YENİDOĞAN SEPSİSİ PROF.DR. NURSAN ÇINAR

Yenidoğan bebekler genellikle dünyaya sağlıklı olarak gelirler Doğumdan önce Doğum esnasında Doğumdan sonra Enfeksiyonlara yakalanabilirler

Doğum Öncesi Maternal enfeksiyonlar Preterm eylem Erken membran rüptürü Annede madde bağımlılığı

Doğum Maternal enfeksiyon İnternal fetal izlem Vaginal muayene Doğumda mikrobiyal kolonizasyon

Doğum Sonrası Deri bütünlüğünün bazulması İnvaziv kateterler Endotrakeal entübasyon Nozokomial mikroorganizmalarla karşılaşma

Yenidoğan Döneminde İmmün Sistem Fiziksel Engeller: YETERSİZ Deri ince Göbek yarası Mide asiditesi, peristaltizm T hücreli immün sistem NK sitotoksik aktivitesi azalmış Sitokin salınımı immatür (INF-γ) Pretermde IL-2 reseptörleri için mRNA düşük

B hücreli immün sistem Sistemik enfeksiyona karşı tip spesifik antikor cevabı yok Hücreler immatür, Ig sentezi geç Pretermde transplasental geçen Ak düzeyi düşük. IgM, A, G2, G4 eksik

Yenidoğan Sepsisi-Risk Faktörleri Maternal Faktörler Neonatal Faktörler SEPSİS Çevresel Faktörler

SEPSİS, Enfeksiyona ait klinik belirtilerin saptanması ve kan kültüründe özgül bir enfeksiyon etkeninin üretilmesi olarak tanımlanır.

BAKTERİYEMİ Enfeksiyon bulguları olmadan kan kültüründe özgül bir enfeksiyon etkeninin üretilmesi bakteriyemi adı verilir.

YENİDOĞAN SEPSİSİ: * Yaşamın ilk 28 gününde * Kan kültüründe bakteriyel, viral ya da fungal etkenlerin üretildiği ve * Enfeksiyona ait klinik bulguların olduğu durumdur.

* Yenidoğan döneminde bağışıklık sistemi tam olarak gelişimini tamamlamamıştır. * Gebelik yaşı küçüldükçe bağışıklık sistemindeki bu yetersizlik artar.

Yenidoğan sepsisinin görülme oranı perinatal risk faktörleri prenatal bakım ve ekonomik standartlara göre değişir. Gelişmekte olan ülkelerde görülme sıklığı: 1.000 canlı doğumda 1-10

Sepsis görülme sıklığı, gebelik yaşıyla ters orantılı olarak artar: Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde görülme oranı %25-30 Yenidoğan dönemi ölümlerinin %10-%30’u sepsis nedeni ile olmaktadır.

Yenidoğan sepsisi başlangıç zamanına göre "erken başlangıçlı sepsis" ve “geç başlangıçlı sepsis" olmak üzere iki gruba ayrılır. Ancak son yıllarda çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin yoğun bakım ünitelerinde kalış sürelerinin uzamasına bağlı olarak "çok geç başlangıçlı sepsis" terimi de kullanıma girmiştir.

Çok-sistemli tutulum görülür. Anneden bebeğe dikey geçiş söz Erken başlangıçlı sepsis: Yaşamın ilk üç gününde ortaya çıkar. Ölümcül seyreder. Çok-sistemli tutulum görülür. Anneden bebeğe dikey geçiş söz konusudur. Geç başlangıçlı sepsise göre ölüme daha yüksek oranda neden olur.

Yaşamın üçüncü gününden sonra görülür, Geç başlangıçlı sepsis: Yaşamın üçüncü gününden sonra görülür, Daha yavaş ilerler, Çoğunlukla, hastanede yatmakta olan bebeklerde “Hastane enfeksiyonu” etkenlerinin yatay bulaşı ile gerçekleşir.

Geç yenidoğan sepsisinde ayrıca fokal enfeksiyonlar sıktır: menenjit, pnömoni, hepatit apse artrit

Otuzuncu günden taburcu oluncaya kadar olan dönemde görülür. Çok geç başlangıçlı sepsis: Otuzuncu günden taburcu oluncaya kadar olan dönemde görülür. Genellikle kandida türleri ve koagülaz negatif stafilokoklarla oluşur. İnvasif girişimler (intravasküler kateter, endotrakeal entübasyon) İntravenöz lipid solüsyonları hazırlayıcı etkenlerdir.

Yenidoğan sepsisinde tanı koymak oldukça güçtür Yenidoğan sepsisinde tanı koymak oldukça güçtür. Bu nedenle iyi bir öykü alınarak risk faktörlerinin belirlenmesinin, fizik muayene ve laboratuvar incelemelerinin tanıya yaklaşımda önemi büyüktür.

Yenidoğan sepsisinde risk faktörleri: Anneye ait: Annede fokal enfeksiyon: Üriner, vajinal, servikal Annede ateş ve korioamniyonit: (annede taşikardi,uterus hassasiyeti,lökositoz, pürülan veya kötü kokulu amniotik sıvı) Erken membran rüptürü (EMR) Bebekte enfeksiyon riski EMR’de %1 korioamnionitte %10 Annenin alkol, eroin kullanması Annenin sigara içmesi

Erken membran rüptürü: Amniyotik suyun doğum eylemi başlamadan önce gelmesidir. Uzamış erken membran rüptürü ise amniyotik suyun gelmesi ile doğumun gerçekleşmesi arasındaki sürenin 18 saatten uzun olmasıdır. Membranların rüptürü 18 saatten kısa sürede bile olsa, yine de, EMR etiyolojik açıdan perinatal enfeksiyonlarla ilişkili olduğu için önemlidir.

Yenidoğan sepsisinde risk faktörleri: Bebeğe ait: Prematürelik Düşük doğum ağırlığı Çoğul gebelik - Erkek cinsiyeti - Perinatal asfiksi İnvasif girişimler (kateterizasyon,entübasyon) İntravenöz lipid solüsyonlarının verilmesi Konjenital metabolik hastalıklar (galaktozemi)

Antibiyotik kullanımı ile ilgili: Gereksiz kullanım Yenidoğan sepsisinde risk faktörleri: Antibiyotik kullanımı ile ilgili: Gereksiz kullanım Uzun süreli kullanım Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı Yakın çevrede infeksiyon varlığı ANNE SÜTÜ dışında beslenme

ANNE SÜTÜ ve ENFEKSİYON Hücre (makrofaj,lenfositler) İmmünglobulinler (antikorlar) Bifidus faktörü Lizozim Laktoferrin Kompleman Müsin Oligosakkaritler Sitokinler

ANNE SÜTÜ ve ENFEKSİYON Ayrıca kolostrumda: Bakteriyel aglütininler (kümeleştiriciler) ve demir-bağlayıcı proteinler gibi birçok önemli biyolojik faktörler, gram negatif enterik basillere karşı bebekte gastrointestinal koruyucu etki sağlar.

Yenidoğan sepsisinde risk faktörleri: Personel eksikliği Hastane personelinin hijyen eksikliği – özellikle el yıkama-

Yenidoğan sepsisinden sorumlu bakteriler ülkeden ülkeye, hastaneden hastaneye, hatta aynı hastanede bile zamanla değişiklik gösterebilir. Günümüzde B grubu streptokok ve E.coli erken başlangıçlı sepsisin %60-%80’inden sorumludur.

Geç başlangıçlı sepsise neden olan diğer mikroorganizmalar genellikle S. aureus koagülaz negatif stafilokoklar viridan streptokok ve kandida

Son yıllarda gelişen teknoloji, giderek daha küçük bebeklerin yaşaması ve bunların yoğun bakım ünitelerinde daha uzun kalması geç başlangıçlı yenidoğan sepsislerinin etkenlerini değiştirmiştir. Hangi mikroorganizmaların daha çok görüldüğünü bilmek başlanacak ampirik tedavi açısından önemlidir.

Klinik bulgular Yenidoğan sepsisinin klinik belirti ve bulguları özgül değildir. Bu nedenle,yenidoğan sepsisi kolaylıkla gözden kaçabilir. Bazen, tutulan sistemlere göre klinik bulgu verebilir.

Yenidoğan sepsisinde, Klinik bulgular ortaya çıktığında, sistemlerin tutulumu çok az olabilir ya da hızla septik şok,çoklu organ yetmezliği gelişip ölümle sonuçlanabilir.

böbrekte kanama, nekroz böbrek üstü bezinde kanama, nekroz Çoklu organ yetmezliği: böbrekte kanama, nekroz böbrek üstü bezinde kanama, nekroz hepatik nekroz, kanama intraventriküler kanama intravasküler koagülasyon bozuklukları

Yenidoğan sepsisinde genel bulgular: * İyi görünmeyen bebek * Hipoaktivite * Beslenme güçlüğü * Isı düzensizliği (hipo veya hipertermi) * Dolaşım bozukluğu * Ödem

Solunum sistemi: * Apne * Takipne * İnleme * Siyanoz * Çekilmeler

Kardiovasküler sistem: * Taşikardi veya bradikardi * Hipotansiyon, * Periferik dolaşım bozukluğu. * Kapiller dolma zamanında uzama (3 sn üzeri)

* Beslenme intoleransı * Emmede zayıflık * Gastrik rezidü Gastrointestinal sistem: * Beslenme intoleransı * Emmede zayıflık * Gastrik rezidü * Distansiyon * Kusma * İshal * Hepatomegali * Nekrotizan enterokolit * Gastrointestinal sistem kanamaları

Hematolojik sistem: * Solukluk * Sarılık * Peteşi * Purpura * Kanama

Deri bulguları: * Püstül, * Apse, * Omfalit, * Sklerema,

Santral sinir sistemi: * Uykuya eğilim * Huzursuzluk * Tremor * Konvülsiyon * Hipotoni * Hiporefleksi * Fontanel bombeliği

mikroorganizmanın üretilmesidir. Laboratuvar bulguları: Kültürler: KAN BOS İDRAR KÜLTÜRLERİ Sepsis tanısında altın standart kan kültüründe mikroorganizmanın üretilmesidir.

Sepsiste kan kültüründe bazı nedenlerle enfeksiyon etkeni üretilemeyebilir: antibiyotik kullanımı, kan örneğinin veya içerdiği bakteri sayısının az olması - pnömoni, pyelonefrit gibi fokal enfeksiyonlarda kan kültüründe üreme olmayabilir. Ancak en iyi şartlarda bile kan kültüründe üreme şansı en fazla %60-%80’dir.

BOS kültürü: Yenidoğan sepsislerinin % 25-%30'unda menenjit eşlik ettiğinden, lomber ponksiyon (LP) ile alınan BOS örneğinde hücre sayımı, Gram ve Wright boyama yapılıp, kültür alınmalıdır.

İdrar kültürü: İlk 72 saatte, altta yatan bir yapısal anomali yoksa idrar kültüründe pozitiflik oranı çok düşüktür. Bu dönemde ürogenital sistem anomalileri dışında idrar kültürü önerilmemektedir. İdrar kültürü özellikle geç sepsiste önemlidir. İdrar kültürü, geç sepsiste sonda veya suprapubik ponksiyonla alınmalıdır.

Mide ve trakeal aspirasyon kültürleri: Tanıda yardımcı bir yöntem olarak kabul edilmektedir. Ancak kültürlerin kolonizasyon veya hastalık etkeni olarak değerlendirilmesi güçtür. Yüzeyel kültürlerin (boğaz, burun, dış kulak yolu, deri) tanıda hiçbir yararı yoktur.

Beyaz küre sayısı (<5 000/mm3 ya da >20 000/mm3), Hematolojik incelemeler: Yardımcı tanı yöntemleridir. Tam kan sayımı (hemoglobin, beyaz küre ve trombosit sayısı, periferik yayma) Beyaz küre sayısı (<5 000/mm3 ya da >20 000/mm3), Trombosit sayısı (<100.000/mm3), Genç/total lökosit sayısı (>0,2) C-reaktif protein (CRP) >0,8-1 mg/dl olması pozitif kabul edilir.

Tüm bu tanı yöntemlerine rağmen yenidoğan bir bebekte sepsis tanısını koymak oldukça güçtür. Bu nedenle, çeşitli klinik ve laboratuvar sepsis puanlama sistemleri ve tarama testleri geliştirilmiştir.

Risk faktörleri ve klinik bulgular eşliğinde, bu testlerden iki ya da daha fazlasının pozitif olması kan ve/veya BOSkültürü sonuçları elde edilene dek sepsis tanısını düşündürür ve ampirik tedavinin başlaması için yeterlidir.

* Öykü, klinik bulgular ve diğer laboratuvar bulgularla sepsis tanısı düşünülmüş, ama kültürde üreme saptanmayan olgulara KLİNİK SEPSİS veya SEPSİS ŞÜPHESİ denir. * Kan ve/veya BOS kültüründe üreme olursa KANITLANMIŞ SEPSİS’tir.

Öykü ve klinik bulgulara göre sepsisten TEDAVİ: Öykü ve klinik bulgulara göre sepsisten şüphelenilen tüm yenidoğanlarda, klinik ve laboratuvar skorlama pozitifse, kültürler alındıktan sonra hemen antibiyotik tedavisine başlanmalıdır.

KORUNMA * Annenin gebelik izlemlerinin yapılması Prenatal: * Annenin gebelik izlemlerinin yapılması * GBS taşıyıcı annelerin belirlenmesi * Bağırsak, üriner ve servikal enfeksiyonların tedavisi, * Anneye aşı yapılması * Anneye prenatal anne sütü eğitiminin verilmesi

KORUNMA Natal: * Doğumun steril koşullarda yaptırılması * Sık tuşe yapılmaması, * İV antibiyotik profilaksisinin yapılması -EMR ve GBS taşıyıcı annelerde * Bebeğin uygun ortamda tutulması, * Anne sütü başlanması.

KORUNMA * Anne sütünün devamının sağlanması * Bebeğin temizliği Postnatal hastanede yatan bebek için: * Anne sütünün devamının sağlanması * Bebeğin temizliği * Umbilikal kordun temiz ve kuru kalmasını sağlaması * Küvöz,kot diğer ekipmanların temiz olması, * Kateter bakımına çok önem verilmesi, * Kateterlerin 24-48 saatten fazla tutulmaması, * Bebeğe gereksiz müdahale yapılmaması * Enfekte hastaların izolasyonu

ENFEKSİYONDAN KORUNMADA, EN ETKİLİ EN UCUZ EN KOLAY YÖNTEM EL YIKAMADIR.

Tedavi ve Hemşirelik Bakımı: Sepsis şüphesi olan yenidoğanlar izole edilir. Medikal aseptik teknik uygulanır. Kan, idrar, serebrospinal sıvı kültürleri ile mikroorganizma saptanır. Destekleyici uygulamalar yapılır. - Hemostatik dengenin sürdürülmesi Çocuğun vücut ısısı normal sınırlarda sürdürülür. Sıvı ve besin gereksinimleri karşılanır.

Sepsis komplikasyonları gözlenir. Aile duygusal yönden desteklenir.

Yenidoğanın Enfeksiyöz İshali Yenidoğanın enfeksiyöz ishali özellikle suni beslenen çocuklarda sık görülür. Etyolojiden E.coli, Salmonella, Shigella, Stafilokok, bazı streptokoklar, Psödomonas gibi bakteriler sorumludur. Yenidoğan servislerinde medikal asepsiye uyulmama, süt mutfağının hijyenik koşullardan yoksun olması gibi nedenler yenidoğanın enfeksiyöz ishalinin ortaya çıkmasına sebep olur.

Belirti ve Bulgular: İshal genellikle doğumdan sonra 2-4. günlerde başlar. Dışkı, sulu, sarı veya yeşil, bol miktardadır. Yenidoğan meme veya emzik şişesini alamaz. Kusma, karın gerginliği vardır. Ateş görülmeyebilir. Dehidratasyon, asidoz ve şok hızla gelişir. Ölüm oranı yüksektir.

Tedavi ve Hemşirelik Bakımı: Bebeğin dışkı kültürüne göre reçete edilen antibiyotik verilir. Bebek izole edilir, enterik önlemler alınır. Dehidratasyon, su ve tuz kayıpları parenteral sıvı tedavisi ile karşılanır. İshal diyeti uygulanır. Enfeksiyon kaynağını bulmak için, süt mutfağı ve bebek odasında medikal aseptik teknik uygulamaları gözden geçirilir ve kültür alınır. Annelerden ve servis görevlilerinden gaita ve boğaz kültürleri yapılır.

Teşekkürler