Prof. Dr. Ersin Aksay Dokuz Eylül Üniversitesi Acil Tıp AD KPR 2015 2015 yılı AHA Kılavuz Yenilikleri Kardiopulmoner Resusitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım Prof. Dr. Ersin Aksay Dokuz Eylül Üniversitesi Acil Tıp AD Türkiye Acil Tıp Kongresi , 26-29 Ekim 2015, Kıbrıs

2015 2015 yılında 166 konu üzerinde değerlendirme yapıldı 2010 kılavuzunda 274 değerlendirme yapılmıştı… Toplam 315 öneri yapıldı “The 2015 AHA Guideline Update for CPR and ECC is not a comprehensive revision of the 2010 AHA guidelines for CPR and ECC”

2015 yılı önerileri ILCOR SEERS International Liaison Committee on Resuscitation Güncel yayınları inceleyip değerlendiren komite 39 ülkeden, 250 hakem SEERS Systematic Evidence Evaluation and Review System AHA’nın web tabanlı platformu Hakemlerin ortak çalışmasını sağladı Okurlar için detaylı bilgiyi de sağlıyor

Kanıt düzeyleri

2015 kanıt düzeyleri ve öneri sınıfları Kılavuzda en sık tekrar edilen ifade: “may be reasonable” !!!

TYD güncellemeleri

“Hastane dışı arrest” için yaşam zinciri

“Hastane içi arrest” için yaşam zinciri

Yeni TYD Algoritması

Sosyal medya ve resusitasyon !!! Kurtarıcıları, kurbanın bulunduğu yere yönlendiren sosyal medya teknolojileri kullanılabilir Kurbana yakın, KPR yapmak isteyen uygulama sahiplerinin bilgilendirilmesi Sınıf IIb öneri Kanıt düzeyi B- R

Gecikmiş Ventilasyon Hastane dışı tanıklı şoklanabilir arrestlerde, hastane öncesinde “Gecikmiş Ventilasyon Stratejisi” uygulanabilir. 200 kesintisiz göğüs basısı sonrasında şoklama 3 set boyunca 200 bası + şoklama Bu sırada airway ile pasif oksijen uygulaması Aktif solunum desteği vermeden (1) Hastane dışı; (2) Tanıklı; (3) Şoklanabilir ritim; (4) Ambulansta 3 gözlemsel çalışma “Improved survival with favorable neurologic outcome” ile sonuçlanmış. Weak recommendation, very-low-quality evidence Sınıf IIb öneri Kanıt düzeyi C- LD

Gecikmiş Ventilasyon Tüm arrestler için rutin pasif ventilasyon uygulaması önerilmemektedir. Acil serviste uygulamayalım… (Şimdilik) Randomize kontrollü çalışmalar yolda…. Sınıf IIb öneri Kanıt düzeyi C- LD

Kompresyon sayısı Dakikada 100-120 kardiyak bası uygulanmalı Sınıf IIa öneri Kanıt düzeyi C- LD Dakikada 100-120 kardiyak bası uygulanmalı 2010 kılavuzu en az 100/dakika bası öneriyordu Daha hızlı kompresyonlar, bası derinliğini azaltıyor: 100-119/dk’da: Basıların %35’inde yetersiz bası derinliği 120-139/dk’da: Basıların %50’sinde yetersiz bası derinliği >140/dk’da: Basıların %70’inde yetersiz bası derinliği Daha hızlı veya yavaş basıların spontan dolaşım / taburculuğa etkisi yok….

Bası derinliği Bası derinliği 5-6 cm arasında olmalı 2010 kılavuzu en az 5 cm çökertme öneriyordu Bası derinliği >6 cm’den olursa, daha çok yaralanma oluyor: <6 cm ise yaralanma %31, >6 cm ise yaralanma %63 (Stiel 2014) Çökertme <5 cm, 5-6 cm, >6 cm iken yaralanma %28, %27 ve %49. (Hellevuo 2013) Çoğu sağlık çalışanı halen yetersiz bası derinliği ile KPR yapıyor Sınıf I öneri Kanıt düzeyi C- LD

Göğüs duvarı gevşemesi Göğüs basıları sırasında toraks duvarı üzerine yaslanmayın. Göğüs duvarına yaslanma, toraks duvarı gevşemesine izin vermiyor Göğüs duvarının tam gevşememesi koroner perfüzyon basıncını azaltıyor Bu öneri için yeterli kalitede yayın yok: ILCOR öneri düzeyini sınıf IIb (weak recommendation) olarak belirtti “TASK force” öneri düzeyini sınıf IIa olarak ilan etti Sınıf IIa öneri Kanıt düzeyi C- LD

Bası fraksiyonu Bası ile geçen zamanın, toplam KPR süresine oranı Havayolu açıklığı sağlanmayan olgularda %60’da fazla olmalı 10 dk KPR yapıldıysa, hastaya en az 6 dk göğüs basısı uygulanmalı 2 kurtarıcı soluk sırasında basıya 10 saniyeden daha fazla ara vermeyin Sınıf IIb öneri Kanıt düzeyi C- LD Sınıf IIa öneri Kanıt düzeyi C- LD

Solunum sayısı İleri havayolu açıldığında, dakikada 10 kez solunum yaptırılmalı 2010 kılavuzunda 8-10 kez soluk veriliyordu. Neden dakikada 10 soluk? Tek rakam öğrenmeyi kolaylaştırıyor (“8-10” yerine “10” kez) Australian and New Zealand Committee on Resuscitation (ANZCOR) dakikada 6-10 soluk öneriyor Sınıf IIb öneri Kanıt düzeyi B - R

KPR Feedback cihazları Sınıf IIb öneri Kanıt düzeyi B - R Görsel/sesli uyarı veren KPR feedback cihazları kullanılabilir 2010 kılavuzunda Sınıf IIa, kanıt düzeyi B idi.... Bu cihazların mortalite, taburculuk üzerine herhangi bir olumlu etkisi halen gösterilemedi.

Real‐Time Feedback for CPR Quality

Real‐Time Feedback for CPR Quality

Ekstrakorporal KPR (E-KPR) Rutin kullanımı önerilmiyor 2010 kılavuzu ile fark yok Özel durumlarda kullanılabilir Düzeltilebilir etiyoloji + standart KPR’ye yanıtsızlık Çalışmalar belli hastalar üzerinde yapıldı: Genç, çoklu komorbid hastalığı olmayanlar 10 dk standart KPR’ye yanıtsızlar Geri döndürülebilir arrestler Sınıf IIb, Kanıt düzeyi C- LD

Prognoz için EtCO2 kullanımı KPR sırasında EtCO2’de artış olmaması kötü prognozla ilişkili 2010 yılı önerileri ile bir fark yok. KPR’nin 20. dk sonrasında EtCO2 < 10 mmHg olması resusitasyonu sonlandırma kararı için bir parametre olabilir. Ancak tek başına karar aldırıcı olmamalıdır. Sınıf IIb öneri Kanıt düzeyi C- LD

ITC (Impedance Treshold Device) KPR sırasında rutin kullanımı önerilmiyor KPR sırasında intratorasik basıncın azaltılıp, venöz dönüşü artırdığı düşünülüyor 2010 kılavuzunda: Sınıf IIb öneri, kanıt düzeyi B Sınıf III: Faydasız öneri , Kanıt düzeyi A

Mekanik pistonlu KPR cihazları Mekanik pistonlu cihazlar, standart KPR’ye üstün değil KPR için manuel göğüs basısı önerilmektedir. Bazı durumlarda mekanik cihaz kullanılabilir: Ambulans sırasında Uygulayıcı yorgunluğu Anjiografi ünitesinde EKPR hazırlığı sırasında Hipotermik kardiyak arrest Sınıf IIb öneri Kanıt düzeyi B - R Sınıf IIb öneri Kanıt düzeyi C - EO

İKYD güncellemeleri

KPR sırasında USG kullanımı KPR sırasında kardiyak ve non kardiyak USG kullanılabilir USG kullanımının olumlu sonuçları henüz gösterilemedi Kanıt düzeyi düşük USG sırasında KPR’ye ara verilmemeli !!! Hangi alanlar? Hipovolemi Pnömotoraks Pulmoner emboli Perikardiyal tamponat Pseudo – NEA tespiti Sınıf IIb öneri Kanıt düzeyi C- EO

BVM mi? İleri havayolu açılması mı? KPR sırasında balon maske ile ileri havayolu ekipmanlarının (endotrakeal entubasyon veya supraglottik malzemeler) birbirlerine üstünlüğü yok. KPR sırasında oksijenasyon / ventilasyon için (hastane içi ve dışı arrestlerde) her iki yöntem de kullanılabilir. İleri havayolu açmak için ETE veya supraglottik araçlardan herhangi birisi kullanılabilir. Sınıf IIb öneri Kanıt düzeyi C- LD Sınıf IIb öneri Kanıt düzeyi C- LD

Vazopressin algoritmadan çıkarıldı !!! Vazopressin İKYD algoritmasından çıkarıldı Vazopressin tek başına veya adrenalin ile kombinasyonu ile, sadece adrenalin kullanımına göre daha üstün değil. Sınıf IIb öneri Kanıt düzeyi B - R

ROSC sonrası β-Blokörler ve Lidokain VF/nVT hastalarında spontan dolaşım sağlanmasından sonra, β-blokörler oral veya i.v. yolla kullanılabilir. 72 saat ve 6. ay sonunda yaşam şansı daha yüksek Lidokain de benzer endikasyonla kullanılabilir. VF/nVT tekrarını azaltır Mortalite üzerine etkisi yok Kardiyak arrestlerin tümüne β-blokör ve lidokain’in rutin kullanımını destekleyen yeterince kanıt yok… Sınıf IIb öneri Kanıt düzeyi C- LD Sınıf IIb öneri Kanıt düzeyi C- LD

Kardiyak arrestte steroid kullanımı Kardiyak arrestlerde steroidlerin rutin olarak kullanılması veya kullanılmamasını destekleyen bir veri yok Hastane içi kardiyak arrestlerde intra-arrest vasopressin, adrenalin ve metilprednisolon ve post-arrest hidrokortizon kombinasyonu kullanılabilir Hastane dışı kardiyak arrestlerde rutin steroid kullanımının etkinliği belirsiz ILCOR kullanımını önermiyor Sınıf IIb öneri Kanıt düzeyi C- LD Mentzelopoulos SD, Malachias S, Chamos C, Konstantopoulos D, Ntaidou T, Papastylianou A, Kolliantzaki I, Theodoridi M, Ischaki H, Makris D, Zakynthinos E, Zintzaras E, Sourlas S, Aloizos S, Zakynthinos SG. Vasopressin, steroids, and epinephrine and neurologically favorable survival after in-hospital cardiac arrest: a randomized clinical trial. JAMA. 2013;310:270–279. Sınıf IIb öneri Kanıt düzeyi C- LD

Girişim grubunda sonuçlar daha iyi: Vasopressin, Steroids, and Epinephrine and Neurologically Favorable Survival After In-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial Girişim grubu: KPR sırasında sikluslarda 20 U Vazopressin + 1 mg adrenalin + metilprednizolon 40 mg + ROSC sonrası 7 gün boyunca hidrokortizon 300 mg/gün Kontrol grubu: KPR sırasında epinefrin + plasebo (vazopressin yerine) + plasebo (metilprednizolon yerine) + plasebo (hidrokortizon yerine) Girişim grubunda sonuçlar daha iyi: 20 dk sonra ROSC (OR: 2.98; 95% CI, 1.39-6.40) İyi nörolojik sonlanım ile eve taburculuk (OR, 3.28; 95% CI, 1.17-9.20)

KPR sırasında yüksek FiO2 Erken Adrenalin KPR sırasında maksimal oksijen konsantrasyonu uygulanmalıdır Şoklanamaz ritimlerde adrenalin olabildiğince erken uygulanmalıdır Bazı çalışmalarda <10 dk’dan daha kısa süre içinde epinefrin uygulanan hastalarda “hastaneden taburculukta” iyileşme gösterildi. Sınıf IIb öneri , Kanıt düzeyi C- EO Sınıf IIb öneri , Kanıt düzeyi C- LD

Değerlendirme yapılmayan konular

Arrest Sonrası Bakım

Koroner Anjiografi Spontan dolaşımın sağlanan hastane dışı kardiyak arrestler içinde (1) STEAMI saptanlar, (2) Kardiyak etiyoloji şüphesi olanlara, acil KAG yapılmalıdır. Hemodinamik veya elektriksel anstabil, ST segment elevasyonu olmayan, komatöz hastane dışı kardiyak arrest hastalarında ROSC sonrası acil koroner anjiografi yapılabilir Sınıf I öneri Kanıt düzeyi B- NR Sınıf IIa öneri Kanıt düzeyi B- NR

Terapotik Hipotermi Verbal uyarılara yanıt vermeyen erişkin komatöz hastalarda terapotik hipotermi yapılmalıdır. Hastane dışı VF/nVT kurbanlarında: Sınıf I öneri, Kanıt düzeyi B- R Hastane dışı Asistoli / NEA ve tüm hastane içi arrestlerde: Sınıf I öneri, kanıt düzeyi C- EO Hedef vücut ısısı 24 saat boyunca 32 - 36ºC arasında tutulmalıdır Sınıf I öneri, kanıt düzeyi B- R Soğutma 24 saatin üzerinde devam etmelidir Sınıf IIa öneri, kanıt düzeyi C- EO

Terapotik hipotermi Spontan dolaşım sağlanmış arrestlerin hastane öncesi dönemde, soğuk intravenöz sıvılar ile soğutulması önerilmiyor. Terapotik hipotermi bittikten sonra ortaya çıkabilecek ateş yüksekliği engellenmeli. Sınıf III öneri Kanıt düzeyi A Sınıf IIb öneri Kanıt düzeyi C- LD

Kan basıncı hedefi Spontan dolaşımın sağlanmasından sonraki hipotansiyon prognozu olumsuz yönde etkiliyor ROSC sonrası sistolik kan basıncı >90 mmHg, MAP> 65 mmHg olarak tutulmalı ve hipotansiyon engellenmeli. Optimal kan basıncı hedefi belli değil Sınıf IIb öneri Kanıt düzeyi C- LD

Prognoz tayini Klinik muayene ile kötü nörolojik sonucun tahmini için, gerekli süre en az 72 saattir. Sınıf I öneri, kanıt düzeyi B- NR 72 saat sonunda ışık refleksinin olmaması kötü nörolojik sonlanım için belirleyici olarak kullanılabilir Sınıf IIa öneri, kanıt düzeyi B- NR Sedatif / paralizan verilmişse bu süre, 72 saatten daha uzundur Sınıf IIa öneri, kanıt düzeyi C- LD Terapotik hipotermi uygulanmışsa, en erken değerlendirme süresi normotermi sağlandıktan sonraki 72. saattir. Sınıf IIb öneri, kanıt düzeyi C- EO

Akut Koroner Sendrom

Hastane öncesi EKG Hastane öncesi 12 lead EKG çekilmeli ve STEAMI olguları reperfüzyon merkezine önceden haber verilmeli Sınıf I öneri, kanıt düzeyi B- NR Bu uygulama ile: Trombolitik alan hastalarda mortalite %24, PCI yapılanlarda %32 azalıyor Hastane öncesi çekilen EKG eğer bir hekime gönderilemiyorsa, hekim olmayan SP: (1) Hastane seçimi, (2) Kateter merkezinin aktivasyonu, (3) Hastane öncesi trombolitik uygulama konusunda karar alabilir Sınıf IIa öneri, kanıt düzeyi B-NR

Trombolitik mi? PCI mı? Hastanın götürüleceği merkezde sadece trombolitik tedavi yapılıyorsa ve transport süresi > 30 dk ise hastane öncesi tromboliz yapılabilir. Sevk edilecek merkezde PCI şansı, varsa hastane öncesi fibrinoliz tercih edilmez. Hastaneye başvurudan (semptom başlangıç süresinden bağımsız) itibaren reperfüzyon süresi 120 dk’yı geçmemelidir. Sınıf IIa öneri , Kanıt düzeyi B- R Sınıf IIb öneri, Kanıt düzeyi B- R Sınıf I öneri, Kanıt düzeyi C- EO

Trombolitik mi? PCI mı? Sınıf IIb öneri Kanıt düzeyi C- LD Semptom süresi <2 saat olup, PCI gecikmesi >60 dk ise: Fibrinoliz tercih edilir. Semptom süresi 2-3 saat olup, PCI gecikmesi 60-120 dk ise: Her iki yöntem de tercih edilebilir. Semptom süresi 3-12 saat olup, PCI gecikmesi <120 dk ise: PCI tercih edilir.

Trombolitik mi? PCI mı? PCI kapasitesi olmayan bir hastaneye başvuran STEAMI hastaları, fibrinoliz uygulanmadan, acilen PCI yapılacak bir merkeze sevk edilmelidir. Transfer süresi >120 dk ise, başvuru yerinde fibrinoliz uygulayıp, sonra anjiografi için sevk edilebilir (3-24 saat içinde) Sınıf I öneri Kanıt düzeyi B- R Sınıf IIb öneri Kanıt düzeyi C- LD

Biomarker’lar Klinik risk stratifikasyonu yapılmadan sadece 0 ve 2. saat hs- cTnT ve cTnI’nın ölçümleri ile düşük riskli AKS hastalarının tespiti önerilmez. Sınıf III: Harm öneri Kanıt düzeyi B- NR

Biomarker’lar Aşağıdaki hastalarda 0 ve 2. saatlerde normal hs-cTnI / hs-cTnt ölçümü varsa 30 günlük istenmeyen olay sıklığı %1’in altındadır. TIMI skoru 0 veya 1 Vancouver kuralına göre düşük risk Aşağıdaki hastalarda 0. saat ve 3-6. saatlerde normal TnI ve Tnt değeri olanlarda 30 günlük istenmeyen olay sıklığı < %1 TIMI skoru 0 Vancouver kuralına göre düşük riskli HEART skoru düşük hastalar North American Chest Pain skoru 0 olan 50 yaşın altındaki hastalar Sınıf IIa öneri Kanıt düzeyi C- LD Sınıf IIa öneri Kanıt düzeyi C- LD

Pediatrik Resusitasyon

İki kurtarıcı Tek kurtarıcı

İki kurtarıcı Tek kurtarıcı

Pediatrik TYD Göğüs kompresyon sayısı Göğüs kompresyon derinliği Çocuk ve bebekte 100-120 dk Göğüs kompresyon derinliği Çocuklarda 5 cm, bebeklerde 4 cm Puperte’de 5-6 cm Sınıf IIa öneri , Kanıt düzeyi C- EO Sınıf IIa öneri , Kanıt düzeyi C- LD Sınıf I öneri , Kanıt düzeyi C- LD

Pediatrik İKYD (PALS) Entubasyon öncesi atropin uygulaması Septik şokta sıvı resusitasyonu 20 ml/kg sıvı verilmelidir (Sınıf IIa, öneri, kanıt düzeyi C- LD) Eğer ileri tıbbi bakım olanağı yoksa, yoğun sıvı bolusları mortaliteyi artırabilir, bu yüzden dikkatli verilmelidir (Sınıf IIb, öneri, KD B- R) Entubasyon öncesi atropin uygulaması Bebek ve çocuklarda entubasyon öncesi rutin atropin uygulaması önerilmemektedir (Sınıf IIb, öneri, KD C- LD) Yine de RSI sırasında süksinilkolin verileceklerde kullanılabilir Eğer kullanılacaksa mimimum dozu ile ilgili (0.1 mg) sakıncalar artık göz önüne alınmamalıdır. (uygulama dozu için 0.02 mg/kg)

PALS’da lidokain Şoklanabilir ritimlerde lidokain kullanılabilir Gözlemsel bir çalışmada lidokain uygulamasının ROSC ihtimalini artırdığı ortaya kondu 2010 kılavuzu sadece amiodarone’u öneriyordu Sınıf IIb öneri Kanıt düzeyi C- LD

PALS’da defibrilasyon VF/nVT’nin defibrilasyonu için ilk şoklama 2-4 J/kg olabilir Kolay öğrenmek – hatırlamak için 2 J/kg’da kullanılabilir Sonraki şoklar 4 J/kg veya 10J/kg geçmemek kaydıyla daha yüksek olabilir Sınıf IIa öneri , Kanıt düzeyi C- LD Sınıf IIb öneri , Kanıt düzeyi C- EO Sınıf IIb öneri , Kanıt düzeyi C- LD

Özel Durumlar

Narkotik alımları Yeni algoritma yayınlandı 2010 kılavuzunda yoktu Nalokson, KPR sırasında uygulanmalı Kardiyak arrestlerde faydasız, ancak hastanın nabzı alınmayacak kadar hipotansif olduğu varsayılarak kullanımına karar verildi Solunum arrestlerinde kullanımı: Sınıf I öneri, Kanıt düzeyi C- LD

Nalokson otoenjektörleri FDA 2014’de nalokson oto-enjektörlerinin sağlık çalışanı ve halktan kurtarıcılar tarafından kullanımını onadı İlk yardım kapsamında, halktan kurtarıcıların nalokson uygulaması önerilir: Sınıf IIb öneri, kanıt düzeyi C- EO Kardiyak arrest nedeniyle KPR uygulanan bir hastaya (hastanın gerçekte arrest olmadığı varsayımı ile) s.c. / i.m uygulama önerilir

PE için KPR sırasında fibrinoliz 2010 Şüpheli veya tanı konmuş PE arrestleri için KPR sırasında fibrinolitik uygulanabilir (Sınıf IIa öneri, KD- B) 2015 Tanı konmuş PE arrestleri için KPR sırasında fibrinolitik uygulanabilir. (Sınıf IIa öneri, Kanıt düzeyi C- LD) Şüpheli PE kardiyak arrestlerde KPR sırasında fibrinolitik uygulanabilir. (Sınıf IIb öneri, Kanıt düzeyi C- LD) 50 mg alteplaz bolus + 15 dk sonra gerekirse doz tekrarı Tek doz tenekteplaz

Lipid tedavisi Lokal anesteziklere bağlı sistemik toksikasyonlar yada kardiyak arrestlerde i.v. Lipid tedavisi uygulanmalıdır Standart tedavilere yanıtsız diğer ilaç zehirlenmelerinde de i.v. lipid tedavisi uygulanabilir Doz önerisi ve hangi ilaçlara karşı kullanalım: Belirsiz Sınıf IIb öneri , Kanıt düzeyi C- EO Sınıf IIb öneri , Kanıt düzeyi C- EO

Teşekkürler