerinde olmak üzere pek çok faktöre bağlıdır. Revaskülarizasyon sonrası miyokard iskemisi sıktır. Miyokard fonksiyon bozukluğu sağ ve sol ventriküllerde, hem sistolik hem de diyastolik özellikte olabilir. Yeterli miyokard koruması yapıldığında ciddi miyokard disfonksiyonu seyrek görülür. Miyokard disfonksiyonu başlangıçta farmakolojik yaklaşımla tedavi edilmeli, gerekli olursa mekanik destek sağlanmalıdır. Atriyal fibrilasyon en sık görülen postoperatif aritmi tipidir ve sık olarak postoperatif 1-3. günler arasında görülür.

KORONER ARTER CERRAHİSİNDE ANESTEZİ

Benzer bir sunumlar

... konulu sunumlar: "KORONER ARTER CERRAHİSİNDE ANESTEZİ"— Sunum transkripti:

Benzer bir sunumlar

Proje hakkında

Geri bildirim

Giriş

Sosyal ağ üzerinden giriş yapmak:

KORONER ARTER CERRAHİSİNDE ANESTEZİ

Benzer bir sunumlar

... konulu sunumlar: "KORONER ARTER CERRAHİSİNDE ANESTEZİ"— Sunum transkripti:

Benzer bir sunumlar

Proje hakkında

Geri bildirim