STEREOTAKTİK RADYOCERRAHİ

SRS

SRS Radyocerrahi ilk olarak 1951 de Dr. Leksell tarafından tanımlandı. Başlangıçta benign ve fonksiyonel hastalıklarda kullanıldı (kronik ağrı, AV malformasyon, adenomlar vb..) İlk gamma knife tedavisi 1968 de yapıldı.

SRS Radyocerrahi tek fraksiyonda küçük alanların yüksek doz kullanılarak tedavisi yöntemidir. Tipik olarak minimum hedef dozun 12-20Gy’ in tek fraksiyonda uygulanması, 200cGy lik fraksiyonla konvansiyonel olarak 30 fraksiyonda verilmesine denktir.

SRS Radyocerrahide doz yüksek olabilmekte. Çünkü total ışınlanan volüm küçüktür (20cc nin altında) ve periferal doz oldukça düşüktür. Konvansiyonel tedavide normal beyin dokuları da doz alır. Radyocerrahide ise multipl noktadan ışınlama ile normal beyin dokusunun daha az doz alması sağlanır.

SRS 4cm den küçük lezyonlara uygulanmalı 4cm den büyük olunca normal doku dozları artmakta. Hastanede kalma süresi kısalır. (1-2 günde işe dönme)

SRS Sterotaktik hastaların immobilizasyonu veya fiksasyoununda rijid veya diğer başka sabitleyici baş çerçeveleri kullanılarak hastaya spesifik koordinat sistemi oluşturulur. Kafa çerçevesi tipik olarak scalp ve kafatasına sabitlenir. (4pin kullanılarak)

SRS Gamma üniteleri LİNEAC üniteleri Radyocerrahi 2 farklı temel sistem kullanılarak uygulanır. Gamma üniteleri LİNEAC üniteleri

SRS Fiziksel Ekipmanlar LİNEAC için 4-6 MV Gamma Knife için 1,25 MV

Gamma Üniteleri 201 adet Co-60 kaynağı bir torus içerisinde zırhlanmış olarak bir fokus veya izosentra ortak olarak odaklanmış şekilde durur. Nominal doz oranı 300cGy/dk ve derinlik 8cm.

Gamma Knife nedir? Beyin tümörlerinin cerrahi işleme gerek kalmaksızın tedavisi için kullanılan Gamma Knife, denenmiş ve başarısı bilimsel olarak ispatlanmış bir radyocerrahi tekniği. Gamma Knife ile 3.5 mm’den küçük olan beyin tümörleri, kansız ve hızlı bir şekilde tedavi edilebiliyor. Genel anestezinin uygulanmadığı Gamma Knife tedavisi, birkaç saat içinde tamamlanıyor ve hastalar aynı gün evine dönebiliyor. "Radyocerrahi" terimi tıbba İsveçli beyin cerrahı Lars Leksell tarafından kazandırıldı. Çok sayıda düşük enerjili (dolayısıyla geçtiği beyin dokusunda bir hasara yol açmayan) ışın demetlerinin kafatası içinde hastalıklı bölgeye yönlendirilmesi ve hastalıklı noktada odaklanıp, sadece bu noktada yüksek enerji sağlayarak dokuda değişiklik yaratılması anlamına geliyor.

Gamma Knife cihazı ilk kez 1968 yılında kullanıldı Gamma Knife cihazı ilk kez 1968 yılında kullanıldı. 2009 yılı rakamlarına göre çeşitli beyin hastalıkları olan 500 binden fazla hastanın Gamma Knife cihazı ile tedavi edildiği hesaplanıyor. Gamma Knife ile uygulanan radyocerrahi, temel, stereotaktik çerçeve ile sabit hale getirilen kafatasındaki hastalıklı alan bilgisayarlarla belirleniyor. Bu alan 201 adet Kobalt kaynağından çıkan gamma ışınları ile ışınlanıyor. Her bir kaynaktan çıkan gücü düşük ışınlar, beyindeki sağlıklı dokuya zarar vermiyor.

Gamma Knife tedavisinin sunduğu avantajları neler? Birçok beyin tümöründe açık cerrahiye gereksinimi ortadan kaldırabiliyor. İşlem sonrası yan etkiler oldukça az. Genel anesteziye gerek duyulmuyor. Tedavinin yapıldığı gün hasta, evine dönebiliyor. Nekahat dönemi olmuyor. Saçlı deri ve kafada yara oluşmuyor. Saçlar kesilmiyor ve dökülmüyor. Çok az rahatsızlık ile büyük oranda yarar elde edilebiliyor. Kısa zamanda işbaşı yapabiliyor. Normal beyin dokusu çok az radyasyon alıyor.

Gamma Knife’ın kullanıldığı hastalar: damarsal bozukluğu olan hastalar, iyi huylu tümörü olan hastalar, kötü huylu tümörü olan hastalar, hareket hastalığı olan kişiler, fonksiyonel hastalığı olan kişiler, beyinde ulaşılması güç ve derin bölgelerde yerleşmiş tümörler

Stereotaktik radyocerrahi, dokuda diğer radyoterapi yöntemleri gibi etki ediyor. Gamma Knife ile tümör veya hastalıklı doku çıkartılmıyor, bunun yerine hücrelerin DNA’sında hasar oluşturuluyor. Bu nedenle tümör hücreleri normal özelliklerini kaybediyor, bölünme ve beslenme fonksiyonları bozulduğu için ölüyorlar. Tümördeki küçülmenin hızı yaklaşık olarak büyüme hızına eşit. AVM ismi verilen doğuştan anormal damar yumağı olan hastalarda, Gamma Knife damarların duvarlarının kalınlaşmasına ve giderek tıkanmasına yol açıyor. Tümörde küçülme veya AVM yumağının kapanması zaman içinde gelişiyor. İyi huylu tümörlerde ve AVM’lerde bu süre; 18 ay ila 2 yıl arası. Kötü huylu tümörler ve metastazlar ise hızlı büyüdüğünden Gamma Knife’a cevap almak birkaç ay sürebiliyor.

Gamma Knife tedavisinin aşamaları Stereotaktik çerçevenin takılması: Tedavinin öncesinde hastanın başına Leksell stereotaktik (başa takılan özel çerçeve) takılması gerekir. Bu işlem lokal anestezi altında yapılıyor. 10 yaşından küçük hastalarda işlem sedasyon altında uygulanıyor. Nöroradyolojik görüntüleme: Çerçeve takıldıktan sonra hastanın patolojisine uygun görüntüleme yöntemi uygulanıyor. Günümüzde hastaların tümüne yapılan işlem; Manyetik Rezonans (MR). AVM olgularında stereotaktik çerçeve ile anjiyografi yapılıyor. Bazen kafa kaidesi tümörlerinde veya MR’a girmesi mümkün olmayan hastalarda bilgisayarlı tomografi de tedavi planlamasına girebiliyor. Doz planlaması: Özel bilgisayarlı planlama programları sayesinde tedavi edilecek hedef doku, keskin bir hassaslıkta sınırlanarak uygulanacak olan radyasyon dozu tespit ediliyor. Hassas yapılara komşu tümörlerde bloklama uygulaması ile ışınların bazı yönlerden normal dokulara ulaşması engellenebiliyor. Bu konuda planlama için kullanılan bilgisayar programlarının gelişmesi önemli yararlar sağlıyor. Konforu yüksek bu işlemler sırasında hastanın yatağında sohbet ederek, TV seyrederek vakit geçirmesi mümkün. Işının uygulanması: Bilgisayarda tedavi planı yapıldıktan sonra ayrı bir kısım olan tedavi ünitesinde uygulamaya geçiliyor. Süresi 30 dakika ile 1-2 saat arasında değişiyor. Belirleyici olan iki önemli nokta ise; tümörün hacmi ve uygulanacak olan radyasyon dozunun miktarı.

Gamma Üniteleri Hasta kafa çerçeveleri y ve z koordinatları skalası içerir, ayrıca kafa çerçevesi ve helmet (başlık) x koordinatına sahiptir. 201 kaynağın aynı yere fokuslanması ile ışınlama başlar. Tedavi volüm çapları; 4,8,14 veya 18 mm çaplı olup, bu dört değere uygun helmet kullanılır

SRS Kafa çerçevesinin yeri CT, MR dan önce stereoskopik veya ortogonal radyografik filmler kullanılarak tespit edilir. CT, MR vb yöntemlerle hedef volüm başçerçevesi içerisinde olacak şekilde ayarlanır.

LİNEAC Üniteleri Modifiye edilmiş LİNEAC lar kullanılır. 4-40mm çaplı lezyonlar için kullanılır. x y z koordinatları kullanılarak hedef izosentr tanımlanır.

Her iki ünite karşılaştırıldığında; Gamma  daha fazla ekipman Radyolojik penumbra aynı .

Ekstrakranial SRS CYBERKNIFE Donanım, imaj rehberliği, immobilizasyonun gelişmesiyle SRS beyin dışında hastalıklar da da kullanılmaya başlandı. Erken evre KHDAK Spinal tm KC met. Diğer batın tm leri… CYBERKNIFE

CyberKnife nedir? CyberKnife, tüm vücutta milimetreden daha hassas doğrulukla kanser tedavisi yapmak için tasarlanmış dünyadaki ilk ve tek robotik radyocerrahi sistemi olarak biliniyor. Bu sistem sayesinde radyasyon demetleri odaksal olarak kullanılarak, beyin ve vücuttaki kanserli bölgeler yüksek dozlarla tedavi edilebiliyor. Aynı zamanda normal dokular, radyasyonunun etkilerinden maksimum oranda korunabiliyor. Bilgisayar kontrollü robot teknolojisi ile tedavi cihazı, hasta etrafında adeta dans ederek dönüyor ve yüzlerce açıdan ışınlama yaparak tedaviyi gerçekleştiriyor. CyberKnife cihazı, içerisinde bir çok gelişmiş yüksek teknolojiyi barındıran alt sistemlerden oluşuyor; görüntüleme kılavuzluğunda tümörün yerini saptayan sistem, ileri derece hassas, bilgisayar kontrollü robot sistemi ve modern robotik hasta pozisyonlandırma sistemi. Tüm bu sistemler yüksek hassasiyetle tümörün tedavisini kolaylaştırıyor.

Temel olarak CyberKnife, sanayide kullanılan robotlar üzerine yerleştirilmiş olan gelişmiş bir lineer hızlandırıcı. Radyasyon demetlerini odaksal olarak kullanarak, beyin ve vücutta, özellikle erişiminde problem yaşanan kanserli bölgeleri yüksek dozlarla tedavi edebilirken, normal dokuların maksimum oranda korunabilmesine olanak sağlayan bir Stereotaktik Radyocerrahi (SRC) cihazı. Koordinatlar yardımı ile bir hedefin tedavisi olarak açıklanabilecek SRC, üç boyutlu olarak koordinatların belirlenmesini takiben, yüksek dozda uygulanan radyasyonla tümörün tek seansta tamamen harap edilmesi anlamına geliyor. Bu tedavi birden fazla seansta (genellikle 3-5 seans) uygulandığında tedavi, Stereotaktik Radyoterapi (SRT) olarak adlandırılıyor.

Hangi kanserlerin tedavisinde kullanılıyor? Beyin tümörlerinde; Radyocerrahi olarak adlandırılan tek seanslık yüksek dozlu tedavilerin yanısıra, özellikle zarar görmesi muhtemel riskli organlara yakın ya da bitişik olan tümörlerde stereotaktik radyoterapi şeklinde güvenle kullanılabiliyor. CyberKnife beyinde; iyi ve kötü huylu beyin tümörleri, metastazlar, arteriovenöz malformasyonlar ve bazı fonksiyonel hastalıkların tedavisinde de kullanılan bir cihaz. Akciğer kanserleri, prostat kanserleri, baş boyun kanserleri, vertebra tümörleri, pankreas kanserleri ve diğer yöntemlerle tedavi edilemeyen sayıca az olan metastazlarda, Solunumla ya da barsak hareketleri ile tümörün yer değiştirdiği akciğer ve karaciğer tümörlerinde, Geçmişte tedavisi mümkün olmayan ya da ancak sakatlayıcı cerrahi ile tedavi edilebilen bazı tümörlerde; Örneğin göz çevresinde bulunan ve cerrahi olarak gözün alınmasını gerektiren tümörler ve radyasyona çok hassas olan omurilik hastalıklarında CyberKnife kullanılabiliyor. Işınlanmış bölgelerde tekrarlayan tümörlerde güvenle ikinci kez uygulama yapma şansı sunuyor.

CyberKnife'ın sunduğu avantajlar neler? CyberKnife ile kanser hastaları yeni ve son derece hassas bir tedavi yöntemine kavuşuyor. Bu yöntem bir SRC/SRT yöntemi olup ameliyat edilemeyen, küçük ve ulaşılması zor olan bölgelerdeki lezyonlar için ideal olarak tanımlanıyor. CyberKnife cerrahiye alternatif olarak kullanılabilen bir yöntem. Ameliyat gerektirmiyor. Kompleks bir operasyon gerektiren veya operasyonu mümkün olmayan tümörlerin tedavisi için hastalara bir seçenek sunuyor. Tedaviyi milimetrenin altında bir hassasiyetle yaparak tümör etrafındaki sağlıklı dokulara verilen hasarı en aza indiriyor. 1 ile 5 arasında değişen uygulama seansı ile kısa süreli bir tedavi olanağı sunuyor.

Tedavi süresince tümör ve hasta hareketleri anlık görüntü kılavuzluğu sistemi ve bilgisayar kontrollü robot teknolojisi yardımı ile anında izlenerek tedavi gerçekleştiriliyor. Böylece tedavi sırasında anlık meydana gelen değişiklikler saptanarak düzeltilebiliyor. CyberKnife, hastaların solunumları ve buna bağlı meydana gelen tümör hareketlerini izleyerek hassas bir şekilde düzeltme yapıyor ve buna göre ışınlamayı gerçekleştiriyor. Çoklu tümörlere eşzamanlı tedavi uygulayabiliyor. Ağrısız bir tedavi. Tedavi için anestezi gerekmiyor ve tedavi sırasında hastalar bir şey hissetmiyor. Uygulama sırasında, baş ve vücut bölgesinde hastayı hareketsizleştirmekte kullanılan yöntemler yerine, suda eriyen plastik maskeler ve özel yataklar kullanılıyor. CyberKnife tedavisi için hastaların hastaneye yatırılması gerekmiyor. Hastalar tedaviden hemen sonra normal yaşantılarına dönebilir ve işlerine gidebiliyor. Tedavi planlaması disiplinler arası ekip çalışması ile yapılıyor.

CyberKnife sistemi nasıl çalışıyor? CyberKnife radyocerrahi sistemi, ana olarak 6 eklemli bir endüstriyel robot üzerine yerleştirilmiş 140 kg ağırlığında 6 MV x-ışını üreten lineer hızlandırıcı ve 6 yönde hareket edebilen robotik hasta yatağından oluşuyor. Robot hassasiyeti 0.2 mm olarak bildiriliyor. Klasik SRC metotlarından farklı olarak CyberKnife görüntüleme ile hedefin yerini belirleme ve kılavuzluk yapan sistemle bilgisayar kontrollü robot sistemini birleştirerek tümörlerin hassas bir biçimde ışınlanmasını sağlıyor.

Uygulama nasıl yapılıyor? CyberKnife hastanın yüzüne plastik maske yerleştirilerek, hastaya cerrahi girişim yapılmadan uygulanıyor. Şöyle ki; hasta, tedavi sırasında 6 boyutlu olarak hareket edebilen robot kontrollü bir masada yatıyor. CyberKnife?ta, tümörün yerini belirleyip takip eden ve gerektiğinde tümör hareketi olursa değişiklikleri izleyip hasta pozisyonunu değiştiren bir görüntü yakalama sistemi kullanılmıyor. Bu sistem sayesinde solunumla yer değiştiren akciğer ve karaciğerdeki tümörler hassas bir şekilde SRC/SRT ile tedavi ediliyor. Bu tedavi sırasında hastanın nefesini tutması ya da düzenli olarak soluması da gerekmiyor. Sistem hastanın tedavi öncesi alınan Bilgisayarlı Tomografi ve manyetik rezonans görüntülerini, tedavi sırasında alınan anlık görüntülerle karşılaştırıyor. Buradan elde edilen tümör koordinatları anlık olarak bilgisayarlar yardımı ile değerlendirilerek radyasyon dozu ayarlanıyor. Bu şekilde hasta, küçük hareketler yaptığında tedavi etkilenmiyor. Tedavi tümörle sınırlı kalırken, çevre sağlıklı dokulardaki hasar da en aza iniyor. Bilgisayar kontrollü robot teknolojisi kullanan CyberKnife sisteminde, tedavi cihazı hasta etrafında adeta dans ederek dönüyor, yüzlerce açıdan ışınlayarak tedaviyi tamamlıyor.

BRAKİTERAPİ

İÇERİDEN UYGULANAN TEDAVİ Brakiterapi radyoaktif kaynakların vücut boşluklarına veya doku arasına (geçici süreliğine) yerleştirilerek yapılan bir ışınlama tekniğidir. İzotop, X ışınlarınınkiyle aynı özellikte olan ve gamma ışınları olarak bilinen ışınlar yayar. Böylelikle, hemen biraz ötedeki normal dokulara çok daha düşük dozlar ulaşırken, kanser hücrelerine yüksek dozda radyasyon verilebilir. Bu, rahatsız edici yan etki olasılığını azaltır

Brakiterapi-Radyoterapide Minumum Zarar Maksimum Fayda Özellikle jinekolojik kanserlerde uygulanan brakiterapi; çevre dokulara en az zararla, tümörlü bölgede yüksek doz toplanmasına neden olarak uygulanan tedavinin etkinliğini sağlıyor. Eksternal tedaviden önce veya sonra uygulanarak daha lokal bir bölgeye yüksek dozlar verilip daha iyi tümör kontrolü sağlanırken tümör çevresindeki hassas dokuya az doz verildiği için normal doku komplikasyonu olasılığı düşer.

Brakiterapi Yunanca ‘kısa’ anlamına gelen ‘brachy’ sözcüğünden türetilmiştir ve kısa mesafeden (yakından) tedavi olarak tanımlanabilir Becqueral uranyumun radyoaktif özelliklerini ilk olarak tanımlamış, 1898’de Madam Curie radyumu bulmuştur Radyoaktif kaynakların tedavi amaçlı kullanımı ilk defa 1901 yılında Danlos ve Block tarafından yapılmıştır. Abbe 1905 yılında ilk intersitisyel uygulamayı gerçekleştirmiştir. Brakiterapide kullanılan radyum iğne ve tüpleri ile olarak 1920’li yıllarda geliştirilmiştir. 1948’de Kobalt 60 (Co 60), 1952’de Talyum 182 iğneleri ve altın 198 seedleri geliştirilmiştir

Brakiterapinin serviks kanserinde rutin olarak kullanımı 1967’de gerçekleşmiştir. 1900’lü yıllarda başlayan manuel brakiterapi uygulamaları 1970’lerden sonra yerini uzaktan kumandalı sonradan yüklemeli (remote afterloading) sisteme bırakmıştır. 1982’de selektron Co 60 ve 1986’da mikroselektron Ir 192 geliştirilmiştir Brakiterapideki teknolojik ilerlemeler her geçen gün hızla artmaktadır

Brakiterapi hangi tümörlerin tedavisinde kullanılır? jinekolojik tümörler prostat kanseri Meme kanseri cilt kanserleri dil kökü, ağız tabanı, dudak, nazofarenks yumuşak doku tümörleri akciğer kanseri GİS tümörleri beyin tümörleri

Brakiterapi işlemi nasıl gerçekleştirilir? Brakiterapinin uygulanabilmesi için tümörün orta büyüklükte, ulaşılabilir ve sınırlı olması gerekiyor. Brakiterapi uygulamaları doku içine veya vücut boşlukları içine yerleştirilen özel olarak üretilmiş aplikatörler (ışınlamayı yapan radyoaktif kaynakların yerleştirildiği özel aletler), plastik tüpler kullanılarak kendine özgü yöntemlerle uygulanıyor. Doku içinde anestezi, vücut boşluklarında ise genellikle sedasyon uygulanıyor. Tedavi sırasında hasta acı duymuyor sadece hafif bir titreşim hissediyor. Yüksek doz hızlı brakiterapi uygulamalarında tedavi genellikle verilecek doza bağlı olarak 1-20 dakika, hastanın tedavi şartlarında aplikasyonu ile BT çekilmesi ve planlanması ise 30-60 dakika sürüyor. Uygulama, hastanın günlük yaşamını etkilemiyor.

Radyonüklid Yarı ömrü Işın tipi Foton Enerjisi Ra-226 1622 yıl α,β,γ 0.8 MeV Rn-222 91.8 saat α,β,γ 0.78 MeV Cs-137 30 yıl β,γ 0.662 MeV Co-60 5.27 yıl β,γ 1.25 MeV Sr-90 28.7 yıl β 0.546 βen Ta-182 115 gün β,γ 0.70 MeV Au-198 64.7 saat β,γ 0.42 MeV Ir-192 74 gün β,γ 0.37 MeV Cf-252 22.64 yıl α,γ,n 00.11 MeV Y-90 64 saat β 2.27 βen Am-241 432 yıl α,β,γ 00.06 MeV Pd-103 17 gün γ 0.021 MeV Sm-145 340 gün α,β,γ 0.041 MeV I-125 60.1 gün γ 0.028 MeV

Brakiterapinin tedaviye katkıları Doz dağılımı homojen değildir. Tanımlanan doz, hedef volümün aldığı minimum dozdur. Aplikasyonun merkezi periferine göre daha fazla doz alır ve teorik olarak tümörün anoksik ve radyodirençli kısmına daha yüksek doz verilir Brakiterapi konformal bir tedavidir. Düzensiz hedef volüme göre tedavi bireyselleşebilir.

Brakiterapi implantlarının uygulanma şekilleri İntrakaviter: Aplikatörler uterus veya rektum gibi vücut boşluklarına yerleştirilir. Serviks , Endometrium , Vajina İnterstisyel: İmplantlar doğrudan tümör yatağına yerleştirilir. Baş-boyun , Meme , Prostat İntraluminal: Kateterler lümeni olan organlara yerleştirilir. Bronkus ve özofagus İntraoperatif: İmplantlar operasyon sırasında tümör yatağına yerleştirilir. Yüzeyel (Superficial): Aplikatörler cilt yüzeyine yerleştirilir. İntravasküler : Tek bir kaynak arterler içerisine yerleştirilir.

Seedler : • Kalıcı implant • Düşük doz hızı • Iodine 125 Palladium 103 Yükleme Şekli Hot loading: Radyoaktif kaynak içeren kaynak ve aplikatör aynı anda yüklenir. Afterloading: Öncelikle aplikatör yerleştirilir ve kaynaklar daha sonra yüklenir. (remote afterloading)

Jinekolojik intrakaviter uygulamalar

Prostat interstisiyel uygulama

Prostat seed uygulaması