Cinsel Temasla Bulaşan Hastalıklar Dr. Oğuz KARABAY Rev 2012 7/3/2007

CTBH Epidemiyolojisi Her yıl 400 milyon insan bu hastalıklara yakalanmaktadır. T.vaginalis C.trachomatis N.gonorhoae T.pallidum

Etiyolojide rol alan etkenler Çoğu zaman birden fazla etken bir arada bulunabilir. “Kötü arkadaşlar yalnız gezmez”

Genital ülserle karşılaşıldığında etkenler neler olabilir ? HSV Şankroid Donovanozis Sy LGV

Genital Herpes nedir ? HSV tip 2 İnkübasyon 2-20 gün. Vezikül, bül, ağrılı ülser olur. LAP olur ve o da hassas. Relaps riski: % 90. Tanı Tzank yayma, IF, Kültür (ilk 24 h)

Herpesi nasıl tedavi edelim ? Topikal ASİKLOVİR faydasız. IV tedavi sadece çok ağır olgularda gerekir. ORAL tedavi de sadece şu 3 durumda verilir . Başlangıç infeksiyonu (10 günlük tedavi) Tekrarlayan İnfeksiyon (5 günlük tedavi) Sık tekrarlayan infeksiyon ( 6 ep/Y 1 yıl tedavi et.) Asiklovir 400 mg 3*1 10 gün Famsiklovir 2*250 10 gün. Valasiklovir 1000 2*1 10 gün

Valasiklovir TTP HÜS yapabiliyor.

GENİTAL SİĞİL (WART) Condylama accumunata Etken HPV (DNA lı) 20 den fazla tipi var ama semptomatik infeksiyon yapan 6-11. Relaps sıklığı %75. Tedavi : Podofilin Triklor asetik asit Kriyoterapi. Bu hastalar yıllık PAP ile izlenmeli. Genital partnerinin izlenmesi gerekmez.

Şankroid Tanıda kültür kullanılabilse de, üretmek zor Yumuşak, ağrılı, genelde birden fazla ülser Olguların ½ sinde hassas LAM Simetrik tutulumlu vulva ülserleri (kissing “öpüşen” ülserler) Tanıda kültür kullanılabilse de, üretmek zor Gram- ile “balık sürüsü”, “tren rayı” diziliminde çomaklar görülmesi tanı

Şankroid nedir. Etken H.ducreyii İnkübasyon süresi 4-7 gün. Kadın / erkek oranı 1/ 10 Ağrılı ve nekrozla seyreden ülsere neden olur. Sy şankrı AĞRISIZDIR. Ağrılı lezyonları öpüşür niteliktedir. Gram boyama tavsiye edilmez. PCR tavsiye edilmektedir.

Şankr ayırıcı tanısı Behcet Hastalığı Herpes Simplex Lymphogranuloma Venereum Syphilis

Haemophilus ducrei (şankroid) Cinsel yolla bulaşır H. ducrei genital bölgede ağrılı ülser etkeni (yumuşak şankr, şankroid, ulcus molle) HIV’le birlikteliği sıktır Etkenin girmesinden 7-10 gün içinde ağrılı ülserasyon, LAP ve öpüşen lezyonlar Gram boyamada balık sürüsü gibi görünür Tedavide yedi gün süreyle eritromisin

Şankroid tedavisi Azitromisin 1 gr tek doz. Seftriakson tek doz Eritromisin 500 mg 7 gün 4*1 Şankr tespit edilen hastada mutlaka AIDS araştırılmalı Şankr varsa 3 ay sonr Sy ve HIV testlerine bak. Sex partneri sağlam olsa bile tedavi et.

Genital ülser Genital ülseri olan her olguda mutlaka sifiliz araştırılmalıdır. Ancak en sık ülser sebebi HSV tip 2.

Sifiliz Treponomalar (siproketler): Siproketeceea ailesinde 3 tür vardır. Tropenema, Leptospira, Boriella.

T.pallidum Gram (-) negatif, kıvrımlı gram negatif basildir. Hücre membranlarından dışarıya AKSİYEL FLAMAN denilen yapılar uzanır Bu flamanlar hücreye İNSERSİYON diski denilen yapılara tutunur.

Aksiyal Flaman sayısı Genus Aksiyal filament sayısı İnsersiyon diski Treponema 6-10 1 Boriella 30-40 2 Leptospira 3-5

Sifiliz (frengi) etkeni Kültürü yapılamaz Treponema pallidum Sifiliz (frengi) etkeni Kültürü yapılamaz Sığır kalbi kardiyolipidleri ile flokülasyon veren antikor (reagin) yapımını uyarır Kültürü yapılamayan bakteriler T. Pallidum M. Leprae S. Minus T. whippeli

Patogenez T.pallidum, insanlara epitelde ki küçük bir sıyrıktan ya da mukoz membranlar yoluyla bulaşır. Bir kez girdikten sonra kana yayılır. T.pallidium’un arteriollere özel bir duyarlılığı vardır. Sifiliz de endarterit olur ve bu yolla doku hasarına neden olmaktadır.

T. Pallidum (bulaşma) Cinsel temas, yakın temas ve plasenta yoluyla bulaşır

Geç sifiliz (tersiyer sifiliz) Sifiliz dönemleri Erken dönem Primer sifiliz Sekonder sifiliz Latent sifiliz Geç sifiliz (tersiyer sifiliz)

Giriş yerinde spiroketler ürer Primer sifiliz Giriş yerinde spiroketler ürer 1 ay sonra ağrısız sert şankr (ulcus durum) görülür Lezyon bol bakteri içerir, bulaştırıcıdır Şankrdan 1 hafta sonra LAP (ağrısız, sert, mobil) ortaya çıkar Şankr kendiliğinden iyileşir

Sekonder sifiliz Makül, papül, makülopapül ortaya çıkar Döküntüler sadece boyunda olursa venüs gerdanlığı denir Vezikül ve bül yok El ayası ve ayak tabanında döküntü sifilizi düşündürür

Sekonder sifiliz(2) Toksik alopesi görülür Çok sayıda Condyloma lata (ağrısız, sulu, gribeyaz lezyon) görülür Condyloma lata ileri derecede bulaştırıcı Sistemik belirtiler var (ateş, iştahsızlık, kilo kaybı vs) %1-2 vakada aseptik menenjit Tüm lezyonlar kendiliğinden kaybolur

Latent sifiliz Spesifik sifiliz testleri pozitif Klinik bulgu yok Hastaların 1/3’ü tersiyer sifilize ilerler

Tersiyer sifiliz Hastaların 1/3’ünde gelişir Deri ve kemikte gom (granülom) var Gom tip 4 reaksiyonla oluşur Tabes dorsalis (Romberg belirtisi) Parezi Argyl Robertson pupili

Tersiyer sifiliz (2) Kardiyovasküler sistemde en çok çıkan aort tutulur. Aortit ve aort anevrizması Akciğer grafisinde lineer kalsifikasyon Endarteritis obliterans (tüm dönemlerde görülür) Hepar lobatum

Konjenital sifiliz 4. Aydan önce fetüs infekte olmaz Konjenital sifiliz bulguları (Hutchinson triadı) Testere diş İnterstisyel keratit Sağırlık Ayrıca çökük burun ve kılıç kını tibia görülebilir Edinsel sifilizden farklı olarak, vezikül ve bül görülebilir

Semer burun

Tanı Kültürü yapılamaz Tanı direkt mikroskobi ve seroloji ile konur Primer ve sekonder sifilizde en hızlı yöntem etkenin lezyondan alınan materyalde gösterilmesi (karanlık saha mikroskobisi)

Serolojik tanı Non spesifik testler Spesifik testler

Test Araştırılan Antikor Kullanılan Antijen Wright Brusella Brusella G. Widal Salmonella Salmonella Weil- Felix Riketsiya Proteus Soğuk antikorlar Mikoplazma O grub eritrosit Paul Bunnel EBV Koyun eritrositi Monospot EBV At eritrositi VDRL, RPR T. Pallidum Kardiyolipid TPHA, FTA-ABS T. Pallidum T. pallidum

Non spesifik testler VDRL, RPR, Wascerman ve Kolmer testleri En çok kullanılan RPR’dir Hızlı, uygulanması kolay ve ucuz Antijen olarak sığır kalbi kardiyolipidleri kullanılır Duyarlılıkları yüksek, özgüllükleri düşük Tarama testi olarak kullanılırlar Tedavi ile kayboldukları için tedavinin takibinde kullanılırlar

Non spesifik testlerde yalancı pozitiflik nedenleri Gebelik Lepra Tüberküloz Sıtma Kızamık SLE

Spesifik testler Antijen olarak T. Pallidum kullanılır Primer sifilizde pozitifleşir, ömür boyu pozitif kalırlar TPHA (T. Pallidum hemaglutinasyon) FTA ABS TPI (En özgül olan, Ancak canlı spiroket gerektirir) Doğrulama amacıyla kullanılır Tedavinin takibinde faydalı değildir

Sfiliz Deri Döküntüsü

Tedavi

Akut bakteriyel prostatit Akut prostatite en sık neden olan etkenler E. Coli, Pseudomonas ve diğer Gram negatif basillerdir. En sık infeksiyon yolu asendan ve infekte idrar reflüsü ile olur.

Klinik bulgular Ateş Titreme Perineal ve suprapubik ağrı, hassasiyet Sistizm semptomları Rektal tuşede şiddetli ağrı (kontrendike)

Laboratuvar Lökositoz, sola kayma Pyüri, bakteriüri Meni kültürünün değeri yok Menide üreyen S. Aureus etken değil

Tedavi Parenteral ampisilin + genta Kinolon Kotrimoksazol Tedavi süresi 4-6 hafta

C. granulomatis Granuloma inguinale etkeni (donovanosis) Ağrısız genital ülserle seyreder Hücre içindeki bakterilere donovan cisimcikleri denir LAP görülmez Tedavide azitromisin kullanılır

Kronik Bakteriyel prostatit Sistizm semptomları Perineal ve suprapubik rahatsızlık hissi Prostat sekresyonunda bakteri üretilmesi (Üç porsiyon idrar, Stamey testi) Etkenler aynı Tedavi kinolonla 1 ay, kotrimoksazolle 3 ay

Epididimit İki tipi var Cinsel yolla bulaşan tip (Gonokoklar ve Klamidya) Cinsel yolla bulaşmayan tip (prostatit etkenleri) Tedavi testis elevasyonu ve etkene yönelik antibiyotik

Klinik bulgular Üretrit ve Sistit semptomları Ağrılı ve şiş epididim Ateş Ağrılı olmasıyla tümörden ayrılır Prehni belirtisi (testisin elevasyonu ile ağrının azalması epididimiti, artması torsiyonu düşündürür)

Laboratuvar Lökositoz, sola kayma Üretral akıntıda bol lökosit, bakteri Prostat masajında her sahada 10’dan fazla lökosit Kültürde etken bakteri ürer

Tedavi Yatak istirahati Elevasyon Etken yönelik tedavi

Orşit En sık etken kabakulak virüsü Genellikle puberte sonrası görülür % 70 bilateral NSAİ Yatak istirahati Elevasyon

Neisseria gonorrhoeae Kahve çekirdeği şeklinde Gram negatif diplokok Sadece insanda hastalık yapar Thayer-Martin ve Çukulata agarda ürer Üretilmeleri için % 5-10 CO2’li ortam gerekli Oksidaz pozitif Güneş ışığında hızla ölür (Materyal hemen besiyerine ekilmelidir)

IgA 1 Proteaz. Ig A’yı parçalar Virülans faktörleri Fimbriya (pilus) Konak hücereye yapışmayı sağlar, fagositozu önler, pilisiz gonoklar virülan değildir. IgA 1 Proteaz. Ig A’yı parçalar Endotoksini Lipooligosakkarit yapısında Beta laktamaz Kapsül (bakteriyi sıkıca sarar, hücre içinde yaşamayı sağlar) Ig A proteaz’ı olan bakteriler Gonokok, Menengokok, Hib, Pnömokok

Virülans faktörleri (2) Porin (Protein I). Major yüzey antijeni, serotiplendirme, fagolizozom inhibisyonu Opa (Protein II). Epitele tutunma Tbp1 Tbp2 Lbp

Patogenez Pilus ile mukoza hücresine tutunup hücre içinde çoğalır. Pilusu olmayan gonokoklar avirülan Opa proteini ile bir hücreden diğerine geçer Opa proteini fagositin öldürmesini engeller

İmmünite LOS inflamasyonu ve TNFα sentezini uyarır TNFα gonokok infeksiyonlarındaki semptomların en önemli sorumlusu Ig G’lerin çoğu Ig G3 C5-C8 eksikliklerinde gonokok infeksiyonu ağır seyreder.

Epidemiyoloji Sadece insanda infeksiyon yapar En sık adolesanlarda görülür Cinsel yolla bulaşır Erkekten kadına geçme riski % 50 Kadından erkeğe geçme riski % 20 Anal ve faringeal infeksiyonlarda asemtomatik bulaştırıcılık sık

Gonore ERKEK KADIN İnfekte kadından erkeğe bulaşma riski %20, %60 İnfekte erkekten kadına bulaşma riski % 50, %90 ERKEK Gonore alındıktan 2-7 gün sonra pürülan akıntı. % 10 asemptomatik KADIN İnfekte kadınların % 50 si asemptomatikdir. Konjuktivit Anorektal infeksiyon Farenjit Dissemine infeksiyon Septik artrit, yapabilir.

Klinik Gonokoklar hızlı bir şekilde antijenik yapılarını değiştirerek immüniteden kaçar Ürogenital kanal, rektum, boğaz, göz mukozalarını tutar Akut ve kronik iltihap, fibrozis yapabilir Erkeklerde primer olarak üretrit yapar. Komplikasyonları prostatit, epididimit, sterilite ve üretral darlık

Klinik (2) Kadınlarda servisit ve PID (PID’de en sık iki etken gonokok ve klamidya PID komplikasyonları Sterilite, dış gebelik, tuboovarian abse ve pelvik peritonit Perihepatit (Fitz-Hugh-Curtis sendromu)’ nun en sık iki etkeni gonokok ve klamidya Servisit ve Proktit genellikle asemptomatik Bakteriyemi ( pürülan artrit, ateş, püstüler, eritematöz deri döküntüleri)

Klinik (3) Büyük çocuklarda ve 30 yaşından küçük genç erişkinlerde septik artritin en sık etkeni Ophtalmia neonatarum (Profilakside lokal gümüş nitrat, tedavide seftriakson) Gonokoklar vajende -yeni doğan dönemi haricinde- infeksiyon yapamazlar.

Tanım Üretra ve endoserviks yaymasında lökosit içinde Gram negatif kahve çekirdeği şeklinde diplokoklar Üretra yayması % 90 duyarlı, % 99 özgül, Endoserviks yayması % 50 duyarlı, % 95 özgül

Gonokok (Gram Boyama)

Gonore

Gonokoksik servisit

Tanım (2) Gonokoklar soğuğa ve gün ışığına hassas ( hasta başı ekim) Thayer-Martin besiyerinde % 5-10 CO2’li inkübasyon 18- 24 saat sonra besiyerinde oksidaz pozitif koloni

Ophtalmia neonatarum

Gonokok kültürü

Gonokok (oksidaz pozitif)

Türkiyede gonokoklar dirençli mi ? Penisilin direnci yaygın (betalaktamaz) Türkiye’de penisilinaz üreten Gonokok sıklığı % 75 Penisilin Dirençli %75 Duyarlı %25

Tedavi Tek doz 250 mg seftirakson ya da tek doz siprofloksazin % 50 vakada klamidya ile birlikte ( yedi gün doksisiklin ve ya tek doz azitromisin) Dissemine gonokok infeksiyonlarında 7-10 gün süreyle seftriakson, siprofloksazin veya spektinomisin (gonokoklara etkili aminoglikozid)

Korunma Aşısı yok Antibiyotik profilaksisi önerilmez (direnç gelişimine neden olur) Yenidoğanda korunma için % 1 gümüş nitrat, eritromisin

Vajinit yapan mikrooganizmalar Trichomonas Candida Bakteriyel vajinoz etkenleri (Gardnerella vaginalis, Mobilincus ve peptostreptokoklar

Gardnerella vaginalis En sık vajinit etkeni G.vaginalis Epitel hücrelerinin istila eder BV’da üzerinde çok sayıda ince kokobasiller olan hücrelere Clue hücresi (hedef hücre, hayalet hücre, anahtar hücre, ipucu hücresi) denir

Bakteriyel vajinozda tanı kriterleri Vajen pH’sı 4.5’den yüksek Gri beyaz homojen akıntı KOH ilavesi ile balık kokusu (Wiff testi, meltem testi) Clue hücrelerinin varlığı Tanı için en az üç kriter bulunmalıdır

Clue Hücresi