Nöropatik Ağrı ve Semptomlar Dr. Tülin Tanrıdağ Marmara ÜTF, Nöroloji Anabilim Dalı 21.03.2009, Antalya

Fizyolojik ağrı Doku hasarı oluşturan bir uyaran sonucu primer nosiseptif aferent yolların aktive olması ile ağrı ortaya çıkması Nöropatik ağrı Periferik duysal liflerde yeterli bir uyaran olmadığı halde nosiseptif sistemin aktive olması ve ağrı ortaya çıkması

Nöropatik ağrı + nöropatik / diğer ağrı tipleri tanımlamada faydalı ‘SSS’de primer bir lezyon veya disfonksiyon sonucu oluşan ağrı’ IASP – 1994 + nöropatik / diğer ağrı tipleri tanımlamada faydalı - diyagnostik spesifite ve tam anatomik lokalizasyonu belirleyemiyor

Tanımlamadaki Amaç Nöropatik ağrı; Nosiseptif sistemdeki sekonder nöroplastik değişikliklerden, örn. inflamatuvar ağrıdan ayırt edilmeli B. Nörolojik hastalıklarda indirekt olarak ortaya çıkan kas iskelet sistemi ağrıları ve diğer ağrı tiplerinden ayırt edilmeli

Anatomik lokalizasyondaki eksiklik Tanı, sınıflama, epidemiyoloji ve tedavideki gelişmeleri engelleyebilir

SON TANIMLAMA: ‘Somatosensoryal sistemi etkileyen bir lezyon veya hastalığın direkt sonucu olarak ortaya çıkan ağrı’ IASP NeuP SIG 2007

‘Disfonksiyon’ → Nosiseptif sistemin normal plastisitesi kastedilebilir Backonja - 2003 ‘Hastalık’ → Tanımlanabilir hastalıklar örn. inflamatuvar, otoimmün hastalıklar, kanalopatiler ‘Lezyon’ → Makro veya mikroskopik olarak tanımlanabilir hasar

‘Somatosensoryal sistem’ SSS’in diğer alanlarındaki hastalıkları veya lezyonları başka tip bir ağrıya neden olabilmekte  NA ile karıştırılmamalı, örn. spastisite veya rijidite ağrısı (kastaki nosiseptif aferentlerin aktivasyonu) Hastalık, lezyon, somatosensoryal sistem → nosiseptif sistemin normal plastisitesinin ötesine geçmekte Somatosensoryal sistemin anormal işleme süreci vurgulanmakta (aberrant processing)

Periferik Nöropatik Ağrı Santral Nöropatik Ağrı Lezyon veya hastalığın anatomik lokalizasyonuna göre Periferik Nöropatik Ağrı Santral Nöropatik Ağrı

Nöropatik ağrıda derecelendirme Ağrının nöroanatomik yayılımla uyumlu olması Periferik ve santral somotosensoryal sistemi etkileyen bir hastalık veya lezyon öyküsünün olması Klinik muayenede: ağrının yayılımı ile uyumlu hast. veya lezyonu düşündürür nörolojik bulguların olması İlgili hastalığı düşündürür diyagnostik testler Treede RD ve ark., Neurology 2008;70:1630-1635

Nöropatik ağrıda derecelendirme ÖYKÜ Topografik tanı 1. Periferik inervasyon alanı (sinir, fasikül, kök), SSS’de etkilenen vücut alanı ile ilişkili 2. Ağrıya neden olabilecek periferik veya santral somatosensoryal sistemi etkileyen lezyon veya hastalığı düşündürür klinik ön tanı

Nöropatik ağrıda derecelendirme Ağrının yayılımının nöroanatomiyle uyumlu olması - Periferik sinir veya kök inervasyon alanı ile tamamen aynı mı olmalı? Hayır; Örn. KTS - proksimal ağrı semptomları olabilir Postherpetik nevralji – brush evoked ağrı Santral sensitizasyon nedeniyle primer etkilenen dermatomun dışına taşabilir ancak altta yatan hastalığın alanında olmalı - Santral NA - somatotopik reprezentasyona uymalı

Ağrı çizimi Sönük ağrı - sarı Keskin – kırmızı Karıncalanma – yeşil Yanma - mavi

Nöropatik ağrıda derecelendirme 2. Periferik ve santral somotosensoryal sistemi etkileyen bir hastalık veya lezyon öyküsünün olması - Klasik NA: Ağrılı nöropatiler, siringomiyeli, inme sonrası santral ağrı Altta yatan hastalığı tanımlamak yeterli (evidence for the disease) - Diğer hastalıklar: fibromiyalji? Somotosensoryal sistemin etkilenmiş olduğunu gösterebilmek gerekli (evidence for neural damage)

Nöropatik ağrı tanı ‘Lezyon nerede’ - anatomi ‘Ne tip lezyon’ – patoloji, patofizyoloji

Nöropatik ağrıda derecelendirme 3. Klinik muayenede: ağrının yayılımı ile uyumlu hastalık veya lezyonu düşündürür nörolojik bulguların olması (pozitif ve negatif duysal bulgular) Örn. pinprick uyaran – hipoestezi, anestezi von Frey kılları – hiperaljezi, allodini Duyu semptomlarına motor/otonomik bulgular eşlik edebilir/etmeyebilir.

Nöropatik ağrıda derecelendirme 4. İlgili hastalığı düşündürür diyagnostik testler İnme - MRG, BT Sinir basısı – Cerrahi, radyoloji DM,MS – Laboratuvar

Kesin NA - lezyon veya hastalık somatosensoryal sistemi etkilemiş olmalı (nosiseptif sistem ve asendan ve / veya desendan yollar)

Treede RD ve ark., Neurology 2008;70:1630-1635

NA ve diğer ağrılar aynı hastada birlikte olabilir. Somotosensoryal defisitli her hastada ağrı olmayabilir.

Belirti ve Bulgular - Hipoestezi Negatif belirti ve bulgular - Hipoaljezi Pozitif belirti ve bulgular - Parestezi - Dizestezi

Belirti ve Bulgular Hastanın yakınması Yanma,karıncalanma, vurucu,üşütücü, batma, iğnelenme,zonklama, elektrik çarpar gibi, oyar gibi, delici ….. Muayene bulgusu Allodini Hiperaljezi

Nöropatik ağrı belirtilerinin sıklıkları . Nöropatik ağrı belirtilerinin sıklığı Nöropatik ağrı değişik ve rahatsız edici belirtilerle seyreder. Nöropatik ağrısı olan hastalar ağrılarını tanımlamak için farklı terimler kullanırlar. Referans: Marcus DA. Chronic Pain. Neuropathic Pain. Humana Press Inc. 2005, USA: pp:111-128. Marcus DA. Chronic Pain. 2005:111-128.

Belirti ve Bulgular Hiperaljezi - Mekanik a) dinamik (brush evoked) b) statik (pressure evoked) c) punctate - Termal - Kimyasal

Belirti ve Bulgular Allodini - Mekanik statik - Mekanik dinamik - Termal a) ılık b) soğuk

1999, Woolf ve ark. dan uyarlanmıştır Belirti ve Bulgular AĞRI Sürekli İntermitan Allodini Hiperaljezi Spontan ağrı Spontan ağrı Uyarılmış ağrı Mekanik Isı/kimyasal Statik,dinamik Soğuk,sıcak 1999, Woolf ve ark. dan uyarlanmıştır

Hiperaljezi Muayene Yanıt Mekanik iğne Soğuk temas Sıcak temas Elle cilde iğne Aseton vb cilde temas 20 ۫ C ısı ile temas Yanıt Keskin yüzeyel ağrı Ağrılı yanıcı his

Allodini Muayene Yanıt Mekanik statik Mekanik dinamik Mekanik delici Muayene Elle cilde temas Pamukla cilde temas İğneyle cilde temas Yanıt Hafif ağrı Keskin ağrı

teşekkürler..