SEREBRAL PALSİ Öğr. Gör. Ali Erman KENT

Beyindeki lezyon kas tonusu ve koordinasyonunda sorunlar yaratır zamanla kas iskelet sisteminde ikincil bozukluklar da gelişir

Nöromotor kontrol bozukluğu dışında SP’de ayrıca görme, konuşma, yutma ve bilişsel işlev bozuklukları da olabilir.

Epidemiyoloji Dünyada ülkelere göre farklılıklar göstermekle birlikte insidans ortalama 2-3 /1000 şeklindedir. Türkiye’de yapılan dar kapsamlı çalışmalarda bu rakam 8/1000 olarak bildirilmektedir.

SP insidansı ülkelerin gelişmişlik düzeyi ve tıp teknolojisindeki ilerlemelere rağmen son otuz yılda pek azalmamıştır. Bu durum daha önceleri sağ kalım oranı az olan prematür ve düşük doğum ağırlıklı bebeklerin günümüzde yaşatılıyor olmasına bağlanmaktadır. Gelişen yenidoğan yoğun bakım hizmetleri ve tıp teknolojisi sayesinde prematür bebekler yaşatılabilmekte ve SP açısından önemli bir risk grubunu oluşturmaktadırlar.

Etiyoloji SP’ye yol açan nedenler; %50-60’ında prenatal, %30-40’nda natal, %10-15’inde ise postnatal faktörler olarak açıklanmaktadır. Çoğunlukla birden fazla etken bir arada bulunabilir.

SP’NİN NEDENLERİ VE RİSK FAKTÖRLERİ

Prenatal nedenler: Herediter nedenler Doğum öncesi annenin iyi beslenememesi, olumsuz sosyo-kültürel çevre Enfeksiyonlar Rh uyuşmazlığı Metabolik hastalıklar (Diabetes mellitus, vs.) Anoksi (CO zehirlenmesi, anemi, hipotansiyon, kordon komplikasyonu gibi) Hemoraj (travma ve kanamalar) Anne yaşı

Perinatal nedenler: Prematüre doğum Düşük doğum ağırlığı 34 haftadan düşük doğum yaşı Rh kan uyuşmazlığı Hiperbilurinemi (sarılık) Anoksi Çoğul gebelik Forseps kullanımı Travma ve hemoraj

Postnatal nedenler: Enfeksiyonlar (menenjit, ensefalik vs.) Vasküler kazalar Anoksi Neoplazm Toksik nedenler Travmalar

Yapılan çalışmalarda prematüre doğum, doğum travması ve düşük doğum ağırlığının önde gelen nedenlerden olduğu belirtilmektedir Prematüre doğumun yaklaşık %35 oranında, düşük doğum ağırlığının ise %40 oranında SP’ye neden olduğu ileri sürülmüştür.

Doğum travmasına bağlı olarak gelişen SP, nöropatolojik olarak 3 genel kategoriye ayrılmıştır; Travmatik olarak dural venin yırtılması sonucu oluşan subduralhemoraj, Mekanik travmalardan kaynaklanan medulla spinalis ve beyin sapı zedelenmeleri, Derin serebral yapıların hipoksik zedelenmeleri.

SP’DE SINIFLANDIRMA

1- Spastik Tip Sınıflandırma: Spastik SP’de tonus artışına ek olarak diğer üst motor norön sendromu bulguları (hiperrefleksi, klonus, ekstansör plantar yanıt ve ilkel refleksler) gözlenir. Tüm SP olgularının 3/4’ü spastiktir.

Şiddetli spastik vakalar dışında ilk 4-6 ayda spastisiteyi anlamak zordur Bu aylardan sonra sırtüstü pozisyonda bacakların ekstansiyon, omuzların retraksiyon ve dirseklerin ekstansiyon pozisyonunda olması ile tanı kolayca konabilir Yüzükoyun pozisyonda ise tonik labirent refleks hakimdir ve ekstremiteler fleksiyon pozisyonundadır.

Spastik Tip Sınıflandırma:

Spastik Hemipleji Vücudun sağ veya sol yarısında tutulum vardır. En dirençli nöbetlerin görüldüğü SP tipidir. Kranial sinir tutulumları, astereognozi ve eklem pozisyon hissi kaybı gibi duyu bozuklukları ve etkilenen ekstremitelerde büyüme geriliği gözlenir Hemipleji veya hemiparazi, vücudun bir yarısında anormal kas tonusu ve hareketlerle karakterizedir. Üst ekstremitedeki belirtiler alt erkstremiteye göre daha belirgindir

Spastik Dipleji İki bacakta belirgin, kollarda çok hafif tutulum vardır. Mental retardasyon ve strabismus görülebilir, nöbet daha nadirdir. Genellikle prematürite öyküsü vardır.

Spastik Kuadripleji Dört ekstremite ve gövde tutulumu olan çocuklardır. Mental retardasyon, strabismus, nöbet, salya akıtma, dizartri ve disfaji sıklıkla görülür. Çoğunlukla prematürite veya doğum sırasında gelişen hipoksik iskemik ensefalopatiye bağlıdır.

Spastik SP’nin klinik yüzdesi: Hemipleji %20-40 Dipleji %10-20 Kuadripleji %10

2- Diskinetik Tip Sınıflandırma Diskinetik bozukluklar genelde hipotoni ile başlar. Daha sonra istemsiz hareketler başlar Bu hareketler çocuk heyecanlanığında veya korktuğunda artar. Bu olgularda dizartri, disfaji, salya akıtma görülür. Mental durum genellikle normaldir ancak iletişim bozukluğu nedeniyle çocuk mental retarde sanılabilir. Sık görülen sensorinöral işitme kaybı da iletişim bozukluğunu arttırır.

Kore

Atetoz

Distoni

3- Ataksik Tip serebellum lezyonlarında görülür. Ataksik yürüyüş El becerileri ve ince motor becerileri zayıftır.

4- Hipotonik (flask) Tip: Başlangıçta çocuk çoğu kez hipotoniktir 2-3 yaşından itibaren tonus düzelirken ataksi belirginleşir.

ŞİDDETİNE GÖRE SINIFLANDIRMA Şiddetine göre, hafif, orta şiddetli olarak 3’e ayrılmaktadır.

Hafif tip SP’li çocuklar fonksiyonel olarak bağımsızdırlar Hafif tip SP’li çocuklar fonksiyonel olarak bağımsızdırlar. Herhangi bir yaklaşım gerekmeden de motor ve algısal becerilerde belli bir potansiyele sahiptirler.

Orta şiddetteki SP’li çocuklar ise yarı bağımlıdırlar Orta şiddetteki SP’li çocuklar ise yarı bağımlıdırlar. Orta şiddetteki SP’lilerde fonksiyonları engelleyici deformite gelişimi söz konusu olabilir. Motor ve duyu-algı bozuklukları günlük yaşam aktivitelerini sınırlayabilmektedir. Genel olarak tedaviye ihtiyaçları vardır ve tedaviye cevap verirler.

Şiddetli SP’lerde ise tam bağımlılık söz konusudur ve tedaviye cevap vermezler. Mental retardasyon ve duyu-algı bozuklukları şiddetlidir.

Serebral Palsili Çocuğun Fiziksel Görünümü

Spastisite, alt ekstremitede kalça fleksörleri, adduktörleri, internal rotatorleri ve plantar fleksörleri etkilenmektedir. Motor kontrol açısından ele alındığında baş kontrolü gecikerek de olsa sağlanabilir. Spastik diplejik SP’li çocukların ilk 1 yaşında baş kontrolü ve dönme aktivitelerini sağlayabildikleri tespit edilmiştir Desteksiz oturma ve yürümenin daha geç yaşlarda gerçekleştiği belirtilmektedir.

Oturma postürü spastik diplejik SP’li çoçuklarda tipiktir Alt ekstremitelerin “W” pozisyonunda, baş hiperekstansiyonda, omuzlar protraksiyondadır ve üst torasik bölgede kifoz vardır Addüktör spastisite ve femoral anteversiyon nedeniyle çocuk dengesini kurabilmek için dizleri üstünde, bacaklarını iki yana açarak W harfi şeklinde oturur.

Alt ekstremiteler aşırı internal rotasyondadır. Şiddetli spastisitesi olan diplejik çocukarda alt ekstremitelerin bilateral asimetrik adduksiyon ve internal rotasyonuyla beraber vücudun bir tarafına lateral fleksiyonu “win-sweep” (rüzgar süpürdü) sendromu hakim olmaktadır.

Alt ektstremitelerdeki spastisite, oturma postürünü etkilemekte ve buna bağlı olarak omurga stabilizasyonu bozulmaktadır. Lumbal ve torakal vertabraları içine alan “C” skolyoz, “S” skolyoz, kifoz ve lordoz görülebilir. Adduktör ve internal rotatörlerdeki aşırı spastisite kalça dislokasyonları ve subluksasyonlarına neden olabilmektedir. Omurga deformitelerinde oturma dengesinin bozulması nedeni ile gluteal bölgede ağrı ve yara oluşabilir.

Patolojik Yürüme Tipleri Yürüyebilen çocuklarda dört farklı patolojik yürüyüş tablosu görülebilir. Sıçrama yürüyüşü (Jump Knee Gait) Oraklama yürüyüşü (Circumduction) Bükük diz yürüyüşü Makaslama yürüyüşü

Sıçrama yürüyüşü (Jump Knee Gait)

Oraklama yürüyüşü (Circumduction)

Bükük diz yürüyüşü

Makaslama yürüyüşü