Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Onkoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 29 Aralık 2015 Salı Ar. Gör. Dr. Ayşe Burcum Büyükuysal

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Onkoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 29.12.2015 Dr. Ayşe Burcum Büyükuysal

Y.S 7 AYLIK ERKEK HASTA ŞİKAYETİ: Hırıltı

HİKAYESİ: Bilinen rahatsızlığı olmayan hasta 2 ay öncesinde hırıltısı başlamış.Hasta çok kez dış merkeze başvurmuş.Hastaya antibiyotik ,nebül tedavisi verilmiş. Hastanın hırıltısı azalıyormuş. Fakat tamamen geçmemiş.En son gittiğinde krup olduğu söylenmiş. Hastaya dekort ve soğuk buhar tedavisi verilerek taburcu edilmiş.

Hasta tekrar hırıltısı olması ve sıkışması üzerine hastaya PA akciğer grafisi çekilmiş.

AC PA:

ÖZGEÇMİŞ: Prenatal öykü: 29+5 ghlık 1600 gr c/s ile doğmuş.. Prematüre nedeniyle 33 gün YDYBUnde kalmış.Aşıları tam. Bilinen bir hastalık yok. SOYGEÇMİŞ: Akrabalık yok. Anne 36 Yaşında; sağ- uterus myomu mevcut,gestasyonel diabetes mellitus Baba 37 Yaşında; sağ sağlıklı 1. Çocuk 8 yaşında; kız; ss 2. Çocuk hastamız

Fizik muayene Ateş: 36,9 °C Nabız: 123/dk TA: 100/65 mmHg Sol.Sayısı: 28/dk Boy: 65 cm (50p) Kilo: 7,3 kg (3p)

Fizik Muayene GD orta, huzursuz, Cilt: Turgor,tonus doğal, döküntü yok. Baş-boyun: Boyunda kitle, LAP yok. Gözler: Sağ gözde pitozis, miyosiz,enoftalmus mevcut. Işık refleksi bilateral mevcut. Konjonktivalar ve skleralar doğal. Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal Genitoüriner sistem: Haricen erkek, anomali yok.

Fizik Muayene Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 .1/6 sistolik üfürüm. AFN her iki alt ekstremitede alınıyor. Kalp tepe atımı 5. interkostal aralıkta. Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor.wheezing +, .ekspiryum uzunluğu Dinlemekle ral, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok. Gastrointestinal sistem: Barsak sesleri doğal. Palpasyonla defans, rebound yok. Hepatomegali ve splenomegali yok. Traube alanı açık. Nörolojik muayene: Kas kitlesi ve kas gücü doğal, DTR’ler alınıyor. Patolojik refleks yok.

Laboratuvar: HEMOGRAM BİYOKİMYA BK: 8910/mm3 ANS: 3610/mm3 HB: 11,1 g/dl PLT: 359,000/mm3 PERİFERİK YAYMA: %50 LENFOSİT %30 NÖTROFil ATİPİK HÜCRE GÖRÜLMEDİ. SEDİMENTASYON: 3mm/sa CRP:NEGATİF BİYOKİMYA Glu: 94 mg/dl Üre: 13 mg/dl Kre: 0.43 mg/dl AST: 49 U/L ALT: 24 U/L LDH: 337 U/L ALP: 224 U/L T.pro: 6,9 g/dl Alb: 4.5 g/dl Na: 139 meq/l K: 4.4 meq/l Ca: 9.9 mg/dl P: 5.4 mg/dl

TANINIZ NEDİR? EK TETKİK NE DÜŞÜNÜRSÜNÜZ?

Hastamıza dış merkezde akciğerde de şüpheli alan görülmesi üzerine Toraks BT çekimiş.

Toraks BT:

ÖN TANI? EK TETKİK?

Toraks BT: Sağ akciğer apikal bölgede ,T1 düzeyinden başlayıp T8 düzeyine dek uzanan , post. mediastinal –paravertabral orjinli olduğu düşünülen 4.3 cm çaplı,içerisinde kalsifikasyon bulunan ve kontrastalan ,kitlesel lezyon izlendi.(nöroblastom olabilir). Arkus aorta düzeyinde trakeayı ileri derecede daraltmaktadır.

Bizde hastamızda nöroblastom düşündük. Hastamız Çocuk Onkoloji Servisine yatırıldı. Dekort başlandı.

Hastamızdan NSE ,VMA gönderilmesini, Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisinin yapılmasını, Hastamızın kesin tanısının histopatalojik olarak konulacağı için Çocuk cerrahisi ile konuşup biyopsi yapılmasını planladık.

Hastamızın trakeaya basısı olduğu için KT Protokolune başlandı.

HORNER SENDROMU Horner sendromu ya da okulosempatoparezi ilk kez 1869 yilinda Johann Freedrich Horner tarafindan tanimlanmistir ve hipotalamus ve göz arasindaki okülosempatik sinir yolunda kesinti sonucunda gelisir. Sempatik sistemdeki lezyon; preganglionik (beyin sapi lezyonlari, servikal kord, C8-T1 ön köklere basi, servikal sempatik zincire basi yapan kitleler vb.) veya postganglionik (internal karotid okluzyonu, orta fossa tümörleri vb.) olabilir. Pitozis, myozis ve yüzde tek tarafli terleme bozukluklari disinda nadiren enoftalmus,paradoksal olarak karsi göz kapaginda retraksiyon, intraoküler basinçta geçici düsüklük ve gözyasi viskozitesinde degisiklik de görülebilir.

ÇOCUKLUK ÇAĞINDA HORNER SENDOMU NEDENLERİ Konjenital varisella enfeksiyonu, Doğum travmasi, Boyun ve mediastende yer alan tümörler (nöroblastom gibi) İnternal carotis artere ait vasküler lezyonlar sayilabilir.

Nöroblastom Nöroblastom sempatik ganglionlar ve adrenal medullada bulunan primordial nöral krest hücrelerinden gelisen, infantil dönemin sik rastlanan kanser türüdür. En sık görülen ektrakranial tümördür. En sik yerleşim yeri abdomende(%65), sürrenal yerleşim yeri sıklığı infantlarda %25 iken büyük cocuklarda %40 dır. Küçük bebeklerde servikal ve toraks yerleşim daha sıktır.

Küçük mavi yuvarlak hücreli tümörler grubunda(lösemi,lenfoma,Ewing/PNET,medullablastom,nöroepitelyoma,retinoblastom,rms) %60-70 tanı anında metastatik (kemik,kemik iliği,lenf nodları)

Klinik bulgular Abdominal yerleşimde ,en sık asemptomatik ele gelen kitle ile başvurular. Karın ağrısı,şişkinlik,cok nadiren obstrüksiyon bulguları ile gelirler. Eğer primer tümör Zuckerkandle organından köken alıyorsa basıya bağlı mesane ve anal sfinkter disfonksiyonu ile gelebilir.

İnfantlarda karaciğerin masif tutlumu sıktır(evre 4s)büyümüş karaciğer solunum sıkıntısına neden olur. Karın içindeki tümör alt ekstremitelerin lenfati ve venöz drenajı bozarak skrotal ve alt ektremite ödemine sebep olur. Nadiren renal arter basıdan hipertansiyona neden olur.

Torasik yerleşim Genellikle travma yada infeksiyon nedeni ile çekilen akciğer grafilerinde tesadüfen saptanır. Toraks üst kısmı yada servikal yerleşimli ise horner sendromu gelişebilir.büyük torasik tümörse superior vena cava sendromuna neden olabilir.

Paraspinal yerleşim Toraks abdomen ve pelvik bölgede paraspinal sempatik zincirden gelişen tümör,vertebraların nöral foraminalarından spinal kanal içine uzanıp sinir kökleri yada medulla spinalise bası yapabilir. Bu durumda lokalize sırt ağrısı ,subakut yada akut paraplejik ,mesane yada anal sfinkter dısfonksiyonu ile karşılaşabiliriz.

Metastatik hastalık Propitosiz ve periorbital ekimoz periorbital kemiklerin metastazına bağlı gelişebilir. Yaygın kemik veya kemik iliği metastazı kemik ağrıları ve buna bağlı topallama,bebeklerde huzursuzluk nedenidir.

Klinik bulgular Tümörden salinan biyolojik maddeler nedeniyle Ateş, Terleme, Hipertansiyon, İshal, Otoimmün kökenli paraneoplastik sendrom olarak da opsomyoklonus görülebilir Tümör superior servikal ganglionun komşuluğunda ise hastamizda oldugu gibi Horner sendromu gelişebilir.

Hastalarin %8.1 inin oftalmolojik bulgularla basvurmakta Orbita yumusak doku metastazi ilk sirada görülmektedir. Horner sendromu ise ikinci siklikta saptanmistir. Nöroblastom ortalama 2 yaş civarinda görülmesine rağmen konjenital Horner sendromu ile başvuran vakalar da bildirilmistir.

Son yillarda yapilan bir çalismada süt çocukluğu döneminde izole Horner sendromu saptaninca rutin incelemenin gereksiz oldugu, ancak servikal ya da abdominal kitle veya diger kranial sinir patolojilerini arastirmak için ayrintili fizik inceleme yapilmasi önerilmistir. Eğer izole Horner sendromu ve nöroblastom süphesi varsa idrarda VMA bakilmasi, Horner sendromuna ek olarak heterokromi, servikal kitle ya da diger kranial sinir paralizileri varsa ileri tetkiklerin yapilmasi önerilmistir. Nöroblastomda en sik metastaz kafatasi ve kemik iligidir. Hastamizda kemik iligi tutulumu ve diger metastaz bulgulari saptanmadi.

ULUSLAR ARASI NÖROBLASTOM EVRELEME SİSTEMİ(INSS) TANI KRİTERLERİ Tümör dokusunun histopatolojik inceleme ile kesin nöroblastom tanısının konması veya Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisisinde nöroblastom tümör hücrelerinin gösterilmesi ile birlikte idrar ve/veya kan katekolamin düzeylerinde artma olarak belirlenmiştir.

Kemik iliği biyopsisi:temiz VMA:61.4mg/g (<18.8mg/g) NSE:48.8ng/mL(<25ng/ml) MEDİASTEN KİTLE,TRUE-CUT BİYOPSİ:NÖROBLASTOM Sinaptofizin kuvvetli sitoplazmik(+) Kromogranin zayıf fokal serpintiler halinde tek tük(+) Ki-67 proliferasyon indeks%10-15 dir.

Klinik değerlendirme ve tanı Primer tümör görüntülenmesinde BT kullanılmalı,eğer paraspinal tümör varsa MRI(spinal kord kompresyonunu daha iyi değerlendirdiği için) Metastaz:boyun,toraks,karın ve pelvis içi Bt ile ,PET Kemik iliği değerlendirilmesi Kemik taraması

Prognozu etkileyen faktörler: Tanıda yaş; 1 YAŞ ALTI PROGNOZ DAHA İYİ>1 YAŞ ÜSTÜ Hastalık evresi; EVRE 1-EVRE 2-EVRE4S>EVRE3>EVRE4 Survival oranı: Evre1:%89-90,evre2:%60-80,Evre3:%30-50,Evre4:%7,Evre 4s:%75

Mycn geni amplifikasyonu: 1adet mycn geni>1den fazla mycn kopya sayısı Evre 1 -2 %2 Evre 4%65 e Risk grubu sınıflamasında >10 kabul edilir.

Moleküler inceleme sonuç 2p24 N-MYC amplifikasyonu negatif 1p36 kaybı negatif 11q23 kaybı negatif 17q25 kazancı pozitif

Primer tmr yerleşim bölgesi: boyun,posterior mediasten,pelvis>abdomen Dna ploidisi Hiperdiplodi>hipodiploidi

Ayni zamanda spontan regresyon veya benign neoplazmlara diferansiasyon gözlenebilir. Torakal kitlelerin %60’i evre 1-2 olup prognozu adrenal kökenli olanlara göre daha iyidir. Bunun nedeni hem düzgün sinirli olduklarindan cerrahi olarak rezeksiyona uygun olmalari, hem de histolojik olarak daha benign olmalaridir.

TEDAVİ: Evre 4S dışında tümörün en az %90 ı güvenle cıkartmak mümkünse ,tanıda tümör eksizyonu yapılmalı,diğer durumlarda biyopsi ile yetinilmeli.Eğer cerrahi sonrası rezidüel tümör kaldıysa KT sırasında izlenmeli ve KT sonrası kalan rezüdiel tümör ikincil cerrahi ile çıkarılmalıdır.

İkincil cerrahinin rolü nedir? Kt yanıtını belirlemek.(Çıkarılan rezidüel tmr dokusu içinde canlı tümör varlığı ,nekroz oranı belirler.) Rezüdiel hastalığın ortadan kaldırılması

Kemoterapi KT özellikle orta ve yüksek risk grubundaki hastaların ya da düşük risk grubu olup hayati organların tutulumu nedeniyle cerrahi tedavinin uygulamadığı olgularda temel tedavidir. Kemoterapi protokolleri risk gruplarına göre belirlenir.

RADYOTERAPİNİN YERİ: Nöroblastom radyosensitif bir tümördür,ancak metastatik hastalığı sıklığı yüzünden RT nin küratif etkisi sınırlıdır. Son yıllarda özellikle geç yan etkileri arttırmadan hastalık kontrolundeki başarıyı arttırmak için kullnaılmaktadır.

NBL-Paraneoplastik Sendromlar Pepper Sendromu Horner Sendromu Hutchinson Sendromu Opsomyoklonus Kerner-Morrison Sendromu Rakun gözü Yaygın karaciğer metastaz  respiratuar distres Unilateral pitozis, miyozis, anhidrozis Kemik/Kİ met + irritabilite Myoklonus, rastgele göz hareketleri  serebellar ataksi İntraktabl sekratuar diare (vazointestinal peptid),batın distansiyonu,hipokalemi Metastatik tümöre sekonder periorbital hemoraji