Mekanik Ventilasyondan Ayırma Nevin Uysal, MD, MS VKV Amerikan Hastanesi Göğüs Hastalıkları Bölümü

Mekanik Ventilasyondan Ayırma Hastanın kendi kendine solunum yapabildiği döneme kadar yapılan mekanik ventilasyon desteğinin azaltılması işlemlerine “ayırma-weaning” denilir. Bu dönemde, solunum yükü ventilatörden hastaya kaydırılır.

Mekanik Ventilasyondan Ayırma Ayırma dönemi ventilatörde geçirilen toplam sürenin % 40’ı kadar bir bölümünü oluşturabilir. 1 Klinik değerlendirme ayırma işleminin sonucunu doğru tahmin etmede çoğu zaman başarısızdır. Reentübasyon mortalite ve morbiditeyi artırır. 1 Esteban et al, Chest 1994;106:

Mekanik Ventilasyondan Ayırma Erken ayırmaGeç ayırma Mortalite 5 kez daha fazla Nozokomial pnömoni Trakeal iskemik hasar YBÜ masraflarında artış

Hasta mekanik ventilatörden ayırmaya hazır mı? Solunum yetmezliğine yol açan sebepler ortadan kalmış ya da kalkmakta olması Oksijen ihtiyacının azalmış olması (PaO2/FiO2 > 150; FiO2 = 7.25) Hemodinamik stabilite (miyokard iskemisinin olmaması, düşük doz pressor) İyi inspirasyon eforu Chest 2001;120:375S.

Ayırma Kriterleri / Parametreleri MIP < -25 cm H 2 O V E 5-10 L/dakika MVV > 2 V E Vital kapasite (V C ) > 10 ml/kg Tidal volüm (V T )> 5 ml/kg

Ayırma Kriterleri / Parametreleri İndeksler: - CROP (compliance, rate, oxygenation, pressure)= C d x MIP x (PaO2/PAO2)/ solunum hızı CROP > 13 - RSBI (rapid shallow breathing index) = f/V T RSBI < 105

Yang and Tobin. NEJM 1991;324: Ayırma Parametrelerinin Performans Özellikleri

RSBI Manthous et al. Chest 1998;114:

Ayırma Modları ModMetodAvantajlarDezavantajlar SIMV AC’nin %50-80 ile başla Desteği 2-4 kadar azalt 4-6’ya ulaşınca ekstübe et Garantili minimum ventilasyon Desenkronizasyon PS Solunum hızını arasında sağlayan PS ile başla 2-4 cmH2O azalt PS 5-8 cm H2O’ya ulaşınca ekstübe et Senkronizasyon Solunum iş yükünün hastaya yavaş yüklenmesi PS endpoint değişken CPAP 3-7 cm H20 Bir ya da birden fazla denemeler uygulanır Endpoint 2 saat. Tidal volümler moniterize edilebilir Solunum iş gücünün aniden hastaya yüklenmesi T-parçası Bir ya da birden fazla denemeler Endpoint 2 saat Daha az yanılmaSolunum iş gücünün aniiden hastaya yüklenmesi ET tüp resistansı

T-piece, SIMV ve PS’un karşılaştırılması Brochard et al. Am J Respir Crit Care Med 1994;150: hastadan %76’sı 2 saat t-piece sonrası başarılı bir şekilde ekstübe edilmiş T-piece denemesini geçemeyen 109 hasta 3 moddan birine randomize edilmiş: -T-piece (35 hasta): 5, 15, 30, 60, 120 dakika (aralarda bir saatten fazla dinlenme) Endpoint: t-piece X 24 saat -SIMV (43 hasta): AC hızının %50’sinde başlanmış; hız 2-4 ila azaltılmış (günde iki kereye kadar). Endpoint: IMV 4 X 24 saat. -PS (31 hasta): Başlangıç PS solunum hızını arasında tutacak kadar. PS seviyesi 2-4 cmH2O azaltılmış (günde iki kereye kadar) Endpoint: PS 8 X 24 saat.

21. günde ventilatörden ayrılamayan hastaların sayısı guruplar arasında karşılaştırılmış. T-piece, SIMV ve PS’un karşılaştırılması Brochard et al. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:

Brochard et al, Am J Respir Crit Care Med 1994;150:896.

4 Ayırma modunun karşılaştırılması Esteban et al. NEJM 1995;332: hastanın %76’sı 2 saat t-piece denemesi ile ekstübe edilmiş Bu denemede başarılı olmayan 130 hasta aşağıdaki modlara randomize edilmiş: -Intermittent t-piece ya da CPAP = 1 saat dinlenme) (endpoint: 2 saat) -Günde bir kez t-piece ya da CPAP <= 5 (endpoint 2 saat) -IMV: AC hızının %50’sinden başlanmış; Hız en az günde iki kez 2-4/dakika azaltılmış; (endpoint IMV 5 X 2 saat) -PS: PS seviyesi solunum hızını <25 tutacak şekilde başlanmış; PS seviyesi günde en az iki kez 2-4 cmH20 düşürülmüş; (end point PS 5 cm H2O X 2 saat)

Esteban et al. N Engl J Med 1995; 332:

Hangi ayırma modu kullanılmalıdır? Hastaların %70-80’i 2 saat t-parçası ya da CPAP denemesinden sonra ekstübe edilebilir İlk ayırma denemesini başaramayan hastalarda t-parçası kullanılmalıdır IMV’nin ayırma süresini uzattığı gösterilmiştir

T parçası ile Solunum Denemesi Solunum Sıkıntısı ve Yorgunluk Belirtileri Takipne (>35/dakika; beş dakikadan uzun süre ile) Hipoksemi (SaO2 < %90) Taşikardi (>140/dakika veya %20 artış) Bradikardi (%20 azalma) Hipertansiyon (sistolik kan basıncı >180 mmHg) Hipotansiyon (sistolik kan basıncı <90mmHg) Asidoz (pH<7.32) PaCO2’de >10 mmHg artış Bilinç değişiklikleri Ajitasyon, terleme veya anksiyete Çelikel ve ark, Yoğun Bakım Dergisi 2004;4:205.

Spontan solunum denemesinin ayırma sonucuna etkisi: 30 dakika ile 2 saatin karşılaştırılması. Esteban et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: Sonuç30 dakika (n=270) 2 saat (n=256) p-değeri Başarılı ekstübasyon (%) Reentübasyon (%) NR ICU mortalitesi (%) Hastane mortalitesi (%) ICU’da kalış süresi (medyan gün) Hastanede kalış süresi (medyan gün)

Ekstübasyon Kriterleri Yeterli öksürük Sekresyonların kontrol altında olması Kaf kacağı >110 ml Kaf kaçağı nasıl ölçülür? İnspiratuvar ve ekspiratuvar volümler arasındaki farkın <20cc olduğu teyit edilir Kaf indirilir Takip eden 6 ekspiratuvar volüm kayıt edilir En düşük 3 volümün ortalaması alınır Miller et al, Chest 1996:110:1035

Kendi Kendine Solunum Yapabilecek Hastaların Belirlenmesinin Mekanik Ventilasyon Süresine Olan Etkisi Ely et al. NEJM 1996;335: Günlük tarama + Spontan solunum denemeleri Erken ayırma Hipotez Metodlar RCT MICU ve CICU hastaları Çalışmaya almama kriterleri: 2 hafta Primer “outcomes” Mekanik ventilasyon süresi Başarılı taramadan ekstübasyona kadar geçen süre ICU’da kalış süresi

Kendi Kendine Solunum Yapabilecek Hastaların Belirlenmesinin Mekanik Ventilasyon Süresine Olan Etkisi Ely et al. NEJM 1996;335: Tarama kriterleri: PaO2/FiO2 > 200 PEEP <= 5 cm H2O Yeterli öksürük RSBI <= 105 (CPAP 5 cm H20, -PS) Vasopressör kullanılmaması (dopamin <= 5 mcg/kg/dak hariç)

Kendi Kendine Solunum Yapabilecek Hastaların Belirlenmesinin Mekanik Ventilasyon Süresine Olan Etkisi Ely et al. NEJM 1996;335: Spontan solunum denemesi aşağıdaki durumlarda durdurulmuş: Solunum hızı>35/dakika- 5 dakika boyunca. SpO2 < %90 Nabız >140/dak Nabızda bazal değerden >%20’den fazla artış Sistolik kan basıncı >180mmHg ya da <90 mmHg Artmış anksiyete Terleme

Kendi Kendine Solunum Yapabilecek Hastaların Belirlenmesinin Mekanik Ventilasyon Süresine Olan Etkisi Ely et al. NEJM 1996;335:1864. Girişim grubu Kontrol grubu Bütün tarama kriterleri var mı? Hayır Evet Spontan solunum denemesi (2 saat t-piece ya da CPAP 5) Tarama sonucu gizli Spontan solunum denemeleri yok BaşarılıBaşarısız Klinisyene sonuç bildirilirMekanik ventilasyona ve günlük taramaya devam

Ely et al. N Engl J Med 1996; 335:

Protokol ile ya da Protokolsüz Ayırma Kollef et al. Crit Care Med 1997; 25: OutcomeProtokol ile Ayırma (n=179) Protokolsüz Ayırma (n=178) p-değeri Ayırmaya başlamadan önceki mekanik ventilasyon süresi (saat) Mekanik ventilasyon süresi (saat) Reentübasyon (%) Hastane mortalitesi (%)

Protokol ile ya da Protokolsüz Ayırma Krishnan et al, Am J Respir Crit Care Med 2004;169:673. OutcomeProtokol ile Ayırma (n=154) Protokolsüz Ayırma (n=145) p-değeri Başarılı Ayırma (%) “48 saat başarılı spontan solunum” Mekanik ventilasyon süresi (saat) YBÜ mortalitesi (%) NS Hastane mortalitesi (%) NS YBÜ’de kalış süresi (saat) NS Reentübasyon (%) 10.39NS

Ayırmada Başarısızz Olan Hastalara Yaklasım Gözden Geçirilmesi Gereken Faktörler-1 Kas-sinir sisteminin etkin fonksiyonunun sağlanması –Sepsis tedavisi –Yeterli beslenme (normal prealbumin) –K +, Mg 2+, PO 4 3- replasmanı –Solunum kas istirahati –Nöromusküler bloker kullanılmaması –Aminoglikozid tedavisinin kesilmesi –Ekarte edilmesi gereken durumlar Nörolojik hastalık / sessiz epilepsi Hipotiroidi Aşırı sedasyon Kritik hastalık miyopatisi / nöropatisi Steroid miyopatisi –Faydalı olduğu bilinmeyen yaklaşımlar Anabolik steroidler Büyüme hormonu Aminofilin Manthous et al, Chest 1998;114:886.

Solunum iş yükünün azaltılması –Rezistansın azaltılması Bronkodilatörler Kortikosteroidler Sekresyonların tedavisi Üst solunum yolu/ ET tüp tıkanıklığının tedavisi –Kompliyansın artırılması Pnömoni tedavisi Pulmoner ödem tedavisi İntrinsik PEEP’in azaltılması Büyük plevral efuzyonların drenajı Pnömotoraksın boşaltılması İleus ve abdominal distansiyonun tedavisi –VE ihtiyacının azaltılması Sepsis tedavisi Antipiretikler Aşırı beslenmenin önlenmesi Metabolik asidozun düzeltilmesi İntrinsik PEEP’in azaltılması Bronkodilatör tedavi Minimum PEEP kullanılması Şok ve hipovolemi tedavisi Pulmoner emboli tanısı ve tedavisi Ayırmada Başarısız Olan Hastalara Yaklaşım Gözden Geçirilmesi Gereken Faktörler-2 Manthous et al, Chest 1998;114:886.

Günlük t parçası denemelerine devam edilmelidir Aralarda kullanılan ventilatör desteğinde dikkat edilmesi gereken noktalar: –Spontan solunumu destekleyen modlar –Basınç tetikleme ayarı hastanın ihtiyacına göre ayarlanmalıdır –Oto-PEEP tedavi edilmelidir –Akım paterni hastanın ihtiyacına göre ayarlanmalıdır Ayırmada Başarısız Olan Hastalara Yaklaşım Ventilatör Stratejisi Chest 2001;120:375S.

Ayırmada Trakeotominin Teorik Avantajları Hasta rahatlığı Daha etkili hava yolu aspirasyonu Hava yolu direncinde azalma Hasta mobilizasyonunu kolaylaştırma Konuşmaya ve oral alıma izin verme Daha stabil bir hava yolu sağlama

Ayırmada Trakeotominin Yeri Uzun süre (>10-14 gün) mekanik ventilasyon ihtiyacı olacağı beklenen hastalara stabil olduklarında trakeostomi açılmalıdır. Chest 2001;120:375S.

Ayırmada Noninvaziv Mekanik Ventilasyon’un Yeri Nava et al., Ann Int Med 1998;128:721. KOAH alevlenmesi (n=68) pH / pCO / mmHg 48 saat sonra t parçası (n=50) BaşarısızBaşarılı Ekstübasyon + Noninvaziv MV (n=25) Invaziv MV devam (n=25) 18 hasta calışmaya alınmamış 8 basarılı t parçası 6 nörolojik problem 4 hemodinamik instabilite

Ayırmada Noninvaziv Mekanik Ventilasyon’un Yeri Nava et al., Ann Int Med 1998;128:721. OutcomeNoninvaziv MV (n=25) Invaziv MV (n=25) p-değeri Başarılı ayırma (n, %) 60 saat sonra 22 (88)17 (68)<0.05 Mekanik ventilasyon süresi (gün) 10.2+/ / YBÜ’de kalış (gün) 15.1+/ / Nozokomiyal pnömoni (n) 07<0.05 Sağkalım (%) 60. gün

Ayırmada Noninvaziv Mekanik Ventilasyon’un Yeri Ferrer et al, Am J Respir Crit Care Med 2003;168:70. OutcomeNoninvaziv MV (n=21) Invaziv MV (n=22) p-değeri Inv. Mekanik ventilasyon süresi (gün) 9.5+/ / YBÜ’de kalış (gün) 14.1+/ / Hastanede kalış (gün) 27.8+/ / Trakeostomi ihtiyacı (%) <0.001 Nozokomiyal pnömoni (%) Septik şok (%) YBÜ sağkalım (%)

Dışlama kriterleri –Nörolojik hastalık –Kanser ve diğer sistemik hastalık –Kardiyak arest –Kardiyojenik pulmöner ödem –Kardiyojenik şok –Aort anevrizması –Akut MI –GI obstrüksiyonu, perforasyonu ya da kanaması –Sepsis –Travma –Metabolik koma –Diabetik ketoasidoz –Ilaç entoksikasyonu –Koagülopati ve diğer hematolojik hastalık –Postoperatif hasta Ayırmada Noninvaziv Mekanik Ventilasyon’un Yeri Nava et al., Ann Int Med 1998;128:721.

Dışlama kriterleri –Fasiyal / kranial travma ya da cerrahi –Yakın zamanda gastrik ya da özofagus cerrahisi –Trakeotomi –Aktif GI kanama –Aşırı sekresyon –Kooperasyon yokluğu Ayirmada Noninvaziv Mekanik Ventilasyon’un Yeri Ayırmada Noninvaziv Mekanik Ventilasyon’un Yeri Ferrer et al, Am J Respir Crit Care Med 2003;168:70.

Ventilatör Bağımlılığı Invaziv MV  %20’sinin ihtiyacı 21 günden uzun sürmektedir Ilk 3 aydan sonra, ventilatörden ayrılma ihtimali azalmaktadır Bu tür hastalar ventilatör bağımlısı kabul edilir Chest 2001;120:375S.

Mississippi Nehri, Kasım 2003