Acilde AKS tedavisinde oral antitrombosit tedavi Doç. Dr. Selahattin KIYAN ATOK Başkanı

Anahtar noktalar AKS’nin tedavisinde trombosit agregasyonu inhibisyonu mutlaka etkin bir şekilde yapılmalıdır !! Aspirin ve P2Y12 inhibitörü ile ikili antitrombosit tedavi AKS tedavisinin köşe taşıdır.

Türkiye’ de etki yerlerine göre 3 sınıf antitrombosit ilaç Türkiye’de ruhsatlı 3 antitrombosit ilaç 1. COX-1 inhibitörü Aspirin 2. ADP reseptörü P2Y12 inhibitörü Klopidogrel, prasugrel, tikagrelor Tiklopidin, 3. GPIIb/IIIa inhibitörü Tirofiban

Antitrombotik Hedefler Trombosit agregasyonu Koagulasyon Trombosit Doğrudan Xa inhibitörleri: Rivaroksaban Apiksaban Doku faktörü Koagülasyon kaskadı Protrombin Trombin Aktive Trombosit Tiklopidin Klopidogrel Prasugrel Tikagrelor ASA Fibrin Trombus Tromboksan A2 ADP Fondaparinuks DMAH Heparin Faktör Xa GPIIb/IIIa’nın uyumlu aktivasyonu AT III GPIIb/IIIa İnhibitörleri: Absiksimab Tirofiban Eptifibatid Antikoagülan etkiyi artırmak için çeşitli yaklaşımlar mevcut olmakla birlikte, tek başlarına kullanıldığında hiçbiri tam anlamıyla tatmin edici sonuçlar vermemektedir. Başlıca antikoagülan tedavi kategorileri, trombin, trombosit veya fibrin olmak üzere trombotik prosesin üç ana bileşeninden biri hedef alan ilaçlardır. Trombosit agregasyonu Bivalirudin Dabigatran TRA Fibrinojen 504003011-EKİM-2014-BRILINTA 4

ADP reseptörü P2Y12 inhibitörleri -Klopidogrel-

NSTEMI’ de antitrombositer tedavi Klopidogrel -2014 revaskülarizasyon ESC kılavuzu -

NSTEMI – Antitrombosit ESC-2014 Revaskülarizasyon kılavuzu Klopidogrel Etkinin yavaş başlaması, değişken biyoyararlılık dezavantaj CURRENT-OASIS 7 Hem konservatif hemde invaziv AKS hastalarında Çift doz 600 mg yükleme ve 150 mg idame 2-7 gün, standart doz göre daha yararlı .. 30 günlük Kardiyovasküler ölüm, MI veya inme oranları yüksek doz rejimle geleneksel dozla fark yok (4.2% vs. 4.4%; HR 0.94; 95% CI 0.83–1.06; P ¼ 0.30), Fakat TIMI majör kanama (1.7% vs. 1.3%; HR 1.26; 95% CI 1.03–1.54; P = 0.03) ve transfüzyon ihtiyacı (2.2% vs. 1.7%; HR 1.28, 1.07–1.54; P ¼ 0.01) çok daha fazla

NSTEMI – Antitrombosit ESC-2014 Revaskülarizasyon kılavuzu Klopidogrel – çift doz rejimi PCI’ ya giden alt grup incelemede (17,263 hasta) çift doz rejiminde %25 KV olaylar daha az (3.9% vs. 4.5%; HR 0.85; 95% CI 0.74–0.99; P = 0.039) ve stent trombozu %32 daha az (1.6% vs. 2.3%; HR 0.68; 95% CI 0.55–0.85; P=0.001) Majör kanama daha fazla (1.6% vs. 1.1%; HR 1.41; 95% CI, 1.09–1.83; P = 0.009). Yüksek doz veya düşük doz ASA bu tabloyu değiştirmiyor (4.1% vs. 4.2%, respectively; HR 0.98; 95% CI 0.84–1.13; P = 0.76)

yüksek doz klopidogrel rejimi NSTEMI – Antitrombosit ESC-2014 Revaskülarizasyon kılavuzu Klopidogrel – SONUÇ Bu bulgular ışığında yüksek doz klopidogrel rejimi (600 mg yükleme 150 mg ilk hafta devamı) prasugrel ve tikagrelor tedavisine ulaşılamıyor veya kontrendikeyse düşünülmelidir.

Yeni ADP reseptörleri neden !! Bahsettiğimiz nedenlerden dolayı (etki geç, stent trombozu yüksek, klopidogrel direnci %30) Antitrombotik etkinliği daha yüksek yeni ADP reseptör antagonistlerine ihtiyaç doğmuştur !!

Kaş yaparken göz çıkarma !! Tromboz – kanama dengesine dikkat Majör kanama 30 gün içindeki ölümü 4 kat, myokard infarktüsünde 5 kat ve inmeyi 3 kat artırmaktadır. Bu yüzden antitrombotik tedavide tromboz ve kanama dengesi çok önemli görülmektedir. Trombozu önleyerek iskemik olayları azaltma kanama riski artışını beraberinde getirmektedir.

İdeal antitrombositer ilaç nedir ?? AKS’yi tedavi ederken ve/veya AKS ile ilintili son noktaları (fatal ME, non-fatal ME, inme) azaltırken kanama komplikasyonlarını (non-KABG kanamalar, intrakraniyal kanama, majör ve minör kanamalar vb) artırmamalı ve en önemlisi mortaliteyi azaltabilmelidir.

ADP reseptörü P2Y12 inhibitörleri -Prasugrel-

ADP reseptörü P2Y12 inhibitörleri PRASUGREL-EFFİENT Klopidogrel gibi tiyenopridin grubundan, P2Y12 reseptörüne irreversible bağlanan bir ön ilaçtır. Karaciğerde tek basamaklı enzimatik yolla aktif metabolitine dönüşür. Fakat polimorfizmden etkilenmez ve etki başlama süresi (½ saat kadar) kısadır. Kısa sürede (2 saat) maksimal etkiye ulaşarak %80 trombosit agregasyonunu inhibe eder.

metabolizasyonla sınırlı   Klopidogrel Prasugrel Tikagrelor Sınıf Tiyenopiridin Triazolprimidin Reversibilite İrreversibl Reversibl Aktivasyon Önilaç, metabolizasyonla sınırlı Metabolizması hızlı Aktif ilaç Etki başlangıcı 2-4 saat 30 dakika Uygulama sıklığı (idame tedavisi) 1 tab/gün 2 tab/gün Etki süresi 3-10 gün 5-10 gün 3-4 gün Majör cerrahi öncesi etkisini kaybetme süresi 5 gün 7 gün

Yeni ADP reseptörleri kanıt düzeyi Prasugrel ve tikagrelor EMA (Avrupa) ve FDA’dan (Amerika) ilaç ruhsatlarına onay almış ve ESC ve AHA kılavuzlarına AKS tedavisinde sınıf I endikasyonla girmiştir.

TIRITON-TIMI 38 Prasugrel-EFFİENT TIRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvementin Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with Prasugrel-Thrombolysis In Myocardial Infarction) prasugrelin AKS tedavisindeki yerini ve kullanım özelliklerini belirleyen temel çalışmasıdır.

TRITON-TIMI 38 Faz III Çalışma Tasarımı AKS (UA/NSTEMI veya STEMI) ve planlanmış PKG N=13,608 Randomize Çift kör Prasugrel 60-mg LD/10-mg MD + ASA Klopidogrel 300-mg LD/75-mg MD + ASA Ortalama takip süresi= 14.5 ay Primer etkinlik sonlanım noktası: KV ölüm, ölümcül olmayan MI veya inme Güvenlilik sonlanım noktaları: TIMI major veya minor kanama Wiviott et al. N Engl J Med. 2007;357:2001-2015.

TRITON-TIMI 38: Hasta alım şeması 3534 STEMI STEMI semptom başlangıcından 12 saat - 14 gün sonra (Post-STEMI) STEMI semptom başlangıcı sonrası ≤12saat (Primer PKG) UA/NSTEMI semptom başlangıcı sonrası ≤72 saat ve TRS ≥3 1094 Post STEMI 2438 STEMI Diyagnostik Kateterizasyon PKG planı Medikal tedavi veya CABG planı Randomizasyon Çalışma İlacı Yükleme Dozu Çalışma dışı Primer PKG hastaları, koroner anatomi görülmeden çalışma ilacı yükleme dozunu aldı. PKG* YAPILAN VE YAPILMAYAN * Eşlik eden tedavi ve cihaz seçimi hekim insiyatifinde Günlük İdame Tedavisi & Uzun Dönem Takip Wiviott SD et al. Am Heart J 2006;152:627-635

Çalışma dışı kalan hastalar Kardiyovaskuler-Kanama riski 1. Kardiyojenik şok 2. Refrakter ventriküler aritmi 3. NYHA Evre 4 KKY 4. <24 saat fibrin spesifik fibrinolitik tedavi 5. <48 saat fibrin spesifik olmayan fibrinolitik tedavi 6. Aktif internal kanama – kanama diyatezi öyküsü 7. Kanama açısından riskli hasta 8. Aşağıdakilerden herhangi biri Hemorajik inme öyküsü İntrakraniyal anevrizma, malformasyon veya kitle 3 ay içerisinde iskemik inme 9. INR >1,5 10. Trombosit <100,000 11. Hg<10 g/dL 12. PCI öncesi <5 gün tiopiridine dozu almış olmak ACİLDE İLACI BAŞLARKEN BUNLAR OLMASIN DİKKAT !!

Bulgular NSTEMI/UAP prasugrel lehine anlamlı derecede azaldı (risk oranı, 0.82; %95 güven aralığı [GA], 0.73 ila 0.93; P=0.002); STEMI kohortu tek başına ele alındığında, prasugrelin anlamlı derecede yararlı olduğu görüldü (risk oranı, 0.79; %95 GA, 0.65 ila 0.97; P=0.02)

Primer etkinlik sonlanım- Güvenlilik sonlanım Prasugrel KV ölüm / ölümcül olmayan MI / ölümcül olmayan inme ARR 3,2 NNT 37 Bypass a bağlı olmayan TIMI Majör Kanama

Prasugrel - etkinlik zamanı

NSTEMI’ de antitrombositer tedavi Prasugrel -2014 revaskülarizasyon ESC kılavuzu -

NSTEMI – Antitrombosit ESC-2014 revaskülarizasyon kılavuzu İkili antitrombosit tedavi: ASA oral yükleme 150-300 mg (veya 80-150 mg), idamesi 75-100 mg günlük + P2Y12 reseptör antagonistleri başla ..

NSTEMI – Antitrombosit ESC-2014 Revaskülarizasyon kılavuzu Prasugrel 60 mg yükleme ve günlük 10 mg idame 300 mg yükleme klopidogrele göre (TRITON-TIMI-38) kateterizasyon sonrasında iskemik olayları azaltır. Tekrarlayıcı kardiyovasküler olaylar prasugrelde klopidogrele göre ciddi olarak azdır (11.2–9.3%; RRR, 0.82; 95% CI 0.73–0.93; P = 0.002) Tekrarlayıcı MI prasugrelde klopidogrele göre ciddi olarak azdır (9.2–7.1%; RRR 23.9%; 95% CI 12.7–33.7; P = 0.001)

NSTEMI – Antitrombosit ESC-2014 Revaskülarizasyon kılavuzu Prasugrel – SONUÇ AKS ile başvuran özellikle diyabetik hastalarda prasugrel klopidogrele göre kanamayı arttırmadan çok daha büyük oranda yarar sağlamaktadır. Stent trombozu gelişen hastalarda klopidogrel yerine prasugrel tercih edilmelidir.

STEMI’ de antitrombositer tedavi -2014 revaskülarizasyon ESC kılavuzu -Prasugrel- -2014 revaskülarizasyon ESC kılavuzu

STEMI – Antitrombosit ESC-2014 revaskülarizasyon kılavuzu İkili antitrombosit tedavi: ASA oral yükleme 150-300 mg (veya 80-150 mg), idamesi 75-100 mg günlük + P2Y12 reseptör antagonistleri başla .. P2Y12 reseptör antagonistleri olarak 60 mg prasugrel yükleme, 10 mg idame veya 180 mg tikagrelor yükleme, 90 mg 2X1 idame tercih et

STEMI – Antitrombosit ESC-2014 Revaskülarizasyon kılavuzu -Prasugrel- TRITON–TIMI 38 15 ay sürecince Primer son noktalarda (klopidogrel 10.0% vs. prasugrel 12.4%; HR 0.79; 95% CI 0.65–0.97; P = 0.02) NON-CABG ilişkili kanamayı arttırmadan (2.4% vs. 2.1%; HR 1.11; 95% CI 0.70–1.77; P ¼ 0.65) iyileşme sağlar Stent tromboz oranı düşüktür (1.6% vs. 2.8%; HR 0.58; 95% CI 0.36– 0.93; P ¼ 0.02), Kardiyovasküler mortalite oranları düşüktür (1.4% vs.2.4%; HR 0.61; 95% CI 0.37–1.00; P = 0.047) Prasugrelin 30 gün ve 15 aylık izleminde de benzer etki devam eder (2.4% vs. 3.4%; HR 0.74; 95% CI 0.50–1.09; P ¼ 0.129). <60 kg olanlarda 60 mg yükleme idame dozu 5 mg olarak önerilir bu dozda kanama oranları klopidogrel kadardır..

ADP reseptörü P2Y12 inhibitörleri -Tikagrelor-

ADP reseptörü P2Y12 inhibitörleri Tikagrelor P2Y12 reseptörüne reversible bağlanan, Karaciğerde enzimatik yolu kullanmayan doğrudan etkili bir ilaçtır. Ana çalışma PLATO çalışması ..

PLATO

PLATO Çalışma akış şeması AKS HASTASI STEMİ Primer PKG Fibrinolitik ilaç önerisi UA/NSTEMİ Başlangıçta İnvazif Tedavi PKG Revaskülarizasyon yok KABG Non-invazif Tedavi Revaskülarizasyon yok Primer PKG için sadece STEMİ hastaları düşünülmüştür. 1. James S, et al. Am Heart J 2009;157:599-605. 37

PLATO Çalışması Tasarımı <24 saat 1. Ay 3. Ay 6. Ay 9. Ay 12. Ay Tarama Vizit 2 Vizit 3 Vizit 4 Vizit 5 Vizit 6 Randomizasyon Tikagrelor (n=9,333) 180-mg yükleme dozu 90 mg 2x1 + ASA idame dozu Primer etkililik sonlanımı: Kardiyovasküler ölüm, Mİ ve inme bileşimi N=18,624 AKS’li hastalar (UA, NSTEMİ ya da STEMİ) Primer güvenlilik sonlanımı: Toplam PLATO majör kanama Klopidogrel (n=9,291) 300-mg yükleme dozu 75 mg 1x1 + ASA idame dozu Daha önce klopidogrel ile tedavi edilmemiş olan hastalarda 300 mg yükleme dozunda klopidogrel verilmesine göz yumuldu, buna ek olarak araştırmacının kararına göre ek 300 mg daha verilmesine izin verildi. 1. James S, et al. Am Heart J 2009;157:599-605. 2. Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-57.

PLATO – TRITON TIMI 38 METODOLOJİ FARKLAR 18,624 AKS’li hasta, Semptomların başlamasından sonraki 24 saat içinde ve genellikle anjiyografi yapılmadan önce - randomize edildi.1,2 PLATO Çalışması klinik uygulamayı yansıtacak biçimde tasarlandı.1-3 Daha önce klopidogrel kullanılmış olan hastalar da çalışmaya alındı. Çalışmaya hem invazif tedavi (%72) hem de medikal tedavi (%28) grupları dahil edildi. PKG öncesi 600 mg’a dek yükleme dozu uygulanabildi. AKS’li geniş bir hasta grubu alındı (UA, NSTEMİ ya da STEMİ).1,2 James S, et al. Am Heart J 2009;157:599-605. Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-57. 3. 3. Cannon CP, et al. Lancet 2010;375:283-93.

Tikagrelor, 1. aydaki KV ölüm, Mİ ve inme BİLEŞİK SONLANIMI %5.4 %4.8 HR %95 GA P değeri 0.88 0.77-1.00 0.045 Tikagrelor (n=9333) Klopidogrel (n=9291) Her iki grupta da ASA kullanıldı. ARR: Mutlak risk azalması, RRR: Rölatif risk azalması 1. Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-57.

Ticagrelor - Primer BİLEŞİK sonlanım 12. ay %11,7 % 9,8 HR %95 GA P değeri 0.84 0.77-0.92 <0.001

Tikagrelor, 1. yıldaki Mİ ve KV ölüm riski 1. Yılda MI 1. Yılda KVS ölüm 7 %6.9 %5.8 7 6 6 %5.1 %4.0 5 5 %1.1 ARR %16 RRR 4 4 %1.1 ARR %21 RRR 3 3 2 HR %95 GA P değeri 0.84 0.75-0.95 0.005 2 HR %95 GA P değeri 0.79 0.69-0.91 0.001 1 1 Tikagrelor (n=9333) Klopidogrel (n=9291) Tikagrelor (n=9333) Klopidogrel (n=9291) NNT=91 NNT=91 2 4 6 8 10 12 2 4 6 8 10 12 Her iki grupta da ASA kullanıldı. ARR: Mutlak risk azalması, RRR: Rölatif risk azalması; NNT: Tedavi edilmesi gereken hasta sayısı 1. Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-57. 2. Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-57. Supplement.

12. Ayda Tüm Nedenlere Bağlı Ölüm Oranı Tikagrelor, AKS’li hastalarda tüm nedenlere bağlı ölümü klopidogrele göre %22 azaltmıştır.1 12. Ayda Tüm Nedenlere Bağlı Ölüm Oranı %22 RRR HR %95 GA P değeri 0.78 0.69-0.89 <0.001 Tikagrelor (n=9333) Klopidogrel (n=9291) Her iki grupta da ASA kullanıldı. RRR: Rölatif risk azalması 1. Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-57.

1. Yılda kanama oranları %11.6 %11.2

NSTEMI’ de Antitrombositer tedavi -Ticagrelor-

NSTEMI – Antitrombosit ESC-2014 Revaskülarizasyon kılavuzu Ticagrelor Ticagrelor: (PLATO) 180 mg yükleme, 90 mg günde 2 doz & Klopidogrel Klopidogrel yükleme ve yüklemesiz & PCI veya PCI’sız; Tüm iskemik olaylar ve ölüm ticagrelorda daha az (11.7% & 9.8%, HR 0.84; 95% CI 0.77– 0.92; P, 0.001) Ölüm (5.1–4.0%, HR 0.79; 95% CI 0.69–0.91; P ¼ 0.001) Orta-yüksek risk NSTEMI – PCI hastalarında 300 mg veya 600 mg yükleme klopidogrele göre; NSTEMI’ de Klopidogrele göre ciddi primer endpointte azalma (11.4% vs. 13.9%, HR 0.83, CI 0.73–0.94) UAP’ ta ise bu söz konusu değil (8.6% vs. 9.1%, respectively; HR 0.96, CI 0.75–1.22).

NSTE-AKS (2014) Erken invaziv tedavi mi ? Yoksa İskemi odaklı tedavi mi?

NSTE-AKS'de Ana Öneriler Koroner anatomi BİLİNMEDEN erken tedavi stratejisi (Başlangıçtaki iskemi odaklı veya erken invazif strateji) ACİLDE EN ÖNEMLİ KULLANIM ALANI TİKAGRELOR TERCİH EDİNİZ !!! Öneri Sınıf Düzey Referanslar Başlangıçta erken invazif veya iskemi odaklı strateji ile tedavi edilen hastalarda ASA'ya ek olarak 12 aya kadar P2Y12 inhibitörü (klopidogrel veya tikagrelor ile) I B CURE1, CURRENT-OASIS 72, PLATO3, PLATO non-invazif alt grup çalışması4 Erken invazif veya iskemi odaklı strateji ile tedavi edilen hastalarda tikagrelorun klopidogrele tercih edilmesi mantıklıdır. IIa PLATO3, PLATO non-invazif alt grup çalışması4 YENİ Level of evidence A: Data derived from multiple randomized clinical trials or meta-analyses Level of evidence B: Data derived from a single randomized clinical trial or large non-randomized studies Level of evidence C: Consensus of opinion of the experts and/or small studies, retrospective studies, registries Sınıf I: Procedure/treatment SHOULD be performed/administered Sınıf IIa: IT IS REASONABLE to perform procedure/administer treatment Sınıf IIb: Procedure/treatment MAY BE CONSIDERED Sınıf III: Harm or no benefit 1. Yusuf S et al. N Engl J Med 2001;345:494–502 2. Mehta SR et al. N Engl J Med 2010;363:930–942 3. Wallentin L et al. N Engl J Med 2009;361:1045–1057 4. James SK et al. BMJ 2011;342:d3527

KILAVUZLAR (ESC-AHA) ÖZET

-ESC kılavuzu- STEMI – Antitrombositer ÖZET İLK MEDİKAL TEMASTA P2Y12 İNHİBİTÖRLERİNİ BAŞLA KLOPİDOGREL ANCAK PRASUGREL veya TİKAGRELOR YOKSA veya KE İSE !!

AHA kılavuzu -2013- STEMI – Antitrombositer ÖZET ESC’ den fark: ESC Prasugrel ve tikagrelor yoksa veya kontrendikeyse Klopidogrel başla derken AHA FARK GÖZETMEMİŞ hepsi Sınıf I – LOE B diyor

-ESC KILAVUZU- NSTEMI – antitrombositer ÖZET

-2014 AHA kılavuzu- NSTEMI – Antitrombositer ÖZET ESC’ den farklar: ESC Prasugrel ve tikagrelor yoksa veya kontrendikeyse Klopidogrel başla derken AHA FARK GÖZETMEMİŞ hepsi Sınıf I – LOE B diyor Erken invaziv yapılacak hastalara PCI öncesi prasugrel vermeyin vurgusu !! Ve tikagrelor verecekseniz ASA 80 mg olarak verin … Erken invaziv ve iskemi temelli tedavide tikagreloru klopidogrele tercih edin !! Erken invaziv yapılacaksa burada prasugrel önerilmiyor ve tikagrelor ile ASA dozu 80 mg öneriliyor

Toplanmış analiz – ESC 2014 SONUÇ 48,599 STEMI hastanın toplanmış analizinde %84 PCI uygulanmış yeni kuşak P2Y12 inhibitörleri –prasugrel ve tikagrelor- Majör kanamayı arttırmadan mortalite üzerine yaralı bulunmuştur..

Toplanmış analiz – ESC 2014 SONUÇ Hastanın geçirilmiş hemorajik inme veya orta-ciddi karaciğer hastalığı varsa veya bu ajanlara ulaşılamıyorsa klopidogrel 600 mg yükleme dozu verilmelidir (CURRENT-OASIS 7)

İlaç adı Primer sonlan. STEMI+ NSTEMI Prim. sonlan STEMI Akut 1. ayda etki Ve Stent trom.(ST) Kanama Diğer kompli. Prasugrel ARR %3,2 RRR %26 NNT 37 1. ay RRR %32 14.ay RRR %21 P=0,02 ARR % 1,1 RRR %23 P<0,001 & Stent %52 <75 y, >60 kg, TIA-CVO olmayan grupta fark yok FATAL KANAMA (p=0,002) Kanamaya ek olarak Tanımlı yok Tikagrelor ARR %1,9 RRR %16 NNT 53 FARK YOK P=0,07 ARR % 0,6 RRR % 12 P=0, 045 ANLAMLI DEĞİL Stent %33 FATAL İNTRAKRA. KANAMA p=0, 02 Dispne Ventriküler pause Ürik asit artışı Kreatin artışı

Sonuç 1 1. Tüm hastalara aspirin çiğnetin (sınıf 1 A) Oral yükleme dozu 150-300 mg, İdame doz 75-100 mg/gün (81-325) Aspirin alerjisinde veya gastrointestinal sistem (GİS) intöleransında klopidogrel veya diğer P2Y12 reseptör inhibitörleri kullanılabilir…

Sonuç 2 Prasugrel STEMI - PCI <75yaş, >60 kg, TIA-CVO geçirmemiş Özellikle DM grubunda TERCİH ET P=0,02 STEMI PRİMER PCI Klopidogrel 600 mg yükleme İdame 75 mg/gün Prasugrel 60 mg yükleme İdame 10 mg/gün Tikagrelor 180mg yükleme İdame 2x90 mg Primer sonlanımda klopidogrelle arasında fark yok P=0,07

KLOPİDOGREL YÜKLEME DOZU ALDIYSA KLOPİDOGREL YÜKLEME ALMADIYSA Sonuç 3 STEMI FİBRİNOLİTİK <75 Y KLOPİDOGREL 300 mg yükleme, 75 mg idame >75 Y Yükleme dozu yok İdame ve başlangıç 75 mg PCI KLOPİDOGREL YÜKLEME DOZU ALDIYSA idame doz ver KLOPİDOGREL YÜKLEME ALMADIYSA <24 saat 300 mg yükleme >24 saat 600 mg yükleme Prasugrel Tikagrelor YASAK Fibrinolitik sonrası

Sonuç 4 NSTEMI PCI ACİL SERVİSLERDEEN ÖNEMLİ KULLANIM ALANI - 2 (Erken veya geç inv.) KLOPİDOGREL veya TİKAGRELOR PRASUGREL veya MEDİKAL İZLEM (İskemi odaklı strj.) KLOPİDOGREL 600 mg yükleme veya 180 mg ve idameleri Yükleme dozlarını kontrol et yükleme dozları verilmiş ve idame dozda ise ek doza gerek yok İşlemden önce başlanacaksa TİKAGRELOR TERCİH !! İşlem sırasında başlanacaksa TİKAGRELOR TERCİH !!

SON: NSTE-AKS hastalarında Tikagrelor tercih edelim !!* Erken invazif veya iskemi odaklı (non-invazif tedavi edilen) strateji ile tedavi edilen NSTE-AKS hastalarında TİKAGRELOR (SONUÇ 4) Anjiyografiden de önce kullanılabilir (prasugrel KAG sonrası) ACİLDEKİ EN ÖNEMLİ KULLANIM ALANIDIR !!! Non-invazif olarak tedavi edilen NSTE-AKS hastalarında tikagrelor klopidogrele tercih edilebilir; tedavi 12 ay boyunca sürdürülmelidir. Stent yerleştirilen hastalarda tikagrelor ve prasugrel klopidogrele tercih edilebilir; tedavi en az 12 ay sürdürülmelidir. 2014 NSTE-AKS kılavuzu 1. Amsterdam EA et al. J Am Coll Cardiol Sept 23, 2014 Epub ahead of print; DOI: 10.1016/j.jacc.2014.09.017 2. Amsterdam EA et al. Circulation Sept 23, 2014 Epub ahead of print; DOI: 10.1161/CIR.0000000000000134

Bitti Teşekkürler Soru ?? Yorum ?? Katkı ?? www.aciltipokulu.org