Anstabil Pediatrik Travma Hastasına Yaklaşım

... konulu sunumlar: "Anstabil Pediatrik Travma Hastasına Yaklaşım"— Sunum transkripti:

1 Anstabil Pediatrik Travma Hastasına Yaklaşım
Dr. Mustafa Onur ÖZTAN Tepecik EAH Çocuk Cerrahisi Kliniği

2 Epidemiyoloji ve Problemin Değerlendirilmesi
Çocuk ölümlerinde travma %62 A.B.D.’de her yıl travma kalıcı hasar ex Çocuklardaki travmaların % 90.8’i künt % 8.7’si penetran İzmir Travma Grubu

3 Travmanın en sık şekli

4 Travmaların spesifik etkenleri

5 Travmada etkilenen vücut bölümleri

6 Çeşitli sebepler dolayısıyla ölüm yüzdeleri

7 Anstabil Pediatrik Travma Hastası kimdir?
Anormal vital bulgular Vital fonksiyonların kesintiye uğraması Havayolu Solunum Dolaşım Mental fonksiyon Gözle görülen kritik yaralanma olması

8 Zaman neden önemli ? Travmada “ 3’lü Ölüm Dağılımı”
Saniyeler-dakikalar: Travmanın oluş anı (Önlem!) Dakikalar-saatler: (Altın saat) Hızlı ulaşım ve tedavi ile sonuçlarda belirgin iyileşme Günler-dakikalar: Enfeksiyon, multi sistem organ yetmezliği – İyi klinik iyi sonuçlar İzmir Travma Grubu

9 Travma Mekanizmasına Göre Yüksek Riskli Hastalar Kimlerdir?
Künt Motorlu araç çarpışması ⊲ Araçtan fırlama ⊲ Aynı araç bölümünde başka yolcunun ölmesi ⊲ Araç takla atması ⊲ Yüksek hızlı kazalar » Hız > 65 km/sa » Araçta 50 cm’den fazla çökme » Yolcu kabininde 30 cm’den fazla çökme ⊲ Araçtan çıkarılmanın 20 dk’yı geçmesi ⊲ Motorsiklet kazası (> 35 km/sa hızda veya motordan ayrılma olması) Yaya-motorlu taşıt çarpması ⊲ Üzerinden geçme veya fırlama ⊲ Otomobile 10 km/sa üzerinde hızla çarpma Düşmeler : > 3m veya çocuğun boyunun 2-3 katı yüksekten düşme Penetran Kafa, boyun, göğüs, abdomn veya proksimal ekstremitede penetran travma

10 Kritik yaralanma indikatörleri
Vital bulgular ve bilinç düzeyi GKS < 14 Şok (Kompanse veya dekompanse) Solunum sayısının düşük ya da yüksek olması Yaralanmanın anatomisi Solunumu bozan havayolu travması Solunumu bozan veya şoka yol açan göğüs travması Şokun eşlik ettiği abdominal ağrı veya distansiyon Pelvik kırık 2 veya daha fazla proksimal uzun kemik kırığı El bileği ya da ayak bileğinden daha proksimalden ampütasyon Ezilmiş, dönmüş ya da deglove olmuş ekstremite Açık ya da deprese kafa kırığı Paralizi Kafa, boyun, göğüs, abdomn veya proksimal ekstremitede penetran travma

11 Travma yönetimi Amaç: Yaklaşım Yaralanmalara hızlı ulaşma
Tedavi önceliklerinin belirlenmesi Kritik girişimlerin yapılması Yaklaşım Primer bakı Vital fonksiyonların resüsitasyonu (ABCDE) Sekonder bakı İleri bakıma geçiş B A C E D

12 Travmalı çocuğun ilk değerlendirilmesi
Airway - Havayolu Breathing – Solunum Circulation – Dolaşım Disability (Yetersizlik) - Nörolojik muayene Exposure - Soyma ve Environment – Ortam

13 Airway - Havayolu Mortalite : Havayolu tıkanıklığı: 3-4 dakika
Havayolu açıldığında solunum yok: 5-7 dakika Hipovolemik şok: 10 dakika

14 Çocuk havayollarının erişkinden farkları
En dar bölge subglottik bölgedeki krikoid halka Dil ve tonsiller daha büyüktür Epiglottis daha kısa, daha az esnek Larinks daha küçük, yumuşak, daha yüksek ve önde Vokal kordlar daha oblik Hiperfleksiyonu veya hiperekstensiyon obstrüksiyon Trakea term infantta 5 cm, 1.5 yaşında 7.5 cm Trakea ve bronşlar yumuşak ve kolayca komprese edilebilir Membranöz trakea ince ve kolayca hasarlanabilir

15 Havayolunu açmadan da önce neye dikkat edersiniz?
Soru Havayolunu açmadan da önce neye dikkat edersiniz?

16 Çocuklarda servikal immobilizasyon endikasyonları
Omurga hasarına yok açabilecek mekanizma (araç-yaya, araç-bisiklet, yüksekten düşme, emniyet kemeri bağlı olmaması) GKS < 13 Bilinç durumunda bozukluk Boyunda hassasiyet veya boyunu koruma Nörolojik defisit Anatomik yatkınlık (Down sendromu, eski ameliyat öyküsü vb.)

17 Servikal immobilizasyon
İzmir Travma Grubu

18 Havayolunun değerlendirilmesi
Ağlama / konuşma rahatlatıcı Havayolu devamlılığı sürekli kontrol edilmeli Oral kavitenin inspeksiyonu Yüz kemiklerinde veya trakeal/laringeal kıkırdaklarda kırık olması Yabancı madde, kırık diş, veya yumuşak dokuların elle temizlenmesi Kan, kusma veya sekresyonların dikkatli mekanik aspirasyonla temizlemesi

19 Havayolu yönetimi Çene kaldırma (“koklama” pozisyonu)
Sekresyonların aspirasyonu Orofaringeal airway ve maske ile havalandırma Endotrakeal entübasyon Laryngeal mask airway (LMA) İğne veya cerrahi krikotirotomi

20 Havayolu yönetimi Çene kaldırma (“koklama” pozisyonu)
Sekresyonların aspirasyonu Orofaringeal airway ve maske ile havalandırma Endotrakeal entübasyon Laryngeal mask airway (LMA) İğne veya cerrahi krikotirotomi

21 Endotrakeal entübasyon (ETT)
Nörolojik olarak normal Konuşması veya ağlaması normal ETT yok Stridor yok ve zorlanmadan soluyorsa Havayolu koma, ajitasyon nedeniyle güvende değil Direkt havayolu travması Hipokseminin eşlik ettiği pulmoner kontüzyon Yelken göğüs deformitesi Hemorajik şok Ağır kafa travması (GKS ≤ 8) ETT var Belirgin göğüs duvarı hareketi bozukluğuna yol açan yelken göğüs deformitesi İzmir Travma Grubu

22 Endotrakeal entübasyon
8 yaşından küçük çocuklarda kaflı tüpler kullanılmaz (krikoid halka) Endotrakeal tüpün boyutu : Çocuğun serçe parmağının kalınlığı Yenidoğan veya küçük infantlar için : 2, no tüpler < 1 yaş : 3-3,5-4 no > 1 yaş : 4 + (yaş / 4) no

23 Endotrakeal entübasyon (Video)

24 LMA veya Combi tüp yerleştirilmesi (Video)

25 Cerrahi havayolu açılması
1. İğne krikotirotomi : < 10 yaş çocuklarda Krikoid kıkırdak daha narin 14-16 G iv katater 12 l/dak %100 oksijen ile jet akım Y konnektör bir ucu manuel kontrol İ:E oranı 1:3 olarak ayarlanabilir 40 dakika ile sınırlı  Trakeostomi

26 İğne krikotirotomi – Quicktrach (Video)

27 Cerrahi havayolu açılması
2. Cerrahi krikotirotomi: > 10 yaş çocuklarda Cilt vertikal Krikotiroid membran horizontal Acil trakeostomiden daha az venöz kanama Subglottik stenoz riski: 48 saat sonra trakeostomi

28 Cerrahi krikotirotomi

29 Cerrahi havayolu açılması
3. Trakeostomi : Trakeanın daha derin yerleşimi Venöz veya tiroidal yaralanma riski Tercih edilmez

30 Breathing - Solunum Solunum bozukluğu; İnspeksiyon
Kafa travması Torasik travma İnspeksiyon Solunum sayısı ve derinliği Trakeal deviasyon Anormal göğüs duvarı hareketi Aksesuar kasların kullanımı Toraks ve boyunda laserasyon veya kontüzyon olması Oskültasyon: Aksilla

31 Solunum yönetimi Yüksek konsantrasyonda oksijen başla
Solunum eforunun yetersiz olduğu durumlarda maske ile havalandır Tansiyon pnömotoraksı dekomprese et Açık pnömotoraksı kapat ve toraks tüpü yerleştir Oksijen satürasyonu, end-tidal CO2 ve kan gazı ile kontrol et İzmir Travma Grubu

32 Basit bir pnömotoraks bile çocuklarda çok tehlikeli !
Breathing - Solunum Mediasten hareketli İntraplevral basınlardaki küçük oynamalar Mediastinal shift Kalbe venöz dönüşü bozulması Basit bir pnömotoraks bile çocuklarda çok tehlikeli !

33 Soru Çocuklarda %40’a kadar kan volümü kaybında kan basıncında düşmemesinin sebebi nedir?

34 Circulation – Dolaşım Kan volümü :
Yenidoğanda 90 ml/kg 1 yaşında 80 ml/kg Erken adölesan 70 ml/kg Farklılık: Damarlar ve kalp daha etkin %15-25 kan kaybında  Taşikardi, kardiak outputta düşme, periferik vasküler dirençte artma Orta ve küçük arter damarlarındaki kasılma  Normal kan basıncı idamesi Kompanse Şok

35 Circulation – Dolaşım %40 kan kaybında  Vasküler kasılma artık yetmez
Kan basıncı hızla düşer Bradikardi gözlenir Dekompanse şok

36 ŞOK… ŞOK… ŞOK… Hangi hastada düşünelim?
Taşikardi Nabız basınçlarının 20 mm Hg’den fazla daralması Ciltte lekelenmeler Soğuk ekstremiteler Bilinç düzeyinde azalma Ağrıya cevapta azalma Hipotansiyon

37 Hipovolemik şokta progresyon

38 Soru Nereye kanar?

39 Dışa kanar Şekil koy ama baş dışında kör tutulmaz anlat
İzmir Travma Grubu

40 İçe kanar

41 Pelvisten kanar

42 Kırıktan kanar

43 Kanamaz, kanamış gibi bulgu verir
Spinal kord hasarına bağlı şok Neurogenic shock refers to the hemodynamic triad of hypotension, bradycardia, and peripheral vasodilation resulting from severe autonomic dysfunction and the interruption of sympathetic nervous system control in acute spinal cord injury.  İzmir Travma Grubu

44 Damar yolu açılması Azalan tercih sırasına göre :
Perkütanöz (üst ekstremite) periferal İntraosseöz Perkütan femoral ven Perkütan subklavian ven Perkütan eksternal juguler ven Venöz cutdown (ayakta safen ven) İnternal juguler ven (perkütan veya cutdown)

45 Sağ safen vene cutdown açılması

46 Sıvı replasmanı Hemen 20 cc/kg salin/RL (5-10 dak.)
Vital bulgu + periferal perfüzyon ikinci 20 cc/kg Hala gerekli ise 3. bir bolus veya kan Kan hazırlat Kan : Eritrosit süspansiyonu Hastanın kan grubunda 10 cc/kg ES Bulunamazsa krosslanmamış O Rh (-) kan

47 Ek kan ürünleri Tartışmalı Oran? Masif transfüzyonda özellikle
Kan : TDP : Trombosit = 1:1:1 Masif transfüzyonda özellikle < 5 kg (YD) – 55 ml/kg 5-25 kg (infant) – 50 ml/kg 25-50 kg (çocuk) – 45 ml/kg >50 kg (adölesan) – 40 ml/kg veya 6 Ü ES

48 Kontrollü hipotansiyon
Penetran travmalarda Periferal nabız alınana kadar sıvı titre edilir Hasta hipotansif kalabilir Hasarlanmış kan damarlarında spazm Trombüs oluşumuna izin verilir Agresif sıvı verilmesi Kan basıncında artış ve trombüsün oynaması? Pıhtılaşma faktörlerinin dilüasyonu Hipotermi nedeniyle koagülasyonun bozulması

49 Soru Beck Triadı nedir?

50 Perikardial tamponad Hipovolemik şok ve tansiyon pnömotoraksa benzer
Sağ kalbin dolumu engellenir ve kardiak output  Beck triadı Juguler venler dolgunlaşır Kalp sesleri derinden duyulur Hipotansiyon Tedavi : Perikardiosentez Operasyon odasına kadar katater yerinde tutulmalı

51 Perikardiyosentez

52 Sıvı replasmanı etkinliği
Kalp hızının diğer fizyolojik bulguların eşliğinde normale doğru inmesi Sistolik kan basıncında artma Nabız basıncında artma Deri renginin normale dönmesi Ekstremite ısısının artması Bilincin açılması İdrar çıkışında artma ile 1-2 ml/kg/sa’ya gelmesi

53 Disability - Nörolojik değerlendirme
Bilinç düzeyi : AVPU - USAY A = Alert ve oryante (Uyanık) V = Verbal – voice (Sözlü) uyarana cevap veriyor P = Painful (Ağrılı) uyarana cevap veriyor U = Unresponsive (Yanıtsız) Pupillerin durumu: İzokori ve ışığa cevap verme

54

55 Ne zaman beyin cerrahı? GKS ≤ 8 resüsitasyon gerekli
GKS ≤ 12 NRŞ değerlendirmeli Serebral herniasyon şüphesi olan hastalarda iv Mannitol %3 NaCl

56 Exposure - Soyma Environment - Ortam
Acil serviste istenmeyen ısı kaybı sık görülür Hipotermi  Bilinç kaybı, kardiak aktivite ve pıhtılaşma Optimal ısı 35C-36C° Verilen sıvılar uygun ısıda olsa da  Soğurlar ! Sıcak battaniyeler ve radyant ısıtıcılar Hipotermik hastada uygun resüsitasyon sağlanamaz ! Tüm giysileri çıkarılmalı Sonrasında hastanın üzeri ısı kaybını önlemek için örtülmeli İzmir Travma Grubu

57 Kütük çevirme manevrası

58 Geliş hemotokritinin önemi nedir?
Soru Geliş hemotokritinin önemi nedir?

59 Laboratuvar testleri Kan grubu ve cross match Hemogram Glukoz
Karaciğer enzimleri (AST>200-ALT>125) TİT Gross hematüri ≥ 50 RBC her alanda Kan gazı PT, PTT, INR Elektrolitler, Üre-Cr, Amilaz

60 Görüntüleme İlk değerlendirmede sadece 3 grafi:
1.      Lateral servikal grafi 2.      AP akciğer grafisi 3.      Abdomen - pelvis grafisi

61 Lateral servikal grafi

62 PA akciğer grafisi

63 Abdomen – Pelvis grafisi

64 FAST Hızla Çocuklarda güvenilirliği tartışmalı Sağ üst kadran
Sol üst kadran Perikardial alan Pelvis Çocuklarda güvenilirliği tartışmalı

65 Dekompresyon tüpleri Akut gastrik dilatasyon  Solunum zorluğu ve vagal bradikardi Mide dekompresyonu  Kusma ve aspirasyon  N/G : Büyük, yüz ortasında travması, BOS rinoresi veya epistaksisi olmayan O/G: Daha küçük ve ağır maksillofasiyal travmalı çocuklarda

66 Dekompresyon tüpleri Üriner katater Takılmaması gereken hastalar
Prostatı mobil Üretral meatusta kan olan Skrotal / perineal ekimozu olan Pelvik fraktürü olan hastalar Globu olan hastalara  Sistostomi katateri Retrograd üretrogram : İdrar çıkışını takip İzmir Travma Grubu

67 Tedavi etkinliğinin tekrar değerlendirilmesi
ABC sürekli bir döngü Temel fonksiyonlarda herhangi bir bozukluk olursa ikinci değerlendirme Tekrar ilk değerlendirmeye geçilmeli Travma yönetiminin tüm ilerlemesi boyunca ABC sürekli olarak tekrar tekrar değerlendirilmelidir Eğer temel fonksiyonlarda herhangi bir bozukluk olursa ikinci değerlendirmeye geçilmez Tekrar ilk değerlendirmeye geçilmelidir. İzmir Travma Grubu

68 Travmalı çocuğun ikincil değerlendirilmesi
Göz ardı edildiğinde mortalite ve morbiditeye yol açabilecek hasarlanmaları ve travmatik olmayan tıbbi sorunları saptamak Mortalite %10 İkincil değerlendirme Travmanın oluş biçimi hakkında da kesin bilgi Tepeden-tırnağa fizik muayene Uygun radyolojik ve diğer tanısal testler Kesin tedavi Amaç : Çocuğun hayatını ilk safhada tehdit etmeyen fakat göz ardı edildiğinde mortalite ve morbiditeye yol açabilecek hasarlanmaları ve travmatik olmayan tıbbi sorunları saptamak Yaralanmaların %10’u  ilk 24 saatten sonra İkinci değerlendirme Travmanın oluş biçimi hakkında da kesin bilgi Tepeden-tırnağa fizik muayene Uygun radyolojik ve diğer tanısal testler Kesin tedavi İzmir Travma Grubu

69 Vital bulguları stabilse !!!
ikinci değerlendirmeye geçilir İzmir Travma Grubu

70 Kafa ve yüz Kafa travmalarının değerlendirilmesi Kafa kaidesi kırığı:
Bilinç düzeyi Laserasyon, abrazyon, subgaleal hematom Kulak veya burundan kan veya BOS gelmesi Detaylı göz incelemesi Kafa kaidesi kırığı: Mastoidde ezilme olması (Battle bulgusu), Hemotimpanium Periorbital hematom (rakun gözleri) Kranial sinir muayeneleri

71 Spinal cord injury without radiographic abnormality (SCIWORA)
Boyun Aksi kanıtlanana kadar servikal vertebra hasarı (+) Spinal cord injury without radiographic abnormality (SCIWORA) Normal servikal bir omuriliğin en iyi göstergesi Nörolojik defisit Hassasiyet Servikal vertebra grafisi normal Sınırlı nörolojik defisitin olmaması Boyun muayenesinde hassasiyet veya diğer anormalliklerin olmaması Lateral servikal vertebra grafisinde anormallik gözlenmemesi İzmir Travma Grubu

72 Göğüs Kot kırığı olmadan pulmoner kontüzyon !
Pnömotoraks hızlı – kötü !! Sternum kırıkları  Kardiak kontüzyon ve aort hasarı Travmatik asfiksi : Retinal hemoraji, vücudun üst kısmında diffüz siyanoz, peteşi ve ödem Eşlik eden pulmoner kontüzyon ve karaciğer kontüzyonu sık Dramatik görünüme rağmen prognozu iyi Çocuklarda daha sık görülür Glottisi kapalı iken veya trakeobronşiyal obstrüksiyon var iken toraksa aşırı basınç uygulanması İzmir Travma Grubu

73 Travmatik asfiksi

74 Göğüs Tam yan çevrilmeli Açık yara Hematom Abrazyon
Spinal kolonda basamak belirtisi

75 Abdomen Yumuşak, düz, karnı rahat,alert bir çocukta  Hasar ihtimali düşük Alert bir çocukta fokal hassasiyet veya diffüz peritonit ise önemli Distansiyon  Hava yutma, pnömoperitoneum, hemoperitoneum veya retroperitoneal/pelvik hematom

76 Lomber bölgede ekimoz Retroperitoneal kanama Splenik kanama
Geç bulgu olarak pankreas hasarında

77 Emniyet kemeri hasarı Alt abdominal bölge hasar (özellikle içi boş organ perforasyonu ve lumbar vertebra hasarı)

78 Kontrastlı Abdomen BT Stabil bir çocukta endikasyonları :
Güvenilir bir fizik muayene ve hikaye ile visseral hasar şüphesi Alert bir çocukta şüpheli bulgular Muayene edilememesi (2-3 yaştan küçük, kafa travması vb) Emniyet kemeri işareti Açıklanamayan kan kaybı/sıvı ihtiyacı AST > 200 veya ALT > 125 olması Asemptomatik hastada gros hematüri veya 50 RBC/HPF olması Hct düşmesi veya <30 olması

79 Abdomen Diagnostik peritoneal lavaj: BT’den daha az kullanışlı
Komada, anstabil bir hastada hemostabil instabilitenin nedeninin intraabdominal kanama olduğunu kanıtlamada başarılı Pozitif bulgular İlk yerleştirmede >10 cc kan gelmesi Aspirasyon sıvısında cc’de RBC veya 500 WBC olması Safra, amilaz ve bakteriye rastlanması %24-67 gereksiz laparatomiye yol açtığı için tercih edilmemektedir

80 Yarı açık teknik ile diagnostik peritoneal lavaj uygulanması

81 Abdomen Ateşli silah yaralanmaları : Bıçaklanma :
Abdominal duvar fasyasını delen ASY  Operasyon Bıçaklanma : Stabil hastalarda  Nonoperatif Eğer serbest hava, peritoneal sıvı, barsak duvarı veya mezenter kalınlaşması ve peritonit bulguları yok ise  BT ve seri muayenelerle izlem

82 Pelvis stabilitesine nasıl bakarsınız?
Soru Pelvis stabilitesine nasıl bakarsınız?

83 Pelvis Pelvis stabilitesi muayenesi ehil kişi tarafından tek sefer yapılmalıdır Umbilikus altı distansiyon ve ekimozlar  Pelvik hematomun preperitoneal yayılımı Rektal muayenede pelvik ring Kırık ve duyarlılık Anstabil pelvis kırık  Operasyon Pelvis stabilize edilirse kan kaybı hemen azalır Ortopedi erken çağrılmalı Pelvis stabilitesi: İliak krestlere kompresyon ile aşağı doğru bastırılarak Umbilikus altı distansiyon ve ekimozlar  Pelvik hematomun preperitoneal yayılımı Rektal muayenede pelvik ring Kırık ve duyarlılık Anstabil pelvis kırığı olan hastalarda  Operasyon Pnömotik antişok giysisi Aynı anda eğer anterior veya posterior pelvis kırığı mevcutsa, özellikle de olay bilateral ise  Kan transfüzyonu ve invaziv tedavi Tedavi pelvik damarların anjiografik embolizasyonu ve cerrahi olarak eksternal fiksatör konulması İzmir Travma Grubu

84 Perine ve rektum Perine değerlendirilmesi : Rektal muayene
Üretra hasarında Perinede hematom veya üretral meada kan Hemoperitoneum veya pelvik fraktürde Skrotum veya labium majörlerde kan Rektal muayene Üretra hasarında mobil prostat Pelvis fraktüründe hassasiyet ve kırık palpe edilmesi

85 Ekstremiteler ve kırıklar
Kırık ve abrazyon Krepitasyon Periferik nabız Kırıklar immobilize et Acil cerrahi kararı Antibiyotik profilaksisi

86 Nörolojik hasar değerlendirilmesi
Son basamak Üç komponent : GKS’yi içeren kortikal fonksiyon Kranial sinir ve beyin sapı refleksleri Ekstremite fonksiyonları Morbidite ve mortalite ile çok ilgili

87 Nörolojik hasar değerlendirilmesi
BT endikasyonu: Kortikal fonksiyonlarda bozulma GKS<8 : Prognoz kötü, ET uygulanmalı İntrakranial hipertansiyon -> Sec. beyin hasarı Kranial sinir ve beyin sapı reflekslerinin değerlendirilmesi Pupiller cevap Ekstraoküler hareketler Korneal refleksler Soğuk su ile vestibüler refleks testi Gag refleksi Bilateral pupil muayenesi

88 Eve götür mesajı AAAAA- BEEEEE- CEEEE ‘yi hiç aklınızdan çkarmayın
Dinamik olun  İlk öncelik hipovolemik şokun önlenmesi  İkinci öncelik şokun kesin nedeni  Üçüncü öncelik hasarı kalıcı olarak onarmak Tekrar tekrar muayene edin Görünen hasara takılmayın, resmin bütününü görün Çabuk, kolay ve kalıcı olarak stabilize olmayan hastalarda operasyon düşünün

89 Dinlediğiniz için teşekkürler...
Kaynaklar: Pediatric Surgery (Seventh Edition). Grosfeld, O’neill, Fonkalsrud; 2012. Trauma (Seventh Edition). Mattox KL,Moore EE, Feliciano DV; 2012. Operative Pediatric Surgery (Seventh Edition). Spitz, Coran;2013 UpToDate: Evidence-Based Clinical Decision Support at the Point of Medicine. Trauma Section. Updated Dec 2013