Dr. Merve Güneş Dr. Lütfi Kırdar Kartal E.A.H Acil Tıp 09.01.2016 Onkolojik aciller Dr. Merve Güneş Dr. Lütfi Kırdar Kartal E.A.H Acil Tıp 09.01.2016

Sunu planı Metabolik onkolojik aciller Kardiyak onkolojik aciller İnfeksiyöz onkolojik aciller Nörolojik onkolojik aciller

Giriş Onkolojik aciller, hastalığın ilk başlangıç semptomundan son dönemine kadar görülebilir. Her hekim tarafından tanınması gerekir. Tanınması ve tedavisi hastanın ömrünü uzatır, yaşam kalitesini artırır.

Metabolik onkolojik aciller Hiperkalsemi Hiponatremi Tümör lizis

Olgu 60 yaş kadın, meme ca takipli Halsizlik, bulantı, kusma Dünden beri bilinç değişikliği Lateralizan yok, MİK yok, yaygın halsizlik, apatik KA 90, TA 130/75, SS 12, Ateş 36.5, O2 sat 95% EKG

Hiperkalsemi Kanser hastalarının 1/3 En sık izlenen yaşamı tehdit edici metabolik durum En sık meme ca, akciğer ca,multipl myeloma bağlı. Mekanizma 2 çeşit Kemik metastazı Tümöre bağlı hormon salınımı, PTH-rP

Hiperkalsemi Klinik Halsizlik, güçsüzlük, iştahsızlık, kusma, konfüzyon, letarji, koma, ölüm. Düzeyden bağımsız klinik Tanı Düzeltilmiş Ca: Total Ca+ 0,8 *(4-alb) >14 mg/dl üstü medikal acil olarak kabul edilmeli.

Hiperkalsemi Tedavi TTTedavi doDoz Akılda tutulacak Normal saline 300-500 cc/h (normovolemik) Kalp yetmezliği olanda dikkat Furosemid 20-40 mg 12-24 saat Yeterli sıvı verilmesi, idrar çıkış olması Zoledronik asit 4mg IV Ciddi renal yetmezlikte verme Pamidronat 60-90 mg IV 4-6saat infuzyon, glomeruloskleroz Kalsitonin 4-8 IU/kg 12 saat arayla Taşiflaksi, tek başına kullanma Steroid Prednisone 60 mg oral Hidrokortizon 100 mg IV Lenfomalarda sınırlı etki (osteoklast,calsitriol inh.) Denosumab Monoklonal antibody RANKL Kemik metastazında etkili

Olgu 52 yaş kadın akciğer ca Evde bilinç değişikliği olmuş, nöbet? Acile girdiğinde nöbet geçiren hastanın nöbeti durdurulamıyor, RSİ entube ediliyor. Bilinen nöbet öyküsü yok. Status epileptikus? Çok su içermiş..... Tanı ?

Hiponatremi Hipervolemik,hipovolemik, övolemik Uygunsuz ADH Ektravasküler alan N, intravasküler alan su Na , idrar osm , idrar Na En sık akciğer kanseri, small cell ca İatrojenik, antidepresanlar, ace-i, sisplatin, siklofosfamid,vinka alkoloidler

Hiponatremi Tanı 131-135mmol/L hafif 126-130mmol/L orta <125mmol/L ağır Osmolarite <275mOsm İdrar Na>40 mmol/L BUN<10 mg/dL

Hiponatremi Tedavi Ciddi hiponatremi, %3 hipertonik salin. Sıvı kısıtlaması (500-1000 ml) Demeklosiklin,600-1200mg/gün, poliüri, idrar çıkış takibine dikkat Conivaptan(Vaprisol) 20 mg 30dk, 20mg 24 saat infüzyon, hızla düzeltir, sık takip

Olgu 62 yaş erkek NHL 5 gün önce KT Halsizlik, bulantı, kusma EKG TA 124/71, KA 60, SS 26, Ateş 35.5, O2Sat 98% EKG

Tümör lizis sendromu Spontan ya da kemoterapi sonrası tümör hücrelerinin metabolik hücreleri kana salmasına bağlı oluşur. Daha çok hematolojik maligniteler (ALL,AML) Kemoterapiden günler-haftalar sonra gelişebilir. Steroid tedavisi, radyasyon veya cerrahi tetikleyebilir.

Tümör lizis sendromu Klinik olarak, Kreatinin 1.5 kat artış, Nöbet Kardiyak aritmi ya da ani ölüm KT den 3-7 gün sonra en az 2 kriter tanı koydurur.

Problem Müdahale Doz Uyarılar Renal yetmezlik/ hipovolemi IV sıvı 3-4 L /gün Kalp yetmezliğinde dikkat idrar çıkış 2-3/L gün Üremi Allopürinol Rasburikaz 100mg/m2 3doz max.800 mg 0,15-0,2 mg/kg/gün Ksantin oksidaz inh.,profilaksi ürat oksidaz, Gebe,G6PD eksikliği K.E Hiperfosfatemi Alüminyum hidroksit Al karbonat 30 mg PO 4*1 Cevapsızsa diyaliz Hiperkalemi İnsulin 10 U IV, 25 gr dex,5 gr/h dex infuzyonu Dirençli tedaviye yanıtsızsa diyaliz Albuterol 20 mg nebül Ca glukonat 1 gr IV EKG değişikliği varsa Na polistiren sulfonat Günler sonra etki eder, GİS nekroz riski Rutin kullanımı önerilmez Hipokalsemi 1 gr IV 5dk’dan uzun sürede Diyaliz Hayati tehdit eden tedavi cevapsız, volüm yüklü hastalarda

Kardiyak onkolojik aciller Kardiyak tamponad/perikardiyal effüzyon Süperior vena kava sendromu

Olgu 68 yaş kadın meme ca Giderek artan nefes darlığı Ortopne,efor dispne Solunum sesleri azalmış,derinden KA.115,SS 29, TA 90/65, Sats 88% EKG?

Kardiyak tamponad/perikardiyal effüzyon Hastaların 2/3 asemptomatik. Sıvı birikimi ve volum artışı oldukça semptomlar gelişir. Akciğer,meme, mediastinal lenfoma, Radyasyon

Kardiyak tamponad/perikardiyal effüzyon Klinik Nefes darlığı, göğüste rahatsızlık hissi,halsizlik, Beck triadı; hipotansiyon,JVD,azalmış kalp sesleri Tanı EKG; düşük voltaj,QRS alternansı,nonspesifik değişiklikler AC PA: kardiyotorasik oran artışı EKO, en duyarlı tanısal test

Kardiyak tamponad/perikardiyal effüzyon Yatakbaşı, kör perikardiyosentez 50-100ml sıvı alınmasıyla hayat kurtarıcı olabilir. EKO kılavuzuyla perikardiyosentez, çok miktarda sıvı alınması ve takip için önerilir. Sıvı alımı sonrası hemodinami daha kötüye gidebilir, IV hidrasyon, O2, vazopressör ihtiyacı gelişebilir. Perikardiyal pencere,perikardiyektomi,sistemik KT, perikardiyal KT

Olgu 48 yaş erkek akciğer kanseri Artan nefes darlığı,yutma güçlüğü,yüzde ödem şikayeti ile başvurdu. KA.105,SS 22, TA 150/95, Sats 93% TANI? TETKİK?

Süperior vena kava sendromu Akut ya da subakut olarak, bası, infiltrasyon ya da tromboz sebepli SVC kan akımının engellenmesi, baş,boyun ve üst ekstremitelerde venöz dönüşün bozulmasıdır. SVCS en sık sebebi kanser (%60-85) Akciğer kanseri (%70) Kateterlere bağlı trombus

Süperior vena kava sendromu Klinik Yüz, boyun ödemi, nefes darlığı, yutma güçlüğü, stridor, baş ağrısı, senkop atakları Tanı AC PA, mediasten genişlemesi,plevral effüzyon BT, en kullanışlı yöntem MRI, kontrast verilemeyecek hastalarda

Süperior vena kava sendromu Hava yolunun koruma altına alınması Laringeal ödem, stridor varsa gerçek acildir, stent uygulanması ve radyoterapi ilk tercih olmalı.* KT verilebilir (küçük hücreli,lenfoma) Baş elevasyonu Diüretik( volüme dikkat) Steroid( tartışmalı) Katetere bağlı gelişen trombozlarda, litik tedavisi ve stent uygulaması faydalı bulunmuş. American Chest Physicians and The National Comprehensive Cancer Network

Enfeksiyöz onkolojik aciller Nötropenik ateş

Nötropenik ateş Kemoterapiden 5-10 gün sonra Ateş 38,3 üstü ya da 1 saat boyunca 38 Lökosit hücresi 500/mm3 altı ya da 1000/mm3 altı ama 48 saatte azalacağı düşünülen hasta En sık organizma gram pozitifler( stafilokok), gram negatif (E.coli,klebsiella), mantar en sık Candida Enfeksiyona yatkınlar, ilaçlar, mukoza-deri bütünlüğünün bozulması, beslenme azalması, girişim sayısı

Nötropenik ateş Klinik Silik olabilir,semptom olmayabilir Her alan kontrol edilmeli (ağız-anus) Tanı Kan kültürü alınmalı Hemogram,biyokimya, idrar analizi rutin. Semptom varsa akciğer grafisi

Nötropenik ateş Komorbid hastalık yok Komorbid hastalık var İyi görünümde, sosyal destek Beklenen nötropeni<7 gün Komorbid hastalık var Hasta görünüm Beklenen nötropeni>7 gün Yatır IV antibiyotik Oral alım var Transport sorunu yok Piperasilin/tazobaktam Karbapenem Seftazidim Sefepim Ciprofloksasin+ KAM

Nörolojik onkolojik aciller Spinal kord sendromu Kafa içi basınç artışı Nöbet

Olgu 40 yaş kadın, bilinen hastalık yok Bacaklarda uyuşma ve sırt ağrısı Kas gücü olağan, idrar semptomu yok. Plan ?

Spinal kord sendromu Spinal metastazların epiduraya uzanması ya da direk epidural, dural metastazlarla gelişir. Akut basıda, venöz pleksüs kollabe olur, spinal-kan bariyerinde inflamasyon ve vazojenik ödem gelişir. Akciğer en sık, meme, prostat En sık torakal tutulum sonra lumbosakral tutulum Erken tanı, hastanın yürüyebilmesi açısından önemli

Spinal kord sendromu Klinik Sırt ağrısı (gece, valsalva, düz yatınca artan) Motor, duysal defisit, Kauda equina sendrom (idrar inkontinası) Semptom var, nörolojik bakı N, 48-72 s spinal aks görüntüsü alınmalı. Tanı Düz grafi (dışlamaz) MRI (gold standart)

Spinal kord sendromu Tedavi Dekzametazon (10-16 mg iv bolus, 4 h*4- 6 mg yüksek dozlar tartışmalı) Cerrahi ( çoklu lezyon olmayan, parapleji olmayan, survey uzun, radyosensitif olmayan, vertebral instabilite olanlara) Radyoterapi ( ağrı ve lezyon kontrolu )

Olgu 62 yaş erkek 4 gündür bulantı, kusma,başağrısı İlerleyen bilinç bulanıklığı Melanom tanılı Vitalleri stabil Tanı?

Kafa içi basınç artışı İntrakraniyal neoplazmların çoğu metastatik; akciğer, meme ca İKB, kitle etkisine bağlı ve kan beyin bariyerinde VEGF salınışıyla ödem artışı Metastaz hematojen olarak en çok serebrum, serebelluma yayılır.

Kafa içi basınç artışı Klinik Baş ağrısı, tansiyon yüksekliği, bulantı kusma, nörolojik defisit Tanı Beyin BT (ödem, kanama ekartasyonu) Kontrastlı Beyin MRI (gold)

Kafa içi basınç artışı Tedavi Dekzametazon (10-24mg iv bolus, 4h*4 mg) Ödem azaltır, VEGF azaltır. Mannitol, hiperventilasyon (sürekli değil) Radyoterapi Cerrahi (çoklu odak, büyük değilse) Kemoterapi (kemosensitif)

Nöbet Beyin metastazında %10-20 görülür. İlk nöbet ve nöbeti olmayan hastalarda profilaktif anti epileptiklerin faydası gösterilmemiş.