Obez Hastalarda Anestezi Yrd. Doç. Dr. Ali Bestami Kepekçi

Obezite: Beslenme bozukluklarına veya farklı nedenlere bağlı olabilir. Vücut ağılığının normalden % 20 daha fazla olmasıdır.

Erkeklerde Normal Vücut Ağırlığı = Boy (cm) – 100 İdeal vücut ağırlığının hesaplanmasında birçok formül kullanılmaktadır. Vücut kitle indeksi (VKI)= vücut ağırlığı (kg) / Boy (m²) Erkeklerde Normal Vücut Ağırlığı = Boy (cm) – 100 Kadınlarda Normal Vücut Ağırlığı = Boy (cm) – 105

VKI‘ e göre Sınıflandırma Normal : VKİ < 25 Fazla Kilolu: VKİ 25 -30 arası Şişman : VKİ > 30 Morbid Obez : VKİ > 45

Obez kişilerde; Hipertansiyon, Diyabet, Kanser (kolon, rektum, safra kesesi, meme, serviks, endometrium, uterus), Artrit, Koroner kalp hastalığı, Safra kesesi hastalığı, Hiperlipidemi, Uyku apnesi, Akciğer işlev bozukluğu insidansı daha yüksektir.

Obez kişiler; Kısa ve kalın boyun, Faringeal ve palatal yumuşak dokuda artış ve buna bağlı solunum yollarında daralma, Larinksin ön ve yukarıya doğru yer değiştirmesi, Büyük dil Oksijen gereksinimi, karbondioksit yapımı ve alveolar ventilasyon artmıştır (Metabolik hız arttığı için) Akciğer kompliyansı normal kalsa bile, toraks üzerindeki aşırı yağ dokusu göğüs duvarı kompliyansını azaltır.

Diyafram hareketleri güçleşir ve torasik kompliyans azalır, Solunum işi artar ve etkinliği azalır. Akciğer volümleri azalır ve solunum sayısı artar. Fonksiyonel rezidüel kapasite azalır, P02'nin düşmesine karşın, normokapni, karbondioksit ve hipoksiye normal yanıt korunur. Şişmanlığın ilerlemesi ile bu da bozulabilir.

Pickwickian sendromu İleri derecede şişmanlık; Alveoler hipoventilasyona bağlı karbondioksit retansiyonu, Hipoksi, Uyuklama, Sağ kalp yetmezliği Polisitemi

Artan yağ dokusunu hem perfüze etmek, hem de taşımak için kardiyak debi artar. Toplam kan volümü, plazma volümü ve kardiyak out-put artar. Kan basıncı yükselir, sol kalp yetmezliği, kroner arter hastalığı, serebro vasküler olay riski artar. Pulmoner hipertansiyon gelişebilir.

Karaciğerde yağlanma vardır, ancak fonksiyon testlerine yansımaz. Yağ infiltrasyonu ile renal ve endokrin fonksiyonlar etkilenebilir. Glikoz toleransı bozulur, diyabet insidansı artar. Safra taşları ve siroz insidansı daha yüksektir. Mide içeriği volümü ve asiditesi daha fazladır. Gasrtirk aspirasyon ve pnömoni riski artar.

Yandaş hastalıklara bağlı bozukluklarından dolaylı olarak etkilenebileceği gibi, yağda eriyen ilaçların etkisi doğrudan da değişebilir. Yağda eriyen anesteziklerin (fentanyl, tiopental, benzodiyazepinler ve votatil anestezikler) eliminasyon süreleri uzar ve klirenslerinin azalması beklenir. Özellikle enfluran ve halotanın metabolizması artar. Halotan hepatiti riski obezlerde daha fazladır. Suda eriyen ajanların (kas gevşeticiler) völüm dağılımı, yarılanma ömürleri ve atılımları genellikle değişmez. İlaçlar mg/kg şeklinde uygulandığı zaman dikkatle uygulanmalıdır.

Obez Hastalarda Anestezi Uygulama Aspirasyon pnömonisi gelişmesi açısından artmış risk altında olduklarından H2 antagonistleri ve metoklopramid ile rutin ön tedavi düşünülmelidir. Bu ajanlar hem de gastrik volüm ve pH'yı düşürür. Premedikasyonda solunum depresyonu yapan ilaçlardan kaçınılmalıdır. Üsteki yağdokusunun kalınlığından dolayı intramüsküler enjeksiyonlar tercih edilmemelidir. İlaçların absorbsiyonlarında da sorun olur. İyi bir damar yolu bulmak güç olabilir, girişim öncesi gerekirse venöz kateterizasyon uygulanmalıdır. Hastanın kullandığı ilaçlar (örn. dijital) düzenlenmeli, önceden kesilmesi gereken ilaçlarla ilgili bilgi verilmelidir.

Pozisyon verilme sırasında omuzların, boynun, belin aşırı şekilde gerilmesini önlemek için gerekli yerler yumuşak yastıklar, rulolarla desteklenmelidir. Trendelenburg ve litotomi pozisyonlarının solunum üzerindeki olumsuz etkileri unutulmamalıdır. Hipotermi eğilimleri fazladır. Kan basıncı hızla değişir ve kan gazı analizleri takibi için uzun cerrahi girişimlerde mutlaka arterial kateterizasyon uygulanmalıdır. Azalmış fonksiyonel kapasite ve artmış oksijen tüketimi nedeniyle indüksiyon öncesi hastalara % 100 oksijen ile ventile edilerek 3- 5 dk. preoksijenizasyon uygulanmalıdır. Büyük tidal hacimlerle kontrollü ventilasyon yapılmalıdır. Aspirasyon riskinden dolayı kısa etkili genel anesteziklerle entübe edilmelidir.

Zor entübasyon açısından hazırlıklı olmak gerekir. Solunum seslerinin duyulması güç olabilir, trakeal entübasyonun doğrulanması için en-tidal karbondioksit monitörizasyonu zorunludur. Entübe hastalarda, oksijen miktarı % 50 altına düşürülmemelidir. Tiopental mg/kg olarak değil hastanın ihtiyacına göre verilmelidir. Şant miktarını arttırdığı için azotprotoksitin kullanımı sınırlı tutulmalıdır. Yağda çözünen anestezik gazlar daha fazla absorbsiyona uğrar ve dokularda birikir. Bu nedenle derlenme dönemi uzayabilir. Yağ depolarının fazla olması nedeniyle , yağda çözünen ilaçların (örn. benzodiazepinler, opioidler) dağılım hacmi artar. Bu tür ilaçların idame dozlarının daha az sıklıkla uygulanmalıdır.

Ekstübasyon için: Hastalarda kas fonksiyonları ve korucu refleksler normale dönene kadar beklenmelidir. Ekstübasyon hasta uyanıkken ve vücudun üst bölümü yukarıya kaldırılarak (yarı oturur pozisyon) yapılmalıdır. Opioidler postoperatif hipoksi ve hipoventilasyon eğilimini artırırlar, bu nedenle dikkatli kullanılmalıdır.

Obez hastalarda sık postoperatif komplikasyonlar Solunum yetmezliği Yara infeksiyonu Derin ven trombozu Pulmoner ödem

Alınabilecek Tedbirler Uyanık ekstübasyon yapılmalıdır. Hastanın taşınması sırasında 45 ° oturur posizyon verilerek diyafram yükü azaltılmalı. Böylelikle daha iyi ventilasyon ve oksijenasyon sağlanmalıdır. Hipoksi riski nedeniye, postoperatif dönemde rutin olarak oksijen uygulanmalıdır. Ağrı tedavisi için rejyonel teknikler uygulanabilir.

Rejyonel Anestezi Spinal veya epidural anestezi yapılırken kalınyağ dokusundan dolayı teknik güçlük olabilir. Venlerin genişlemesi nedeniyle epidural aralık daralır. Bu nedenle lokal anestezik gereksinimi % 20 oranında azalır. Rejyonel anestezi sırasında mutlaka oksijen verilmeli, mümkünse sedasyon sağlanmalıdır. Genelde sırtüstü yatma pozisyonuna tahammül edememe beklenir bu nedenle hasta dikkatli takip edilmelidir. İ.M. enjeksiyonlarda ilaçların yağ dokusu içine uygulanma riski dikkate alınmalıdır.

Kaynaklar http://www.megep.meb.gov.tr Teknikerler ve Teknisyenler İçin Anesteziyoloji; Prof. Dr. Melek Güra Çelik Klinik Anesteziyoloji;Z. Kayhan LANGE Klinik Anesteziyoloji G.Edward Morgan,Jr.Maged S. Mikhail , Michael J.murray

teşekkürler… web: www.alibestamikepekci.com e-posta: alibestemi.kepekci@yeniyuzyil.edu.tr