Dr.Gönül Aydın Prof.Dr.Aşkın Görgülü Hipofiz Adenomları Dr.Gönül Aydın Prof.Dr.Aşkın Görgülü

HİPOFİZ Hipofiz internal karotid arterlerin kavernöz segmentlerinin arasında, optik sinirlerin ve kiazmanın altında yer alır. Anterior ve posterior lob olarak ikiye ayrılır. Hipofiz sapı (stalk) posterior lobun anterosüperior yüzünden girer.

Hipofiz Adenomları Hipofiz adenomlarının oluşumunda 2 ana teori önemini korumuş; 1-Hormonal stimülasyon 2-İntrensek hipofizer bir patolojinin varlığı

Hipofiz Adenomları Hipofiz adenomlarında 2 major genetik değişiklik ortaya konmuş; MEN-1 sendromundan sorumlu olan 11q13 lokusuna lokalize edilen ‘’menin’’ geni sporadik hipofiz adenomlarında gösterilmiş. Somatotrop adenomların % 40 ında saptanan GSPT1 onkogeni(G protein stimülatör pitüiter tümör-1)

Hipofiz Adenomları Hipofiz adenomları normal popülasyonda 8.2-14.7/100.000 oranında görülür. Gliom ve menenjiomlardan sonra en sık görülen primer beyin tümörleridir. Primer beyin tümörlerinin % 10-15’ini oluştururlar. Hipofiz adenomları 3-5. dekatta ve kadınlarda sık görülür.

Hipofiz Adenomları Hipofiz adenomları çocuklarda nadirdir primer pediatrik tümörlerin % 2 sini oluştururlar. Hipofiz adenomlarının % 3 üne otozomal dominant geçişli bir sendrom olan MEN (Multiple endokrin neoplazi) eşlik eder

Patoloji Hipofizin adenohipofiz kaynaklı tümörleri; hipofiz adenomları ve karsinomlarıdır. Adenomları asidofilik, bazofilik ve kromofob olarak ayıran sınıflandırma günümüzde kullanılmamaktadır. Günümüzde immünohistokimyasal sınıflama hipofiz adenomlarını hormon içeriklerine göre gruplar.

Hipofiz adenomlarının klinikopatolojik sınıflaması GH-PRL-TSH AİLESİ GH ADENOMLARI *Granülden zengin somatotrop adenomlar *Granülden fakir somatotrop adenomlar *Mammosomatotrop adenomlar *Sessiz somatotrop adenomlar PROLAKTİN ADENOMLARI *Laktotrop adenomlar *Asidofil kök hücreli adenomlar *Sessiz laktotrop adenomlar TSH ADENOMLARI *Tirotrop adenomlar *Sessiz tirotrop adenomlar

Hipofiz adenomlarının klinikopatolojik sınıflaması ACTH AİLESİ ACTH ADENOMLARI *Granülden zengin kortikotrop adenomlar *Granülden fakir kortikotrop adenomlar *Sessiz kortikotrop adenomlar GONADOTROP AİLESİ GONADOTROP ADENOMLAR *Gonadotrop adenomlar *Sessiz gonadotroplar adenomlar KLASİFİYE OLAMAYAN ADENOMLAR *Atipik plurihormonal adenomlar *İmünonegatif adenomlar

Hipofiz adenomlarının Radyolojik sınıflaması Hardy sınıflaması 1984 yılında Wilson tarafından modifiye edilmiş. Modifiye Hardy sınıflamasında 1 cm’nin altındaki adenomlar mikroadenom, 1 cm üzerindekiler makroadenom olarak kabul edilir. Tümörün invazyonu (Sella boyutları ve şekli) direk grafi ve/veya BT ye göre, Tümörün intrasellar/parasellar yerleşim ve uzanımı BT ve/veya MR ile değerlendirilir.

Modifiye HARDY Sınıflaması Tümörün invazyonu (gr/BT); 0-Sella normal 1-Tm 10 mm altında, sella fokal genişlemiş,sella tabanı intakt 2-Tm 10 mm üzerinde, sella bütünüyle genişlemiş, sella tabanı intakt 3-Sella tabanında fokal erozyon 4-Sella sınırları seçilemeyecek düzeyde erode olmuş (Hayalet sella)

Modifiye HARDY Sınıflaması Tümörün intrasellar/parasellar yerleşim ve uzanımı(BT/MR); 0- İntrasellar A- Tm suprasellar sisterne kadar yükselmiş B- 3.ventrikülün kiazmatik resesi oblitere etmiş C- 3.ventrikül tabanı tamamen basılanmış D- Temporal ve frontal lob ve/veya klivusa doğru parasellar uzanım var E- Kavernöz sinüse uzanım ve invazyon(lateral doğrultuda) vardır.

Modifiye HARDY Sınıflaması

Hipofiz adenomları Klinik İlk etkilenen hormon gonadotroplardır. Daha sonra tirotrop, somatrotrop ve kortikotrop hormonlar izler. İnfundibuler kompresyona sekonder PRL yüksekliği görülebilir (primer hormonal aktif prolaktinomalardaki kadar yükselmez)

Hipofiz adenomları Klinik Baş ağrısı(kitle etkisine bağlı) Görme bulguları(direk kompresyon veya sekonder iskemiden dolayı) -Yavaş gelişen ağrısız görme azalması(kiazma kompresyonuna bağlı) - Bitemporal hemianopsi  % 67 - Homonim hemianopsi  % 7

Hipofiz adenomları Klinik Hipofiz apopleksisine bağlı baş ağrısı, bilinç bulanıklığı, ani görme azalması veya görme kaybı görülebilir. Kavernöz sinüs invazyonunna bağlı olarak kranial sinir tutulumları olabilir. 3. ventrikül içine büyümeye bağlı hidrosefali görülebilir.

Ameliyat Öncesi Hipofiz Tümörü Ameliyat Sonrası Tümör Çıkarıldıktan Sonra

Hipofiz adenomları Tedavi Medikal tedavi Cerrahi RT Radyoşirürji

Hipofiz cerrahisinde hastanın-cerrahi ekibin pozisyonu

Hastanın pozisyonu

Cerrahi Tedavi Transsfenoidal yaklaşım Pratik, emin ve etkin bir yöntemdir. Hormon aktif mikroadenomlar, boyutlarında artış olan adenomlar, görme yollarına bası etkisi olan, sfenoid sinüs içine yada suprasellar bölgeye simetrik uzanımı olan adenomlar, transkranial cerrahi düşünülmesine rağmen medikal kontrendikasyonların varlığı durumlarında ilk seçenek transsfenoidal cerrahi yaklaşımdır.

Cerrahi Tedavi Transsfenoidal yaklaşım Sublabial ve endonazal yolla yaklaşılır. Vomerin kırılmasından sonra teknik aynıdır. Adenoma ulaşıldıktan sonra eksizyon öncesi mutlaka LP iğnesi ile ponksiyon yapılarak muhtemel komplikasyonlar önlenmelidir. Transsfenoidal cerrahi ile görme bulguları % 90 azalır.

Transsfenoidal yaklaşım

Adenomun eksizyonu

Cerrahi Tedavi Transkranial yaklaşım Asimetrik suprasellar büyüme, Diafragma sella düzeyinde daralan kum saati şeklindeki adenomlar, 3. ventrikül içine uzanan adenomlar, Fibrotik yada transsfenoidal yolla rezeke edilemeyen adenomlar, Lezyonun natüründen emin olunamayan durumlarda Transkranial yaklaşım endikedir.

Cerrahi Tedavi Transkranial yaklaşım Subfrontal yaklaşım Subtemporal yaklaşım Pterional yaklaşım Orbitozigomatik yaklaşım

Cerrahi Tedavi Transkranial yaklaşım Subfrontal yaklaşımda her iki optik sinire hakim olunur fakat frontal ekartasyona bağlı sorunlar ortaya çıkar(frontal ödem, olfaktör sinir hasarına bağlı anosmi gibi). Pterional yaklaşım cerrahların tercih ettiği bir yoldur. Silvian disseksiyon ile geniş bir cerrahi alan sağlanabilir. Fakat optik sinire bu yolla tam hakimiyet sağlanamaz. Subtemporal yaklaşım posteriora doğru uzanım gösteren adenomlarda tercih edilir. Temporal ekartasyon ve 3. ve 4. sinirlerin ve labbe veninin bakış açısını engellemesi bu yaklaşımı zorlaştırır.

Subfrontal yaklaşım

Radyoterapi Etkin bir yöntemdir. Amaç; -Tümörün büyüme kontrolü, -Görme bulgularının geri döndürülmesi, -Hormonal kontroldür. Cerrahiden yarar görmeyen veya cerrahinin kontrendike olduğu durumlarda RT endikedir. En ciddi yan etki Sekonder malignite(Gliom, sarkom, menenjiom)

Radyoşirürji 1960 yılında Gamma-knife hipofiz adenomlarında kullanılmaya başlanmış. Optik sistemden yeterince uzakta yeralan ve küçük boyutlu adenomlarda radyoşirürji kullanılır. Radyoşirürji hormon aktif tümörlerde RT den daha etkindir.(Cushing ve Nelson sendomlu vakalarda Gamma-kife sonrası % 82-100 remisyon bildirilmiş).

Özellik gösteren hipofiz adenomlarında tedavi PROLAKTİNOMA Mikroadenom Bromokriptin Makroadenom Bromokriptin Kitle etkisi Cerrahi

AKROMEGALİ İlk seçenek Cerrahi tedavi Somatostatin analogları + Dopamin agonisti En radyosensitif olan adenomdur. % 60 oranında makroadenomdurlar.

CUSHİNG HASTALIĞI İlk seçenek Transsfenoidal cerrahi (%45 vakada adenom radyolojik yöntemlerle ortaya konamaz) Mikroadenom’da; %90 küratif Makroadenom’da; %60 küratif Rekürrens %12

TİROTROP ADENOMLAR En nadir form; %1, genellikle Hipertiroidizm ile başvururlar Klasik tedavi cerrahi eksizyondur.

NONSEKRETUAR ADENOMLAR Adenomların %30’udur. Kitle etkisi, hipofiz basısına bağlı yetmezlik bulguları ve infundibuler basıya bağlı hiperprolaktinemi olur. Ana tedavi yöntemi cerrahidir.

Kavernöz sinüs invazyonu Tüm hipofiz adenomlarının % 6-10 unda kavernöz sinüs invazyonu görülür. En sık 3. kranial sinir etkilenir. Etkin tedavi Gamma-knife’dir.

Hipofiz Apopleksisi Hipofiz adenomlarında ani gelişen, katastrofik akut hemorajik infark hipofiz apopleksisi olarak adlandırılır. % 1-2 oranında görülür. Klinik olarak ani başlayan baş ağrısı, bulantı, kusma, bilinç gerilemesi, görmede azalma, meningeal irritasyon bulguları ve fotofobi ile karakterizedir. Ani gelişen hipofiz yetmezliğine yol açacağı için acil olarak tanı konmalı, glukokortikoid replasmanına başlanmalı, sıvı-elektrolit dengesi sağlanmalı Transsfenoidal yolla acil dekompresyon yapılmalıdır.

Hipofiz Apopleksisi (Hipofiz bezinde kanama) Ameliyat öncesi-sonrası MRI