ABR VE ERKEN LATANSLAR Çağıl SARIDOĞAN Gazi Üniversitesi Odyoloji,Konuşma ve Ses Bozuklukları Yüksek Lisans Programı

Noninvaziv elektrofizyolojik ve uyarılmış sensör potansiyellerin ölçümünün klinik odyolojideki önemi giderek artmaktadır

İşitsel uyarı potansiyeli (AEP),akustik uyarının prezantasyonunu takiben oluşan ve kafa derisinin yüzeyinden kaydedilen biyoelektriksel aktivitedir.

Oluşan dalga formları işitme siniri, beyinsapı ve korteksteki uyarının voltaj değişikliklerini gösterir.

AEP’ lerde önemle durulan erken latans yanıtlardır, bunlar işitsel beyinsapı yanıtlarını (ABR) içerir.

ABR ler otonörolojik değerlendirme ve işitme duyarlılığının tahmininde önemlidir.

İŞİTSEL BEYİNSAPI CEVAPLARI OLUŞMA MEKANİZMASI ABR, postsnaptik potansiyeller ile aksiyon potansiyellerinden meydana gelen işitsel elektriksel akımı kaydı esasına dayanır.

Moller ve Janetta (1985)’nin beyin amaliyatlarında işitme sinirinden direk olarak yaptıkları ABR kayıtlarına göre; I. Dalga…..işitme siniri distalinden II. Dalga ….işitme siniri proksimalinden III. Dalga ….koklear nucleustan IV. Dalga ….superior oliver kompleksten V. Dalga …..inferior kollikulustan jenere olmaktadır.

Gerek normal, gerek patolojik durumlarda ABR’nin değerlendirilmesinde temel olarak üç kriter esastır. Bunlar; Latans Amplitüd Morfoloji

LATANS Uyarı başlangıcından cevabı oluşturan dalga veya dalga kompleksinin pozitif veya negatif tepe noktasının bulunduğu yere kadar geçen zaman dilimidir. Bu süre ABR’de msn olarak ölçülür.

AMPLİTÜD Cevabı oluşturan dalga formunun pozitif ve negatif tepe noktaları arasında kalan ve çeşitli şekillerde ölçülebilen dikey mesafedir. ABR’ de mV olarak ölçülür.

MORFOLOJİ Dalga veya dalga kompleksinin genel yapısını ifade etmek için kullanılır.

SES UYARIMI İşitsel uyarılma potansiyellerinin elde edilmesinde kullanılan uyarılarfrekans bandına göre ikiye ayrılırlar Bütün frekans bandlarını içeren klik uyarılar Dar bir frekans bandını içeren tone burst uyarılardır.

KLİK UYARILAR İşitsel beyinsapı cevaplarının elde edilmesinde en etkili uyarı geniş band kliğidir. Ancak pratikte klik uyarının frekans özelliklerinin bazı faktörlerin etkisiyle, kokleanın daha çok 2-4 kHz bölgesi etkilenmektedir.

TONE-BURST Klik uyarı ile elde edilen ABR işitme eşiğinin saptanması açısından çok kullanışlı bir metoddur. Ancak hastanın değişik frekanslarda işitme eşiklerini saptamak için kullanılamaz. Frekansa spesifik ABR kayıtları kısmen süreli tonal uyarılarla yapılır. Bu uyarılara tone burst uyarı denir.

ELEKTROTLAR ABR, kafa derisine yerleştirilen yüzeyel elektrotlarla kaydedilir. Bir veya iki kanallı ABR kayıtlarına göre 3 veya 4 elektrot kullanılır.

İKİ KANALLI KAYIT Nörolojik uygulamalarda ipsilateral ve kontralateral yanıtların gözlenmesi için 4 elektrot kullanılarak yapılır. Verteks, frontal bölge,her iki mastoid veya kulak memesine yerleştirilir.

TEK KANALLI KAYIT Sadece ipsilateral veya kontralateral yanıtların alınmasında kullanılır. Elektrotlar frontal bölgeye, mastoide veya kulak memesine yerleştirilir.

ABR DALGALARININ NORMATİF DEĞERLERİ

ABR’Yİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER UYARI KAYIT İNSAN Uyarı şiddeti Filtreleme Yaş Uyarı frekansı Elektrot lokalizasyonu Cinsiyet Uyarı tekrar oranı Kanal sayısı Farmakolojik nedenler Uyarı polaritesi Maskeleme Beden ısısı Artifact

UYARI ŞİDDETİ ABR’de dalga davranış eşikleri; I. Dalga……40-50dB ve aşağısı III. Dalga……20-30dB ve aşağısı V. Dalga…….5-15dB ve aşağısında elde edilmektedir.

V. Dalgadaki latans artışı, her 1dB için; 100-90 dB ……..5 microsn 70-60 dB………..25microsn 30-20dB…………39microsn’dir.

UYARI FREKANSI Tone ABR işitme eşiği normal olan kişilerde; 1000-4000 Hz ……..20-10dB 500Hz………20-30dB uyarılarla V.dalga elde edilmektedir.

UYARI TEKRARLAMA ORANI Bu oranın değişimi ile yapılan kayıtlar retrokoklear patolojilerin normal cevaplardan ve koklear patolojilerden ayırıcı tanısında kullanılır. Tekrarlama oranı arttıkça latans artar. Retrokoklear patolojilerde ileri boyutta artar. Amplitüd tekrarlama oranı arttıkça azalır.

MASKELEME Tonal uyarıların akustik yanlamaya neden olduğundan hava yolundan verilmeleri halinde dahi diğer kulağının eşiğinin 55-60dB üzerinde verilmesi durumunda test edilmeyen kulak maskelenir. Maske seviyesi test edilen kulağa verilen uyarı şiddetinin 40dB altında maske gürültüsü verilmesidir.

Klik ABR’de durum biraz farklıdır Klik ABR’de durum biraz farklıdır. Yapılan çalışmalar klik uyarıda akustik yanlama tonal uyarıdaki kadar değildir. Maskeleme gereği yoktur. Buna karşın yapılan bazı çalışmalarda yüksek uyarı klik uyaranın akustik yanlama yaptığı yönündedir. Klik uyarıda akustik yanlama için bulunan değer diğer kulağın elektrofizyolojik eşiğinin 50-85 dB üzerinde bulunmuştur.

ABR UYGULANMASI GEREKENLER Dizzenes Unilateral tinnitus Ani işitme kaybı Fonksiyonel işitme kaybı Asimetrik işitme kaybı MR Sendromlularda Yenidoğanda vb.

İLETİM TİP İŞİTME KAYBI VE ABR ABR’nin tüm komponentlerinde latans gecikmesi olur. Dalga morfolojisi bozulmaz. Derecesini saptamak için V. Dalganın normal değerine oranlı her 0,3 msnlik gecikmesi 10 dB’lik kaybı gösterir.

KOKLEAR İŞİTME KAYBI VE ABR Alçak frekansları tutan işitme kaybı varsa normal ABR bulguları mevcuttur. Yüksek frekanslarda I. Dalga latans artışından ABR’nin diğer komponentlerine oranla daha fazla olması nedeniyle I-V intervali normale oranla daralır. ABR davranış eşiği artar,eşiğe yaklaştıkça dalga latansı uzar. Dalga morfolojisi bozulmaz.

RETROKOKLEAR PATOLOJİLERDE ABR Normal iletim zamanı bozulacağından amplitüd ve latansı etkilenecektir. Lezyona yaklaştıkça dalga morfolojisi bozulur.

ABR PROTOKOLLERİ NÖROLOJİK UYGULAMALARDA Test Sağ ve sol kulakta 7.7,27.7 ve 57.7 sndeki klik uyaranlarla 75 dBHL de ABR yapılır. Her uygulama 2 kez tekrarlanır.

YORUMLAMA I.,III.,V. Dalga latansları not edilir. I-III,III-V, I-V dalgaların intervawe latansları kaydedilir. V. Dalga latansı her uyarı oranındaki değerleri karşılaştırılır. I. ve V. Dalgarın amplitüdleri hesaplanır. Tüm sonuçlar odyolojik bilgilerle karşılaştırılır.

ÇOCUKLARDA İŞİTME DUYARLILIĞININ HESAPLANMASI a)Havayolunda….saniyede 27,7condensation klik uyaran ile her iki kulağa 75,55,35, ve 15 dB HL de test yapılır. Tüm uyarı şiddetleri iki lez uygulanmalıdır. Test rarefaction klik uyaran ile yinelenmelidir.

b)Hava yolunda…..500Hz Tone-burst saniyade 27,7 uyaran ile 75,55,35nHL uyarı şiddetinde iki tekrarlı test yapılır. c)Kemik yolunda….saniyede 27,7 alternating klik uyaranda 45,35,15 uyarı şiddetinde iki tekrarlı test yapılır.

ERİŞKİNLERDEİŞİTME DUYARLILIĞININ HESAPLANMASI a)Havayolunda….saniyede 27,7condensation klik uyaran ile her iki kulağa 75,55,35, ve 15 dB HL de test yapılır. Tüm uyarı şiddetleri iki lez uygulanmalıdır. Test rarefaction klik uyaran ile yinelenmelidir b)Kemik yolunda….saniyede 27,7 alternating klik uyaranda 45,35,15 uyarı şiddetinde iki tekrarlı test yapılır

VAKA ÇALIŞMASI VAKA1 Hikayesi: Sol kulağında işitme kaybı daha fazla olarak rapor edilen 54 yaşındaki erkek hasta 7aydır takip edilmektedir. Bilateral tinnitusu mevcut olup, yüksek müzik dışında herhangibir gürültüye maruz kalmadığını belirtmiştir.

Sonuç: Normal ABR bulguları.yüksek frekanslarda asimetrik koklear işitme kaybı

VAKA 2 Hikaye Dizzeness şikayetiyle odyoloji kliniğine rutin değerlendirmeye gelen 33 yaşındaki kadın hastanın dikkate değer işitme kaybı mevcut değildir.

Sonuç: Sağ kulakta reflex decay (+) olarak bulunmuş. ABR dalgalarından III. ve V. Dalgalar uzamıştır ( sağ kulakta). Yapılan tüm testlerin sonucunda işitme normal sınırlarda ancak 8. sinir de tümör tesbit edilmiştir.

VAKA 3 Hikayesi: Hasta, asimetrik işitme kaybı ve abnormal orta kulak refleksleri olan ve ABR önerilen 57 yaşında bayandır. 15 yıldır işitme kaybı mevcut. Bilateral tinnitus, konuşmayı anlamada güçlük ve başağrısı şikayetleriyle birkaç ay önce tekrar gelmiş. Dizzeness ve denge problemi yok.

Sonuç: Yapılan tüm testler ve MR bulgularına göre asimetrik işitme kaybı ve 8. sinirde tümör tesbit edilmiştir.

VAKA 4 Hikayesi: Hasta 4 yaşında kız . 1 aylıkken açık kalp ameliyatı geçiriyor. Konuşmada güçlük ve kronik kulak enfeksiyonu mevcut. 2 yaşında yapılan ABR bulgularına göre orta derecede iletim tip işitme kaybı mevcut. Tip B timpanogramı var.

Sonuç: ABR bulgularına göre bilateral alçak ve yüksek frekanslarda orata derecede iletim tip işitme kaybı bulunmuştur. Maskesiz kemik eşikleri de bulguyu desteklemektedir.

MAKALELER SONRADAN KAZANILAN GÜRÜLTÜ KAYNAKLI İŞİTME KAYBINDA İLK GÜRÜLTÜ KAYNAKLI İŞİTME KAYBI ETKİLERİ ‘Effect of an initial noise induced hearing loss on subsequent noise induced hearing loss’ Ronen Perez, Sharon Freeman,Haim Sohmer HEARİNG RESEARCH 192 (2004) 101-106

Sonradan kazanılan gürültü kaynaklı işitme kaybında ilk gürültü kaynaklı işitme kaybı etkileri farelerde araştırıldı. Üç grup hayvan ilk olarak 113dBSPL geniş band gürültüye maruz bırakıldı(21 gün,3gün,0gün). Bu uygulamadaki kalıcı eşik kaymaları (PTS1) ABR ile değerlendirildi. Tüm hayvanlar 12 gün ek gürültüye maruz bırakıldı ve bu uygulamayı takiben PTS2 verileri alındı. Karşılaştırılan gruplarda ilk gürültüde daha çok zarar gören grubun ikinci uygulamadan daha az zarar gördüğü ya da farklılık olmadığı ancak ilk gürültüden zarar görmeyenlerin daha fazla eşiklerinin düştüğü gözlenmiştir.

METODOLOJİK FAKTÖRLERİ İÇEREN YENİ DOĞAN TARAMASINDA AABR VE TEOAE KULLANIMI ‘Metodological factors involved in neonatal screening using TEOAE and AABR testing’ HEARİNG RESEARCH 182 (2003) 65-76

Metodolojik faktörleri içeren yeni doğan taramasında kullanılan AABR ve TEOAE yanıtlarıyla geniş oranda yeni doğan değerlendirilmektedir. Hedef tarama için seçilen bebeklerde ortak risk faktörü TEOAE testini geçememe ile çok düşük korelasyona sahip olmasıdır. Bu parametrelerin doğruluğu bebeğin yaşı ile doğru orantılı olup değişiklik göstermektedir. Bunun nedenleri, dış kulak yolunun tam temizlenmeyişi, dış ve orta kulaktaki impedans değişiklikleri ve orta kulak dinamiğindeki olası değişikliklerdir. Bu çalışmada buna bağlı daha önce rapor edilen metodolojik değişikliklerle bazı farklılıklar aydınlatılmaya çalışılmıştır.