Akut Böbrek Yetmezliği Dr. Özgür Dikme İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi 08.01.2016

Sunu Planı Tanım Epidemiyoloji Etyoloji Sınıflama Komplikasyonlar Tedavi Son Söz

Nasıl Adlandıralım? Ischuria Renalis (William Heberden, 1802) Acute Bright’ s Disease (William Osler s Textbook for Medicine ’s Textbook for Medicine 1909) War Nephritis (World War, 1914-1918) Acute Renal Failure (Homer WS, 1951) Acute Tubular Necrosis, Acute Uremia, Acute Azotemia … Acute Kidney Injury/Impairment (ADQI, 2004) Acute Kidney Diseases and Disorders (KDIGO, 2012)

Tanım Renal fonksiyonlarda saatler ve günler içinde kötüleşme sonucu ortaya çıkan, toksik madde birikimi ve internal homeostaz bozulmasıdır

Epidemiyoloji Hastane başvurusunda ABY olan hasta %1 Herhangi bir sebeple hastanede yatan hastaların %2-7’sinde ABY gelişir • Yoğun bakım ünitelerinde bu oran (%5-30) Genel cerrahi vakalarında postoperatif 30 günde yaklaşık %1 Böbrek nakli sonrası ilk 6 ayda vakaların %21’inde değişen derecelerde

Etyoloji Prerenal (fonksiyonel) ABY: Normal böbreğin azalmış perfüzyonu (%55-60) İntrinsik (yapısal) ABY: Böbreğin kendisindeki patolojik değişiklikler (%35-40) Postrenal (obstrüktif) ABY: İdrarın dışa akım yolunun tıkanması (<%5)

Prerenal ABY Nedenleri Hacim kaybı • Hemorajik şok • Kusma • Diare • Diüretikler • Tuz kaybettiren nefropati Azalmış kardiak output • Myokard İnfarktüsü • Kalp kapak hastalıkları • Kardiyomyopati • Perikardial tamponat • β blokörler Yüksek outputlu KY (tirotoksikoz, tiamin eksikliği, Paget hastalığı, arteriovenöz fistül) Renal arter ve küçük damar hastalıkları Embolik olaylar (septik, kolesterol) Transplant rejeksiyonu Orak hücreli anemi Preeklampsi Hiperkalemi HUS Vaskülitler

Renal ABY Nedenleri Akut Tübüler Nekroz İskemik Nefrotoksik Endojen Toksinler Heme pigmentleri (myoglobin, hemoglobin) Myelom hafif zincirleri Ekzojen Toksinler Antibiyotikler (aminoglikozidler, amfoterisin B vb) Radyokontrast ajanlar Ağır metaller (cis-platinum, civa vb) Zehirler (etilen glikol vb)

Renal ABY Nedenleri Akut İnterstisyel Nefrit Glomerulonefrit Allerjik interstisyel nefrit İlaçlar (Ranitidin, penisilin, furosemid, NSAİD vb) İnfeksiyonlar Bakteriyal (Legionella, leptospira vb) Viral Sarkoidoz Glomerulonefrit

Postrenal ABY Nedenleri Üreter (Kalkül, Vesikoüreteral reflü vb) Tümör (Üreter, Uterus, Prostat, Mesane, kolorektal, Retroperitoneal lenfoma vb) Retroperitoneal fibrosis (idiopatik, tüberküloz, sarkoidoz vb) Striktür (Tüberküloz, Radyasyon vb) Aortik anevrizma Gebe uterus Travma Pyelonefrit Kazayla cerrahi ligasyon

Ayırıcı tanı, tedavi ve nihai sonuç açısından toplum kökenli ve hastane kaynaklı ABY’nin ayırt edilmesi önemli Toplum Kökenli Hastane Kökenli Prerenal %70 %20 Renal (intrinsik) Postrenal %10

Epidemiyoloji Toplum kökenli ABY nin yıllık görülme sıklığı 100/1000000 milyon kişi Sadece %1’ine hastaneye başvuru sırasında tanı konmaktadır (%1’i yoğun bakım) • Hastane kökenli ABY %4 oranında ve bunların %20’si yoğun bakım gereksinimi duyar

Epidemiyoloji RIFLE kriterleri kullanıldığında (tek merkezli) Hastane kaynaklı ABY kendisini yatışların %9’unda renal risk, %5’inde renal hasar ve %4’ünde renal yetmezlik olarak göstermiş Yoğun bakım ünitelerine yatışların %17’sinde renal risk, %12’sinde renal hasar ve %7’sinde renal yetmezlik olarak göstermiş

Epidemiyoloji AS’e prerenal ABY ile başvuran hastalarda mortalite %7 Hastane kökenli ABY’de mortalite %40-90 (çoğunlukla yoğun bakımda) Diyalizin bulunması ile ABY ile ilişkili ölümün en sık nedenleri sepsis ve kardiyopulmoner yetmezlik olmuştur. 80 yaş üzeri ABY li hastalar daha genç erişkin hastalar ile benzer mortalite oranlarına sahip

Acil Servis Hedefleri • ABY riski olan ve hastalığın asemptomatik olduğu hastaları belirlemek • Böbrek yetmezliğinin metabolik etkilerini düzeltmek • Devam eden böbrek hasarını azaltmak • İyatrojenik yaralanmaları önlemek

Tanısal Yaklaşım Klinik değerlendirme (Öykü ve fizik muayene) İdrar tetkiki Biyokimyasal ve hematolojik incelemeler Özel incelemeler İdrar kimyası, immünelektroforez Serolojik Testler (anti GBM, ANCA, ANA, C3) Radyolojik (DÜSG, USG, CT, Anjiyografi) Renal biyopsi

Böbrek Yetmezliği İndeksleri Prerenal ATN BUN/Kreatinin >20 <15 İdrar Na <10 İdrar Dansite >1018 <1012 İdrar Osmolalite >500 <250 FENa <%1 >%2

ABH tanısı klinikte halen iki ana parametreye göre konulmaktadır: Serum kreatinin düzeyi İdrar miktarı

Tanıda Serum Kreatinin Düzeyi Böbrek fonksiyonundan bağımsız olarak serum kreatinini etkilenir: Hemodinamik değişiklikler Böbrek dışı eliminasyon (barsaklarda) Tübüler sekresyon Üretimi kas kitlesi ile orantılıdır: Yaş Cinsiyet Vücut ağırlığı Irk Diyet

Tanıda Serum Kreatinin Düzeyi Şiddetli ABY’ nin erken evrelerinde, gerçek GFR azalmış olsa bile serum kreatinin düzeyi henüz yükselmemiş olabilir. Hemodiyaliz başlatıldıktan sonra serum kreatinini ölçerek böbrek fonksiyonunu değerlendirmek genellikle mümkün değildir. Serum kreatinin için farklı sınır değerleri kullanılmış olması sorun yaratabilir.

ADQI, ABY’nin önlenmesi ve tedavisi için uzlaşma ve kanıta dayalı kurallar geliştirmek amacıyla kurulmuştur. ADQI grubu, ABY için RIFLE kriterleri adı verilen, uzlaşma ile oluşturulan bir tanım önermiştir. RIFLE kriterlerine daha sonra, AKIN isimli grup tarafından bazı değişiklikler önerilmiştir. Akut böbrek hasarı (ABH) teriminin akut böbrek yetmezliği ile ilgili bütün spektrumu temsil etmesi önerilmiştir.

RIFLE Kriterleri

RIFLE Kriterleri-ABH Prognozu 13 çalışma ile ilgili yapılan sistematik bir derleme, ABH’ nın çeşitli evrelerinde RIFLE kriterlerini karşılayan hastalarda göreceli ölüm riskinin kademeli olarak arttığını göstermiştir.

RIFLE Kriterleri-Sınırlamalar Serum kreatinin seviyesindeki değişim, hastanın belirli bir RIFLE seviyesine atanmasını gerektiren gerçek GFR’ deki değişiklik ile direkt olarak ilişkili değildir. Serum kreatinin seviyesi birinci günde 1.0 ila 1.5 mg/dL, ikinci günde 2.5 mg/dL, ve üçüncü günde 3.5 mg/dL artabilir RIFLE kriterlerine göre hastanın durumu 1. günde "risk" evresinden, 2. günde "hasar" evresine ve 3. günde "yetmezlik" evresine ilerliyor görünecektir, ama aslında gerçek GFR’si hep <10mL/dk olmuştur. Serum kreatinin seviyesindeki 1.5 katlık bir artış GFR'de yüzde 25'lik değil 33'lük bir azalmaya karşılık gelir.

AKIN Kriterleri Serum kreatinin düzeyinin ani olarak 48 saat içinde bazalden ≥0.3 mg/dl konsantrasyonunda mutlak artışı Serum kreatinin düzeyinde ≥%50'lik bir artış Altı saatten fazla bir süre için saatte 0.5 mL/kg'den az oligüri

AKIN Kriterleri Serum kreatininde ≥0.3 mg/dL seviyesinde mutlak değişimin eklenmesi 0.3 ila 0.5 mg/dL kadar küçük bir değişikliğin ölüm riskinde % 80 artışa sebep olduğunu gösteren epidemiyolojik verilere dayalıdır 48 saatlik bir zaman sınırlaması Kreatininde 24 ila 48 saat içerisinde artış gözlendiğinde, bunun kötü klinik sonuçlara yol açtığı verisine dayanmaktadır.

AKIN Kriterleri AKIN grubu tarafından iki ek uyarı önerildi: Tanı kriterleri sadece hacim durumu optimize edildikten sonra uygulanmalıdır. Oligüri tek tanı ölçütü olarak kullanılırsa, idrar yolu obstrüksiyonu bunun dışında tutulmalıdır. Evreleme sistemi artan şiddeti gösteren üç evreden oluşmakta: RIFLE kriterlerindeki risk (evre 1), hasar (evre 2) ve yetmezliğe (evre 3). Kayıp ve SDBY evreleme sisteminden kaldırılmış ve birer sonuç olarak tanımlanmıştır.

RIFLE ve AKIN'A KDIGO Uyarlaması KDIGO tanımında Kreatinin 0.3 mg/dL'lik mutlak artışı için ön görülen zaman dilimi AKIN'ın yaptığı tanımdan alınmıştır (48 saat) Kreatinindeki %50 artış için öngörülen zaman dilimi orijinal olarak RIFLE kriterleri tarafından önerilen 7 gündür. KDIGO kriterleri sadece serum kreatinin ve idrar çıkışındaki değişiklikleri kullanır, evreleme için GFR değişikliklerini kullanmaz, tek istisna 18 yaş altındaki çocuklardır

Kılavuzların Güvenilirliği ve Geçerliliği Her bir çalışmada binleri geçen hasta sayıları yer almıştır. 1 milyona yakın hastada bu kriterlerin geçerliIiği araştırılmıştır. Çok çeşitli hasta grupları ayrı ayrı çalışılmıştır (Erişkin, çocuk, yoğun bakım, transplantasyon, yanık, kardiyak cerrahi, travma, sepsis, HIV, siroz vb.) Belirtilen kriterlerin hastane mortalitesi, böbrek fonksiyonlarının iyileşme süresi, RRT ihtiyacı ve hastanede kalma süresi ile anlamlı olarak ilişkili olduğu saptanmıştır. Serum kreatinin düzeyindeki çok ufak artışların (≥0.3 mg/dl) bile mortalite üzerine anlamlı etkisi olduğunu göstermiştir.

Diğer Biyobelirteçler Sistatin-C GFR’nin fonksiyonel bir göstergesidir. Son çalışmalarda kreatinine bir üstünlüğü saptanamamıştır. NGAL (Neutrophil gelatinase-associated lipocalin) ABH sonrası en erken dönemde idrar düzeyi artar. ABH erken tanısında serum düzeyleri de kullanışlıdır. En çok umut veren biyobelirleyicidir.

ABY’nin Komplikasyonları Metabolik (Hiperkalemi, asidoz, hiponatremi, hipokalsemi, hipermagnezemi, hiperfosfatemi, hiperürisemi) Kardiyovasküler (HT, pulmoner ödem, aritmi, Mİ, perikardit, pulmoner emboli) GIS (Bulantı, kusma, malnütrisyon, gastrit, ülser, kanama, stomatit, gingivit, pankreatit) Nörolojik (İrritabilite, asteriksis, konvülsiyon, mental değişiklikler, somnolans, koma) Hematolojik (Anemi, kanama) İnfeksiyöz (Pnömoni, yara, IV giriş, üriner trakt, sepsis) Diğer (Hıçkırık, insülin direnci)

Tedavi Altta yatan nedenin düzeltilmesi Sıvı-elektrolit dengesinin düzenlenmesi Asidozun düzeltilmesi Üremik komplikasyonların düzeltilmesi Kullanılan ilaçların ayarlanması Beslenme durumunun düzeltilmesi Renal Replasman Tedavisi

Diüretikler? İdrar volümünü arttırıyor Sağkalım ve renal iyileşmeye etkisiz HD seans sayısı ve süresine etkisiz Yararsız

Renal Doz Dopamin? 0.5-2 mikrog/kg/dk (doz-konsantrasyon korele değil) Sağkalıma etkisiz (septik şokta mortalite daha fazla) Renal fonksiyona etkisiz Aritmi, immün baskılanma, barsak iskemisi riski var Kullanılmamalı

Kimlere Diyaliz Yapalım? Kontrolsüz hipervolemi ve hipertansiyon Konservatif tedaviye dirençli hiperkalemi ve asidoz İntoksikasyonlar (metanol vb) Üremi komplikasyonları (ensefalopati, perikardit, kanama diyatezi)

Son Söz Akut böbrek yetmezliği riski olan hastaları tanımak önemli (BUN/kreatinin, idrar çıkışı normal olabilir) Evreleme (RIFLE vb) Komplikasyonlarla mücadele Hasta eğitimi

Teşekkürler…