Acil Serviste Tiroid Acillerine Yaklaşım Uzm.Dr. Ebru Ünal Akoğlu Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği

Epidemiyoloji İyot eksikliğine bağlı gelişen hipotiroidizm tüm dünyada en yaygın endokrin bozukluğudur. ABD’de tiroid hastalıkları diabetten sonra en sık görülen endokrin bozukluğudur. (2.sırada) Hipotiroidizm ise tiroid bezinin en sık görülen hastalığıdır. Az gelişmiş ülkelerde iyot eksikliği ve guatr en sık neden iken, gelişmiş ülkelerde Hashimoto tiroidit’i daha sık görülür. TR’de elimizde kesin veriler yok?? 2002 yılında yapılan bir çalışmada iyotlu tuz kullanım oranının %64 düzeyinde olduğu TR iyotlu tuz kullanımında diğer avrupa ülkelerine göre ileride ...

Epidemiyoloji Yaşla birlikte özellikle hipotiroidizm görülme sıklığı artmakta…. Özellikle 65 yaş üstü risk altında (klavuzlar rutin araştırılmasını öneriliyor) TSH düzeyinin normalin biraz üzerinde olduğu vakalarda düşük doz tedavi başlanmasını savunan ekoller var. Kadınlarda erkeklere göre 10 kat fazla 15 yaşından önce görülme sıklığı çok düşük…

Fizyopatoloji Tiroid hormonları metabolik aktivite, büyüme ve gelişme üzerine etkilidir. TRH Konjenital TRH eksikliği Hipofiz adenomu Panhipopituarizm Konjenital TSH eksikliği Struma ovari Tiroid hormon direnci TSH (Stimülan hormon) İYOT (15Oµg/gün) İyot eksikliği, Graves Tiroidit Graves Toksik MNG RAİ tedavisi sonrası Tirosin+ iyot Tirosin+ iyot + Glukokortikoidler, ilaçlar, PTU DIT Tiroksin- T4 TBG ile taşınır Triiyodotironin-T3 (Aktif formu x 4-6 kat, daha kısa yarıömür) Östrojen, gebelik, ilaçlar, glukokortikoidler… Periferik dokular

Klinik Klinik şüphe en önemli …. Hipo veya hipertiroidizm bulguları ve belirtileri birçok hastalık ile karışabilir. Fizik muayene ve anamnez tanıda en önemli yardımcı... İlaçlar, hastalıklar tarafından tetiklenebilir. Acil durumu erken fark etmek ve tedaviye başlamak...

Laboratuvar Acil serviste ; TSH tarama testi olarak yeterlidir. (insan koryonik gonadotropin düzeyinden dolayı gebelerde trimestr spesifik değerler) sT4 ve sT3 tiroid hastalığı olan veya klinik olarak şüphe edilen hastalarda istenmelidir. Total T4 özellikle gebe hastalarda tercih edilmelidir. (TBG artmakta, proteine bağlı T3 ve T4 artmaktadır.) Anti-TPO ( antitiroid peroksidaz antikoru) otoimmun tiroid hastalıklarının tanısında yardımcıdır.

İleri tetkik yöntemleri USG ( tiroid muayenesinde patolojik bulguya rastlanmış ise gereklidir) RAI uptake Tiroid sintigrafisi Bunlar hastanın acil yaklaşımının bir parçası değildir.

Hipotiroidizm Periferik dokuların ihtiyacı olan tiroid hormonlarının tiroid bezince üretiminde ya da dolaşıma sekrete edilmesinde yetersizlik durumudur. Tanım: Primer hipotiroidizm; tiroid bezinin yetersiz hormon üretiminden Sekonder hipotiroidizm; tiroid bezinin yetersiz uyarılmasından kaynaklı nedenlerden, özellikle hipofiz hastalıkları ile birlikte seyreder. Subklinik hipotiroidizm; tipik hipotiroidi semptom ve bulguları olmadan sT3 ve sT4 düzeylerinin normal, TSH düzeyinin yüksek seyrettiği durumdur.

Hipotiroidizm Özellikle yaşlılarda ve kadınlarda daha sık … Primer hipotiroidinin en sık nedeni kronik otoimmün tiroidit (Hashimoto), tiroidektomi veya radyoaktif iyot tedavisi sonrası, ilaçlar, tiroidit ve iyot eksikliğidir. Sekonder hipotiroidi ise hipofiz disfonksiyonu neticesinde oluşur ve beraberinde başka endokrinolojik durumlarda gelişir. (Sheehan sendromu, hipofiz adenomu gibi) Sigara (kesin kanıt yok) Özellikle kış aylarında semptomlar daha belirginleşir…

Miksödem (koması) Ciddi hipotiroidi durumlarında yanlış kullanılan bir terimdir. Günümüzde nadir görülür. Özellikle yaşlı bayanlarda ve kış aylarında görülür. Ciddi hipotiroidizm görülen tüm hastalarda koma hali olmayabilir, ancak tüm hastalarda miksödem saptanır. Ciddi hipotiroidizm bulguları Bilinç durumunda bozulma Hipotermi (<35.5C) Bradikardi Hipotansiyon (sıvı yanıtsız) Yüzde ve göz çevresinde ödem Gode bırakmayan ödem Derin tendon reflekslerinde azalma Hipoglisemi Hiponatremi (uygunsuz ADH)

Miksödem (koması) Enfenksiyon, sepsis Travma, yanık Soğuğa maruziyet Miksödem komasının ortaya çıkmasını kolaylaştırıcı faktörler Enfenksiyon, sepsis Travma, yanık Soğuğa maruziyet Konjestif kalp yetmezliği Serebrovasküler olaylar Hipoksi İlaçlar (sedatif hipnotikler, narkotikler, anestetik ilaçlar, amiodaron, lityum, fenitoin) Hiperkapni Hiponatremi Hipoglisemi Hiperkalsemi Diabetik ketoasidoz Miyokard infarktüsü Gastrointestinal kanama

Klinik Halsizlik Yorgunluk Kilo alma Unutkanlık Cilt kuruluğu, saçlarda dökülme Üşüme Kadınlarda adet düzensizliği, infertilite Kas ağrıları Depresyon, demans Boğuk ses Hipoventilasyon Bradikardi Egzersiz kapasitesinde azalma Refleks gevşemesinde yavaşlama Gode bırakmayan ödem Perikardiyal efüzyon Guatr Obstrüktif uyku apne sendromu Tanıyı kesinleştirmek için laboratuvar tetkikleri gereklidir.

Laboratuvar ve ileri tetkik TSH yüksek, sT3 ve sT4 genellikle düşük olarak tespit edilir. Hiponatremi, kreatinin yükselmesi, hiperlipidemi, kreatinin kinaz yüksekliği, KCFT yüksekliği tabloya eşlik edebilir. Tiroid muayenesinde patolojik bulgu saptanmaz ise ultrason veya sintigrafi gereksiz.

Tedavi Tedavide T4 preparatı kullanılır. (Levotiroksin) Ortalama dozu 1,6 µg/kg olmakla beraber kişiden kişiye değişebilir. Özellikle kardiyovasküler riski yüksek olan hastalarda 12,5µg/gün gibi düşük dozdan başlanmalıdır. 4-6 haftalık aralıklarla doz ayarlaması yapılmalıdır. (TSH bakılması yeterlidir) Gençlerde tam dozda başlanmalıdır. Levotiroksin sabah aç karnına, ezilmeden, tek seferde alınmalıdır. Sonrasında en az 30 dk yemek yenilmemelidir. Asit ortamda çözündüğünden PPI, çölyak hastalığı ve malabsorbsiyondan etkilenebilir. Demir preparatları, sukralfat gibi preparatlar ile etkileşir.

Miksödem koması veya ciddi hipotiroidizm tedavisi ABC Miksödem koması yoğun bakım sartlarında ızlenmelidir. Yaşlılar ve kardiyak riski olanlarda mortalite yüksektir. Hastanın mekanik ventilasyon ihtiyacı olabilir.

Miksödem tedavisi Spesifik tedavi Destekleyici tedavi Mekanik ventilasyon Sıvı ve vazopressör ilaçlarla hipotansiyonun düzeltilmesi Pasif ısıtma İntravenöz dekstroz Stres dozunda glukokortikoid Ampirik antibiyotik tedavisi Aritmiler için monitorizasyon ve gereğinde tedavi Spesifik tedavi Levotiroksin 200–300 μg (4 μg/kg ) IV olarak verilir. 100–50 μg günlük dozlar ile takip edilir. Alternatif bir yol olarak T3, 5-20μg IV verilir ve daha sonra 5–10μg T3 her 8 saatte bir IV verilerek takip edilir. Ülkemizde tiroid hormonlarının IV preparatı bulunmamaktadır. Bu nedenle IV dozun, ilaç kinetiği gözetildiğinde 1,5 katını oral yoldan vermek mantıklı görünmektedir.

Hipertiroidizm Tiroid hormonunun aşırı üretimi ve dolaşımda artması sonucu ortaya çıkan klinik tablodur. Tanım: Tirotoksikoz; kaynağı ne olursa olsun tiroid hormon fazlalığını ifade eden hipermetabolik durum. Hipertiroidi; tiroid bezinden aşırı hormon yapımını ifade eder. Subklinik hipertiroidi; baskılanmış TSH ile birlikte normal T3 veT4

Hipertiroidizm etyolojisi Graves hastalığı tüm vakaların %80’inini oluşturur. İyot eksikliği olan bölgelerde en sık (%15) toksik multinodüler guatr görülür. 3. en sık neden toksik adenomdur (%3-5) Dört mekanizma sorumludur: Tiroid bezinin aşırı hormon üretimi (Graves, TMN guatr) Tiroid bezinin hasarlanmasına bağlı aşırı, kontrolsüz tiroid hormon salınımı (tiroidit) Dışardan tiroid hormon alımı Ektopik tiroid hormon üretimi

Hipertiroidi ve Tirotoksikoz nedenleri Hipertiroidi nedenleri: Graves hastalığı Toksik MNG Otonom toksik nodül Korionik hormon artışına bağlı nedenler • Trofoblastik hastalıklar (koriyokarsinom, mol hidatiform) • Gestasyonel hipertiroidi İyoda bağlı hipertiroidi (jod basedow, amiodaron) Struma ovari Metastatik fonksiyonel tiroid kanseri Nonotoimmün hipertiroidi: TSH salgılayan tümörler Tiroid hormon direncinin bazı formları Tirotoksikoz nedenleri: Tiroiditler Struma ovarii Ekzojen tiroid hormonu fazlalığı

Klinik Hipertiroidizm tanısı anamnez ve detaylı bir fizik muayene ile bașlar. Hipertiroidi düşündüren bulgu ve belirtiler. Tanıyı kesinleştirmek için ilk yapılacak lab testi TSH ve sT4 olmalıdır. sT4 normal bulunursa sT3 bakılmalıdır. Halsizlik Sinirlilik Çarpıntı Kilo kaybı Nefes darlığı Sıcağa tahammülsüzlük İştah artışı Oligomenore Terleme Yumușak dışkılama veya diyare Göz belirtileri

Laboratuvar ve ileri tetkik Düşük TSH ile birlikte normal sT3 ve sT4 subklinik hipertiroidiyi düşündürürken; Düşük TSH ile birlikte yüksek sT3 ve/veya sT4 klinik hipertiroidiyi gösterir. Laboratuvar tetkiklerinden sonra etyolojiye yönelik ayırıcı tanı testleri yapılmalıdır. RAI uptake ölçülmelidir, uptake yapılamayan durumlarda tiroid sintigrafisi kullanılabilir. (sintigrafi TMNG ve OTN tanısında yararlı)

Graves Hastalığı Hipertiroidizmin en yaygın nedenidir. (ABD’de %60-80) Amerika'da en yaygın otoimmün hastalıktır. Tiroid stimulan immünglobulinler (bir IgG antikoru) tirotropin reseptörlerini tiroid hücrelerine bağlar ve aktive eder, yani TSH etkisini taklit eder. Bu da aşırı tiroid hormon üretimine ve bezin büyümesine neden olur. Özellikle göz tutulumu ile karakterizedir. Tedavi seçenekleri arasında; antitiroid ilaçlar, cerrahi ve radyoaktif iyot tedavisi sayılabilir.

Tiroiditler İnflamatuar süreç tiroid hücrelerinin yıkımına neden olur, bu da tiroid hormonlarının aşırı salınımına neden olur. Dolaşan tiroid hormonlarının bitmesi sonucunda ise sırasıyla ötiroid ve hipotiroid süreçler görülür. Kronik otoimmün tiroidit (Hashimoto tiroiditi) Ağrılı tiroidit Subakut granülomatöz tiroidit (De Quervain) İnfeksiyöz tiroidit Radyasyon tiroiditi Travmaya bağlı tiroidit Ağrısız tiroidit Subakut lenfositik tiroidit (sessiz tiroidit) Postpartum tiroidit İlaca bağlı tiroidit (IFN-, IL-6, amiodaron) Fibröz tiroidit (Riedel tiroiditi)

Tiroiditler Hashimoto tiroiditi yüksek serum anti-TPO pozitifliği ve bezde genişleme ile karakterizedir. Hashimoto; tüm toplumlarda en sık hipotiroidi nedenidir. Genellikle asemptomatiktir. Ötiroid vakalarda tedavi gerekli değildir. De Quervain tiroiditi, sık görülür. Viral enfenksiyonlardan sonra, bezde şiddetli ağrı ve hassasiyet ile karakterizedir. Ses kısıklığı, yutma güçlüğü, kas ağrıları, artralji, halsizlik eşlik eder. (akut faranjit-larenjit-ÜSYE??) Doğal seyri tirotoksikoz-ötiroidi-hafif hipotiroidi ve ötiroidi şeklindedir. Hasta genellikle hipotiroidi döneminde yakalanır. Tedavide ağrı için NSAİ veya aspirin, hipertiroidi döneminde beta blokerler kullanılabilir. Semptomatik tedaviye dirençli vakalarda steroid tedavisi kullanılabilir.

Tiroid Fırtınası Yüksek morbidite ve mortalite taşıyan gerçek bir acil. (%20-30) Tirotoksikoz ve tiroid krizi arasındaki ayrım genellikle hekimin kararına bağlıdır. Burch&Wartofsky tarafından bir puanlama sistemi geliştirilmiştir. Tirotoksikoz belirti ve bulguları daha ciddi olan hastalarda, hızla karar verilmeli ve tedavide hızlı davranılması gereklidir. Hastaların erken tanı ve tedavi tiroid krizinin sıklığında belirgin azalma sağlamıştır.

Tiroid Fırtınası Ayırıcı Tanıda Tiroid krizi genellikle Graves hastalığına bağlı hipertiroidide görülür. Tanısı ve bulguları hipertiroidi ile benzerlik gösterir. Daha abartılısıdır. Ateș, bulantı, kusma, şuur bulanıklığı gibi bulgu ve belirtiler eklenebilir. Tanıyı kesinleştirecek, hipertiroidi tanısında kullanılanlardan farklı, ek bir laboratuvar bulgusu yoktur. (Klinik şüphe !!!) Tirotoksikozun ağırlaşmasında kolaylaştırıcı faktörler rol oynar. (enfenksiyon, cerrahi, travma, miyokard infarktüsü, SVO, PE gibi) Ayırıcı Tanıda Sepsis Serotonin sendromu Malign hipertermi Nöroleptik malign sendrom Sempatomimetik toksidromlar Feokromositoma Panik atak

Yaşlılarda hipertiroidi Yaşlı hastalarda hipertiroidizmin tanı ve tedavisinde bazı farklılıklar vardır. Hipertiroidinin kolay tanınabilmesini sağlayan bazı bulgu ve belirtilerin görülmemesi ve durgun ifade, yașlıda hipertiroidiyi tarif eden “apatetik hipertiroidi” tanımının ortaya çıkmasına yol açmıștır. Yașlılarda hipertiroidizmin hiperadrenerjik ve hipermetabolik etkilerine daha az rastlanır. Bașlıca atrial fibrilasyon ve kalp yetersizliği gibi kalp hastalığı bulguları ve açıklanamayan kilo kaybı ile başvururlar.

Gebelikte hipertiroidi Gebelikte hipertiroidinin tanınması belirtilerinin gebelik belirtileri ile karışabilmesi yüzünden zor olabilir. İnsan koryonik gonadotropini tirotropik özellik göstermektedir. Gebeliğin ilk 3 ayında TSH düşüklüğü beklenen bir bulgudur. Gebelikte tT4’ün üst sınırı normalin 1.5 katı olarak alınmalıdır. Tedavide küçük dozlarda propiltiyourasil (PTU) tercih edilir. Gebeliğin olumlu etkisi ile diğer otoimmun hastalıklarda olduğu gibi, gebeliğin ilerleyen aylarında hipertiroidi genellikle hafifler. Doğumdan sonra hipertiroidinin alevlenmesi ihtimali göz önünde bulundurulmalıdır.

Tedavi Tedavi üç basamaklıdır. 1. Antitiroid tedavisi (yeni hormon yapımını engelleyen)(metimazol ve propiltiyourasil) 2. Tiroid hormon salınımını azaltan ilaçlar 3. Beta adrenerjik blokaj Destek tedavisi Subklinik hipertiroidi asemptomatik gençlerde tedavi edilmeden izlenebilir. Semptomatik gençlerde ve kardiyak risk faktörü olan hastalarda düşük doz antitiroid ilaçları tercih edilir. (Metimazol 5-15 mg/gün veya PTU 50-150 mg/gün) Beta blokerler adrenerjik hiperaktiviteyi azalttıği için endikedir. Kimlerde tedavi endikasyonu vardır? AF veya AF riski olanlar > 60 yaş Kanıtlanmış osteoporoz veya osteopenisi olanlar İyot kısıtlaması

Tedavi Yaşlılarda ilk sırada metimazol tercih edilirken Gebelerde PTU (100-300 mg/gün) ilk sırada tercih edilmelidir. Metimazol (10-40 mg/gün), gebelikte ikinci trimestrdan itibaren kullanılabilir. Graves hastalığı tedavisinde yine PTU 100-300 mg/gün veya Metimazol 10-40 mg/gün dozunda kullanılabilir. Antitiroid ilaçlarının yan etkileri; kaşıntı, cilt döküntüsü, artralji gibi minör etkiler ve agranülositoz, toksik hepatit, kolestatik sarılık, vaskülit gibi daha ciddi yan etkiler de görülebilir.

Hipertiroidi etkisini azaltan tedavi  Antitiroid tedavi (yeni hormon yapımını önlemek amacı ile) Propiltiyourasil, 200–400 mg, po 6–8 saatte bir Metimazol, 20–25 mg, po 6 saatte bir 2)  Tiroid hormon salgılanmasının azaltılması Satüre potasyum iyodür (SPİ), 3–5 damla, po 6 saatte bir Lugol solüsyonu, 4–8 damla, po 6–8 saatte bir Sodyum ipodat (500 mg’lık tablette 308 mg iyot bulunur) 1–3 g/gün po İyopanoik asit, 1 g po 8 saatte bir 24 saat süreyle, sonra 500 mg po 12 saatte bir 3)  Beta adrenerjik blokaj Propranolol, 60–80 mg 6 saatte bir Atenolol, 50–200 mg po/günde Metoprolol, 100–200 mg po/günde Nadolol, 40–80 mg po/günde Esmolol (İV), 50–100 ug/kg/dak Tedavi Tiroid fırtınası tedavisi iki başlık altında toplanır; Destek tedavi 1)  Kolaylaștırıcı (altta yatan) hastalık tedavisi 2)  Sıvı ve elektrolit desteği Ateș düșürücü-sedatif-antibiyotik (gereğinde) 3)  Glukokortikoid tedavi Hidrokortizon, 50–100 mg İV 6–8 saatte bir veya eșdeğeri 4)  Ek tedaviler Lityum karbonat, 300 mg po 8 saatte bir Kolestramin, po 4 g/günde 4 kez Plazmaferez

İlaçların tiroide etkisi Hipotiroidizme neden olan ilaçlar Lityum Amiodaron Radyografik ajanlar Ekspektoranlar Kolestramin Omeprazol, Lansoprazol Sukralfat Demir sülfat İnterferon alfa Glukokortikoidler Dobutamin, dopamin Somatostatin Metformin Tiroid fonksiyon testlerinin bozulmasına neden olan ilaçlar Androjenler Glukokortikoidler Estrojen Eroin Salisilatlar Heparin Furosemid Bazı NSAİ’lar Fenitoin,karbamazepin, fenobarbital PTU PPI, kolestiramin, demir sülfat birleşikleri Hipertiroidizme neden olan ilaçlar İyot Amiodaron İnterferon alfa IL-2

Teşekkürler… “İnsan hergün bir parça müzik dinlemeli… İyi bir şiir okumalı… Güzel bir tablo görmeli... Mümkünse birkaç mantıklı cümle söylemelidir...” Goethe