Entübasyon - Hava Yolu İdamesi Zor Hava Yolu Yrd. Doç. Dr. Ali Bestami Kepekçi

Endotrakeal Entübasyon; Solunum yolunu güvenlik altına almak veya solunumu kontrol etmek amacı ile trakea içine bir tüp yerleştirilmesi işlemine, endotrakeal entübasyon adı verilir. 1-2 saatten daha uzun süreli ventilasyon desteği veya arteriyel oksijenasyon gerektiren durumlarda kullanılır. Endotrakeal entübasyon ile solunum yollarının serbestliği ve açıklığı sağlanırken hastanın solunumsal faaliyetleri de devam ettirilir.

Türkiye’de İlk Endotrakeal Entübasyon uygulanan Anestezi Dr Türkiye’de İlk Endotrakeal Entübasyon uygulanan Anestezi Dr. Sadi SUN tarafından 1949 yılında gerçekleştirildi.

Öngörülmeyen zor entübasyon sık karşılaşılan ve anesteziyle ilgili morbiditenin en önemli nedenlerinden birisidir (1,2) Zor hava yolu ile karşılaşma sıklığı %0.05-18, bunların %2-3’ünde ciddi zorlukla karşılaşılmaktadır (3) Ali Bestami Kepekçi | TARK 2015 | 05.12.2015 1. Combes X, Le Roux B, Suen P, et al. Unanticipated diffu-cult airway in anesthetized patients. Anesthesiology 2004;100:1146-50. 2. Accorsi A, Adrario E, Argo F, et al. Recommendations for airway control and difficult airway management. Minerva Anesthesiologica 2005;71:617-57. 3. Janssens M, Hartstein G. Management of difficult intuba-tion. Eur J Anesthesiology 2001;18:3-12.

ANESTEZİ İLE İLİŞKİLİ KARDİYAK ARREST - ÖLÜM %50 sebebi HAVAYOLU / SOLUNUMSAL PROBLEMLER IRİTA K. MASUİ 2005;53:320-5 ZOR ENTÜBASYON İNSİDANSI %1,5 - 20,2 GENEL POPÜLASYON %1,5 - 13,2 OBEZ HASTALAR %10,3 - 20,2 Shiga T. Anesthesiology 2005; 103:429-437

YAŞAMSAL FONKSİYONLARIN DEVAMLILIĞI HAVAYOLU AÇIKLIĞININ KORUNMASI VE SÜRDÜRÜLMESİNE BAĞLIDIR. ANESTEZİSTİN TEMEL SORUMLULUĞU HAVAYOLU AÇIKLIĞINI KORUMAK VE SÜRDÜRMEK

Yüz maskesi

Yüz maskesi Hava yolu açıklığının sağlanarak hastanın solunumunun ambu ile desteklenmesi gereken durumlarda ve anestezi uygulanan hastalarda anestezinin başlangıç ve sonlandırma aşamasında burun ve ağzı kapatacak şekilde yerleştirilerek oksijen ve diğer anestezik ajanların verilmesinde kullanılan temel ekipmanlardandır.

Preoksijenizasyon

Yüz maskeleri Şeffaf olmalı Gaz kaçağına izin vermemeli Yüze tam oturmalı Burun köküne ve gözlere zarar vermemeli Göz üst sınırlarını birleştiren çizgiyi geçmemeli Yanlarda nazolabial çizgilere denk gelmeli Alt kısmı alt dudak ile çene arasında oturmalı Mandibular kemiğe doğru kuvvet uygulanmalı Yumuşak dokulara basmamalı

Zor ventile edilen hastalarda, İki kişi tekniği İki veya üç el tekniği

Zor ventilasyon için risk faktörleri Yaş > 55 Bıyık varlığı Dişlerin Olmaması Horlama Hikayesi VKI > 26 kg/m2

Airway Anestezi uygulanarak kas gevşemesi sağlanan hastalarda; Dilin arkaya (geriye) doğru düşerek hava yolu açıklığını engellemesini önlemek Herhangi bir nedenle hava yolu açıklığının olmadığı bilinci kötü hastaların solunumunun devam ettirilmesi gereken durumlarda kullanılan, eğri, içi boş dilin üzerine yerleştirilen plastik ekipmandır.

Airway Non toksik politenden üretim Yuvarlatılmış atravmatik kenarlar Kolay temizlik için pürüzsüz havayolu Dil ısırılmasını koruyucu blok Ölçüye göre renk kodlu Aspirasyon kateter geçişine uygun ısırma bloğu Tek kullanımlık tek tek paketlenmiş Etilen oksit ile sterilizasyon

Endotrakeal Tüp

Stile: Trakeal tüpe şekil vererek entübasyon işleminin yapılmasına yardımcı olan tel görünümlü eğilip bükülebilen ekipman

Laringoskop

Macintosh Miller Laringoskop

Macintosh Laryngoskopinin Avantajları KOLAY KULLANIM AĞIZ İÇİ KIVRIMLARI ORTA HAT POZİSYONU EPİGLOT VE LARİNKSİ LOKALİZE ETMEK POZİSYONUN DERİNLİĞİ

Macintosh Laryngoskopinin dezavantajları LARİNGOSKOPUN UCUNA VALLEKULADA POZİSYON VERİLEMİYOR. EPİGLOTUN İNDİREKT ELEVASYONU MÜMKÜN DEĞİL DÜZ LARİNGOSKOPA GÖRE GÖRÜŞ HİZASI AŞAĞIDA DÜZ LARİNGOSKOPLA DİREKT ELEVASYON GENELLİKLE MÜMKÜN

Cormack & Lehane Laringoskopik Görünüm Evre I: Glottik açıklık tam olarak görülebilir. Evre II: Anterior açıklık görülemez. Evre III: Epiglot görülebilir, ancak glottik açıklık görülemez. Evre IV: Epiglot görülemez.

Preoperatif değerlendirme Tiromental mesafe : Baş tam ekstansiyonda iken çenenin en alt uç noktası ile tiroid çıkıntı arasındaki uzaklık <6 cm zor, 6-6,5 cm şüpheli, >6,5 cm kolay * Dr.Mehmet Akçabay PREOPERATİF DEĞERLENDİRME VE PREMEDİKASYON

Preoperatif değerlendirme Sternomental mesafe: Hasta yatar pozisyonda, baş tam ekstansiyonda, ağız kapalı iken ölçülür. 12,5 cm veya 12,5 cm'den küçükse entübasyonda güçlük beklenir.

Preoperatif değerlendirme Ağız açıklığı : Hasta ağzını açabildiği maksiumum açıklığa getirdiğinde ağız açıklığına ve alt-üst dişler arasındaki açıya bakılır. Açıklık 3-3,5 cm. ’den veya açı <350 ‘den küçükse ise entübasyonda güçlük beklenir.

Entübasyon uygulamasında en önemli komplikasyonlardan biri mide içeriğinin akciğerlere aspirasyonudur Aspirasyon riskini artıran nedenler - Hiatus hernisi - Gastroparezi ve diabet - Obezite - Hamilelik - Üst gastrointestinal kanama - Gastrik çıkış veya ince barsak obstrüksiyonu - Acil vakalar

Havayolu Güvenliği Üst kesici dişler uzun Çene kapatılınca maksiller kesici dişler mandibuler kesicilerin belirgin olarak önünde Hasta istemli olarak mandibuler kesici dişleri maksiller kesicilerin önüne çıkartamıyor Kesici dişler arası mesafe 3 cm’den az Hasta oturur pozisyonda dil dışarıda iken uvula görülmüyor (Mallampati>II) Damak çok kavisli veya çok dar Mandibula boşluğu endüre, kitle ile dolu Tiromental mesafe 3 parmaktan kısa Boyun kalın ve kısa Çene ucu göğse değmiyor, boyun ekstansiyonu kısıtlı Diş protezleri

Zor maske ventilasyonu FiO2: % 100 ile hasta maske ile solutuluyorken, SpO2< %90 İSE; hasta iyi havalandırılamıyor demektir. Yeterli maske ventilasyonu sağlanamıyor ise; Maske iyi yerleştirilememişse Aşırı gaz kaçağı varsa

Maske ile yeterince ventilasyon sağlanamadığımı nasıl anlaşılır? Hastanın göğsünün tek taraflı yada iki taraflı az yükselmesi ya da hiç yülselmemesi Oskültasyonda ciddi obstrüksiyon Hastanın siyanoze olmas Gastrik distansiyon Yetersiz ve de giderek düşen satürasyon Monitörde ETCO2 azlığı / yokluğu Anestezi cihazı monitöründe düşük hacimli tidal volüm görülmesi Hipoksemi ya da hiperkarbi ile ilişkili hemodinamik değişiklikler ( Hipertansiyon, Aritmi, Taşikardi)

Zor laringoskopi; klasik laringoskopi ile birden fazla denemeye rağmen vokal kordlarının tam görülememesidir. Başarısız entübasyon; birden fazla entübasyon denemesi sonucunda endotrakeal tüpün yanlış yerleştirilmesidir.

CORMACK & LEHANE EVRE 3 – 4 SIKLIĞI GENEL CERRAHİ % 8,5 – 13 CABG % 10 SERVİKAL OMURGA % 20

Başarılı Başarısız Başarısız Başarılı ELEKTİF YAKLAŞIM GENEL ANESTEZİ ALTINDA ENTÜBASYON UYANIK ENTÜBASYON Fiberoptik bronkoskopi, retrograd, kör entübasyon İnvazif yaklaşım (b) İLK GİRİŞİM BAŞARILI GİRİŞİMLER BAŞARISIZ Yardım çağır Spontan solunumu getir Hastayı uyandır Başarısız Başarılı Ertele Diğer Seçenekler (a) İnvazif yaklaşım (b) MASKE İLE VENTİLASYON MÜMKÜN MASKE İLE VENTİLASYON MÜMKÜN DEĞİL LMA, FASTRACH, PROSEAL YERLEŞTİR VENTİLASYON MÜMKÜN VENTİLASYON MÜMKÜN DEĞİL ELEKTİF YAKLAŞIM ACİL DURUM Yardım çağır Alternatif non-invazif teknikler (c) Acil non-invazif ventilasyon (e) Başarılı Başarısız Başarısız Başarılı Acil invazif Diğer Yaklaşım (b) seçenekler (a) Hastayı uyandır (d) Acil invazif yaklaşım (b)

LMA(Laryngeal Mask Airway)

LMA yerleştirilip kafı şişirildiğinde larinks girişinde oval bir “mühür” oluşturur. Yerleştiğinde sindirim sistemi ile solunum sisteminin kesiştiği yerde oturur.

Önerilen LMA Boyutları 1 < 5 kg 1.5 5 - 10 kg 2 10 - 20 kg 2.5 20 - 30 kg 3 30 kg – zayıf erişkin 4 erişkin 5 iri erişkin/4 No ile kaçak olması

Kombitüp 2’er kaf ve lümeni vardır Zor entübasyonda kullanılır %90-95 özofagusa yerleşir Entübasyon tüpüne alternatif değildir Maksimum 8 saat kullanılır

Yerleştirme Preoksijenasyon Tüpün kontrolü. Baş nötral pozisyonda İşaretlere kadar ilerlet

Faringeal kaf 85-100 ml hava ile şişirilir Trakeal kaf 10-15 ml ile şişirilir

Fiberoptik fleksibl latingoskop

Işıklandırılmış optik stile

Fast track

Kaynaklar http://www.megep.meb.gov.tr Teknikerler ve Teknisyenler İçin Anesteziyoloji; Prof. Dr. Melek Güra Çelik Klinik Anesteziyoloji;Z. Kayhan LANGE Klinik Anesteziyoloji G.Edward Morgan,Jr.Maged S. Mikhail , Michael J.murray www.resusitasyon.org

Hep iyi ventile olan hastalarla karşılaşmanız dileğiyle… Başarılar…