BEYİN ÖLÜMÜ VE TANI KRİTERLERİ G A T A ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI BEYİN ÖLÜMÜ VE TANI KRİTERLERİ Prof. Dr. Ahmet COŞAR

Takdim planı Tanım ve etyoloji Tanı kriterleri Yasal yönü Beyin ölümünde tartışmalar Dünyadaki uygulamalar Organ transplantasyonu ve beyin ölümü

Tanım Klinik Fizyopatolojik Tüm beyin fonksiyonlarının irreversibl kaybı Fizyopatolojik İntrakraniyal dolaşımın durması

Etyoloji Ağır kafa travmaları ( En sık ) Anevrizmal subaraknoid hemorajiler İntraserebral hemorajiler Beyin ödemi ve herniasyon Uzamış kardiyak resusitasyon Asfiksi

Tanı kriterleri Gerekli ön koşullar Beyin hasarına yol açan nedenin saptanması Komanın irreversibl olduğunun gösterilmesi Santral vücut ısısı 32 C ( rektal 27 C ) İlaç ya da besin zehirlenmesi olmamalı ( Barbitürat ) Nöromüsküler iletim sağlam olmalı Ağır elektrolit, asit-baz ve endokrin bozukluklar olmamalı

Komanın reversibl nedenleri Metabolik ve Endokrin Diğer Nedenler İlaçlar Adrenal yetmezlik IV anestezikler Beyin sapı ensefaliti Hiperglisemi/ketoasidoz Kas gevşeticiler Hipotermi Hiponatremi Trisiklik antidepresanlar Şok Hipoglisemi Antikolinerjikler Gullian-Barre Send. Üremi Hiperkalsemi Bretilyum Besin zehirlenmesi

Beyin ölümünün klinik tanısı Koma ve yanıtsızlık Beyin sapı fonksiyonlarının kaybı

Koma ve yanıtsızlık Serebral yanıtsızlık ( Spontan / Uyaran ) Deserebre, dekortike postürü ( - ) Spinal kord refleksleri ( primitif refleksler ) ( + )

Beyin sapı fonksiyon kaybı Medulla oblangata Mezensefalon Pons Refleks yolların işlevleri değerlendirilir !

Beyin sapı fonksiyon kaybı Pupillerin büyüklüğü ve ışığa reaksiyonu Göz hareketleri Okülosefalik refleks Okülovestibuler refleks Fasiyal duyu ve motor yanıtları Kornea refleksi Jaw refleksi Ağrılı uyarı ile ’’grimasing’’in değerlendirilmesi Öğürme ve öksürme refleksi Apne testi

Pupiller 2. ve 3. kafa çiftleri Parlak ışığa yanıtsız, fiks, dilate ( 4-9 mm ) Yanlış değerlendirme İlaç zehirlenmesi ( narkotikler ) CPR sonrası ( adrenalin - atropin ) Ağır yüz yaralanmaları

Göz hareketleri Okülosefalik refleks Normal Beyin Ölümü Servikal travmada yapılmaz ( 2238 nolu kanun ) Başın, orta hattan 90 horizantal ve vertikal hareketi ile Gözler, baş hareketinin tersi yönünde hareket eder. Normal Beyin Ölümü Gözler, orbitada hareketsiz kalır.

Okülovestibüler refleks Göz hareketleri Okülovestibüler refleks 3, 6 ve 8. kraniyal sinirler değerlendirilir. Kulak zarı sağlam ve dış kulak yolu tıkalı olmamalıdır. Her bir kulak 50 ml buzlu suyla yıkanır. Buzlu su sonrası 1 dk beklenmelidir. Diğer kulak için 5 dk beklenmelidir. Gözler, yıkanan tarafa doğru deviye olur. Normal Beyin Ölümü Gözler, orbitada hareketsiz kalır.

Fasiyal duyu ve motor yanıtları Kornea refleksi ( - ) Jaw refleksi ( - ) Grimasing ( - )

Öğürme ve öksürme refleksi Posterior farenks uyarımına öğürme yanıtı Trakeal aspirasyon işlemine öksürük yanıtı Beyin Ölümünde Görülmez !!!

Apne testi En önemli beyin sapı refleksi Solunum kontrolü Test için ön koşullar ; Vücut ısısı normale yakın olmalı Sistolik kan basıncı > 90 mmHg olmalı Hipovolemik olmamalı PCO2 ve PO2 değerleri normal olmalı PCO2 ; 30 - 40 mmHg PO2 > 200 mmHg ( 10-30 dk % 100 O2 )

Apne testi algoritması Gerekli ön koşulları sağla Gerekli ön koşulları sağla Mekanik ventilatörden ayır Mekanik ventilatörden ayır 8 dakika süresince solunumu gözle Karina üzerine O2 kanülü yerleştir (%100 O2 ve 6lt/dk) Hipotansiyon Desatürasyon Kardiyak Aritmi VAR Solunum Var DESTEKLEYİCİ TESTLER APNE Hipotansiyon Desatürasyon Kardiyak Aritmi YOK PCO2 > 60 PCO2 < 60 TESTİ TEKRARLA KLİNİK BEYİN ÖLÜMÜ PCO2 < 60

Apne testinde karşılaşılan problemler Gerekli ön koşulların sağlanmasında zorluk Apne testi sırasında hipoksi, hipotansiyon, aritmi gelişimi Daha önceden akciğer problemi olması Hipoksi Kronik hiperkapni

2 mg Atropin enjeksiyonu Atropin testi 2 mg Atropin enjeksiyonu TAŞİKARDİ Beyin ölümünde görülmez !!!

Beyin ölümünde görülebilecek durumlar Ekstremitelerin patolojik fleksiyon veya ekstansiyon dışındaki spontan hareketleri Omuz elevasyonu ve adduksiyonu, sırtın yay şeklinde kıvrılması ve belirgin tidal volüm olmaksızın interkostal genişlemeler Terleme, kızarma, taşikardi Farmakolojik destek olmaksızın normal kan basıncı veya kan basıncında ani yükselme Diabetes insipidusun olmaması Derin tendon reflekslerinin, yüzeyel karın reflekslerinin, triple fleksiyon yanıtının olması Babinski refleksinin olması BEYİN ÖLÜMÜ TANISINI EKARTE ETTİRMEZ !!!

Shoemaker; Critical Care 2000; 1894-99 Tüm kriterlere uyan bazı beyin ölümü vakalarında ; Vücut sıcaklığının korunabilmesi, Hipofizer ve hipotalamik hormon üretiminin devam etmesi, Postmortem incelemelerde intrakraniyal dolaşıma dair şüpheli bulgular, NET OLARAK AÇIKLANAMAMAKTADIR !!!

Türkiye’de ; 2238 nolu kanun Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetler Genel Müdürlüğü tarafından 30.01.2001 tarihli ve 950 sayılı onay ile Beyin ölümü kriterleri Hekim kurulu Kardiyoloji Nöroloji Beyin Cerrahisi Anesteziyoloji

Beyin ölümü tanısında tartışmalar İki Değerlendirme Arasındaki Süre Tayini ( Gözlem süresi ) Klinik değerlendirme belli bir zaman aralığı ile 2 kez yapılmalıdır. Süre ; 2 Aya Kadar……………………48 Saat 2 Ay – 1 Yaş……………………24 Saat 1 -18 Yaş.....……………………12 Saat 18 Yaş Üzeri.....………………..Opsiyonel ( 2 -24 Saat )

Beyin ölümü tanısında tartışmalar Destekleyici Testler Zorunlu mu ? Hangi test ? Test sayısı ? Ne zaman ? Primer nedene yönelik şüphe Komanın reversibl nedenleri düşünülüyorsa Apne testinin yapılamadığı durumlarda Ağır yüz travmaları Pupil anormalliklerinin önceden varlığı veya pupile etki eden ilaçların kullanımı Düşük kardiyak debi ve hipotansiyon

Beyin ölümü tanısında tartışmalar Kardiyak ölüm, beyin ölümü tanısından ne kadar zaman sonra gelişir? Uygun destek olmaksızın ; Hemodinamik instabilite Beklenmeyen ani kardiyak arrest % 50 İlk 24 Saat % 75 İlk 48 Saat YBÜ ile ilgili komplikasyonlar Ciddi nozokomiyal enfeksiyon Literatürde ; 30 yaşında gebe bir kadında ( 17 hafta ) Ağır kafa travması sonrası beyin ölümü 107 gün Yoğun Bakım Ünitesinde desteklere devam edilmiş 32. gebelik haftasında, 1550 gr ağırlığında sağlıklı bebek (sezeryan)

Beyin ölümü tanısında tartışmalar Beyin ölümü tanısı neden gereklidir? Yoğun bakım hizmetleri kısıtlı ve pahalı Organ transplantasyonu için potansiyel donör adayları Aynı anda birden fazla organ sağlanması

Dünyadaki uygulamalar Neurology 2002; 58:9-10 ÜLKE KANUN PROTOKOL KURUL DEĞ. SÜRE APNE TESTİ DEST. TEST ABD + 2 6 S O KÜBA - 6 (24) ARJANTİN 1 M Z BELÇİKA 3 FRANSA ALMANYA 12 İTALYA RUSYA İSPANYA İNGİLTERE TÜRKİYE 4 G.AFRİKA İSRAİL ÜRDÜN JAPONYA G.KORE

Dünyadaki uygulamalar Neurology 2002; 58:9-10 80 Toplam Ülke Sayısı Beyin Ölümü ile ilgili kanunu bulunanlar : 55 Ülke ( % 69 ) Protokolü bulunanlar : 70 Ülke ( % 88 ) Kuruldaki hekim sayısı 1 Kişi : 31 Ülke ( % 44 ) Nöroloji Kardiyoloji 2 Kişi : 24 Ülke ( % 34 ) Beyin Cerrahisi 3 Kişi : 9 Ülke ( % 13 ) Anesteziyoloji 4 Kişi : 2 Ülke ( % 3 ) Dahiliye Belirtilmemiş : 4 Ülke ( % 6 ) Tedavi eden doktor

Dünyadaki uygulamalar Neurology 2002; 58:9-10 80 Toplam Ülke Sayısı İki değerlendirme arasındaki süre : Belirlenmiş : 42 Ülke ( % 53 ) Belirlenmemiş : 38 Ülke ( % 47 ) Belirlenmiş olanlarda süre : 42 Ülke ( % 53 ) 6 Saat : 13 Ülke ( % 31 ) 20 ülke ( % 48 ) 6 (24) Saat : 7 Ülke ( % 17 ) 12 Saat : 7 Ülke ( % 17 ) 24 Saat : 8 Ülke ( % 19 ) 2-3 saat : 6 Ülke ( % 14 ) Opsiyonel : 1 Ülke ( % 2 )

Dünyadaki uygulamalar Neurology 2002; 58:9-10 80 Toplam Ülke Sayısı Destekleyici test : 55 Ülke ( % 69 ) Opsiyonel : 46 Ülke ( % 58 ) Zorunlu : 28 Ülke ( % 35 ) Bilgi yok : 6 Ülke ( % 7 )

Dünyadaki uygulamalar Neurology 2002; 58:9-10 80 Toplam Ülke Sayısı Apne testi zorunluluğu : 41 Ülke ( % 52 ) Apne testinde ( 41 Ülkede ) : 8 dakika bekleme : 21 Ülke ( % 51 ) 10 dakika bekleme : 20 Ülke ( % 49 ) Modifiye Apne Testi : 20 Ülke

Organ transplantasyonu ve beyin ölümü ABD’de 2000 Yılı Yapılan Transplantasyon Sayıları Böbrek ............................................... 13.372 Karaciğer ........................................... 4.954 Pankreas ........................................... 435 Böbrek-pankreas ............................... 911 Kalp ................................................... 2.198 Kalp-Akciğer ...................................... 48 Akciğer .............................................. 956 Barsak ............................................... 79 TOPLAM……………………………. 22.953

Organ transplantasyonu ve beyin ölümü Donör dağılımı ( 2000 Yılı ) Kadavra ....................... 5.984 Canlı ............................. 5.700 TOPLAM……………... 11.684

Organ transplantasyonu ve beyin ölümü Organ transplantasyonu bekleyenler ( 2001 yılı ) Böbrek ............................................... 50.651 Karaciğer ........................................... 18.701 Pankreas ........................................... 1.484 Böbrek-pankreas ............................... 2.459 Kalp ................................................... 4.150 Kalp-Akciğer ...................................... 208 Akciğer .............................................. 3.821 Barsak ............................................... 179 TOPLAM……………………………. 79.343

Organ transplantasyonu ve beyin ölümü Transplantasyon için bekleyenlerin ölüm sayıları, transplantasyon yapılanların toplam sayısından daha hızlı artmaktadır. 2000 yılında transplantasyon beklerken ölenlerin sayısı 6000 Kişi

Organ transplantasyonu ve beyin ölümü Kadavra organ donör sayısında istenilen rakama ulaşılamama nedeni? Donör yakınının ikna edilememesi Beyin ölümü sebeplerinde değişiklikler ve beyin ölümü tanısında zorluk

Organ bağışı Rippe’s İntestive Care Medicine 1999; 2184-99 Coğrafi Potansiyel kadavra donör ailelerinin organ bağışı için verdikleri izin Etnik % 0 - 75 Kültürel Dinsel 1986 Ürdün ve 1988 Mekke’de Pan-islamik Hukuk Divanı ; Beyin Ölümü kriterleri kabul edilmiştir. Uluslararası ortalama % 57 ? Türkiye’de

Organ bağışı Nephrol News Issues 5:16, 1993 ABD’de 1993 yılında yapılan bir anket ; Organ bağışlamayı düşünüyor. % 69 Aile bireylerinden birinin organ bağışını destekliyor % 93 Beyin ölümünü ANLAYAMIYOR!!! % 37 Organ donörü olarak kullanılan kişinin ailesine para yardımının neden yapılmadığını soruyor. % 42

Beyin ölümü sebeplerindeki değişiklikler ABD’de beyin ölümü nedenleri Motorlu araç kazaları CVO Kardiovasküler olaylar Motorlu araç kazaları Ateşli silah yaralanmaları % 34 % 29 Kafa travmaları Asfiksi % 24 % 40 Trafik kurallarındaki değişiklikler ve halkın eğitimi AİDS Yoğun bakım hizmetlerinde ilerleme

Organ bağışında başarı için ; Donörün erken farkedilmesi Beyin ölüm tanısı için hızlı ve kesin işlemler Donörün ailesi ile iyi koordinasyon Beyin ölümü tanısı almış donör adayına uygun yoğun bakım desteği

Donör adayına uygun yoğun bakım desteği Enfeksiyonla mücadele Organ perfüzyonu ve doku O2 dağılımını optimalize etmek SAB 100-120 mmHg pH: 7.37-7.45 O2 satürasyonu > %95 CVP 8-10 mmHg Hb:10-12 gr/dl Vazopressör (-) PO2 80-110 mmHg Htc: %30-35 KVS destek Hipovolemi Aritmi Uygun inotrop Solunum ve asit-baz dengesi İKB tedavisi Renal fonksiyonun korunması En az 1-2 ml/kg/st idrar çıkımı Endokrin destek Hiperglisemi DI Hipotermiyle mücadele Koagülasyon sistemi ile ilgili problemler