GEBELİK VE HİPERTANSİF HASTALIKLAR ARAŞ. GÖR. KEVSER İLÇİOĞLU

Gebelikte hipertansiyon Gebelikte emboliden sonra ikinci sırada yer alan ölüm nedenidir. Ayrıca hipertansiyon gebeliğe en sık eşlik eden sistemik hastalıklardandır. Tüm dünyada maternal mortalite, perinatal morbitide ve mortalitede, yeni doğan döneminde yoğun bakım gerektiren nedenler arasında yer almaktadır. Hipertansiyon tüm gebeliklerin %7 ile 10' una eşlik eder. Hipertansif bozukluklar gebelikte en çok görülen medikal komplikasyon olup, maternal ve perinatal mortaliteyi anlamlı olarak artırırlar.

Kan basıncı yüksekliği bir semptomdur ve farklı nedenlerden dolayı oluşur. Bir gebede tespit edildiğinde; anne ve fetus üzerine etkisi altta yatan nedene bağlı olarak farklılık arzeder. Bundan dolayı; gebelikteki hipertansif bozuklukların sınıflanması, hastalığın prognozunun belirlenmesi, yükselmiş kan basıncının ve gebeliğin yönetimi, maternal ve fetal risklerin tespiti açısından son derece önemlidir.

Risk faktörleri Etnik ve sosyal karakteristikler gebelikte hipertansiyon sıklığını 3 kat arttırabilmektedir. Risk faktörleri; önceden preeklampsi hikayesi, çoğul gebelik, hiç doğum yapmamış olma, diyabet, gebelik öncesi yüksek vücut kitle indeksi, 40 yaş üzeri anne yaşı, renal hastalık, kollajen doku hastalıkları, hipertansiyon, daha önceki gebeliğin 10 yıldan önce olmasıdır.

TANIMLAR Hipertansiyon: Sistolik kan basıncının 140 mmHg, diyastolik kan basıncının 90 mmHg üzerinde olmasıdır. Esas değerlerinden, 30 mmHg üzerine yükselmiş sistolik kan basıncı veya 15 mmHg üstüne yükselmiş diyastolik kan basıncı da bu durumu tanımlar.

Preeklampsi: Proteinüri, ödem ve sıklıkla diğer organ ve sistem bozukluklarının eşlik ettiği, gebelikle oluşan bir hipertansiyon sendromudur. Normal gebeliklerin %80’ inde hafif ödem görülmektedir. Preeklampsideki ödem patolojiktir. Özelliği genarilize olması, yüz ve elleri de tutması ve sabah kalktıktan sonra da kaybolmamasıdır. Parmaktaki yüzüğün parmağı sıkmaya başlaması patolojik ödem için iyi bir göstergedir.

Yapılan çalışmalar eklamptik olgularının %40’ında eklampsiden önce ödem gelişmediğini saptamışlardır. Bu nedenle WHO ve Uluslararası Gebelikte Hipertansiyon Çalışma Derneği ödemi preeklampsi tanısı için olmazsa olmaz koşul olarak değerlendirmemiştir.

Eklampsi: Preeklampsinin daha şiddetli bir şeklidir ve genel konvülsiyon veya koma ile sonuçlanır. Konvülsiyonlardan önce, baş ağrıları, epigastrik sancı, hiperrefleksi ve hemokonsantrasyon belirebilir fakat bazen, sadece hafif preeklampsisi olan kadınlarda, herhangi bir haberci belirti oluşmadan aniden bu bulgular ortaya çıkabilir. Rastlantısal epilepsi veya konvülsif durumu kapsayan nörolojik bozukluklar fark edilmelidir.

Vakaların; yaklaşık %50’ sinde nöbetler ilk olarak eylem öncesinde ortaya çıkar; %25’ inde eylem esnasında ve %25 vakada da erken postpartum dönemde belirir. Geç başlayan postpartum eklampsi, çelişkili bir durumdur fakat eklamptik kadınlarda konvülsiyonlar nadiren doğumdan 48 saat sonra başlar.

Proteinüri: Geç gelişen bir bulgudur Proteinüri: Geç gelişen bir bulgudur. Bu nedenle hipertansiyon varlığında olmamasını fazla önemsememeli, olması anlamlı olarak değerlendirilmelidir. Tanımı; 24 saatlik idrarda 300mg veya en az 6 saat ara ile iki kez bakılan idrarda 100mg/dl saptanmasıdır. Tek bir idrar örneği proteinürinin değerlendirilmesi için yeterli değildir. İdrardaki proteinüri vajinal sekresyonlar, kan, bakteri, egzersiz ve postürden etkilenir. Bu nedenle proteinürinin değerlendirilmesi için 24 saatlik idrar örneği gereklidir.

American College of Obstetricians and Gynecologist(ACOG) gebelik sırasında görülen hipertansiyonu; 1-Gebeliğe bağlı hipertansiyon, Pre-eklampsi, Eklampsi, HELLP sendromu. 2-Kronik hipertansiyonda gelişen gebelik, 3-Kronik hipertansiyonla ile gebeliğe bağlı hipertansiyonun birlikte görülmesi, Pre-eklampsi ile birlikte, Eklampsi ile birlikte görülmesi, olarak sınıflandırmaktadır.

Gebelik sırasında hipertansif durumların sınıflandırılması 1. Gestasyonel hipertansiyon Gebelikte (3. tremestır) ilk kez kan basıncı 140/90mmHg ve üzeri, Proteinüri yok, Kan basıncı postpartum 12. Haftadan önce normale döner, Epigastrik hassasiyet ve trombositopeni gibi preeklampsinin diğer belirtileri bulunabilir.

Preeklampsi A. Minimum kriterler 20. gebelik haftasından sonra KB≥ 140/90mmHg, Proteinüri≥ 300mg/ 24saat

B. Destekleyici kriterler KB≥ 160/110mmHg, Proteinüri 2g/ 24 saat, Serum kreatinin>1.2 mg/dl, Trombosit < 100,000mm3, LDH (laktat dehidragenaz) yükselmesi, ALT (alanin aminotransferaz) veya AST (aspartat amino transferaz) de yükselme, Persistan başağrısı veya görme bozuklukları, Persistan epigastrik ağrı.

Eklampsi Preeklampsili bir kadında başka nedenlerin ekarte edildiği açılanamayan konvülsiyon varlığı.

Kronik hipertansiyona süperimpoze preeklampsi 20.gebelik haftasından sonra hipertansif gebede yeni başlangıçlı proteinüri ≥300mg/24 saat, 20.gebelik haftasından önce hipertansiyonu ve proteinürisi olan gebede proteinüri ya da kan basıncında ani artma ya da trombosit sayısının 100,000 nin altına inmesi.

Kronik hipertansiyon Gebelik öncesi ya da 20.gebelik haftasında önce KB≥ 140/90 mmHg, Ya da ilk kez 20.gebelik haftasından sonra saptanmış, ancak postpartum 12.hafta sonrasında da devam eden hipertansiyon.

Kronik hipertansiyon, gestasyonel hipertansiyon ve preeklampsi arasındaki farklılıklar Klinik bulgular Kronik hipertansiyon Gestasyonel hipertansiyon preeklampsi Başlangıç zamanı 20. haftadan önce 3. trimestrda 20. haftadan sonra Hipertansiyon derecesi Hafif yada ciddi Hafif Orta ya da şiddetli Proteinüri(300mg/24s) Yok Mevcut Ürik asit (5,5mg/dl) Yok ya da nadir Hemokonsatrasyon Trombositopeni Transaminaz yüksekliği

Fizyopatolojisi Preeklampside tüm organ sistemlerini az veya çok ilgilendiren çeşitli fizyopatolojik değişiklikler olmaktadır. Bu patolojilerin temeli bir çok organ ve uteroplasental yatağı ilgilendiren ve tutan damar lezyonlarıdır. Sonuçta; generalize vazospazm, endotel hasarı, hemostaz bozukluğu, koagülasyon sisteminin aktivasyonu, hemodinamik dengesizlik ve uteroplasental kan akımının bozulmasıdır. Damar lezyonlarının yaygınlığı klinik tabloyu ve prognozu belirlemektedir.

Başağrısı, görme bozukluğu, konvülsiyon GENEL VAZOSPAZM Vasküler Etki Böbrekler Beyin Karaciğer Plasenta Vazokontrüksiyon Glomerüler filt hızı Hipoksi ve Ödem Fonksiyon Bozukluğu Organlarda perfüzyonun azalması Glomerülar hasar Küçük kanamalar Hepatik ödem Proteinüri oligüri Epigastrik ağrı Serebral uyarılma hipertansiyon Başağrısı, görme bozukluğu, konvülsiyon

PLASENTA Fetal hipoksi Ablasyo plasenta Fetal beslenme yetersizliği Preeklamptik annelerin bebeklerinde morbidite ve mortalite daha yüksektir. Bozulmuş uteroplasental kan akımı ya da plasental enfarktın sonucu olarak preeklampsinin etkileri fetal plasental ünitede görülür. Bunun sonucunda plasental yetmezliğe bağlı olarak intrauterin gelişme geriliği (IUGR), prematurite, plasentanın erken ayrılması ve oligohidramnios gelişebilir. Proteinüri olmadan sadece gestasyonel hipertansiyon gelişen hastalarda hem maternal hem de fetal komplikasyonların preeklamptik olanlara göre daha az geliştiği gösterilmiştir .

Organ üzerindeki etkiler Normal gebelik sırasında renal perfüzyon ve glomerülar filtrasyon hızı (GFR) artmasına rağmen, gestasyonel hipertansiyonu olan hastalarda renal perfüzyon %20 ve glomerülar filtrasyon hızı %32 oranında azalır.

Ciddi preeklampsinin bir formu olan HELLP sendromunda karaciğer enzimlerinde yükselme görülür. Bu hastaların klinik tablosu atipiktir ve sağ üst kadran ağrısı, bulantı ve kusmanın çok baskın olması nedeniyle preeklampsi belirtileri gözden kaçabilir. Esas sorun, karaciğer- safra kesesi hastalığı veya bir gastrointestinal problem sanılabilir.

HELLP Sendromu İlk kez 1982’ de Weinstein tarafından preeklampside görülen hemoliz, karaciğer enzimlerinde yükselme ve düşük trombosit sayısı karakterli sendromun klnik özelliklerini tanımlayan; Hemolysis, Elevated Liver enzyme ve Low Platelet count kelimelerinin baş harflerinin bir araya getirilmesiyle HELLP sendromu tanımlanmıştır.

TEDAVİ Gestasyonel hipertansiyon Gestasyonel hipertansiyon nonspesifik bir tanıdır. Preeklampsi olarak devam edebilir veya kronik hipertansiyonun gebelikteki ilk başvuru şekli olabilir. Kesin tanı postpartum dönemde koyulur. Gebelikteki hipertansiyon derecesine göre antihipertansif tedavi şekillendirilir. Gestasyonel hipertansiyonun ileride gelişebilecek hipertansiyon ve kardiyovasküler olaylar açısından risk faktörü olduğu unutulmamalıdır.

Preeklampsi Preeklampsinin bilinmesindeki eksiklikler nedeni ile eklampsiyi tam olarak önlemek mümkün değildir. Burada esas olan; klinik ve laboratuar olarak sıkı izlemler ile yüksek riskli hastaları ayırt etmektir. Çünkü patolojik değişiklikler, klinik değişikliklerden önce başlamaktadır.

Farmakolojik tedavi yaparken; Birçok kadın doğum hekimleri tarafından, yüksek riskli hastalarda, günlük istirahatın preeklampsiyi önlediği veya şiddetini azalttığı belirtilmesine rağmen bu tam ispatlanmamıştır. Farmakolojik tedavi yaparken; ilaç kardiyak debiyi düşürmemeli, uteroplasental vasküler konstrüksiyon ve maternal-fetal yan etki yapmamalıdır.

Eklampsi Tedavi prensipleri, konvülsiyonların ve anne ve fetüs için ortaya çıkabilecek komplikasyonların önlemesidir. Hem anne hem de fetüs için yararlı olabilecek tam bir tedavi yoktur. Fakat fetüse en az düzeyde zarar vererek anneye yararlı olabilecek olan ilaç MgSO4’ tır.

MgSO4 temel olarak böbreklerden atılır MgSO4 temel olarak böbreklerden atılır. Dolayısıyla idrar çıkışı yakın takip edilmelidir. Yüksek doz MgSO4 verildiğinde antidot kalsiyumdur. MgSO4 myonöral kavşaktaki aktiviteyi düşürür ve konvülsiyonları önler. Fakat antihipertansif bir ilaç değildir. Buna rağmen kan basıncının stabilize olmasında da rol oynar. Mg, plasentayı geçer ve fetusta da aynı oranda bulunur. Mg’ un iki yararlı etkisi daha vardır. Trombosit agresyonunu azaltır ve uterin kan akımını artırarak fetusu korur.

MgSO4 İV olarak hızlı verildiğinde tehlikeli bir ilaçtır eğer İV uygulamaya karar verilirse 4-6 gr’lık İV yükleme dozu 3-5 dk da verilir ve daha sonra saatte 1-2 gr İV gidecek şekilde idame ettirilir. Bu yönteme Zuspan metodu denir.

MgSO4 verilirken etki şu üç faktörle belirlenir: Refleksler mevcuttur, fakat hipoaktiftir, Solunum belirgin olarak deprese olmamıştır, İdrar çıkışı 4 saatte en az 100cc’ dir. MgSO4 uygulaması sonrası doğan bebeklerde apgar skorlaması genellikle iyidir. Yeni doğanda MgSO4 48 saatte vücuttan atılır.

MgSO4 tedavisinde izlem: Kan basıncı, nabız ve solunum ilaç uygulanmadan önce ve sonra bakılır. Tedaviden sonra 15 dk da bir ölçülür. Kan basıncında düşme ve solunum 14’ ün altında olması, toksisite belirtisidir, Patella refleksine bakılır. Refleksin olmaması yine toksisite belirtisidir, MgSO4 idrarla atıldığı için idrar miktarı saatte 30cc altında ise yapılmamalıdır, Toksik etki görüldüğünde, MgSO4 antidotu olan kalsiyum kullanılır.

Kronik hipertansiyon Gebeliği düşünen hafif ve orta derecede hipertansiyonu olan kadınlar, olabilecek riskler hakkında aydınlatılmalıdır. Genelde, ilk iki trimesterde kan basıncı düştüğü için ilaç gerekmeyebilir.

Nonfarmakolojik tedavi: Hipertansif gebe kadınlar, gebe olmayanlardan farklıdır. Gebe olmayanlarda kilo azaltılması, egzersiz faydalı olabilir. Gebelerde önerilmez. Aktivite kısıtlaması gerekirse, yatak istirahatı önerilir. İstirahat kan basıncını azaltır, diürezi artırır, prematüre doğumu azaltır. Şiddetli hipertansiyonlu gebeler; hastaneye yatırılmalı, gerekirse ilaç verilmelidir.

Diyet: Gebelerde kilo azaltılması önerilmez Diyet: Gebelerde kilo azaltılması önerilmez. Daha önce yapılan çalışmalarda; diyette kalsiyum verilmesi ile kan basıncının azaltıldığı gösterilmesine rağmen, hipertansiyon tedavisinde kullanılmaları için, henüz yeterli çalışmalar yoktur. Tütün ve alkol kullanımı; şiddetle yasaklanmalıdır.

Farmakolojik tedavi: Yapılan çalışmalar, sistolik kan basıncı 160 mmHg diyastolik kan basıncı 110 mmHg veya üzerinde ise, antihipertansif tedavi önermektedir. Diyastolik kan basıncı 90-100 mmHg'nin üzerine çıktığı zaman, tedaviye başlanmalıdır . Klinik araştırmalar şu soruya tam bir yanıt verememiştir: "Kronik hipertansiyon tedavisi preeklampsiyi önler mi?"

Gebelikte antihipertansif tedavinin, plasenta kan akımını azaltması veya fetüs üzerine aksi etki etmesi nedeni ile tedavide dikkatli olmalı, fayda ve risk düşünülmelidir.

Kan basıncını azaltan ilaçlarda aranan özellikler: Hızlı etki etmeli, Kan basıncını kontrollü azaltmalı, Kardiak debiyi düşürmemeli, Uteroplasental vaskuler kontraksiyonu korumalı, Anne ve çocuğa yan etki yapmamalıdır.

Bakım Hızlı kilo artışı, epigastrik ağrı, görme bozukluğu, baş ağrısı gibi klinik bulgular için günlük takip yapılır. Proteinüri analizi için, başlangıcından itibaren her gün idrar tahlili yapılır. Uygun oturma pozisyonu ile, sabah ve gece hariç 4 saatte bir hastanın kan basıncına bakılır. Plazma ya da serum kreatinin, ürik asit, hemotokrit, trombosit, karaciğer enzimleri ölçümleri yapılır.

Az tuzlu ve yüksek kalsiyumlu diyet verilir. Fetüs hastane ortamında 30-32. gebelik haftasından itibaren NST, fetal biofizikprofil ve duruma göre kontraksiyon stres testi ile değerlendirilir .