NÖROLOJİK DEĞERLENDİRME Öğr Gör. Ali Erman KENT
Nörolojik muayene ve anamnez; Beyin medulla spinalis periferik sinirler
Anamnez çok önemli !!!
Sistemik hastalıkların sorgulanması Genetik faktörler
Öncelikli bölgeler…
Mental durum muayenesi
Bilinç seviyeleri: Progresif bozuklukları olan hastalarda aşağıdaki sırayla dört bilinç seviyesi ile karşılanır. 1. Alarm normal bilinç seviyesindeki uyanık hastayı belirtir (alarm hasta). 2. Letarji uyku durumundaki ve uyanmak için stimüle edilmesi gereken hastayı belirtir (letarjik hasta). 3. Stupor muayene sırasında itilse yada yerinde döndürülse dahi uyandırılamayan hastayı belirtir (stuporöz hasta). 4. Koma hiçbir uyarıya karşı cevabı olmayan hastalardır (komatoz hasta).
Hafıza… Hastanın anamnez verirken tutarsız davranması veya yanlış bilgiler vermesi önem taşıyan belirtilerdir Bu hastalar daha ayrıntılı incelemeye tabi tutulmalı ve mental durum incelemesi yapılırken; bellek (örneğin bir telefon numarası veya rakam söylenir, bir süre sonra hastadan hatırlaması istenir) mental yetenek (100 den geriye üçer üçer sayması istenir), genel davranış (dikkati, giyinişi gibi), Akıl yürütme, karar verme ve soyut düşünme yazma, resim çizme, hesap yapma, dil yeteneğinin değerlendirilmesi yapılmalıdır
Lisan ve konuşma fonksiyonunu değerlendirirken afazi gibi durumların ortaya konması gerekir Konuşma işlerini sağlayan kaslar arasındaki uyumun bozulması dizartri ile sonuçlanır.
Dizartri kesik kesik, vurguların yanlış yapıldığı, zaman zaman, patlayıcı şekilde telaffuz edildiği bir konuşma şeklidir ve sarhoş konuşmasına benzetilir. Konuşmanın normal serebral gidişinin bozulması ise disfazidir (afazi). Anlama ve anlatma bozulmuştur.
Afazileri kabaca iki grup halinde değerlendirebiliriz; Broca afazisi (Motor afazi): Akıcı olmayan afazide denir Ağır şekillerinde hasta hiç konuşamaz Daha hafif şekillerinde birkaç kelime veya cümleyi, eksik olan kısa cümle parçacıklarını söyleyebilir Bir kısmında dua ve şarkı gibi konuşmanın otomatik yönü ile ilgili beceriler bir ölçüde korunmuştur. Hasta düşündüğünü söyleyememekten ötürü sıkıntı içindedir. Konuşmaya çalışırken yaptığı yanlışların farkındadır. Lezyon motor kortekse yakın olduğundan çoğu kez Broca afazisi sağ hemiparazi ile birliktedir.
Wernike afazisi (Sensoryal afazi): Lezyon Wernike alanı civarındadır Wernike afazisi (Sensoryal afazi): Lezyon Wernike alanı civarındadır. Hasta söyleneni anlayamaz. Bazı kısa emirleri anlayıp yerine getirse bile, daha karmaşık birkaç kademeli emirleri anlamaz
Wernike Afazisi; Broca Afazisinin tersine akıcı bir afazisidir Wernike Afazisi; Broca Afazisinin tersine akıcı bir afazisidir. Hasta bol ve akıcı bir şekilde konuşur. Fakat, başkalarının söylediğini anlayamadığı gibi kendi söylediğini de anlayamaz. Bir kelimenin yerine yanlış bir kelime kullanır veya o dilde olmayan anlamsız kelimeler icat eder (neolojizm). Bu konuşma şekli şizofrenlerin konuşmasını hatırlattığından kişi akıl hastası sanılır. Hasta yazılı bir metni okuyup anlayamaz. Yazı yazabilir, fakat yazısı da konuşması gibi bozuktur.
Kranial sinirlerin muayenesi
Olfaktor sinir (I): İritan olmayan aromatik maddelerle yapılır(sabun, tütün gibi) algılama ve ayırt etme test edilir.
Optik sinir (II): Görme keskinliği; Hasta ışığı, hareketi görebiliyor mu? Parmak sayabiliyor mu, duvardaki tablodan okuma keskinliği kontrol edilir Görme alanı; Konfrontasyon ile kabaca görme alanı muayenesi yapılır Pupillalar; Büyüklük, şekil, eşitlik, ışığa reaksiyonu, akomodasyon ve konverjans reaksiyonuna bakılır.
Okülomotor (III), Troklear (IV), Abdusens (VI) sinirleri: III. sinirin lezyonu göz ve göz kapağı etkilenmesi ile birlikte pupilla yanıtı bozukluğu oluşturur. Oküler hareket: muayenesi her bir kasın maksimal gücünü ortaya koyan altı farklı bakış yönünde muayene edilir. Diplopi olup olmadığı sorularak kas muayenesi yapılır Konjuge hareket; Horizontal veya vertikal yönde gözlerin birlikte hareket edebilme yeteneği (konjuge olarak) kontrol edilir. Nistagmus; hangi yöne olduğu not edilir.
Trigeminal sinir (V): Trigeminal sinir çiğneme kaslarının innervasyonuyla birlikte yüzün, duyusal innervasyonundan sorumludur Motor fonksiyonun muayenesinde esas, çiğneme kaslarının motor gücünün değerlendirilmesidir. Tek taraflı paralizide ağız açıldığında çenenin lezyon tarafına kaydığı görülür. Hastaya dişlerini sıkması söylenerek masseter ve temporal kaslar palpe edilir.
Fasial sinir (VII): Motor, otonom ve duyu fonksiyonları olan mikst bir sinirdir. Yüzde dudak ve göz çevresindeki mimik kaslarını ve platisma kasını innerve eder. Dilin 2/3 ön kısmının tat duyusunu sağlar. Gözyaşı, submaksiller ve sublingual bezlere ulaşan fasiyal sinir lifleri, sinirin salgılama ile ilgili vejetatif fonksiyonunu yerine getirir. Fasiyal sinirin muayenesinde özellikle motor fonksiyonu değerlendirilir. Öncelikle hastanın yüzü gözlenir. Yüzün iki tarafının simetrisine, alın çizgilerine ve göz kırpma hareketlerinin aynı derecede yapılıp yapılmadığına bakılır. Sonra hastanın kaşlarını çatması, kaldırması, gözlerini sıkı bir şekilde yumması ve dişlerini gösterir şekilde dudak kenarlarını germesi istenir.
Fasiyal paraliziler santral ve periferik tipte olurlar. Santral tip fasiyal paralizide kuvvetsizlik yüzün alt yarısındadır. Hasta paretik tarafta gözünü kapatabilir. Periferik fasiyal paralizide ise tutulan yüz yarısında ağız etrafındaki kaslarla birlikte göz çevresinde ve alın kaslarında da kuvvetsizlik vardır.
Odituvar sinir (N.Statoakustikus VIII): Sekizinci kranyal sinirin iki bölümü vardır. İşitme ile ilgili olanı N.koklearis, denge ve koordinasyonla ilgili olan N.Vestibülaristir. Denge muayenesi için hasta önce normal olarak yürütülür. Bir özellik yoksa bir çizgi üzerinde yürüterek dayanma yüzeyi giderek daraltılarak hafif denge bozuklukları ortaya konulmaya çalışılır.
Glossofaringeal sinir (IX): En önemli görevi 10 Glossofaringeal sinir (IX): En önemli görevi 10. kranyal sinirle birlikte yutma fonksiyonunu sağlamasıdır. Dilin 1/3 arka kısmının duyusunu ve parotis bezinin sekresyon fonksiyonunu da sağlar.
Vagus siniri (X): Vital fonksiyonların regülasyonu başta olmak üzere yutma, ses çıkarma gibi çeşitli fonksiyonları olan bir sinirdir.
Aksesuvar sinir (XI): Motor bir sinirdir. Sternokleidomastoid ve trapez kasın üst kısmını innerve eder. Sternokleidomastoid kasın muayenesinde hasta çenesiyle bir dirence (örn. hekimin eline) karşı başını çevirdiğinde bu kasın inspeksiyon ve palpasyonla kasılması görülür ve hissedilir. Trapez kasın muayenesi bir dirence karşı omuzun kaldırılması şeklinde yapılır.
Hipoglossal sinir (XII): Dilin motor siniridir. Bir tarafta paralizi varsa dil dışarıdayken paralitik tarafa döner.
Reflekslerin muayenesi
Yüzeyel refleksler: Yüzeyel refleksler, reseptör organları deri ve mukozalarda bulunan reflekslerdir.
Kornea refleksi Bir pamuk parçası bükülür ucu inceltilir ve gözün dış kısmına hafifçe dokunulur. Hastanın pamuğu görüp kendisini şartlandırmasını engellemek için hastaya yukarı doğru bakması söylenir. Refleks sağlam ise her iki gözde kapanır. Refleksin alınmaması halinde trigeminus veya facialis sinirinde yada beyindeki odaklarda problem ( lezyon, kesi … ) olduğunu gösterir
Velum-faringium refleksi Ucu bükülmüş bir kağıt parçası veya sert pamuk ile yumuşak damağa dokunulur. Bu muayenede yumuşak damak yukarı kalkar, farinks kasılır ve hasta öğürür ( kusma refleksi ). Bu refleksin alınmaması durumunda glossofaringeus,vagus sinirlerinde yada beyin odaklarında problem ( lezyon, kesi … ) olduğunu gösterir
Karın cildi refleksleri Hastaya dizlerini hafifçe büküp, sırt üstü yatması söylenir. Sert bir cisimle hastanın derisi dıştan içe doğru çizilir .Göbek çizilen tarafa doğru çekilir. Karın derisi reflekslerinin yaşlılarda, şişman kişilerde, çok doğum yapmış kadınlarda alınamayabilir Refleksin alınamaması halinde T7-T12 kısmında yada bunun üstündeki alanlarda problem ( lezyon, kesi … ) olduğunu gösterir.
Kremaster refleksi Uyluğun iç kısmının çizilmesi ile aynı tarafta bulunan testis yukarı çekilir. Refleksin alınamaması halinde L1-L2 kısmında yada bunun üstündeki alanlarda problem ( lezyon, kesi … ) olduğunu gösterir.
Plantar refleks Ayak tabanının dış kısmı, topuktan küçük parmağa doğru yukarı, daha sonra orta parmaktan baş parmak yönüne doğru sert bir cisimle veya anahtarlıkla çizilir. Normal refleks ayak parmaklarının ayak tabanına doğru kasılmasıdır. Patolojik refleks ise ayak parmaklarının yelpaze şeklinde açılması durumudur (babinski) Bu refleksin patolojik olması durumunda S1-S2 kısmında yada bunun üstündeki alanlarda problem ( lezyon, kesi… ) olduğunu gösterir.
Derin tendon refleksleri: Derin tendon refleksleri; periferik sinir ve ilgili medulla spinalis segmenti veya effektör organ olan kasın hastalıklarında azalır veya kaybolurlar. Bu refleksler üst merkezlerin inhibitör etkisinden kurtuldukları zaman yani 1. nöron lezyonlarında canlanırlar.
BİCEPS REFLEKSİ
TRİCEPS REFLEKSİ
STİLORADİAL REFLEKS
PATELLA REFLEKSİ
AŞİL REFLEKSİ
Visseral refleksler Pupilla ışık refleksi Işığa karşı retinanın tepkisi Akomodasyon refleksi Yakındaki nesnelere karşı retinanın uyum göstermesi Siliospinal refleks Boyundaki ağrılı uyarana karşı retinanın tepkisi
Patolojik refleksler Üst motor nöron hastalıkları ile ilişkili olarak, medulla spinalis ilkel reflekslerinin serebral inhibisyondan kurtulması patolojik reflekslerin temel mekanizmasını oluşturur.
Patolojik refleksler Hoffmann refleksi: Hastanın eli tutularak bilekten dorsifleksiyon halindeyken orta parmak distal falanksına ani olarak fleksiyon yaptırılır. Cevap olarak baş parmak falankslarında ve bazen bununla birlikte diğer parmaklarda fleksiyon hareketi görülür.
Babinski refleksi: Ayak tabanının künt bir cisimle, topuktan öne doğru ayak dış kenarına paralel çizilmesiyle normallerde ayak parmaklarının tümü fleksiyon yapar. Başparmağın ekstansiyonu ile diğer parmakların yelpaze gibi açıldığı durumlarda Babinski refleksinden söz edilir.
Patolojik refleksler Klonus: Bir uyarana birden fazla yanıt demektir. Patella klonusu; patella ani olarak aşağı doğru elle hafifçe itilirse kuadriseps femoris kasında klonik kasılmaların olmasıdır. Aşil klonusu yatan hastada diz hafif bükülü haldeyken ayak tabanından elle ayağın hızla dorsifleksiyona getirimesiyle ortaya konur. Ayağın ritmik olarak fleksiyon-ekstansiyonu görülür. Mass refleks: Medulla spinalis tam kesilerinde görülür. Lezyon seviyesi altında derinin uyarılmasıyla alt taraf ani fleksiyonu ile birlikte mesane ve rektumun boşalmasına yol açar.
Duyu muayenesi
Yüzeyel duyu: Ağrı duyusunun muayenesi cilde toplu iğne ucunun hafifçe dokundurulmasıyla yapılır. Ağrı duyusunda artmaya hiperaljezi, azalmaya hipoaljezi, kaybına da analjezi denir.
Yüzeyel duyu: Isı duyusunun muayenesi birinde sıcak, diğerinde soğuk su bulunan iki ayrı cam tüple yapılır. Sıcak su 40-45 C, soğuk su 5-10 C olmalıdır. Bunlardan düşük yada daha yüksek derecelerde olursa ısı duyusu yerine ağrı duyusu uyanabilir. Isı duyusunun artmasına termohiperestezi, azalmasına termohipoestezi, kaybolmasına termanestezi denir.
Yüzeyel duyu: Dokunma duyusu muayenesi pamuk, fırça ve hatta parmak ucu ile yapılır. Dokunma duyusu artmasına hiperestezi, azalmasına hipoestezi, kaybına anestezi denir.
Derin duyu: Vücudun daha derin dokularından başlıca kas, ligament, kemik, tendon ve eklemlerden doğan duyulardır.
Derin duyu: Hareket ve pozisyon duyusu: Hastanın el ve ayak parmaklarına verilen belli pozisyonların yönünü tanımasıdır. Parmaklarda hareket ve pozisyon duyusu kaybolmuşsa vücudun önkol ve bacak gibi daha büyük kısımlarında benzer muayeneler yapılmalıdır.
Derin duyu: Vibrasyon duyusu: Titreşim halindeki bir diyapazonun (128 veya 256 vib/sn) vücudun değişik yerlerindeki kemik çıkıntıları üzerinde tutularak titreşim duyusunun algılanmasıdır. Muayene ayak başparmağı, iç ve dış malleoller, vertebra spinoz prosesleri, spina iliaka anterior-superior, sternum, klavikula, stiloid çıkıntılar, parmaklar üzerinde yapılabilir.
Derin duyu: Bası ve derin ağrı duyusu: Özellikle aşil tendonu sıkılarak derin ağrı uyandırılabilir.
Kortikal duyu (Kombine duyular): Parietal lob fonksiyonlarını gösterir. Bu muayene yüzeyel ve derin duyuların normal olduğu durumlarda yapılabilir
Stereognozi: Kişinin önceden tanıdığı objeleri dokunma ile şeklini, cinsini ve ne olduğunu tanımlama yeteneğidir. Bu yeteneğin kaybına astereognozi yada taktil agnozi denir. Barognozi: Ağırlığı tanıma yada ağırlıklar arasındaki farkı bilme yeteneğidir. Bu duyunun kaybına abarognozi denir. Topognozi: Dokunma duyusunu lokalize etme yeteneğidir. Bu duyunun kaybına atopognozi denir.
Grafestezi: El ayası, önkolun önyüzü, uyluk yada bacağın alt kısmına, deriye künt bir cisimle yazılan harf ve sayıları tanıma yeteneğidir. Kaybına agrafestezi denir. İki nokta ayrımı: Bir yada aynı anda uyarılan iki noktanın arasındaki farkı bilme yeteneğidir. Muayenesi toplu iğne ucu ile hafifçe dokunarak yapılır. İki nokta ayırımı yapma yeteneği vücudun çeşitli kısımlarında farklıdır. Örneğin dil ucunda 1 mm, parmak ucunda 2-4 mm, parmak sırtında 4-6 mm, avuç ayasında 8-12 mm, el sırtında 20-30 mm ve vücudun bazı bölümlerinde 5 cm ye varabilmektedir.
Söndürme (dışlama) fenomeni: Vücudun her iki tarafına aynı anda iğne ucu veya parmak ucu ile verilen uyarıların parietal lob lezyonuna kontralateral tarafta hissedilmemesidir.
Hareket sisteminin muayenesi
Kas gücü: Kas gücü genellikle aşağıdaki skalaya göre değerlendirilir: 5: Tam güç 4: Yer çekimine ve engellemeye direnebilecek kadar güç 3: Sadece yerçekimini yenebilecek kadar güç 2: Ancak yerçekimi elimine edildiğinde hareket yaptırabilen kas gücü 1: Kasta kasılma var, fakat hareketsağlayamayacak kadar azalmış güç 0: Kasılma yok
Kas tonusu: Muayenede hastanın mümkün olduğunca gevşemesi sağlanmalıdır. Üst ekstremitede bilek ve dirsekte, alt ekstremitede ayak bileği ve diz eklemleri hareket ettirilir. Tonus bozuklukları hareket sisteminin herhangi bir kısmındaki hastalığa bağlı olarak gelişebilir.
Kas tonusu: Hipotoni: Normal tonusun azalması veya kaybıdır. Periferik sinir hastalığı, poliomyelit veya kas hastalıklarında, serebellum ve proprioseptif yolların hastalıklarında görülebilir.
Spastisite: Kasların spesifik gruplarının sürekli kasılmasıdır Spastisite: Kasların spesifik gruplarının sürekli kasılmasıdır. Piramidal sistem hastalıklarında görülen spastisitede üst ekstremitede fleksör kaslarda, altta ise ekstansör kaslarda hipertoni vardır.
Rijidite: Pasif hareket sırasında çok kısa süreli hipertoni ve hipotonilerin ardarda gelmesiyle hareketin kesintilerle sürmesidir, bu durum dişli çark fenomeni adıyla bilinir. Parkinson hastalığının temel klinik bulgularından biridir.
Kas tonusu: Gegenhalten: Frontal lob lezyonu olan hastalarda her türlü pasif harekete karşı istem dışı olarak oluşan direnç artışıdır. Deserebrasyon rijiditesi: Tüm ekstansör kaslarda kasılma olmasıdır.Beyin sapı lezyonlarında görülür. Dekortikasyon rijiditesi: Üst ekstremitelerde fleksiyon, altta ise ekstansiyon postürü vardır. Lezyon mesensefalon veya daha santraldedir.
Serebellar sistem muayenesi
Hareketin koordinasyonu; Üst ekstremitelerde parmak-burun testi ile alt ekstremitelerde diz-topuk testi ile yapılır. Parmak burun testinde hasta işaret parmağını buruna, sonra muayene edenin parmağına dokunur ve tekrar burnuna getirir. Testin bozuk olarak yapılmasına dismetri denir. Diz topuk testinde ise hasta bir ayak topuğunu karşı dizine koyar ve tibia kemiği üzerinden ayağına doğru kaydırır.
Hareketin koordinasyonu; Hareket, duyu ve serebellar sistemlerin bir bütün halinde çalışmasıyla mümkündür. Bunu basitçe kontrol etmek için hastadan önce gözleri açıkken, daha sonra gözleri kapalıyken işaret parmağını burnuna götürmesi istenir. Her iki hareket sırasında hastanın bunu başaramaması, serebellar bir rahatsızlığı düşündürürken, hareket sadece gözler açıkken becerilebiliyorsa bu derin duyularla ilgili bir kaybı gösterir. Bu sistemlerin daha ayrıntılı muayenesinde bazı testler yapılabilir.
Serebellar sistem muayenesi Ardı sıra hareketler (diyadokokinezi): Bu testlerde hastaya ellerini hızlı olarak pronasyon-supinasyon yapma, yada dizlerine avuç el sırtı ile vurma hareketleri yaptırılır. Testlerdeki başarısızlığa disdiyadokokinezi, yapılamamasına adiyadokokinezi denir. Rebound testi: Hasta ön kolunu dirsekten fleksiyona getirir ve yumruğunu kuvvetle sıkar. Muayene eden bilekten kolunu kendine doğru çeker ve sonra aniden bırakınca eğer serebellar bozukluk varsa hastanın eli omzuna veya ağzına çarpar.
Nistagmus: Gözlerin istemsiz ritmik hareketleridir Nistagmus: Gözlerin istemsiz ritmik hareketleridir. Serebellar, vestibüler sistem ve beyin sapı lezyonlarında ortaya çıkabilir.
Serebellar sistem muayenesi İstemsiz hareketler: İstemsiz hareketler istirahatte, belli bir postürde veya hareket sırasında ortaya çıkarlar. Hastanın bu koşullarda gözlenmesi çoğunlukla istemsiz hareket tiplerinin ayırt edilmesi için yeterlidir. Tremorlar, kore, hemiballismus, atetoz, distoni, myoklonus, myokimi, fasikülasyon sık görülen istemsiz hareketlerdir.
Ayakta durma ve yürüyüş Muayenesi
Ayakta durma ve yürüyüş: Hastanın ayakları bitişik halde önce gözleri açık, sonra kapalı durması istenir. Bu muayenede dengesizlik, sallanma, deviasyon veya tremor varlığı araştırılır. Sensoryel atakside gözlerin kapatılmasıyla dengesizlikte artma olur ve hasta ayakta duramaz. Buna pozitif Romberg testi denir.
Serebellar atakside ise dengesizlikte değişiklik olmaz Serebellar atakside ise dengesizlikte değişiklik olmaz. Belli bir mesafede yürümesi izlenen hastanın adım aralıkları, denge alanının genişliği, kollarının sallanması ve vücut postürü kontrol edilir. Ayrıca tek bir çizgi üzerinde parmak-topuk yürüyüşü yaptırılır (tandem gait). Değişik patolojilerde spesifik yürüyüş bozuklukları görülür
Serebellar ataksi: Ayakta durma sırasında hasta ayaklarını açarak dayanma yüzeyini genişletir. Çeşitli yönlere sendeleyerek sarhoşvari yürür. Tek taraflı serebellar hemisfer lezyonunda o tarafa sapmaya eğilimlidir. Arka kordon ataksisi: Yürürken ayağını gereğinden fazla kaldırarak atar. Topuk ölçüsüz bir şekilde yere vurur, topuklayarak yürür. Vestibüler ataksi: Denge kusuru ve vertigo baş hareketleri ile aktive edilir.
Yürüyüş değerlendirmesi Piramidal sistem hastalıklarında yürüyüş: Hemipleji sekeli olan tarafta üstte fleksör altta ekstansör tonüs artışı nedeniyle adım atma sırasında diz fleksiyonu mümkün olmadığından ayak ancak o taraf pelvisinin aşırı yükselmesi ile kısmen yerden kesilebilir. Felçli bacak ancak pelvisin aşırı rotasyonu ile kalçadan ileri fırlatılabilir. Bu sırada ayak ucu yere sürünerek bir yay çizer. Hasta oraklayarak yürüyor ifadesi bu yürüyüş tarzını ifade eder. Yürüyüş sırasında hasta tarafta kol hareketi de kaybolmuştur.
Parapleji sekeli olan hastalarda ise yürürken bacakları birbirine takılır. Bu durumda kurtulmak için hastanın gösterdiği zorlu hareket makaslayarak yürüme görünümüne yol açar.
Parkinson hastalarında yürüyüş: Hasta hafif antefleksiyonda, başı öne eğik ve kolları fleksiyon postüründe durur. Yürürken öne eğik, küçük adımlarla yürür. Kolların asosiye hareketleri kaybolmuştur. Yürürken sağa-sola dönmesi güçtür. Bu sırada hasta gövdesinin bütünü ile heykel gibi döner.
Periferik sinir hastalıklarında yürüyüş: Peroneal sinir lezyonunda ayak bileği ve parmakların dorsal fleksiyonu yapılamaz. Yürüyüş sırasında ayak parmaklarının yerden kesilememesi dizin aşırı fleksiyonuna sebep olur. Bu halde adım atan ayak zemine topuğu ile değil düşük olan ayak ucu ile temas eder. Bu yürüyüş tipine steppaj denir.
Myopatide yürüyüş: Normal lomber lordoz artmış ve karın öne çıkık haldedir. Gluteus kaslarının kuvvetsizliği hastanın yürürken yalpalamasına yol açar. Buna ördekvari yürüyüş denir.