GENİŞLETİLMİŞ BAĞIŞIKLAMA PROGRAMI Yrd. Doç. Dr. Aslı Aykaç

GENİŞLETİLMİŞ BAĞIŞIKLAMA PROGRAMI Aşı ile korunulabilir hastalıklardan kaynaklanan bebek ve çocuk hastalık, sakatlık ve ölümlerini önlemek, Hassas yaş gruplarına enfeksiyona yakalanmalarından önce ulaşıp bağışıklanmalarını sağlamak, Etkinliği korunmuş aşı ile yüksek aşılama oranlarına ulaşmaktır.

GBP Hedef Aşı ile korunulabilir onbir hastalığın morbidite ve mortalitesinin azaltılmasıdır. - Difteri - Boğmaca - Tetanos - Kızamık - Tüberküloz - Polio - Hepatit B - Kızamıkçık - Kabakulak - Hemofilus influenza tip b (Hib) -Pnömokok

GBP - HEDEFLERİ: Her bir antijende %95 aşılama oranına ulaşmak ve devamlılığını sağlamak, 12-23 aylık bebeklerin %90’ını tam aşılı hale getirmek, Okul çağı çocuklarının rapel aşılarını tamamlamak, 5 yaş altı (0-59 aylık) eksik aşılı ya da aşısız çocukları belirleyerek aşılarını tamamlamak,

GBP - HEDEFLERİ-2: Her aile hekimliği düzeyinde %90 aşılama oranlarına ulaşmak ve devamlılığını sağlamak, Tespit edilen tüm gebelere uygun tetanos dozunu uygulamak. Kayıt bildirim sistemini güçlendirmek, Toplum katılımını sağlamak.

Çocukluk Dönemi Aşılama Takvimi Doğumda 1.ayın sonu 2.ayın 4.ayın 6.ayın 12. ay 18–24 ay İlköğretim 1.sınıf 8.sınıf Hep B I II III BCG DaBT-İPA-Hib R KPA KKK OPA  DaBT-İPA Td Hep B: Hepatit B Aşısı BCG: Bacille Calmette-Guerin Aşısı DaBT-İPA-Hib: Difteri, aselüler Boğmaca, Tetanoz, İnaktif Polio, Hemofilus influenza tip b Aşısı (Beşli Karma aşı) KKK: Kızamık, Kızamıkçık, Kabakulak Aşısı OPA: Oral Polio Aşısı Td: Erişkin Tipi Difteri-Tetanoz Aşısı KPA: 7 Bileşenli Konjuge Pnömokok Aşısı R: Rapel (Pekiştirme)

Aşı uygulama teknikleri BCG:Sol omuza intradermal(cilt içine) 5-6mm kabarıklık 0 yaşta 0,05 ml, 1 yaş üzerinde 0,1 ml uygulanır. DaBT-İPA-Hib/DaBT-İPA/DT/Td/Hep B/Hib/KPA: İntramuskuler(IM) 90 o dik açıyla DaBT-İPA-Hib,DT,Td,Hib aşıları 0,5 ml Hepatit B aşısı 10 yaşa kadar 0,5 ml, 10 yaş ve üzeri 1 ml uygulanır. KKK/Kızamık/Kızamıkçık: Subkutan(cilt altına) 45 o eğik açıyla 0,5 ml uygulanır. OPA: Ağızdan 2 damla verilir.

Pnömokok, Hep B ve beşli karmanın birlikte uygulandığı durumlarda; beşli karmada daha fazla lokal reaksiyon beklendiğini dikkate alınarak Pnömokok ve Hep B'nin aynı ektremiteden en az 2 cm arayla uygulanması, beşli karmanın ise mutlaka farklı bir ektremiteden uygulanması yaklaşımı benimsendiğinde; ASİE riski daha az, tanısı ve takibi daha kolay olacaktır.

5’li karma Pentaxim DaBT-IPA-Hib

OPA Oral Polıo Aşısı

KPA Konjüge Pnomokok Aşısı

BCG Verem

Hepatit-B

KKK Kızamık Kızamıkçık Kabakulak MMR

Td Tetanoz Difteri (Erişkin)

Kuduz Aşısı

PPD Tüberkülin cilt testi

Serumlar

Aşı öncesi genel durumu iyi, sağlıklı çocukların ateşinin ölçülmesine ve fizik muayene yapılmasına gerek yoktur. Ancak kontrendikasyonlar mutlaka sorgulanmalıdır. Aşı öncesi çocuğun hasta olup olmadığının sorulması yeterlidir.

Gerçek kontrendikasyonlar (aşının yapılmaması gereken durumlar)-1 1. İleri derecede immün sistem yetmezliği (örneğin kanser tedavisi, yüksek doz steroid kullanımı) 2. Gebelik 3. Trombositopeni 4. Neomisine karşı anafilaksi hikayesi, 5. Jelatine karşı anafilaksi hikayesi

6. Ağır derecede ateşli hastalık (şiddetli ateşli hastalık geçirenler hastalığın akut dönemi geçer geçmez aşılanabilir, bu önlem hastalığa bağlı ortaya çıkabilecek komplikasyonlardan aşının sorumlu tutulmasını önler) 7.Tedavi altında olmayan aktif tüberküloz 8. Son üç ay içerisinde immünoglobülin veya kan ürünü verilmesi

Aşağıda belirtilen durumlarda aşı uygulaması ertelenmez, aşı takvimine göre uygulamaya devam edilir. -Alerji veya astım (aşının belirli bir bileşenine karşı bilinen bir alerji dışında), -38.5 °C'nin altında ateşle seyreden solunum yolu enf. veya ishal gibi hafif hast. -Ailede aşıyı takiben yan etki görülme öyküsü, -Ailede konvülsiyon, felç veya epilepsi bulunma öyküsü, -Antibiyotik tedavisi görme, -Anne sütü alma, -Kronik kalp, akciğer, böbrek veya karaciğer hastalıkları gibi kronik hastalıklar, -Serebral palsi, Down sendromu gibi kalıcı nörolojik durumlar,

-Prematürite (aşılama ertelenmemelidir), -Ameliyat öncesi ve sonrası, -Malnütrisyon, -Yenidoğan sarılığı öyküsü, -Topikal (cilt üzerine krem/merhem), aerosol (solunum yolu ile) şeklinde veya lokalize(intraartiküler, intrabursal veya tendon içi vb.) steroid kullanımı ya da ağız yolu ile düşük doz steroid kullanımı (2 mg/kg veya 20 mg/gün dozundan az), -Konvülsiyon öyküsü: aşılama sonrası ateş görülebileceğinden, febril konvülsiyon öyküsü olan çocuklarda ateş çıkması beklenen dönemde ateş düşürücü verilmesi uygundur. Çocuk antikonvülzan tedavi alıyorsa tedavisine aksatılmadan devam edilmelidir.

Program uygulama hatası yapılan, ASİE gelişmeyen olgular Bildirimi yapılan olguların % 50’ sinde(204) Program uygulama hatası yapılmış ancak ASİE gelişmemiştir. Program uygulama hatası Sayı Yanlış zamanda aşı uygulama 158 Son kullanma tarihi geçmiş aşı uygulama 12 Yanlış aşı uygulama 20 Yanlış aşı hazırlama Fazla doz uygulama 1 Yanlış yoldan yanlış yere aşı uygulama Toplam 204

Program uygulama hataları sonucu gelişen ASİE’ler n=56 PUH Enjeksiyon yerinde abse Ciddi lokal reaksiyon Lenfanjit Ateş Steril olmayan enjeksiyon 12 6 Yanlış yoldan uygulama 3 10 Yanlış yere uygulama 4 1 Yanlış aşı uygulama Son kullanma tarihi geçmiş aşı uygulama Aşının yanlış hazırlanması 5 Aynı gün aynı aşıyı ikinci kez uygulama Niteliği belirtilmeyen 2

Bildirimi Zorunlu ASİE’ler Lokal reaksiyonlar Ciddi Lokal Reaksiyon Enjeksiyon yerinde apse Lenfadenit Diğer İstenmeyen Etkiler Anaflaksi Toksik Şok Sendromu Akut allerjik reaksiyonlar Hipotonik-hiporesponsif atak Sepsis Artrit Trombositopeni Yaygın BCG enfeksiyonu BCG Osteiti Sinir Sistemi ile İlgili Paralitik poliomiyelit Konvülsiyon Ensefalopati/Ensefalit Brakial Nevrit Diğer paraliziler Aseptik menenjit Sağlık personeli ya da toplum tarafından, aşılamayla ilgisi olduğu düşünülen; a) ölüm b) hastaneye yatış gerektiren ciddi tıbbi olaylar, c) kümelenme, d) toplumda ciddi kaygı ya da olumsuz propaganda nedeni olan durumlar

GBP HASTALIK KONTROL HEDEFLERİ Polionun Eradikasyonu, Maternal ve Neonatal Tetanosun Eliminasyonu, Kızamık Eliminasyonu, Hepatit-B Kontrolü, Difteri, Boğmaca, Tetanos, Kızamıkçık, Kabakulak, Hib ve Pnömokok hastalıklarının morbidite ve mortalitesinin azaltılması.

AFP SÜRVEYANS HEDEFİ Yılda en az 15 yaş altındaki her 100 000 kişiden, 1 kişide polio dışı AFP vakası yakalanması hedefimizdir. Ülkemize 1998 yılında DSÖ tarafından poliodan arınmış bölge sertifikası verilmiştir. Yakalanan AFP vakalarından hastaneye yatar yatmaz 24 saat içinde 2 kez gaita numunesi alınmalı ve çevresindeki 5 yaş altı kişilerden de gaita numunesi alınıp soğuk zincirle İzmir Hıfzısıhha Bölge Laboratuvarına gönderilmesi gerekmektedir.

Difteri vaka sayıları Türkiye, 1970-2004 1.110 1970 2004

Kızamık Vakalarının Yıllara Göre Dağılımı Türkiye, 2001-2008

Kızamık Vaka Tanımı Klinik Tanımlama 380 C dereceden yüksek ateş VE, Yaygın makülopapüler döküntü VE, Öksürük, burun akıntısı VEYA Konjonktivit Tanı İçin laboratuvar Kriterleri Kızamık virüs izolasyonu VEYA, Kızamık spesifik IgM antikorunun saptanması VEYA, Kızamık spesifik IgG antikor titresinde en az 4 kat artış

Vaka Sınıflaması Olası Vaka: Klinik tanıma uyan vaka Kesin Vaka: Tanı için laboratuvar kriterlerinden biri ile doğrulanmış olası vaka VEYA, Başka bir kesin vaka ile epidemiyolojik bağlantısı olan olası vaka

Kızamık Eliminasyonunda Sürveyans . Yılda en az 100.000 kişide 2 olası vaka bildirilmesi ve numune alınması gerekmektedir. Olası vaka tanımına uyanlar vakalar için hemen Form 014 doldurulmalıdır.

Olası vaka tanımına uyan bir olgu ile karşılaşıldığında; Laboratuvar tanısı için kan örneği alın: Makülopapüler döküntünün 3. gününde 3cc serum olacak şekilde kan alınıp İzmir Hıfzısıhha Bölge Laboratuvarına gönderilmesi gerekmektedeir. Kızamık Vaka İnceleme Formunu doldurun, 3. Laboratuvar İstek ve Sonuç Formunu doldurun,

SSPE Vaka Bildirimleri Nöroloji, Enfeksiyon, Çocuk klinikleri bulunan hastaneler Form 014 İlgili Sağlık Ocağı / İl Sağlık Müdürlüğü İl Sağlık Müdürlüğü Form 014 Form 017 C, SSPE Vaka Bilgi Bildirim Formu Sağlık Bakanlığı

Maternal ve Neonatal Tetanos Eliminasyon Programı (08. 08 Maternal ve Neonatal Tetanos Eliminasyon Programı (08.08.2005/11300 sayılı yazı) Programın amacı; Türkiye’de anne ve yenidoğan tetanosu ve buna bağlı ölümlerin engellenmesi Hedefler Aşılama (3 tur halinde Mop-up aktivitelerinin düzenlenmesi) Temiz Doğum Gebe, Lohusa İzlemi Veri toplama ve değerlendirme ( Sürveyans)

Hepatit B Aşılaması Taşıyıcı olduğu bilinen anneden doğan bebeklere doğumdan sonraki ilk 12 saat içinde Hepatit B aşısı ile birlikte Hepatit B immünglobulini de uygulanmalıdır. Doğum ağırlığı 2000 gr altında ise; -Anne Hepatit B taşıyıcısı değilse,bebek 2000 gr’a ulaşınca veya 1.ayın sonunda ilk doz yapılır.1 ay ve 6 ay sonra tekrarlanır.(3 doz) -Anne Hepatit B taşıyıcısı ise ilk 12 saat içinde ilk doz yapılır.1.,2. ve 12. aylarda tekrarlanır.(4 doz)

BCG Aşılaması Uygulama kolaylığı,daha az komplikasyon olması ve immünitenin daha kuvvetli gelişmesi için 2. ayın bitiminde uygulanmalıdır. BCG aşısı 3. aydan sonra yapılacaksa PPD ile Tüberkülin Cilt Testi (TCT) yapıldıktan sonra sonucuna göre uygulanır. Kayıtlara göre BCG yapıldığı bilinen(skar görülsün veya görülmesin)ve BCG skarı bulunan çocuklarda kontrol amaçlı TCT yapılmasına ve bunun sonucuna göre BCG uygulaması gerekli değildir. 6 yaş üzerinde hiç aşılanmamış çocukta BCG gerekli değildir. 6 yaş altında BCG yapılmamış çocukta TCT sonucuna göre gerekiyorsa BCG uygulanır.

PPD ile Tüberkülin Cilt Testi(TCT) uygulaması Sol ön kolun 2/3 üst kısmına 5 TÜ’den 0,1 ml cilt içine 6-10 mm çaplı kabarcık oluşmalı Yapıldıktan 48-72 saat sonra (2-3 gün) endurasyon çapı şeffaf cetvelle ölçülmelidir. 0-5 mm:Negatif kabul edilir ve aşılanır. 6-9 mm: Şüpheli kabul edilir, 1 hafta sonra TCT tekrarlanır, yine 6-9 mm bulunursa negatif kabul edilip aşılanır. 10 mm ve üzeri ise pozitif kabul edilir. 10 mm ve üstü:Pozitif kabul edilir, enfeksiyon olarak değerlendirilir ve ailesi ile birlikte incelenir, hasta bulunmazsa koruyucu tedaviye alınır. Endurasyonun (oluşan sertliğin) çapı ölçülmeli, kızarıklık ölçülmemelidir

Normal ve Risk Grubu Erişkin Aşılama Şeması 18-49 yaş 50-64 yaş 64≥ yaş Tetanoz, difteri (Td) 1 Her 10 yılda bir rapel doz aşı Kızamık (K) / Kızamık, kabakulak, kızamıkçık (KKK) 2, 3 1 veya 2 doz aşı Hepatit B 3 doz aşı (0, 1, 6. aylar) İnfluenza Yılda 1 doz aşı Pnömokok (polisakkarid) 4 1-2 doz aşı 1 doz aşı Hepatit A 2 doz aşı ( 0, 6 -18. aylar ) Suçiçeği 2 2 doz aşı ( 0, 1 ya da 2. aylar ) Meningokok 5 1 ya da daha fazla doz aşı İmmünitesi ve kontrendikasyonu olmayan tüm bireyleri kapsar Risk faktörü olan ve kontrendikasyonu olmayan bireyleri kapsar

Çok dozlu liyofilize olmayan aşılar OPA, DT, Td ve Hep B aşıları aşağıdaki şartlara uymak kaydı ile toplam süre 4 haftayı geçmemek şartı ile 3 aşı seansında kullanılabilir. -son kullanma tarihi geçmemiş -bu süre içinde soğuk zincir şartlarında saklanmış -suyla temas gibi kontaminasyona maruz kalmamış -dozlar flakondan steril şartlarda alınmış -varsa flakon üzerindeki VVM (Aşı Flakonu İzlemcisi)göstergesi kullanılabilir durumda olmalı -Sahaya götürülen aşılardan hiç açılmamış flakonlar dönüşte buzdolabına yerleştirilir ve öncelikle kullanılır. -Açılmış flakonlar ise aynı gün içerisinde kullanılabilir.

AÇILAN AŞI ŞİŞESİ KULLANIM SÜRELERİ Tek dozlu kombine aşılar: Difteri, aselüler Boğmaca, Tetanoz, İnaktif Polio, Hemofilus influenza tip b içeren beşli karma aşıda, aynı pakette enjektör içerisinde sıvı formda DaBT ve İPA, ayrı flakon içinde liyofilize Hib bulunmaktadır. Liyofilize Hib aşısı sıvı formda olan DaBT-İPA ile sulandırıldıktan sonra hemen uygulanmalıdır. Aşının dozu 0,5 ml’dir ve İM uygulanır.

Çok dozlu liyofilize(sulandırılan)aşılar BCG aşısı sulandırıldıktan sonra (+2)- (+8) 0C de ve karanlıkta korunmak şartıyla 6 saat içinde Çok dozlu Kızamık ve Kızamıkçık aşısı sulandırıldıktan sonra (+2)-(+8) 0C de ve karanlıkta korunmak şartıyla 4 saat içinde kullanılmalıdır. Tek dozlu liyofilize aşılar Tek dozlu Hib ve KKK aşısı sulandırıldıktan sonra hemen kullanılmalıdır.

SOĞUK ZİNCİR

Buzdolabı kullanımı Üst rafa : OPA ,Hib, BCG, KKK, Kızamık ve Kızamıkçık aşıları Orta rafa : DaBT-İPA-Hib,Kuduz aşısı,KPA Alt rafa : Hep B ,Td,DT,PPD solüsyonu aşı sulandırıcıları ve tüm antiserumlar En alt kısma dolap ısısının sabit tutulmasına yardımcı olmak üzere su şişeleri yerleştirilmelidir. Uzun süreli elektrik kesintilerinde buzdolabı ısısı düzenli olarak kontrol edilmeli, gerekirse buzluktaki buz aküleri buzdolabının kapağına yerleştirilmeli ve kapak sık sık açılmamalıdır.Bu şekilde 24 saat süre ile ısı korunur.

Donmaya karşı duyarlılık Aralık Aşı HepB Hib (sıvı) DBT, DBT-HepB, DBT-Hib, DBT-HepB+Hib DT Td TT, Hib liyofilize En fazla duyarlı En az duyarlı

Sıcaklığa karşı duyarlılık Aralık Aşı OPV Kızamık, MR, MMR DBT, DBT-HepB, DBT-Hib, DBT-HepB+Hib BCG Hib, DT Td, TT, HepB En fazla duyarlı En az duyarlı

Ultraviole ve floresana (Neon) duyarlılık Işığa karşı duyarlılık BCG Kızamık, Kızamıkcık MR, MMR Ultraviole ve floresana (Neon) duyarlılık Duyarlı olanlar … ve son kullanma tarihini kontrol etmeyi ve izlemeyi unutmayalım

Buz akülerinin terletilmesi Buz akülerini bir masaya veya düz bir ortama sıra ile diziniz. Birbirlerine uzaklıkları en az 5 cm olmalıdır. Buz akülerini çalkalandıklarında buz parçalarının birbirine çarpma ve suyun içinde yüzme sesi duyulana kadar terletiniz.

Isı takip ve kaydı Isı takibi; aşıların muhafazası ve nakliyesi sırasında durumunun değerlendirilmesi, soğuk zincir ekipmanlarının uygun olarak kullanılması için gereklidir . Isı izleme ekipmanları soğuk zincirin korunmasında tüm aşamalarda kullanılmalıdır. Isı takibi günde en az iki kez yapılmalıdır. Tablolara kaydı ve grafik çizimi mutlaka yapılmalıdır. Termometreler buzdolabının orta kısmına kolayca görülebilecek şekilde yerleştirilmelidir.

Dijital gösterge Bir ay öncesine ait buzdolabı ısı değerini ölçebilir. Bu süre içindeki buzdolabı ısı değerinde yükselme yada düşme olduğunda sinyal vererek uyarır.

Alınması gereken önlemler; +2oC  To  +8oC Doğru çalışıyor, her şey yolunda. Termostat ayarını kontrol ediniz 1 Aşıların durumuna bakınız Çalkalama testi yapınız. To  0oC Sadece takip ediniz. Buzdolabınız doğru çalışıyor mu? Normale dönene kadar yakın takip +8oC  To  +10oC 1.Termostatı ayarlayınız 1 2.VVM ve soğuk zincir monitör kartlarını kontrol ediniz. 3.Acil durum planınızı uygulayınız. To  +10oC 1 Eğer buzdolabınızın ısıları değişkenlik gösteriyor ise günün en soğuk saatinde termostatı +2°C`ye ayarlayınız.

Önemli Hatırlatmalar Ailelere, uygulanan aşı, aşının gerekliliği, bir sonraki aşı için gelmeleri gereken zaman ve olası yan etkileri hakkında bilgi verilmelidir. Aşılanan her kişiye mutlaka aşı kartı verilmelidir. Bir daha gelemeyecek ise, bir bebek, çocuk ya da gebe için bir flakon aşı açılmalıdır. Miadı önce dolacak veya son kullanma tarihi en yakın olan aşı ilk önce kullanılmalıdır. Aşı dolabına ilk giren aşı ve antiserum önce çıkar kuralı unutulmamalıdır. Aşı uygulaması kadar aşılama faaliyetleri sırasında ortaya çıkan tıbbi atıkların uygun şekilde uzaklaştırılması da önemlidir.Aşı uygulaması yapılan her ortamda Enjektör Güvenli Atık Kutusu da kullanılmalıdır.