Uz.Dr. Afşın İPEKCİ İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Acil Tıp AD SOLUNUM YETMEZLİĞİ Uz.Dr. Afşın İPEKCİ İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Acil Tıp AD

SOLUNUM Yaşamın sürdürülebilmesi için O2’nin sağlanması ve CO2’nin uzaklaştırılma işinin solunum organlarınca yapılmasıdır…

Solunum sisteminin görevi metabolizma için gerekli olan oksijeni sağlamak ve majör metabolik artık olan karbondioksiti uzaklaştırmaktır. Bu işlevi üç mekanizma ile gerçekleştirir. 1. Ventilasyon: Havayı alveollere kadar ulaştırmak ve kan ile karşılaştırmaktır. 2. Difüzyon: Gazların alveoller ile kapiller duvar arasındaki hareketleridir. 3. Dolaşım: Oksijenin gaz değişiminin olduğu bölgeden tüketileceği vücudun diğer bölge ve hücrelerine taşınmasıdır.

Dağılım Ventilasyon Difüzyon Solunum Perfüzyon

Solunumda Fonksiyonu olan Organlar 1) MSS 2) PSS 3) Solunum kasları Göğüs kafesi 4) İletici Hava Yolları: -ÜSY -Trakea -Bronşlar. 5) Gaz Değişim Üniteleri: - Alveoller - Alveolokapiller membran. Solunumsal Pompa

Solunum ile ilgili terimler Dispne; soluk alıp vermenin sıkıntılı ve güç olmasına veya hasta tarafından hissedilmesine denir.Kişinin soluk alma çabası içinde olmasına rağmen bunu sağlayamadığının bilincine varmasıdır. Taşipne; solunum sayısının normalden fazla olması Normal değerler Erişknler de 14-18 nefes/dk Yenidoğanlarda 44 nefes/dk Bradipne; solunum sayısının normalden az olması yavaşlaması.

Solunum ile ilgili terimler Hiperpne; metabolik ihtiyacı karşılamak için normalden hızlı ve derin soluma Hiperventilasyon; metabolik gereksinimi aşan hızlı soluma Po2 normal Dekompanse metabolik alkaloz (Pco2 ve pH )

Solunum ile ilgili terimler Efor dispnesi; fiziksel efor ve egzersiz ile provake olan dispne Ortopne; sırtüstü yatar pozisyonda dispne olması Platipne; ayakta dispnenin artması ya da ortaya çıkmasıdır Paroksismal noktürnal dispne (PND); gece yatarken aniden başlayan dispne, genellikle KKY ile ilişkilidir

Solunum ile ilgili terimler Cheyne-Stokes solunumu; Birbirini izleyen ‘apne- hipoventilasyon- hiperventilasyon- hipoventilasyon- apne’ periyodlarından oluşur. Kussmaul solunum; birbirine eşit, derin inspirasyon ve ekspirasyon hareketlerinin bulunduğu, orta derecede veya hızlı düzenli bir solunum şeklidir. Solunum dakika hacmi artmıştır. Biot solunumu; düzensiz solunum tipidir. En sık menenjitte görülür

Solunum ile ilgili terimler Ronküs; gürültülü, kaba, düşük frekanslı, horlama sesine benzeyen, hem inspiryum hem de ekspiryum sırasında duyulan devamlı seslerdir. Öksürükle kaybolur. Ral; akciğer oskültasyonunda genellikle inspiryum sırasında duyulan çıtırtı sesine benzeyen anormal solunum sesleridir. Wheezing; kısmi obstrüksiyon sonucunda havayollarının içinden hızla geçen hava akımının oluşturduğu titreşimle duyulur. Wheezing, kulakla duyulabilen şiddettedir.

Solunum ile ilgili terimler Horlama ( Snoring ); üst soluk yolunun, dil ile kısmen tıkanmasıdır. Çağıldama ( Gurgling ); kan, kusmuk veya diğer sekresyonların üst soluk yolunda birikmesi sonucu gargara yapar gibi duyulan sestir. Stridor; larenks ödeminde veya soluk yolunun aşırı daralmasında, soluk alırken ( inhalasyon ) duyulan kaba, yüksek sestir. Sessizlik; solunum sesinin olmamasıdır. Oldukça kötü bir bulgudur, soluk yolunda veya solunumda ya da her ikisinde birden sorun olduğunu gösterir.

Patofizyoloji Periferik kemoreseptörler Karotid cisim (erişkinlerde daha baskın) Aortik bifurkasyonda lokalize PaO2 <75mmhg ise aktive olur Hipoksemi ve hiperkarbi kombinasyonuna cevabı tek tek olan durumlardan daha fazla Karotid cisim diseksiyonu kipoksik cevap ve hiperkapniye neden olur Aortik cisimler (infant ve çoukluk çağında daha baskın) Primer olarak PaO2 ye duyarlı Fakat hiperkapni veya asidoza da cevap verebilir Solunum kaslarındaki mekanoresepörler

Patofizyoloji Santral kemoreseptörler Asit baz dengesinin sağlanmasında ventilasyon desteğinde major rol oynar SSS’ indeki pH değişikliği ne cevap verir Medulla ve orta beyinde bir çok reseptör vardır En önemlisi medulla ön yüzünde ve retrotrazepoid nükleus Respiratuvar asit baz bozukluklarına metabolik asit baz bozukluklarından daha hızlıdır, çünkü CO2 yağda çözünür ve KBB’ ni hızlıca geçer

SOLUNUM YETMEZLİĞİ Solunum sisteminin dokuların gereksinimini karşılayacak düzeyde O2 sağlayamaması ve/veya metabolizma ürünü CO2’i atamaması ile karakterize bir sendromdur. Oda havası soluyan bir kişide, gaz değişimi bozukluğu sonucu ortaya çıkan arteriyel hipokseminin (PaO2< 60 mmHg, sO2< %85) ve/ veya hiperkapninin (PaCO2> 45 mmHg) birlikte bulunmasına solunum yetersizliği denir.

Solunum Yetmezliği Sınıflama Klinik Sınıflama: Fizyopatolojik Sınıflama: *Hipoksemik (Tip I) *Hiperkapnik (Tip II) *Perioperatif (Tip III) * Şoka Bağlı (Tip IV) Akut Kronik

Hipoksemik Solunum Yetmezliği (Tip 1 , Akciğer Yetmezliği) Hipoksemi; arteriel PO2 (PaO2)’nin 80 mmHg altına düşmesi olarak tanımlanır. 60-80 mmHg hafif dereceli 40-60 mmHg orta dereceli < 40 mmHg ileri dereceli hipoksemiyi gösterir. Hipoksemik solunum yetmezliği ise PaO2 değerinin 60 mmHg’nın altında olmasıdır.

Tip 1 Solunum Yetmezliği Mekanizmaları Düşük PiO2

Düşük PiO2 Nadirdir. Yüksek rakımda yaşamak Kapalı ortamlarda uzun süre kalmak Toksik gaz inhalasyonu

V/Q ~ 0.8-1.2 V/Q Uyumsuzluğu Tip I SY’nin en sık nedeni PA-aO2 Hipoksemi O2 tedavisine yanıt verir Alveoler Ventilasyon: 4-6 L/dk Pulmoner kan akımı = Kardiak output: 4-6 L/dk V/Q ~ 0.8-1.2

Alveolo-Arteriyel O2 gradient (PA-aO2) veya P(A-a)O2 **Özellikle gaz değişimindeki bozukluğu gösterir -Normal  Değerleri -10 - 25 mm Hg (oda havası)            -30 – 50 mm Hg (100% O2) Hesaplama yöntemleri PA-aO2 = PAO2 - PaO2 PA-aO2 = 140 - (PaO2 + PaCO2)

V/Q Uyumsuzluğu Havayolu Hastalıkları Alveol Hastalıkları KOAH, Astım Alveol Hastalıkları İnterstisyel Akciğer Hastalıkları İPF, Sarkoidoz Pulmoner Vasküler Hastalıklar Pulmoner Emboli

Şant Mikst venöz kan, gaz alışverişinin yapıldığı fonksiyonel akciğer bölümlerine uğramadan sistemik dolaşıma katılır. PA-aO2 Şant miktarı > Kalp debisi x %30 ise hipoksemi dışardan verilen O2 tedavisine dirençlidir.

Şant İntrakardiyak şant Pulmoner vasküler şantlar VSD, ASD Pulmoner vasküler şantlar AVM Pulmoner parankimal şantlar Pnömoni Pulmoner ödem ARDS Diffüz alveolar hemoraji Atelektazi

Diffüzyon Bozukluğu SONUÇ: Gaz alışverişi bozulur. Tek başına nadir. Alveolo-arteryel membran kalınlaşmıştır. O2 tedavisine yanıt iyi Pulmoner vasküler hst İnterstisyel akc. hst. SONUÇ: Gaz alışverişi bozulur.

Hipoventilasyon PA-a O2: N Dakika ventilasyonu azalmıştır. Gerçek hipoventilasyon Solunum merkezinin depresyonu Spinal kord hasarı Nöromusküler hastalıklar (MG) Göğüs duvarı hastalıkları (Kifoskolyoz) Hava yolu hastalıkları Rölatif hipoventilasyon Olması gereken ventilasyonun sağlanamaması Nadiren izoledir. Hiperkapni PA-a O2: N

Düşük mikst venöz oksijenasyon Hücresel düzeyde hipoksi ve bozulmuş doku oksijenasyonu Anemi, Ağır hipoksemi, Yetersiz kardiyak debi ya da Artmış oksijen tüketimi

Tip 1 Solunum Yetmezliği Nedenleri

Hiperkapnik Solunum Yetmezliği (Tip 2 , Solunum Pompa Yetmezliği) Arteryel parsiyel karbondioksit basıncı (PaCO2)'nın 45 mmHg'nın üstünde olmasıdır. PaCO2 > 45mmHg pH ≥ 7.35 ve HCO3 ise Kronik pH < 7.35 Akut Hipoksemi de eşlik edebilir

Tip 2 Solunum Yetmezliği Mekanizmaları En Önemli Neden

Hipoventilason mekanizmaları

Perioperatif Tip Solunum Yetmezliği (Tip 3) Temel Mekanizma: Atelektazi Üst abdominal cerrahide ilk 24 saatte VC % 50 azalır ve 7. günde normale döner. Alt abdominal cerrahide ilk 24 saatte VC % 25 azalır ve 3. günde normale döner. CABG ve Torakotomilerden sonra VC’de % 30’a varan azalmalar bildirilmiştir.

Perioperatif Tip Solunum Yetmezliği (Tip 3) Akciğerle İlgili Nedenler: Atelektazi Pnömoni Aspirasyon ARDS Volüm yüklenmesi, kalp yetmezliği Pulmoner emboli Bronkospazm, KOAH Akciğer Dışı Nedenler: Solunum merkezinin baskılanması Sedatifler, Anestezi, Opioidler Diyafram paralizisi, Frenik sinir hasarı OSAS

Şoka Bağlı Solunum Yetmezliği (TİP 4) Daha önce akciğer problemi olmayan hastada hipoperfüzyona bağlı solunum yetmezliği gelişmesidir. Tedavide Amaç: Hayati organların perfüzyonunu sağlamak.

TANI Anamnez: Klinik hikaye kesin tanı koydurmasa da Tanısal testler ve istenecek tanısal testlerin daraltılmasına yardımcı olur Sadece hasta hikayesine göre tahmin edilen tanılarda başarı oranı %66

TANI Hikaye Geçmiş entübasyon hikayesi Başlangıç zamanı- saatler içinde -akut Şiddeti Göğüs ağrısı Travma Ateş PND Hemoptizi Öksürük, Balgam Sigara kullanımı Psikiyatrik durum

TANI Fizik Muayene: Solunum arresti olacağını işaret eden durumlar Deprese şuur Solunum eforunu sürdürmede yetersizlik Siyanoz Ciddi solunum sıkıntısını destekleyen durumlar Yardımcı solunum kaslarında retraksiyon Kısa parçalı konuşma Sırt üstü yatamama Aşırı terleme, koyu cilt Ajitasyon ve şuur değişikliği

TANI Dispne şiddeti skorlamaları

TANI Fizik Muayene: Solunum Sayısı- taşipne, bradipne Pulse oksimetri- şok, hipotermi, CO intoksikasyonu, methemoglobinemi doğru sonuç vermeyebilir Diğer vital bulgular Anormal solunum sesleri Stridor- sadece inspiratuvar ise vokal kord üzerinde, inspiratuvar ve ekspiratuvar ise vokal kord altında Ral Ronküs Kardiyovasküler bulgular- taşikardi, aritmi, üfürüm Juguler venöz dolgunluk Pulsus paradoksus- sağ kalp yetm Cilt ispeksiyonu- siyanoz, travma, ödem Ekstremiteler- periferik ödem, çomak parmak

TANI Laboratuvar incelemeleri: Hemogram: Biyokimya: Enfeksiyon, Anemi, Biyokimya: ABY, KBY, DKA, AKS, Elektrolit boz, PE vb D- dimer: PE BNP: kalp yetmezliği Kardiyak markerler; AKS Arter kan gazı:    Solunum yetmezliğinden klinik olarak  şüphelenildiğinde tanıyı desteklemesi, akut ve kronik formları ayırt etmesi, solunum yetmezliğinin derecesini ve metabolik etkilerini belirlemesi ve tedaviye yön verici olması amacıyla arter kan gazı analizi gerçekleştirilir.

TANI Kardiyak Görüntüleme Radyolojik Görüntüleme EKG= iskemi, disritmi EKO= sağ yüklenme, duvar hareket boz, kapak boz Radyolojik Görüntüleme PAAC= kitle, enfeksiyon, kardiyomegali, effüzyon vb BT, MRI USG: plevral mayi, tamponad, pnömotoraks V/Q sintigrafisi PEFR (Peak Ekspiratory Flow Rate) NIF (negative inspiratory force): özellikle nöromüsküler hastalığı olanlarda NIF<30 cmH2O veya FVC< 20 mL/kg ise yoğun bakım

TANI

YÖNETİM 1. Amaç: Hipokseminin acilen düzeltilmesi ve doku hipoksisinin önlenmesidir! 2. Amaç: CO2 ve respiratuar asidoz kontrolü

YÖNETİM Güvenlik Çemberi Etkene Yönelik Tedavi Semptomatik tedavi ABC Oksijen Tedavisi Damar yolu ve laboratuvar için kan alımı Kardiyak ve pulse oksimetri monitorizasyonu Havayolu ekipmanlarının hazırda bulunması Havayolu zorluğunun ve hızlıca geri döndürülebilen sebeplere (Tansiyon pnömotoraks, tamponad, üst havayolunda yabancı cisim) yönelik tarama Etkene Yönelik Tedavi Semptomatik tedavi

YÖNETİM Tüm vakalarda hayatı tehdit eden durumlar mutlaka düşünülmeli AKS Akut Kalp yetmezliği Aritmiler Perikardiyal Tamponad Pulmoner Emboli Pnömoni KAOH atağı Astım atağı Anjiyoödem-anafilaksi İntoksikasyon (CO) Travma

YÖNETİM OKSİJEN TEDAVİSİ AMAÇ:PO2 ≥ 60mmHg ve SO2 ≥ %90 1-5L/dk O2 Nazal kanül 5-8L/dk O2 Yüz maskesi > 8L/dk O2 Yüz maskesi+Rezervuar torba High Flow Oksijen (60L/dk) Non-invazif /İnvazif pozitif basınçlı ventilasyon In patients with nonhypercapnic acute hypoxemic respiratory failure, treatment with high-flow oxygen, standard oxygen, or noninvasive ventilation did not result in significantly different intubation rates. There was a significant difference in favor of high-flow oxygen in 90-day mortality. Jean-Pierre Frat et al n engl j med 372;23 nejm.org june 4, 2015

TEŞEKKÜRLER