Fatura İncelemeleri Dr. Önder GÜNGÖR ogungor2@sgk.gov.tr

18 tane fatura inceleme birimi bulunmaktadır. Faturalar Kurum taşra teşkilatında incelenir. Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezlerinde SSGM 18 tane fatura inceleme birimi bulunmaktadır.

Faturalar hangi mevzuatlara göre inceleniyor? 2011/62 Sayılı Genelge Fatura kabul, inceleme, itiraz inceleme, ödeme 5502 Sayılı Yasa Sağlık Uygulama Tebliği 5510 Sayılı Yasa İşlem kodları, malzeme ve ilaç kuralları Fatura İnceleme Usul ve Esasları İnceleme kriterleri Protokoller/Sözleşmeler Genelgeler

Fatura nasıl oluşur? HBYS Hasta Başvuru/Takip no Tahlil,tetkik,işlemler Faturalama Medula Büyük bir çoğunluğu kontrol ediliyor. Büyük bir çoğunluğu kontrol ediliyor. Kimlik Kontrolü SUT’taki süreler Büyük bir çoğunluğu kontrol ediliyor. Provizyon tipi HBYS

Fatura dönemi Son Günü 1.Günü HER AYIN Sağlık kurumları tarafından ayın birinci günü ila son günü arasında verilen tedavi hizmetlerine ilişkin düzenlenen fatura, takip eden ayın birinci gününden 15 inci (onbeş) gününe (15 inci gün dâhil), 15 inci (onbeş) günün resmî tatile rastlaması halinde ise takip eden ilk iş gününe kadar ki süre içinde Kuruma teslim edilmesi halinde teslim edildiği ayın 15 inci (onbeş) günü; bu süre içinde teslim edilmeyen faturalar için ise, Kuruma teslim edildiği ayı takip eden ayın 15 inci (onbeş) günü teslim edilmiş olarak kabul edilir.

Fatura Örnekleme Evrak Teslim Evrak Kayıt İnceleme İnceleme Mutabakat Üst Komisyonlar Alt Komisyon İnceleme İnceleme Mutabakat

Örnekleme %5 Başvuru no

Ayaktan Yatan Branş bazlı SHS Faturaları Her il personel yapısına göre farklı inceleme komisyonları fatura incelemesi yapar. Ayaktan Yatan Branş bazlı İtiraz inceleme komisyonlarının oluşumu standarttır. kabul edilir.

ödeme SSGM’ deki İnceleme Süreci SHS Fatura SSGM Evrak Kayıt Tasnif İnceleyici/Komisyonlara dağıtımı Medula üzerinden inceleme İtiraz yok Kesinti İtiraz var ödeme Mutabakata davet Oy birliği İtiraz inceleme/mutabakat Üst komisyon Oy birliği yok

İtiraz İnceleme komisyonları Sağlık kurumu itiraz inceleme komisyonu Sağlık sosyal güvenlik merkez müdürü veya görevlendireceği personel başkanlığında Sağlık sosyal güvenlik merkezinde görev yapan 1 (bir) sağlık hizmetleri sınıfı personeli 3 Sağlık kurumunu temsilen mesul müdür/başhekim veya sağlık kurumunda çalışma izin belgesi ile görev yapan bir hekim Sağlık kurumu mevzuat inceleme komisyonu Sağlık kurumu ihtisas inceleme komisyonu Tıpta uzmanlık mevzuatında belirtilen dallarda bu mevzuat hükümlerine göre uzman olan 2 (iki) uzman tabip ve Kurumun merkez veya taşra teşkilatı kadrolarında bulunan 1 (bir) tabip olmak üzere toplam 3 (üç) üye Kurumun merkez veya taşra teşkilatı kadrolarında bulunan tabip, diş tabibi, eczacı ve tıpta uzmanlık mevzuatında belirtilen dallarda bu mevzuat hükümlerine göre uzman olanlar ile sağlık hizmetleri ve yardımcı sağlık hizmetleri sınıfına dahil diğer personelden görevlendirilen 5 (beş) üye 5 3 Komisyon üyeleri öncelikle Kurumda görevli tabiplerden seçilir. Ancak Kurum, üyeleri üçüncü basamak resmi sağlık kurumlarında görevli uzman tabiplerden de seçebilir.

Kesinti Oranı Kesinti oranı, her branş için ayrı ayrı tespit edilmek suretiyle Kurum tarafından örnekleme yöntemi ile seçilen hasta takip numaralarının incelenmesi sonucu tespit edilen kesinti tutarının, örnekleme yöntemi ile seçilen hasta takip numaraları toplam tutarına bölünmesi suretiyle bulunur. Kesinti oranı (%) = [(Örneklen hasta takip numaralarının kesinti tutarı/Örneklenen hasta takip numaralarının toplam tutar) x 100]

Kesinti oranı ve ödeme tutarının belirlenmesi Kuruma medula hastane sistemi üzerinden fatura edilen toplam tutardan, hasta takip numaralarından bulunan kesinti oranı kadar olan tutar düşülerek kalan tutar medula hastane sistemi üzerinden sağlık kurumuna bildirilir. Kesinti tutarı = Kesinti oranı (%) x Toplam fatura tutarı Ödenmesi gereken tutar = Toplam fatura tutarı - Kesinti tutarı

Ödemeler Özel SHS SB ve Götürü Bedel 60 gün içerisinde incelenir ve ödemesi yapılır. 60 gün içerisinde incelemesi tamamlanamayanlar için %100 avans ödemesi yapılır. Ödemeler SB ve Götürü Bedel Protokoldeki takvime göre ödeme yapılır.

Sosyal Güvenlik Kurumu ile Sağlık Bakanlığı Arasında 2015 Yılı Götürü Bedel Üzerinden Sağlık Hizmeti Alım Sözleşmesi ve Usul Esasları

Bakanlığın yükümlülükleri 7.madde

Verebildiği her türlü sağlık hizmetini sunmak Bakanlık kendisine başvuran bu Sözleşme kapsamındaki kişilere SUT çerçevesinde, verebildiği her türlü sağlık hizmetini sunmakla yükümlüdür. Sağlık hizmeti sunucusu, SUT ve Kurumun ilgili mevzuat hükümleri ile kuruluş ve faaliyetiyle ilgili mevzuat hükümlerine uymak zorundadır.

Katılım Payı - İlave Ücret Sağlık hizmeti sunucusu, Kurumdan veya kapsamdaki kişilerden kanunda belirtilen ilave ücretler ve katılım payları ile bu sözleşmede yer alan istisnai ödemelere ilişkin hükümler dışında ayrıca bir bedel talep edemez.

götürü bedele dahil Hizmet alımı Yatarak tedavilerde malzeme ve ilaçlar götürü bedele dahil Sağlık hizmeti sunucusunda , yatarak tedavi gören hastaların tedavileri sırasında kullanılacak olan tıbbi malzeme ve ilaçlar, ilgili sağlık hizmeti sunucusu tarafından temin edilecek olup, götürü bedel kapsamı içerisinde değerlendirilir. Yine ayaktan ve yatarak tedaviler sırasında yapılması gerekli görülen tetkik ve/veya tahlillerin sağlık hizmeti sunucusu tarafından yapılması veya hizmet alımı ile sağlanması zorunludur. Bu hizmetlerin sağlık hizmeti sunucusu tarafından temin edilmemesi nedeniyle kişilerce karşılanması durumunda bu hizmetlere ilişkin fatura bedeli Kurum tarafından ilgiliye ödenir ve ödenen bu tutar Bakanlığa yapılan götürü bedel ödemesinden düşülür. Hizmet alımı

Diş Protezi malzeme, işçilik bedelleri Diş tedavisi ve diş protez yapımı ile ilgili her türlü malzeme ve işçilikler sağlık hizmeti sunucusu tarafından yapılması veya hizmet alımı ile sağlanması zorunludur. Bu hizmetlerin sağlık hizmeti sunucusu tarafından temin edilmemesi nedeniyle kişilerce karşılanması durumunda bu hizmetlere ilişkin fatura bedeli Kurum tarafından ilgiliye ödenir ve ödenen bu tutar Bakanlığa yapılan ödemeden düşülür. Ancak sağlık hizmeti sunucularınca SUT ve Kurumun yönetmelik, genelge ve benzeri düzenlemelerinde belirtilen esaslar doğrultusunda sağlık hizmeti sunucusu hastayı sevk eder ve hastanın tüm tedavileri(Muayene+protez+protez işçiliği v.s.) sevk edilen sağlık hizmeti sunucusunca yapılır ise bu tedaviye ilişkin tutar Bakanlığıa yapılan ödemeden düşülmez.

Ortak hükümler 9.madde

Verilerin silinmesi/düşülmesi Sağlık hizmeti sunucusunun sehven yaptığı işlemlere ait veriler ile Kurum veya Bakanlığın denetim ve kontrol ile görevli personelince yapılan denetimler sonucu sehven yapıldığı tespit edilen işlemlere ait verilerden (c) bendinde sayılan işlemler haricindekiler sağlık hizmeti sunucunca ve Kurumca MEDULA sistemine ilettiği verilerden silinir/düşülür. Ancak sağlık hizmeti sunucularının yukarıda belirtilen işlemlere ait MEDULA sistemi üzerinden Kuruma ilettiği verilere ilişkin silinen/düşülen tutarlar, Bakanlığa yapılan ödemeden düşülmez.

Teşekkürler.