Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Alerji-İmmünoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 12 Ocak 2016 Salı Yandal Ar. Gör. Uzm. Dr. M. Tuba Çöğürlü

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Alerji-İmmünoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 12.01.2016 Uzm. Dr. M. Tuba Çöğürlü

8 yaşında erkek Şu anda aktif yakınması yok

Öykü 5 ay önce ÜSYE tanısı ile Augmentin 600 ES süsp. 2. günde ilaç alımından 30 dk sonra tüm vücutta yaygın döküntü, her iki göz kapağında kızarıklık ve ödem Acil servise başvuru; IM tedavi 3 saat içinde lezyonlarda gerileme.. Değerlendirme için tarafımıza yönlendirilmiş

Özgeçmiş: Miadında, NSVY ile 3.000 g doğmuş. Postnatal sıkıntısı olmamış. Tüm aşıları tam, sorunsuz. Bilinen ilaç veya gıda alerjisi yok

Soygeçmiş: Ailede benzer öykü; annede penisilin alerjisi?

Fizik muayene: Boy :110 cm (50. p) kilo:20 kg (50. p) Vital bulgular stabil Deri: İkter,siyonoz,döküntü yok BB: Orofarinks doğal, LAP yok SS: Solunum sesleri eşit ve doğal, ral ve ronkus yok KVS: S1-S2 normal, S3 yok, ek ses ve üfürüm yok GİS: Batın rahat, defans, hassasiyet yok, HSM yok GÜS: Doğal, anomali yok Sinir sistemi: Doğal

Laboratuvar Hemogram : Normal (Eozinofil: %3,2) Biyokimya: Normal Total IgE: 162 kÜ/l

Ön tanı? İlaç alerjisi? Penisilin alerjisi…

Beta Laktam halkası Beta Laktam halkası Tiazolidin halkası

Penisilin %95 Penisilol Ana antijenik belirleyici (MAAB) %5 Penisiloat ve Penioat Küçük antijenik belirleyici (MİAB) ANAFİLAKSİ

Penisilin ve diğer beta-laktam antibiyotik alerjisi.. Populasyonun %5-10’u penisilin alerjisi! Testlerle bunların %90’ı gerçek alerji değil.. Gereksiz endişeler… Doğru ilacın kullanılmaması… Gereksiz, pahalı, güçlü antibiyotiklerin kullanımı…

Epidemiyoloji Immun All Clin N Am 1998;4:817 Beta-laktam antibiyotiklere bağlı alerjik reaksiyon %1-10 arasında gelişmektedir. İlaçlara bağlı anaflaksi vakalarının %75’ine penisilin ve türevleri neden olmaktadır. Immun All Clin N Am 1998;4:817 Beta-laktam ile tedavi edilen çocukların %1-5 oranında döküntü görülür, bunlarda alerjik değerlendirme yapıldığında <%10 gerçek pozitiflik tespit edilir. Romano at al, J Alergy Cln. Immunol 201;2:3-12

RİSK FAKTÖRLERİ Yaş: En sık 20-49 yaşlar Beta adrenerjik bloker kullanımı Atopi: Reaksiyon riski artmaz Anaflaksi halinde ölüm riski artar! Aile öyküsü Başka bir ilaca alerji Daha önceden penisilinle karşılaşma Sistemik, topikal Kullanım yolu : Parenteral > oral Irk, cins ve penisillum mantarına duyarlılık RiSK FAKTÖRLERi DEĞİLDİR 16

ERKEN TİP REAKSİYONLAR (IMMADIATE) TİP Mekanizma Oluş zamanı Penisilin allerjisi örnekleri I IgE ilişkili Dakikalar-saatler Anafikaksi, ürtiker, anjioödem, bronkospazm Non-allerjik Non -immunolojik Dakikalar (ilk dozda dahil) II Kompleman ilişkili Günler-haftalar Hemolitik anemi, trombositopeni III İmmun kompleks ilişkili Ateş, serum hastalığı, vaskülit, eritema multiforme IV Hücresel/geç tip aşırı duyarlılık 1-2 gün (14 güne kadar) Morbiliform döküntü, fiks ilaç erüpsiyonu,dermatit, SJS, TEN, DRESS. ERKEN OLMAYAN TİP REAKSİYONLAR (NON-IMMEDIATE)

KLİNİK TANI Detaylı öykü Deri testleri / serolojik testler Provokasyon

Öykü Tepki kaç yaşında ortaya çıkmıştır? Hasta hangi antibiyotiği, ne yolla almış? Hasta antibiyotiği hangi neden ile alıyordu? Hastanın başka ilaçlar alıyor muydu? Klinik belirtiler ilaç alımından ne kadar süre sonra ortaya çıkmıştır? Klinik belirtilerin özellikleri nelerdir? Hasta tepkiden önce veya sonra beta-laktam antibiyotikler almış mı? Allerjik reaksiyon tanısını kim koymuştur? Allerjik reaksiyon için uygulanan tedavi nedir?

TANI YÖNTEMLERİ İn vivo testler İn vitro testler 1. RAST (penisiloile karşı özgül IgE) 2. İmmuno CAP 3. Bazofil aktivasyon testi 4. Lenfosit aktivasyon testi (CAST-ELİSA) 5. Lenfosit transformasyon testi İn vivo testler 1. Prik ve intradermal deri testi (tip 1) 2. Yama testi 3. Oral provakasyon testi

PENİSİLİN DERİ TESTİ KİMLERE YAPILMALIDIR? Penisiline reaksiyon öyküsü pozitif + Penisilin kullanılması mutlak gerekli Penisiline uygun alternatif yok Penisiline reaksiyon öyküsü var, ama öykü güvenilir değil.

Penisilin Alerjisinde Deri Testleri Sırasıyla Sensitivite PPL*, MDM *, %50 Penisilin G, AXO, %43 AMP, %33 şüpheli ilaçla yapılır Spesifite her bir hapten için %97-99. *Diater Lab, Madrid, İspanya.  laktam grubu ilaç bilinmiyorsa AXO, AMP alerjiklerde yan zincir alerjisini ayırt etmek için sırayla tümü yapılmalıdır. %70 sensitif

-Laktam Antibiyotik Deri Testi Deri Test Solüsyonu PPL Pre-Pen 6x10-5 M Penisilin G 10.000 Ü/ml Penisiloat 0.01M Peniloat 0.01 M Ampisilin 1-25 mg/ml Amoksisilin 1-25 mg/ml Sefalosporinler 3 mg/ml Aztreonam 3 mg/ml İmipenem 1 mg/ml Metot * Direk prik, negatif ise, İntradermal test, 1:100 dilüsyon ile başla, X10 dilüsyon ile arttır. Penisilin deri testi pozitif hastaların yaklaşık %75’i PPL molekülü ile pozitif yanıt vermektedir. PPL olmaksızın test yapmak çok anlamlı değildir. Ampisilin ve amoksisilin testi yan zincir alerjisi varlığını doğrulamak için yapılamalıdır. Ana moleküle değilde yan zincire alerjik olanlar sadece bu molekülle pozitif yanıt verirler.

Prick Test Negatif kontrol: Serum fizyolojik Pozitif kontrol: Histamin (10mg/ml) Değerlendirme: 20. dakikada oluşan eritemin eşlik ettiği endurasyon çapı Allerjen uygulama yerinde ödem plağının ortalama çapının negatif kontrolün ödem çapına göre 3 mm’ nin üstünde olması ve buna eritemin eşlik etmesi

İntradermal Test Negatif kontrol: Serum fizyolojik Pozitif kontrol: Histamin(1mg/ml) 0.02-0.05 ml , 3 mm’lik kabarıklık oluşturacak şekilde ID verilir. Erken değerlendirme (20. dak): İnjeksiyon alanının(bleb) ilk çapına göre 3 mm ve üstünde artış göstermesi ve eritemin eşlik etmesi Geç değerlendirme (24, 48 ve 96. st) a) Palpabl endürasyonla birlikte eritem varlığı(Barbaud A,2009) V b) Endüre eritem çapının 5mm’den fazla olması(ENDA,2004) c) Fotodokümentasyon

İlaç Deri Testi emniyeti İlaç antijenleriyle prick ve İD sonrası sistemik reaksiyon Tüm yapılanlarda: %1,3 Testi pozitif bulunan ve öncesinde anafilaksi öyküsü olanlar için: %8,8-11 J Allergy Clin İmmunol 2006:117;466-8

İLAÇLARIN KESİLME SÜRELERİ Ani tip reaksiyon Geçikmiş tip reak. 5 gün gerekmez Uzun süreli sistemik KS(> 10mg/gün 3 hafta Kısa süreli yüksek doz(>50 mg) sist.KS 1 hafta 3 gün topikal KS 7 gün 2 hafta imipramin fenotiyazin H1 antihistaminikler β-adrenerjik ilaçlar 3 hafta Kısa süreli (<50 mg) sist.KS ENDA, Brockow K, et al. Allergy 2002

Penisilin testleri; Risk/yarar analizi yapılarak planlanmalı, •Gerekli acil önlemler alınmalıdır, damar yolu açık olmalıdır •Anafilaksi öyküsü olan hastada ; Prick teste yüksek sulandırma (en az 1/1000 dilüsyon) ile başlanıp negatifse bir sonraki basamağa geçilmelidir, IDT daha risklidir. Gecikmiş ilaç reaksiyonu SJS,TEN,DRESS gibi bir tabloysa; Öncelikle yama testi yapılır Yama testlerine rutinde kullanılanlardan daha düşük konsantrasyonlarda başlanır Test basamakları arasındaki süre uzatılır İntradermal test önerilmez

Klinik öykü ve kan örneği PPL/MDM/AX/Şüpheli ilaç ile prick + - PPL/MDM/AX/Şüpheli ilaç ile intradermal + ALLERJİK - + İn vitro test - + İn vitro test + - Şüpheli ilaç ile provakasyon 2-4 hafta sonra test tekrarı - - ALLEJİK DEĞİL

Hastamız.. Penisilin spesifik IgE: Negatif Prick ve ID testler yapıldı: Negatif Oral provakasyon (Pen-os, Augmentin ile): sorun yok…

ÇAPRAZ REAKSİYON-ALTERNATİF İLAÇ Karbapenemlerle diğer beta laktamların çarpraz reaksiyon olasılığı çok düşük Penisillin deri testi (+) 112 hasta 111’inde imipenemle deri testi (-) 111 hastanın hepsi provokasyonu tolere etmiş(çapraz r:%0.8) J Allergy Clin Immunol 2009:124:167-9 Penisillin deri testi (+) 108 hasta çapraz reak:%0.9 Allergy 2008:63:237-40 Penisilin deri testi (-) Penisilin deri testi (+) Penisiline alerji öyküsü (+) deri testi ø Karbapenem alabilir Kademeli challenge ile karbapenem alabilir

Aztreonam (monobaktam), seftazidim haricinde diğer penisilin ve beta laktamlarla çarpraz reaksiyon göstermez Penisilin ve diğer beta laktamlara alerjik olanlar güvenle aztreonam alabilir.

PENiSiLiN - SEFALOSPORiN Sefalosprinlere alerjik reaksiyon: %1-10 Sefalosporinlerle anaflaksi: %0,02 Penisilin alerjisi olanlarda özellikle 2 ve 3. kuşak sefalosporinlere artmış reaksiyon riski yoktur. (?) Penisilin deri testleri sefalosporin alerjisi tanısı için güvenilir değildir Anne S. et al. Ann Allergy Asthma Immunol 1995;74:167-70

Geçmişte penisilin alerjisi olan olguda sefalosporin uygulanması Sefalosporin ile cilt testi Penisilin ile cilt testi Negatif Pozitif Negatif Pozitif Sefalosporini kademeli doz artımı ile başla 1-Alternatif ilaç ver 2-Sefalosporine desensitizasyonu Sefalosporini başla 1-Alternatif ilaç ver 2-Sefalosporin ile kademeli doz artırımı (%2,5-3,7 rxn riski) 3-Sefalosporine desensitizasyonu Sefalosporini direkt olarak uygula (Rxn ağır değil ve/veya rxn öyküsü yakın değil ise) %1 rxn riski Solensky R,et al,Ann Alergy Asthma Immunol 2010 Oct;105(4):259--273

Geçmişte sefalosporin alerjisi olan olguda penisilin uygulaması Kademeli doz artımı ile ver Penisilin cilt testi Negatif Pozitif Penisilin başla Alternatif ilaç ver Penisilin desentizasyonu Solensky R,et al,Ann Alergy Asthma Immunol 2010 Oct;105(4):259--273

Yeni sefalosporin ile cilt testi uygula Geçmişte sefalosporin alerjisi hikayesi olan olguda başka bir sefalosporinin uygulanması Benzer yan zincir içermeyen başka bir sefalosporini kademeli doz artımı ile uygula Yeni sefalosporin ile cilt testi uygula Negatif Pozitif Kademeli doz artımı veya desentizasyon ile uygula Alternatif ilaç kullan Desentizasyonu uygula Solensky R,et al,Ann Alergy Asthma Immunol 2010 Oct;105(4):259--273

Teşekkürler…