Yenidoğan Sarılığı Prof. Dr. M. Mansur Tatlı

Öğrenme hedefleri Biliribun metabolizmasını anlamak Fizyolojik ve patolojik sarılığının özelliklerini sayabilmek Yenidoğan sarılığı olan bir bebeği değerlendirebilmek Yenidoğan sarılığı olan bir bebeği uygun yönlendirebilmek Fototerapi hakkında fikir sahibi olmak Kan değişimi hakkında fikir sahibi olmak Bilirubin ensefalopatisi hakkında fikir sahibi olmak

Tanımı Yenidoğan sarılığı bilirubin metabolimasındaki değişiklerin sonucunda cildin sarı rengi almasıdır

Etiopatogenez

Bütün yenidoğanların yarısında sarılık görülür Görünür Sarılık Erişkin: Serum bilirubin düzeyi > 2 mg/dl YD: Serum bilirubin düzeyi >6mg/dl Bütün yenidoğanların yarısında sarılık görülür

Bilirubinin Kaynağı %75’i Retiküloendotelial sistemde yıkılan eritrositlerden %25’i RES dışı inefektif eritropoez, miyoglobin, sitokromlar, peroksidaz, katalaz

Bilirubin oluşumu ve enterohepatik sirkülasyonu

Bilirubin artışında mekanizmalar Üretim  Kan volümü,  Eritrosit ömrü (90 gün)  İnefektif eritropoez  Non Hb hem proteinlerinin dönüşümü  Enterohepatik sirkülasyon:  Glukuronidaz  Bilirubin monoglukuronid  İntestinal bakteriler  İntestinal motilite ve defekasyon  Bilirubin Uptake :  ligandin  Konjugasyon :  UDPG-T aktivitesi  Bilirubinin hepatik ekskresyonu

YD Sarılığı Riskini Artıran Faktörler Maternal Irk Gebelik komplikasyonları (Diabetik anne bebeği, Rh, ABO uygunsuzluğu) Geç başlangıçlı anne sütü sarılığı Perinatal Doğum travması (sefal hematom ve ekimozlar) Enfeksiyonlar Neonatal Prematürite Genetik faktörler (konjugasyon defektleri, eritrosit membran bzk, enzimatik defektler) Polisitemi İlaçlar Yetersiz beslenme

Bilirubinin beyin üzerine toksik etkilerinde patogenez BİLİRUBİNİN BEYİNE GİRMESİ 1.Serbest bilirubin teorisi 2.Hücre geçirgenliği teorisi 3.Kan-beyin bariyeri ile ilgili teori HÜCRE DÜZEYİNDE TOKSİK ETKİ 1.Nörotransmisyonda bozulma 2.Mitokondriyal disfonksiyon 3.Hücre membran disfonksiyonu 4.Enzim aktivitesinde bozulma

Akut bilirubin ensefalopatisi 1. Evre (ilk birkaç gün): Uyuklama, hipotoni, emmede azalma 2. Evre (başlangıç ve süre değişken): Ekstansör kaslarda hipertoni, +/- opistotonus 3. Evre (1 haftadan büyük bebek) : Hipotoni

Bilirubinin beyinde çöktüğü yerler Bazal ganglionlar Serebral çekirdekler Hipokampus Ön boynuz hücreleri

Kronik bilirubin ensefalopatisi Ekstrapiramidal bozukluklar Görsel bozukluklar İşitme bozukluklar Zihinsel bozukluklar Diş bozuklukları

Bilirubin ensefalopatisi riskini artıran faktörler Asfiksi Hipertermi Sepsis Hipoalbuminemi Asidoz Kalori açığı Prematürite Düşük doğum kilosu Aşırı hemoliz

YD Sarılığında Klinik

Fizyolojik Sarılık Klasik bilgilere göre 12-13 mg/dl bilirübin değerleri fizyolojik sınır Son yıllarda anne sütü ile beslenenlerde 95. persentil değeri miadında ya da miada yakın doğan bebeklerde 15-17 mg/dl olarak kabul edilmektedir 17 mg/dl’nin üzerindeki değerlerde fototerapi uygulanmaktadır 12-14 mg/dl’nin üzerindeki değerlerde etiyolojiye yönelik araştırmalar yapılmalıdır

Fizyolojik Sarılık Bebek sağlıklıdır. 2. günden sonra başlar, 3-4 günde tepe noktasına erişir ve en fazla 13 mg/dl’ye yükselir ve 1.haftanın sonunda azalmaya başlar Matür bebeklerde 2 haftayı ve prematürlerde 3 haftayı geçmez Hemoliz ve kanama yoktur Altta yatan metabolik hastalık yoktur Direkt bilirubin total bilirubinin %10’unun geçmez Direkt bilirubin 1,5-2 mg/dl’nin altındadır

Fizyolojik sarılığın şiddetini artıran nedenler Polisitemi Damar dışına kanama Mekonyum pasajında gecikme Yutulmuş kan Düşük kalorili beslenme Dehidratasyon Anne sütü Prematüre doğum

Patolojik sarılık Başlangıcı < 24 saat Fototerapi sınırlarını aşan bilirubin düzeyi Saatlik bilirubin artışı > 0,5 mg/dl Başka hastalık bulguları kusma, letarji, beslenme güçlüğü, belirgin kilo kaybı Matür bebekte yaş > 14, matürde yaş >21 gün

Rh uyuşmazlığı Rh hemolitik hastalıkta ağır anemi sonucu fetal veya erken neonatal ölüm olabilir, erken tanı-uygun tedavi çok önemli Rh (-) kadınlarda serum anti-D antikor düzeyi indirekt Coombs testi ile ölçülür. Test (-) ise anneye anti-D immunglobulin (Anti-D immunglobulin, Rhogam) uygulanır. Test (+) ise fetus eritroblastozis fetalis açısından izlenmelidir

Rh uyuşmazlığı Doğum sonrası tüm Rh (-) anne bebeklerine - kan grubu - hematokrit - hemoglobin - direkt coombs ve bilirubin bakılmalı

ABO uyuşmazlığı Anne O, bebek A veya B kan grubu Sarılık ilk 24 saatte başlar Anemi genellikle hafif Direkt Coombs testi negatif veya zayıf pozitif ABO uyuşmazlığı doğumdan önce ve sonra Rh uyuşmazlığına göre daha az sorunlara neden olur

Sarılığın değerlendirilmesi Sarılıkta ilk bulgu vücut renginin sararmasıdır Bu sararma baştan ayağa doğru yayılır Cilt rengi, mutlaka gün ışığında veya beyaz ışık altında değerlendirilmelidir

Sarılıkta laboratuvar Tam kan Total bilirubin Direkt bilirubin Anne kan grubu Bebek kan grubu Direkt Coombs

Sarılık düzeyi değerlendirme

Fototerapi Sınırları

Kan değişimi sınırları

Tedavi Tedavide amaç bilirubin ensefalopatisini önlemek Fototerapi en sık kullanılan yöntemdir. Fototerapi yetersiz kalırsa kan değişimi yapılır

Fototerapi Bilirubin en iyi 450 nm dalga boyundaki mavi ışığı absorbe eder 380-700 nm dalga boyu beyaz ışık da yeterlidir İrratiasyon cildin damar dışı boşluğunda fotokimyasal reaksiyonlar oluşturur Işınlanan alan fazlalığı ve ışık şiddeti etkinliği artırır

Fototerapinin mekanizmaları Fotoizomerizasyon (%70-80) Naturel izomer 4Z,15Z, 4Z,15E polar, suda eriyebilir hale gelir ve konjuge edilmeden safra ile atılır Yavaş atılım ve hızlı reizomerizasyon, tekrar geri emilebilir Yapısal izomerizasyon (%5-10) Lumirubin halkalaşması (geri dönüşümsüz) Safra ve idrar ile atılır Hızlı atılır ve geri emilmez Fototerapi dozu ile ilişkilidir Fotooksidasyon: Küçük polar ürünler, yavaş

Fototerapi kaynakları Halojen lambalar Fiberoptik ışık kaynakları Floresan lambalar LED lambalar

Fototerapi Komplikasyonları Sıvı kaybının artması dehidratasyon Hipertermi Sulu yeşil dışkılama Retina hasarı ( gözler mutlaka korunmalı ) Trombositopeni ( trombosit yıkımı artabilir) Hipokalsemi Döküntü(eritematöz raş) Deri yanıkları Bronz bebek

YD Saralığında farmakolojik tedaviler Heme oksigenaz inhibitörleri (Metaloporfirinler, D-penicillamine) Biliverdin redüktaz inhibisyonu Bilirubin konjugasyonunun artırılması (Fenobarbital, Clofibrat, Çin Bitkisel ilaçları) Enterohepatik dolaşımı azaltan ajanlar (oral beslenme, aktif kömür, agar) Bilirubin oksidaz IVIG Albumin

Kan Değişimi Aneminin düzeltilmesi / bilirubin düzeyinin azaltılması için yapılan acil bir tedavidir. Çift volüm exchange ile değiştirilen kan volümü yaklaşık % 90 olup serum bilirubin düzeyi % 50 düşürülür.

Kan değişimi seti

Kan değişimi düzeneği

Kan Değişiminin Komplikasyonları Kardiyovasküler Hematolojik Gastrointestinal Biyokimyasal Enfeksiyon Diğer

Uzamış Sarılık (> 14 Gün) TFT TİT ve (gerekiyorsa) idrar kültürü G6PD İdrarda redüktan madde

Sarılığı önleme yaklaşımları Bebekler en az günde 8-12 kez beslemeli ve ilgilenmeli. Yetersiz anne sütü alımı ilişkili zayıf kalori alımı ve dehidratasyon, hiperbilirubinemi gelişimine neden olabilir. Su ve dekstrozlu sıvı desteği hiperbilirubinemiydi engellemez Yenidoğanlar ağır hiperbilirubinemi acısından takip edilmelidir Tüm gebe anneler ABO ve Rh acısından test edilmiş olmalıdır Rh - anne bebeği ise; direk Cooms testi, kan grubu ve Rh tipi kork kanından bakılmalıdır. 0 grubu Rh + anne bebeğinde, kord kanı şart değildir ancak, taburculuk öncesi değerlendirme ve izlem için gereklidir. 72 saatten önce taburcu edilecek olan bebeklerin hiperbilirubinemi acısından risk değerlendirmesi yapılmalıdır

Risk değerlendirme nomogramı

Karar şeması

Karar şeması

Karar şeması

Kontrol zamanı Tüm hastaneler, ailelere sarılık ve izlemi hakkında bilgi vererek taburcu etmelidir. Hastalarda postnatal saat-bilirubin nomogramına göre risk değerlendirmesi yapılarak kontrol zamanı planlanır. Ağır hiperbilirubinemi riski varsa, uygun izlem yapılamayacaksa, taburculuk yüksek riskin olduğu 72-96.saatlerden sonraya ertelenmelidir. İzlemde kilosu, persantili ve doğum kilosu ile karsılaştırılması, alım yeterliliği, işeme ve dışkılama patterni, sarılık varlığı sorgulanmalı.

Örnek vakalar

Bebek D 4 günlük bebek, kız Doğum ağırlığı: 3300 g; muayenede 2740 g (!) Şikayeti: Sarılık, ateş Sarılık 2 günlük iken başlamış, ateş 1 gündür var; ölçülmemiş İlk çocuk, takipsiz gebelikten, sağlıklı, C/S ile miadında doğum Doğum sonrası resüsitasyon gerekmemiş Rutin bakımdan sonra 1 günlük iken eve gönderilmiş Anne-Baba Sağ ve Sağlıklı, akrabalık yok Muayene: GD iyi, cildi bacaklara kadar ikterik ve kuru-sıcak (ateş: 37,8 C), diğer sistemler normal, YDR alınıyor

Bebek B 5 günlük bebek, erkek Şikayeti: Sarılık Hikayesi: Sarılığını evde doğumunun 3. günü farkedilmiş. Sarılığının artması nedeniyle getirilmiş. Başka bir şikayeti yokmuş. Özgeçmiş: ilk çocuk, takipli gebelikten, sağlıklı, NSV yolla miadında doğum Doğum sonrası resüsitasyon gerekmemiş Rutin bakımdan sonra 1 günlük iken eve gönderilmiş Anne-Baba Sağ ve Sağlıklı, akrabalık yok 2. çocuk, kardeşi 4 y, SS. Yeni doğduğunda sarılık geçirmiş FM: GD iyi, cildi göbek altına kadar ikterik, diğer sistemler normal, YDR alınıyor

Bebek L 1 günlük, erkek, GH 35, DA 2350 g Şikayet: Sarılık Takipli gebelikten sonra, C/S ile (mükerrer) doğmuş Doğumda hemen ağlamamış, PPV ile kısa bir müdahaleden sonra APGAR 9 olmuş İlk 12 saat içerisinde sarılığı farkedilmiş ve bu yönden gereken tetkikler istenmiş