ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAK. NÖROŞİRÜRJİ ANABİLİM DALI LOMBER DAR KANAL DR. TAHSİN ERMAN ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAK. NÖROŞİRÜRJİ ANABİLİM DALI BALCALI-ADANA

LOMBER DAR KANAL SANTRAL DAR KANAL LATERAL RESES SENDROMU-SİNİR KÖKÜ KANALI STENOZU İNTERVERTEBRAL FORAMEN STENOZU

LOMBER DAR KANAL Lomber dar kanal, spinal kanalın ve/veya sinir kökü kanalının ve/veya interverebral foramenin AP uzunluğunun kritik bir değerin altına daralmasıdır

LOMBER DAR KANAL Spinal kanal AP normalden küçük -Yuvarlaktan çok triangüler şekilde-yonca kanal L4-5 L3-4, L2-3, L5-S1, L1-2 Nöral Kanal Lateral reses Foramen Normal AP 15-25 mm 3-5 mm 8-12 mm Dar Kanal 5-10 mm 1-2 mm 2-3 mm

LOMBER DAR KANAL Lateral reses sınırlarını lateralde pedinkül, posteriorda süp art. faset, anteriorda vertebral cisminin posterolateral yüzeyi, rostral olarak disk ve medial olarak ise tekal sak oluşturur

LOMBER DAR KANAL Konjenital-Gelişimsel stenoz (akondroplazik cüceler, konjenital dar kanal, ideopatik, akromegali, anklozan spondilit, down send., otoz dominant osteoskleroz) Edinsel [faset hipertrofisi, HNP (sıklıkla kalsifiye), lig. flavum hipertrofisi, spindolitik, spindilolistezis, post travmatik, laminektomi sonrası, Paget hast., füzyon sonrası] Konjenital üzerine edinsel faktörlerin eklenmesi

LOMBER DAR KANAL Lomber stenoz prevelansı, toplumun giderek daha fazla yaşlanması nedeniyle artmaktadır En sık dejeneratif değişikler sonucu açığa çıkar - 6. ve 7. dekatta Lateral reses sendromunun da en sık nedeni bu dejeneratif değişiklikler sonucu açığa çıkan süperior artiküler faset hipertrofisidir Konjenital formlar ise 3. veya 4. dekatta manifest hale gelir

DEJENERATİF DAR KANAL Dejeneratif değişiklikler üç eklem kompleksini etkiler- iki faset (zigoapofizialeklem) ve disk Bunlardan birisindeki hasar diğer ikisini etkiler Dejeneratif değişiklikler en sık diskte başlar ve sekonder olarak artiküler proçesi etkiler

DEJENERATİF DAR KANAL Disk dejeneresyonu Disk yüksekliğinde azalma Artmış ligament laksitesi Artmış eklem dejenerasyonu Azalmış segmental mobilite Komşu segmentte anormal güç ve stres Spondiloz (Osteofit-Faset hipertrofisi) STENOZ

LOMBER DAR KANAL KLİNİK Radiküler-%80, Bel ağrısı-%60 Genellikle bilateral, simetrik olmayabilir Parestezi Uyuşukluk Güçsüzlük

LOMBER DAR KANAL KLİNİK NÖREJENİK KLODİKASYON-PSÖDOKLODİKASYON Progresif ünilateral veya bilateral gluteal bölge, kalça, uyluk veya bacak rahatsızlığı Ayakta durmak veya yürümekle şiddetlenir Oturmak, çömelmek veya uzanmak gibi postürde değişiklik yapılması ile geçirilir Ağrı majör yakınma olmayabilir, bunu yerine yürümekle parestezi, uyuşma veya alt ekstremite kuvetsizliği görülebilir

NÖROJENİK KLADİKASYO Kanal genişliğinde azalma lokal nöral kompresyon ve/veya spinal kord veya kauda ekuinanın kanlanmasında bozulmaya neden olabilir Dar kanal aynı zamanda kauda çevresindeki BOS akımını da engeller

Nörejenik klodikasyo spinal stenoz için orta derecede sensitif (%60) fakat yüksek derecede spesifiktir Çalışan kasların iskemisinden kaynaklanan (iliofemoral arterial stenoz) VASKÜLER~İNTERMİTTAN KLODİKASYODAN nörojenik klodikasyoyu ayırt etmek gerekir

SEMPTOMLAR VASKÜLER NÖROJENİK Mekanizma Ağrının tipi Ağrının dağılımı İskemik İskemik veya mekanik Ağrının tipi Kramp tarzında Radiküler Ağrının dağılımı Ekzersiz yapan adelede-sklerotomal Sinir dağılımında -Siyatik-radiküler Ağrının geçmesi İstrahatle ve çabuk, ayakta geçer, pozisyona bağlı değil Fleksiyon, oturmakla, yavaş, >30dk ayakta durmakla geçmez Duyu kaybı Çorap tarzında Dermatomal Motor defisit Nadir Değişken, yürümekle artar Nabız Azalmış Normal Deri görünümü Atrofik değişiklikler-deri ısısı azalmış Deri ısısı normal Adele atrofisi Ara sıra Bisiklet sürmek Ağrılı Ağrı yok Artıran Etmenler Hast ilerlemesi ile azalan sabit egzersiz Çeşitli miktarlarda egzersiz-belli pozisyonda uzun süre ayakta kalma Postural provokasyon Mutat dışı Mutat

LOMBER DAR KANAL KLİNİK Antropoid postür- Artmış bel fleksiyonu Lomber lordozu azaltır Lig. Flavumun içe bükülmesini azaltır Faset eklemlerini distrakte eder Baldırda kas krampları

NÖROLOJİK MUAYENE Olguların %18’inde normaldir DTR’de azalma sık görülür Motor ve duyu defisitleri

TANI Direk Grafi BBT (3 yapraklı yonca yaprağı kanal) Lumbosakral MRG (3 yapraklı yonca yaprağı kanal, T2A kesitlerde BOS sinyal kaybı) Dinamik MRG MR-Myelografi

Lomber dar kanalı bulunan olgularda servikal bölgede benzer problemin bulunması nadir değildir. Bu nedenle gözden kaçmasın diye nörolojik muayene de servikal bölgeye özellikle dikkat etmek gerekir Birlikte servikal bölgede etkilenmiş ise cerrahi tedaviye karar verilir ise öncelik bu bölgeye yöneliktir

AYIRICI TANI Vasküler yetersizlik HNP Araknoidit İntraspinal tümör Diayebetik nörit

LATERAL RESES ~ HNP LATERAL RESES’te yürürken veya ayakta dururken belirgin bacak ağrısı vardır, uzun süre oturma ile ağrı genellikle olmaz Valsalva manevrası ağrıyı siddetlendirmez BKT negatifitir HNP’de genellikle daha ani bir başlangıç vardır

TEDAVİ KONSERVATİF TEDAVİ Bulguların hafif olduğu ve ilerleyici bulguların olmadığı olgularda radyolojik olarak lomber stenoz tanısının konması cerrahi tedaviye geçilmesi için endikasyon değildir Böyle hastalar öncelikli olarak klinik olarak izlenmelidir MRG görüntülerinde önemli derecede darlık saptanan hastaların 1/3’nin aseptomatik olduğu rapor edilmiştir

KONSERVATİF TEDAVİ Yatak istirahati Egzersizler Analjezik ve non-steroidal antienflamatuvar ilaçlar Epidural kortikosterod enjeksiyonu FTR

CERRAHİ TEDAVİ İlerleyici kuvet kaybı ve/veya sfinkter kusurunun olması mutlak cerrahi endikasyondur Hastanın yaşam kalitesini, günlük yaşamını kısıtlayacak kadar kladikasyosunun olması

CERRAHİ TEDAVİ Ancak hastaların genelde ileri yaş grubuna dahil oldukları düşünülür ise eşlik eden ciddi hastalıkları var ise yarar/zarar oranı iyi değerlendirilmelidir Tek başına ileri yaş cerrahi girişim için bir engel değildir

CERRAHİ TEDAVİ AMACI; Ağrının geçmesi, Hastayı daha uzun süre yürüyebilecek duruma getirmek, Nörolojik defisit var ise düzelmesini sağlamak Yaşam kalitesini yükseltmeye yönelik olmalıdır

PREOP HAZIRLIK Preoperatif dinamik radyografik incelemeler Kemik dansitometri Preoperatif dinamik radyografik incelemeler Kemik dansitometri

CERRAHİ TEDAVİ Total laminektomi Sınırlı Laminektomi (Spinöz çıkıntı- interspinöz ligamantler-lig. Flavumun medial kısmının bırakılması) Çok seviyeli lomber laminektomi Unilateral hemilaminektomi Mikroendoskopik dekompresif laminektomi Total laminektomi+füzyon-stabilizasyon İnterspinöz distraksiyon cihazı

İNTERSPİNÖZ DİSTRAKSİYON CİHAZI İntervertebral stabiliteyi sağlar fakat bu esnada mobiliteyi korur (Fleksiyona izin verir, ekstansiyonu kısıtlar), anormal harekete müsaade etmez Kanal içi alanın ve foraminal yüksekliğin korunmasını sağlar Faset eklemi üzerindeki stresi azaltır ve böylece faset orjinli ağrıların da azalmasına neden olur İntradiskal basıncı azaltığı da biomekanik çalışmalarda kanıtlanmıştır

İNTERSPİNÖZ DİSTRAKSİYON CİHAZI AVANTAJLARI Riski düşük Cerrahi süre kısa Minimal invaziv Mobiliteyi korur Daha hızlı rehabilitasyon sağlar

İNTERSPİNÖZ DİSTRAKSİYON CİHAZI Sonuçlar, yapılan çalışmalarda konservatif tedaviden daha üstün, klasik dekompresif cerrahi ile aynı olarak rapor edilmiş Ancak uzun dönem sonuçları belli değil

TOTAL LAMİNEKTOMİ Total laminektomi+medial fasetektomi [(medial 1/3) (pedinkül medialine kadar) (pre-op saptanan tüm seviyeleri içeren)]+ lig.flavumun eksizyonu (özellikle lateral kısmı) Bitişik seviyede orta derecede stenoz var ise bu seviyeyi de mutlaka tedavi etmek gerekir

TOTAL LAMİNEKTOMİ+FÜZYON Dinamik grafilerde instabilite var ise Dejeneratif spondilolistezis var ise Dejeneratif skolyozu olan hastaların dekompresyonu Aynı segmentin tekrarlayan dekompresyonu Dekompresyon esnasında bilateral faset eklemlerin %50’sinden fazlasının alındığı olgular

Postop İzlem İlerleyici spondilolistezisin izlemi Dekompresif laminektomiden sonra lomber instabilite nadir (%1) görülür Eğer fasetlerin %50-66’dan fazlası korunur ise ve disk mesafesine zarar verilmez ise stabilite korunur Daha genç ve aktif hastalar daha yüksek listezis riski taşır

CERRAHİ TEDAVİ SONUÇLARI İyi ve mükemmel sonuç %26-100 Başarılı sonuç 3. yılda- %91 7. yılda- %86 8. yılda- %81 5 yıl izlemden sonra belirtilerin rekürrensi %27 (%30 aynı seviyede restenoz, %30 yeni seviyede)

CERRAHİ TEDAVİ SONUÇLARI Dejeneratif lomber stenoz cerrahisinin sonuçları daha iyidir Bacak ağrısının iyileşmesinde daha başarılıdır (bel ağrısına göre) En önemli başarısızlık nedeni yanlış tanı ve yetersiz dekompresyondur

CERAHİ TEDAVİ KOMPLİKASYONLARI Kauda equina sendromu Dural yırtık Enfeksiyon Hematom BOS fistülü