PERİFERİK SİNİR YARALANMALARI VE TEDAVİSİ

... konulu sunumlar: "PERİFERİK SİNİR YARALANMALARI VE TEDAVİSİ"— Sunum transkripti:

1 PERİFERİK SİNİR YARALANMALARI VE TEDAVİSİ
Öğr. Gör Ali Erman KENT

2 Periferik sinirler ; Merkezi sinir sistemi dışında olan sinir uzantılarıdır. Medulla spinalisin ön boynuz motor hücrelerinden başlayarak kasta sonlanan motor lifleri, çevreden medulla spinalise giden duyu lifleri ve otonomik lifleri içerir.

3 Motor (efferent) lifler: Merkezi sinir sisteminden gelen impulsları, iskelet kaslarına ileterek istemli kas fonksiyonunu sağlar.

4 Duyu (afferent)lifler: En çok deri ve kas olmak üzere çevreden gelen duyu impulslarının merkezi sinir sistemine iletilmesini sağlar.

5 Otonomik(efferent)lifler:Trofik fonksiyonları kontrol eder.

6 Periferik sinir lezyonlarında;
Kaslardan istemli ve refleks cevaplar alınamaz. Kasların tonusu ve tendon refleksleri azalır ya da kaybolur. Kas atrofileri ve diğer trofik bozukluklar ile birlikte batıcı ağrılar, karıncalanma ve iğne batması hissi gibi paraesteziler görülebilir.

7 Periferik Sinir Yaralanmalarının Nedenleri
1. Kuvvetli Traksiyon 2. İskemi (Sıkı bandaj, alçı, splint) 3. Gerilme (Obstetrik Brach.Plx. Lezyonu) 4. Direkt Basınç (Travma, kırık,dislokasyon) 5. Kesilme, kurşun yaralanmaları, tümörler, iş ve trafik kazaları

8 Bir sinirin temel fonksiyonel ve anatomik birimi nöron veya sinir hücresidir. Bir sinir hücresi;
Sinir gövdesi(soma) Dendrit(kısa sinir fibrilleri) Akson(uzun sinir)fibrilinden oluşur.

9 Geniş sinir fibrillerinde aksonun etrafı bir miyelin kılıf iler sarılmıştır. Miyelin kılıf bütün sinir fibrili boyunca devam etmez ve segmentler arasında ranvier boğumu adı verilen küçük arlıklarla kesintiye uğrar.

10 Sinir dejenerasyonu ile ilgili sınıflandırma şu şekilde yapılır;
Nöropati: Primer olarak sinir hücresinin gövdesini Aksonopati: Sinir hücresinin aksonunu Myelenopati: Myelini ve schwann hücrelerini etkileyen bir durumdur.

11 Periferik sinir yaralanmalarının etkileri, motor, duyu ve otonomik liflerin harabiyetine göre farklılık gösterir.

12 Motor lifler Bu liflerin kesilmesi ile inerve edilen kaslarda aktif hareket kaybolur. Kas liflerinde ilerleyici değişlikler oluşur. Histolojik olarak çizgili kasın çizgili görünümü silikleşir. Kas liflerinin yerini yavaş yavaş fibröz doku alır. Eğer reinervasyon olmamışsa 2 sene sonra tam fibrozis gelişir. Kas atrofisi özellikle ilk 3 aydan sonra hızla ilerler. Kas tonusu azalır veya kaybolur. Bu durum çok ağır vakalarda atoni şeklindedir.

13 Duyu lifleri Bu sinir liflerinin tamamen kesilmesi sinirin inerve ettiği bölgedeki deri duyusunun tamamen kaybolmasına neden olur. Duyu kaybı hipoestezi veya anestezi şeklindedir. Ayrıca devamlı veya aralıklı olarak ağrı veya paraesteziler görülebilir. Paraestezi genellikle uyuşma, iğnelenme ve karıncalanma hissi şeklinde olabilir. Ağrı ise değişik şekillerde olabilir. Kozalji olarak bilinen yanıcı tarzdaki ağrılara da rastlanabilir.

14 Otonomik lifler Bu liflerin kesilmesi ile gelişen trofik bozukluklar dokularda beslenme ve metabolik aktivitelerin bozulmasına bağlı olarak gelişir. Bu belirtiler median , ulnar ve siyatik sinir felçlerinde belirgindir. Deri kuru, parlak , kabuklu bir görünüm alabilir. Tırnaklar çabuk kırılır. Ödem , siyanoz, solukluk ve ülserasyonlar görülür.

15 sinir yaralanmaları harabiyet derecelerine göre 3 gurupta toplamıştır.
Neuropraxia Axonotmesis Neurotmesis

16 Nöropraxia Dejeneratif olmayan bir lezyondur.
Schwann zarı ve akson sağlamdır. Sinir üzerine olan bası nedeniyle sinir iletimi ve impulsların geçişi kesilmiştir. Kısmi duyu kaybı olabilir. Bası ortadan kaldırılınca tam iyileşeme görülür. Terzilerde devamlı bacak bacak üstüne atmaya bağlı olarak gelişen peroneal sinir felci veya koltuk değneği kullananlarda aksillar basıya bağlı olarak gelişen brachial sinir felci örnektir.

17 Axonotmesis Akson harabiyetine rağmen schwann zarı sağlamdır.
Motor ve duyu bozukluğunun görüldüğü dejeneratif bir lezyondur. Kaslar eklemler ve deri iyi durumda korunursa iyileşmenin tam olması beklenir. Lezyon çok proksimalde değilse günde 1-2 mm hızla sinir lifleri rejenere olur.

18 Neurotmesis Hem akson hem de sinir kılıfı harabolmuştur.
Sinir uçları dikilirse aksonlar perifere doğru büyürler. Rejenerasyon çok zayıftır. Bu kısımda biraz skar dokusu kalabilir.

19 DEJENERASYON Sinirde dejenerasyon 14-21 gün sonra başlar
Bu nedenle daha önce uygulanan elektrodiagnostik testler doğru sonuç vermeyebilir.

20 Spinal corddan toplam 31 çift spinal sinir çıkar
8 Servikal 12 Thoracal 5 Lomber çift spinal sinir 5 Sacral 1 Koksiks

21 Sinir Plexus Spinal sinirlerin kendi aralarında kompleks bağlantıları vardır ve bu bağlantılar pleksus olarak adlandırılırlar. T2-T12 arasındaki spinal sinirlerin daha basit bir yapıları vardır (Fazla dallanma göstermezler)

22 Pleksuslar; Servikal Pleksus Brachial Pleksus Lumbal Pleksus
Sacral Pleksus

23 SERVİKAL PLEKSUS LEZYONLARI

24 Boynun derin kaslarını innerve ettiği için klinik muayenede motor sendromu bulmak güçtür.
Tam lezyonunda dahi brachial plexus tarafından innerve olan trapez ve SCM kası ile kompanse edilebilir.

25 Klinikte “Frenik” sinir lezyonlarına sık rastlanır.
Frenik sinir, göğüs ameliyatı, travmalar ve enfeksiyonlarda lezyona uğrar Tek taraflı lezyonunda hemidiyafram parezisi olur, klinik olarak pek farkedilmez Çift taraflı frenik sinir parezisinde istirahat ve eforla gelen dispne vardır Üst göğüs solunumu artar, solunum sırasında karında hareket görülmez. Zamanla pulmoner ventilasyonda adaptasyon sağlanırsa da hasta karnını şişiremez, şarkı söyleyemez, bağıramaz,

26

27 BRACHİAL PLEXUS LEZYONLARI

28 Brachial Plexus Lezyonu Nedenleri
Obstetrik Nedenler Tümör Trafik kazaları Travma Ateşli veya kesici silahyaralanmaları İş kazaları Düşmeler Spor kazaları Travmaya sekonder baskı Brachial Nöritis Radyasyon Omuzun inferiora subluksasyonu Cerrahiye bağlı yaralanmalar Basıya neden olan anevrizma gibi vaskuler sorunlar Koltuk değneği ile bası

29 Obstetrik Brachial Pleksus

30 Brachial Plexus Lezyonu Belirtileri
1. Kuvvet kaybı 2. Refleks değişiklikler 3. Duyu kaybı 4. Atrofi 5. Vazomotor ve trofik değişiklikler 6. Otonomik değişiklikler

31 ÜST BRACHİAL PLECXUS LEZYONLARI (Erb _duchenne)
Brachial Pleksusun en çok üst kısmı zedelenir. C5-6’da zedelenme vardır. Genellikle zor doğumlara bağlı olarak çocuklarda görülür. Biceps, deltoid, brachioradialis,infraspinatus, brachialis, rhomboid ve teres minor kaslarındaki paraliziye bağlı olarak

32 Bu hastalarda görülen kolun sarkık durumda add. ve int
Bu hastalarda görülen kolun sarkık durumda add. ve int. Rotasyonda , ön kolun pronasyonda, el bileğinin de bir miktar fleksiyonda kaldığı pozisyon “bahşiş pozisyonu” olarak tarif edilir.

33 ORTA BRACHİAL PLEXUS LEZYONLARI (C7)
Genelde alt ve üst brachial plexus lezyonları ile birlikte olur. Semptomları M. Triceps paralizisi ve el bilek ve parmak ekstensörlerinin zayıflığıdır.

34 ALT BRACHİAL PLEXUS LEZYONLARI (Klumpke)
C8,T1 lezyonudur. Düşmelerde, abduksiyondaki kolun traksiyonu veya zor doğumlarda görülür.

35 Elin intrinsik kasları, bilek fleksörleri, parmakların uzun fleksörleri çalışmaz. Pençe el deformitesi görülür. Horner sendromu görülebilir

36 SPESİFİK PERİFERİK SİNİR YARALANMALARI
Bir tek siniri içeren lezyonlarda oluşan semptomlar lokalizedir. Omuz üzerinde yük taşıma gibi devamlı basınç sonucu veya supraklavikular ve aksillar yaralanmalarda N.Thoracicus Longus zedelenmesi görülebilir. M.Serratus anterior paralizisi ile kol fleksiyon pozisyonundan başın üzerine kaldırılamaz ve skapula alata görülür.

37 N.Axillaris, humerus boyun kırıklarında, dislokasyonlarında travma ile zedelenebilir. Deltoid ve teres minör kaslarındaki paraliziye bağlı olarak kolun abd. ve ekst.rotasyonu zayıflar.

38 N.Radialis Yaralanmaları
Omuz dislokasyonları, humerus kırıkları, kol üzerinde şiddetli travmalar, radius boyun kırıkları ve Cumartesi gecesi felci, tümör veya kemik tüberkülozu nedeniyle zedelenebilir.

39 N.Radialis yaralanmalarında:
• Ekstansör paralizi, başparmak proksimal falanksı, el bileği ve önkolun ekstansiyonu zayıflar • El bileği fleksiyona, el pronasyona gider • El bileği fleksiyonda olduğu için yeterli kavrama ve yumruk yapma zordur • Triceps ve radial refleksler alınmaz

40

41 N.Medianus zedelenmesinde
Servikal kord ve brachial pleksus lezyonları median siniri de içine alabilir. Kol, önkol, bilek ve eli içeren trafik kazalarında, kurşun yaralanmalarında, ulna dislokasyonlarında veya dirsek eklemi ve distal radius kırıklarında sinirde zedelenme olur.

42 Lezyon; Bilek fleksör, pronator ve tenar kaslarının felci Ön kol pronasyonu zayıflar veya kaybolur El bilek fleksiyonu zayıflar, el ulnar deviasyona gider Başparmak opozisyon ve abduksiyon yapamaz. (Maymun eli deformitesi) II. Ve III. Parmaklar MCP eklemlerden itibaren hiperekstansiyonda, PIP eklemlerden itibaren ise fleksiyondadır Tenar kaslar atrofiktir Elde yakalama fonksiyonu zayıftır Median sinirin innerve ettiği alanlarda duyu bozukluğu görülür Avuç içinde deri kuru, soğuk, renksiz ve serttir.Tırnaklar çabuk kırılır, yaralar geç iyileşir

43 MAYMUN EL DEFORMİTESİ

44 Karpal Tünel Sendromu:
El bilek seviyesinde karpal tünelde median sinirin sıkışması sonucu gelişir. En yaygın görülen tuzak nöropatisidir. Başlıca yakınma elin ilk üç parmağında özellikle geceleri artan parestezi ve ağrıdır Median sinir sempatik liflerden zengin olduğu için ağrı omuza kadar yayılım gösterebilir. Motor dalların etkilenmesiyle tenar kaslarda kuvvet kaybı ve atrofi gelişebilir. Atrofi en iyi abduktor pollicis brevis kasında gözlenir. Başparmak abduksiyonu ve oppozisyonunda güç kaybı oluşabilir.

45 Karpal Tünel Sendromu

46 Median sinir etkilenimi

47 N.Ulnaris zedelenmesi sonucu;
Pençe el görülür. Bütün parmaklarda abd. ve add. kaybolur. 4 ve 5. parmaklarda fleksiyon kaybı Hipotenar ve interosseal kaslarda atrofi oluşabilir. Bilek fleksiyonu zayıflar,unlar deviasyon yapılamaz. Duyu bozukluğu elin unlar tarafındadır.

48

49 Kubital Tünel Sendromu
Ulnar sinirin dirsek eklemi düzeyinde sıkışma sendromudur Karpal tünel sendromundan sonra en sık görülen sendromdur Klinikte, tuzaklanmaya bağlı erken bulgu son iki parmağa yayılan parestezilerdir. Sonraları dirsekten önkola yayılan ağrı eklenir. Erken dönemde zaaf gelişirse, bu el parmaklarının addüksiyon yapamaması şeklindedir. Önlem alınmadığı takdirde elde zayıflık ve atrofi gelişir.

50 Ulnar oluğu sığ olan kişilerde, dirsekleri sert yere dayama veya dirsek altta kalacak şekilde yatma gibi alışkanlıklarda basıya bağlı ulnar nöropati görülebilir. Dirsek palpasyonunda Tinel belirtisi saptanabilir

51 Median ve ulnar sinir sıklıkla birlikte yaralanabilir.
İki sinirin total paralizisinde ; El bileği hafif hiperekstansiyonda ve radial deviasyondadır. Maymun eli deformitesi görülür,baş parmak çok az abduksiyondadır. Parmakların proksimal falanksları ekstansiyonda son iki falanksları fleksiyondadır. Parmaklara fleksiyon yaptırılamaz. Bütün parmakların abd ve adduksiyonu kaybolur.

52 Tenar ve hipotenar kaslarda atrofi ve duyu bozukluğu görülür.
Trofik bozukluklar tırnak deformitesi ,deride kuruluk soğuklukla karekterizedir,siyanoz ve ödemde oluşabilir.

53 LUMBAL PLEKSUS Derindedir,ancak kırıklarda dislokasyonlarda,kurşun yaralanmalarında zedelenebilir.  Klinik görünüm lezyonun seviyesine ve durumuna göre değişiklik gösterir; M.iliopsuas paralizisine bağlı olarak kalça fleksiyonu yapılamaz.

54 N. Femoralis lezyonunda;
M Quadriceps paralizisi ile diz ekstansiyonunun olmaması öne yürümeyi güçleştirir,arkaya doğru yürüme daha kolaydır. Uylukta anterior yüzde belirgin atrofi görülebilir. Sinirin gittiği yerlerde duyu bozukluğu olabilir.

55 N.Obturatorius zedelenmesi genellikle n.femoralis ile birliktedir;
Kalça eks. rotasyon ve add.zayıflar,bacak bacak üstüne atma güçleşir.Duyu bozukluğu uyluğun medialindeki orta kısımda küçük bir sahadadır

56 SAKRAL PLEKSUS ZEDELENMESİ
Çok ender olmakla birlikte kurşun yaralanması , pelvis kırığı gibi nedenlerle sacral pleksusta lezyon görülebilir. N.Gluteus superior lezyonunda kalça abd. zayıflar gluteus medius yürüyüşü görülür.

57 N.Gluteus inferor lezyonunda; hastanın oturma pozisyonunda ayağa kalkma, koşma, zıplama merdiven çıkma zorlaşır,gluteus maksimus yürüyüşü görülebilir.

58 N.İschiadicus zedelenmesi sonucu;
Diz fleksiyonu kaybolur. Bütün bacak ve ayak kaslarında paralizi olur,hasta ayakların ve topukların üzeride duramaz. Aşil ve plantar refleksler kaybolur. Paralizili kaslarda atrofi gelişir. Bacak ve ayağın dış kısmında duyu bozukluğu görülür.

59 N.Peroneus communis zedelenmesi ile düşük ayak deformitesi gelişir.
Ayak eversiyonu kaybolur Aşırı kalça ve diz fleksiyonu ile yürür. (stepaj yürüyüşü)

60 N.Tibialis zedelenmesinde
Ayağın plantar fleksiyonu ve inversiyonu kaybolur. Parmak flek, abd ve add yapılamaz. Yürüme zor ve yorucu olur. Dorsi fleksörlerin çalışması ile pes kavus gelişebilir. Ayrıca atrofi ve vazomotor değişiklikler görülebilir.

61 PERİFERİK SİNİR YARALANMALARINDA FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON
Primer amaç sinir rejenere oluncaya kadar ekstremiteyi en iyi şekilde korumak

62 Tedavi iki ana devreye ayrılır
Paralizi devresi İyileşme devresi

63 Paralizi devresi Değerlendirme -Elekrodiagnostik testler
-Motor değerlendirme -Duyu değerlendirmesi 1-Objektif (sıcak-soğul sivri-küt) 2-Sübjektif (ağrı,parestezi gibi)

64 İyilieşme devresi Değerlendirme -Otonomik değerlendirme
-Fonksiyonel değerlendirme -Günlük yaşam aktivitelerinin değerlendirilmesi -Alt ekstremite lezyonlarında yürüme, merdiven inip çıkma değerlendirilmelidir

65 Fizik Tedavi ve Rehabilitasyonun amacı
Deformiteleri önlemek Etkilenen eklemde tam eklem hareketini sağlamak Fonksiyonu ve dolanımı artırmak Sağlam kasları kuvvetlendirmek Fonksiyonu devam ettirmek için ortezleme veya splintlemeyi yapmak Atrofileri önlemek

66 TEDAVİ Ödemin giderilmesi -Elavasyon ve masaj Dolanımı artırmak
-Enterfaransiyel akım -Diadinamik akımlar -Sıcak Whirilpool uygulamaları

67 TEDAVİ Ağrıyı gidermek -Lokal ısı veya soğuk uygulamaları
-Transkuteneal elektrik stimülasyonu Kas redüksiyonu -Elektrik stimülasyonu Egzersiz PNF Germe

68 TEDAVİ Fizyoterapi bütün gün kısa seanslarla yapılmalı
Hastaya tedavinin amaçları açıklanmalı ve kendi kendine yapabileceği egzersizler verilmeli Motor ve duyu redüksiyonu için her kas tek tek çalıştırılmalı Splintleme

69 İYİLEŞME DEVRESİ Rejenerasyon durumuna göre egzersiz programı arttırılır Kas kuvvetine göre -PNF -İDE -Yaylar, ağırlıklar ve makara sistemleri Alt ekstremite problemlerinde yürüme eğitimi Brakial Pleksus yaralanmalarında Kol Splinti kullandırılır

70 Tedavi Koruma Ödem Dokular arasında adezyona yol açar
Ekstravasküler sıvı bakteri gelişimi ve enfeksiyon açısından uygun ortam yaratır

71 Ödem Pozisyonlama splint Retrograd masaj Dereceli basınç
Sürekli kompresyon Whirpool, fluido terapi, havuz Elevasyonda NEH

72 Pozisyonlama Elevasyon Distal kısım proksimal kısımdan yukarda

73 Bandajlama ve splint

74 Ortezleme Denerve kaslarda aşırı gerilmeyi önlemek
Denerve kasın antagonisti olan kasta kontraktür gelişimini önlemek Eklem kontraktürlerini önlemek Duyu kaybı olan ve zayıf ekstremitede eklem ve bağların yaralanmalardan korunmasını sağlamak Elin fonksiyonel kapasitesini arttırmak

75 Masaj Retrograd masaj: kan ve lenfatik dolaşımın geri dönmesine yardım eder Distalden proksimale doğru stroking şeklinde Pudra yerine vazelin (deri kuruluğunu önlemek için) Masaj elevasyon pozisyonunda

76 Dereceli basınç Elastik giysiler Bandaj
Solukluk, uyuşukluk olduğunda bandaj çıkarılmalıdır

77 Sürekli kompresyon Jobst hava splintleri
Vasküler oklüzyonu ve iskemik yaralanmayı önlemek amacıyla basınç miktarı hastanın diyastolik kan basıncından daha az olmallıdır

78 Dolaşımın arttırılması
Nötral ısıda whirpool, fluidoterapi Enterferans Diadinamik Elevasyonda ayak bileği NEH

79 Eklem hareketlerinin korunması ve limitasyonların önlenmesi
Pasif ve aktif asistif egz. Germe egz. Yüzeyel ve derin ısı modaliteleri PNF

80 Skar doku tedavisi Derin friksiyon masajı Masaj öncesi sıcak uygulama

81 Kas kuvvetinin korunması ve arttırılması
Elektrik stimulasyonu EMG biofeedback PNF Egzersizler Aktif yardımlı Dirençli

82 Hiperestezi desensitizasyon
Vibrasyon Kumaşlar Cisimlere daldırma Sürekli basınç Masaj İş stimulasyonu ve kuvvetlendirme

83 Duyu eğitimi 2 bölüm: Koruyucu yeniden eğitim Ayırıcı yeniden eğitim

84 Koruyucu yeniden eğitim
Etkilenmiş bölge sıcak, soğuk ve keskin cisimlerden koruma Kavrama sırasında gereğinden fazla kuvvet uygulamama Küçük kulplu cisimlerin kavranması eğitimi El kavrama tipinin değişimine adapte olamıyorsa bir aletin uzun süre kullanılmasını gerektiren işlerden kaçınması Derinin enfeksiyonlardan korunması

85 Ayırıcı yeniden eğitim
Erken dönem: Sabit dokunmadan hareketli hafif dokunma ayırımı Geç dönem: Farklı dokuların ayırt edilmesi ve obje tanımlama Görsel destek başlangıçta kullanılmalı En son aşamada GYA gözler kapatılarak çalışılmalıdır