6 -12 YAŞ ARASI ÇOCUKLUK DÖNEMİ VE DİŞ HEKİMİ YAKLAŞIMI Prof.Dr.Serap ÇETİNER

6 yaşında çocuğun genel vücut oranları erişkin dönemdeki oranlara epeyce yakındır.Bu yıllar süresince vücuttaki en çarpıcı oransal değişim çocuğun kol ve bacaklarındaki uzamadan kaynaklanır.

Bu yıllarda diğer dikkate değer büyüme ve gelişim değişimleri ; -İlave kan basıncı artışları -Nabız sayısında devam eden azalmalar -İskelet yapıda mineralizasyon artışı -Kas dokusunda artışlardır.

Kraniyofasial Değişimler 6 yaşından 12 yaşına kadar olan yıllar 3-6 yaş arasında kaydedilmiş baş ve boyun büyümesinin devam eden bir gelişimini temsil eder.Bu yaş aralığında kraniyofasial komponentlerin diferansiyel büyüme oranlarının karşılaştırılmasında nöral ve kraniyal büyümenin neredeyse tamamının tamamlandığı bulunur.

Ayrıca bu geçiş yıllarının sonunda üçüncü molarlar hariç tüm daimi dişler sürmüştür.Leeway aralığında veya idiopatik aralıktan kaynaklanan kalmış aralıkların büyük çoğunluğu bu dönemde kapanmıştır.

Dişsel Değişiklikler Pek çok çocuk dört birinci daimi moların sürmesi ile mandibular ve maksiller süt santral ve lateral keserlerin düşmesini takiben daimi keserlerin sürmesi deneyimini yaşar.12 yaşın sonunda üçüncü molarlar hariç genellikle tüm daimi dişler sürmüştür.

Mandibular arkta daimi birinci molarlar ve santral keserleri takiben 6 ile 7 yaşlarından 11 ile 13 yaşlarına kadar tüm dişler şu sırayla sürer; -Lateral dişler -Kaninler -Birinci ve ikinci premolarlar -İkinci molarlar Maksillada ise premolarlardan sonra ve hemen hemen aynı veya ikinci molarların sürmesinden önce süren maksiller kaninler hariç maksillada da aynı sıra ile sürer.

Bilişsel Değişiklikler 7 yaşından büyük bir çocuğun dikkat süresi 5 yaşından küçük bir çocuktan daha fazladır. Piaget’e göre 6 ve 12 yaşları arası yaklaşık olarak zihinsel gelişimin üçüncü somut işlem evresidir.Piaget entelektüel gelişim için aşağıdaki 4 ana dönemi önerir: 1)Duygusal motor:Doğumdan -18 aya 2)Preoperasyonel : 18 ay-7 yaş 3)Somut işlemler :7- 12 yaş 4)Soyut işlemler : 12 yaş ve sonrası

Somut işlemler döneminde Piaget çocuğun zihinsel kabiliyetinde birçok karmaşık değişim tarif etmiştir. Diş çürüğü oluşumunu çocuklara açıklayan diş hekimi için koruyucu sunumu hazırlarken,okul öncesi ve okul çağındaki çocuklar arasındaki zihinsel yetenek farklılıklarını anlaması faydalı olabilir.Açıkçası burda iki farklı sunuma ihtiyaç vardır.

Dört yaşındaki bir çocuk için “koyu” siyah anlamına gelir Dört yaşındaki bir çocuk için “koyu” siyah anlamına gelir.On yaşında ise “koyu” yeşil bir araba hakkında da konuşabilir.Özetle 6 ile 12 yaşları arasında çocuk bilişsel olarak büyür.On iki yaş itibariyle akli yetenekleri olgunlaşmıştır ve gerçeğin yanı sıra teorik ve soyut bilgiyi de anlayabilir.

Duygusal değişiklikler 6 yaşından 12 yaşına kadar olan yıllar,davranışlar için toplumsal normların çocuk tarafından kabul edildiği,olgunlaşmaya doğru olan dönemdir

6-12 yaşlarında gelişen diğer bir duygusal iyileşme;okul öncesi çocuk aklı,tüm enerjisi ve dikkatini harcayana kadar bir etkinliğe dalıp giderdi ancak 6-12 yaşları arasında çocuğun dikkatini yönlendirmek için erişkinlere ihtiyacı hızla azalır ve 12 yaş itibariyle bir çocuğun istek ve arzularının listesi,uğraşları için harcayacakları zaman kavramları ve istek ve arzularının hangisinin önce,hangisinin sonra olacağına yönelik önceliklerini düzenleme yeteneği vardır.

Sosyal değişiklikler Bu yıllar açıkçası okul akranlarının öneminin artması ve çocuğun sosyal çevresinin fazla genişlemesi nedeniyle sosyal olarak daha önceki yıllara göre daha karmaşıktır

Okul bu yaş grubu için çok önemlidir ve evde öğrenilen sosyal davranışları güçlendirebilen,yenilerini kazandırabilen ve hatta diğerlerinden vazgeçilmesine yol açabilen aile dışı bir dünyayı temsil eder.

Şüphesiz ki öğretmenlerin çocuğun sosyalleşmesi üzerinde önemli bir etkisi vardır. Franco çocuğun öğretmenine karşı olan duygularının çocuğun annesine karşı duyguları ile yakın ilişkili olduğu sonucuna varmıştır.

Çocuğun beraber olduğu akran grubu da sosyalleşme için güçlü bir itici kuvvet olabilir. Ailesini hayal kırıklığına uğratacak akran görünüşünü hevesle kabul eden çocuğun aslında evde yeterince sağlanamayan bakım ve kabul edilme hislerini kazanmak için bu şekilde davrandığını da hatırlamak da önemlidir.

Çürüğün Azaltılması İçin Prensipler Karbonhidratlı beslenmenin dikkate alınması Artan antibiyotik kullanımının zararlarının bilinmesi Bilinçli florid kullanımı Pit ve fissur koruyucuların kullanımı

Beslenmeyle ilgili etkenler ve diş çürükleri Diş çürüğünün ana etyolojik faktörleri bilindiği gibi sakkaroz,fruktoz,glukoz benzeri şekerlerdir.Sakaroz diş çürüğünün baş suçlusu olarak etiketlenmiştir.Ama aslında hayvan çalışmaları özellikle glukoz ve fruktozun da sakaroz kadar karyojenik olduğunu göstermiştir.

Stookey ideal bir ara öğünün niteliklerini şöyle sıralamıştır: Fiziksel formu itibariyle tükrük akışını stimule etmeli Minimum tutucu olmalı Protein bakımından nispeten zengin ve yağı az olmalı Minimum fermente olabilen karbonhidrat olmalı Makul miktarda mineral(kalsiyum,fosfat,florür)içermeli Geniş asit tampon edebilme kapasitesi ve düşük sodyum içeriği ile ağız ph sını düşürmemek için 5.5 in üzerinde pH değeri olmalı Çiğ sebzeler gibi bazı yiyecekler bu ihtiyaçların çoğunu karşılamaktadır.

Bu durumda bizlerin çürüğe yatkın hastalar karşısında beslenme alışkanlıklarının değiştirilmesini sağlamak gibi zor bir görevi bulunmaktadır.Hastalara şeker tüketimini azaltmalarını ve karbonhidratlı gıdaları tükrük akış hızının artmış olduğu zaman dilimlerinde almalarını önermeliyiz.

6-12 yaş muayene,teşhis ve tedavi planlaması

Okul öncesi çocukların dişlenmesi nispeten stabil olmasına rağmen geçiş dönemindeki çocukta süt dişlenmenin tamamlanmasından karma dişlenmeye ve 3. molarlar hariç tam bir daimi dişlenmeye doğru ilerleme vardır.

Bu geçiş döneminin kolay ve başarılı olmasının sağlanması dişhekiminin mücadelesi ile oluşacaktır

Ortodontik tedaviler dışındaki dişsel tedaviler; 1)Fissür örtücüler,beslenme ve florid alımına ilişkin koruyucu düşünceler 2)Travmanın önlenmesi ve tedavisi; 3)Kişisel oral hijyen becerilerinde gelişme 4)Sağlıkla ilgili kararlara katılım

Örtücü uygulaması için daimi dişlerin sürmesi beklenir 1)Fissür örtücüler,beslenme ve florid alımına ilişkin koruyucu düşünceler Örtücü uygulaması için daimi dişlerin sürmesi beklenir Okul gibi heterojen ortamlarda karbonhidrat alınımında artış gözlenir Okulda diyet ve floride erişim florid alımının değerlendrilmesini gerekli kılar

Okul çağı çocuğu sağlık bakımında aktif bi rol almalıdır. 2)Travmanın önlenmesi ve tedavisi 3)Kişisel oral hijyen becerilerinde gelişme 4)Sağlıkla ilgili kararlara katılım Daimi maxiller kesiciler ve özelikle protrüze dişler travma riski altındadır bu yaş dönemindeki çocuklar kendi oral hijyenlerini yürütebilmek için gerekli beceriye sahiptir Okul çağı çocuğu sağlık bakımında aktif bi rol almalıdır.

ANAMNEZ; Bu grupta anamnez almanın en önemli boyutlarında biri başlarda dinleyici olarak katılımcı olan çocuğun dahil edilmesidir

ANAMNEZ; Bu hasta grubundaki çocuklar için anamnezdeki farklılıklar şunlardır; 1)Çoğunlukla tıbbı müdahele olmuştur 2)Sağlık hikayesi olmuştur 3)Dişsel hikayesi olmuştur 4)Anamnez sağlık deneyimlerinin erken dönemindeki bu çocuklardaki sorunları yakalamalıdır

MUAYENE DAVRANIŞSAL DEĞERLENDİRME GENEL DEĞERLENDİRME BAŞ VE BOYUN DEĞERLENDİRME YÜZ DEĞERLENDİRME AĞIZ İÇİ DEĞERLENDİRME RADYOGRAFİK DEĞERLENDİRME

DAVRANIŞSAL DEĞERLENDİRME; Bu dönemde çocuklar basit anlat- göster- uygula metodu ile çözülebilecek davranışsal problemler yaşarlar.

Dikkatli ve şefkatli açıklamalarla yapılan tedavi girişimlerine direnen çocuğun daha önemli duygusal ve psikolojik problemleri olabilir.

Diş hekiminin uyguladığı diğer adımda ; güvenli yollar kullanılarak yapılan ‘koltuk testi’dir. Kullanılan teknik anlat_ göster_ uygula, pozitif destek,ses kontrolüdür. Makul bir şekilde velinin rızasınıda almak gerekebilir.

6-12 yaş çocuğunun seçilmiş gelişimsel özellikleri; Entelektüel gelişim; Bu dönem başlarnda okula hazır olduğunu gösterir. Okuyabilmeli ve yazabilmelidir. Mantıklı şekilde düşünebilir hale gelmelidir.

Fiziksel gelişim, santral sinir sistemi geliştikçe motor becerilerin incelmesi,duruşu düzeltmek için spina düzleşir sinüsler gelişir,lenfoid sistem gelişir.

Psikolojik gelişim; görevlerini başarma duygusuna sahip olur,hareketleri için sorumluluğu öğrenir,doğru ve yanlış kavramı gelişir,standartları ve değerlerini evin dışında arar

6 YAŞ; BOY; ERKEK:121 CM KIZ:119 CM AĞIRLIK; ERKEK:24 KG KIZ:23 KG NABIZ:100/DK SOLUNUM:23/DK KAN BASINCI:110/65

9 YAŞ; BOY; ERKEKLER:140 CM KIZLAR:137 CM AĞIRLIK; ERKEKLER:33 KG KIZLAR:32 KG KAN BASINCI:110/65mmHG NABIZ:90/DK SOLUNUM:23/DK

12YAŞ; BOY; ERKEKLER:154 CM KIZLAR:157 CM AĞIRLIK; ERKEKLER:44 KG KIZLAR:45 KG NABIZ:90/DK KAN BASINCI:115/65mmHG SOLUNUM:18/DK

YÜZ MUAYENESİ; 6-12 yaş çocuğunun muayenesi uzayın üç düzleminde yüzün sistematik bir muayenesidir.

Profil muayenesinde yüzün anteroposterior ve vertikal boyutları ve yüze göre dudak ve kesicilerin konumuna dikkat edilir. İdeal yumuşak doku profili düze yakın hafif konvekstir.

Kesici ve dudak konumları dikkatli bir şekilde muayene edilir Kesici ve dudak konumları dikkatli bir şekilde muayene edilir. Çocuk karma dişlenme dönemine girmektedir ve sürmüş daimi kesicilerin konumları genellikle dudakların konumlarını yansıtmaktadır.

Ağız içi muayene Bu çocuklar okul öncesi çocuklarına oranla daha uyumlu oldukları için muayene sırasında çocuğun davranışları üzerinde durmaya daha ihtiyaç vardır. Vurgulanmayı gerektiren alanlar: Periodontal değerlendirme. Koruyucu ve ortodontik boyuttur.

Periodontal değerlendirme Periodontal muayene şunları hedeflemektedir: Anterior dişler ve daimi birinci molarların selektif sondlanması. Doku ataçmanlarının özellikle alt anterior dişlerinin ataçmanlarının değerlendirilmesi. Mandibular veya maxillar anterior dişler gibi sorunlu alanların tespiti.

Oral hijyen değerlendirmesi Hastanın fırçalama ve diş ipindeki becerisi klinikte görülebilir ve bu beceriler genellikle fırçanın tutulduğu elin karşı tarafındaki dişler, bukkalde konumlanmış kanin dişler ve lingual yüzeydeki plak birikimi gibi klasik temizlenmesi güç olanlar ile direk ilişkilidir.

Konjenital diş eksikliği 2)Diş sayısı: Daimi ve süt dişleri saymak şarttır. Radyograflar hangi dişlerin mevcut, gelişmekte veya kayıp olduğunun belirlenmesine izin verir. Supernumere dişler Konjenital diş eksikliği Odontoma -Kompound -Komleks

Ektopik sürme Orta hat diesteması Sürme gecikmesi Gömülü kalma 3)Diş yapısı: Makrodonti ve mikrodonti muayene edilmelidir. Anormal kron ve kök morfolojik özellikleri olan dişler oklüzal sorunlar yaratabilirler. 4)Diş konumu: Sürmüş ve sürmemiş daimi dişlerin konumların not edilmeli, normal sürme sırası ve zamanı karşılaştırılmalıdır. Ektopik sürme Orta hat diesteması Sürme gecikmesi Gömülü kalma Transpozisyon

Ektopik sürme; Komşu diş kökünün bir kısmını veya tamamının rezorpsiyonuna neden olan sürme yönünü tarif eder.

İki komşu dişin konumsal değişimi,özellikle dişlerin köklerinin değişimi ya da dişin gelişimi veya sürmesinin normalde komşu olmayan bir diş tarafından tutulması durumunda transpozisyon oluşur

Gömülü diş; Klinik muayene sırasında veya uygun radyografilerde teşhis edilir. Uzun dönem süt dişi retansiyonu, supernumere dişler, şiddetli çapraşıklık veya sürme mekanizmasında bir bozulma anterior dişlerin gömülü kalmasına neden olur.

Sürme gecikmesi; Yeterli yer bulunmasına ve üzerinde sürmeyi engelleyecek sert doku olmamasına rağmen bir dişin sürmesi aksadığında teşhis edilir.

Orta hat diesteması; Tipik olarak sürmemiş lateral kesiciler veya kaninlerin konumunda kaynaklanmaktadır.

Radyografik değerlendirme 1)Eksik dişlerin süpernümerer dişlerin ve daimi anteriorlar ve premolarları gelişim durumlarını teşhisi filmler üzerinde daha büyük periaprikal kapsamayı gerektirir. 2)Sürmemiş dişler incelenerek radyografilerden potansiyel sürme problemleri teşhis edilebilir. 3. Özellikle erken okul çağı döneminde küçük damak boyutu uzun oknlu film tutucu aygıt kullanımı ile maxiller periaprikal radyografiyi engeller. 4. Posretior oklüzyonda daha büyük antereposterior uzunluk bitewingin daha fazla alanı kapsamasını gerektirir.

Bu dönemde çocuk bağımsızlık için özellikle kişisel bakımında, giysi seçiminde ve beslenme tercihlerinde ebeveynleriyle mücadele eder.

Bu dönem ağız bakımı dahil olmak üzere tüm aktiviteler üzerinde ebeveynin güçlü bir kontrole sahip olması gereken bir dönemdir.

Bu dönem ağız bakımı dahil olmak üzere tüm aktiviteler üzerinde ebeveynin güçlü bir kontrole sahip olması gereken bir dönemdir.

Bu dönemde çocuk bağımsızlık için özellikle kişisel bakımında, giysi seçiminde ve beslenme tercihlerinde ebeveynleriyle mücadele eder. Bu dönem ağız bakımı dahil olmak üzere tüm aktiviteler üzerinde ebeveynin güçlü bir kontrole sahip olması gereken bir dönemdir. Daimi dişlerin sürmesiyle topikal florüre daha da çok önem verilmesi gerekir.

Suların florlanması ile gözlenen %80 çürük önleyici etkide florun sistemik rolünün ancak %20-40 olduğu kanıtlanmıştır. Günümüzde floridlerin sürme sonrası topikal etkisinin çok daha önemli olduğu kabul edilmektedir.

Florid uygulamaları bakımından 6-12 yaş arası dönem önemlidir:

Bu dönem sırasında bir çok daimi dişin kronları oluşmaya devam eder. :

Posterior daimi dişler sürer ve sürme sonrası matürasyon süreci gerçekleşene kadar daha fazla çürük gelişme riskine sahiptirler. :

Çocuğun kendi ağız sağlığı bakımı sorumluluğu giderek artar. ir:

Daimi dişlenmeyi oluşturacak dişlere ilk çürük saldırıları sırasında koruma sağlamak için,tüm florid formları en uygun şekilde kullanıma sunulmalıdır.

emik florid takviyesi önerilmektedir. Daimi dişlenmeyi oluşturacak dişlere ilk çürük saldırıları sırasında koruma sağlamak için,tüm florid formları en uygun şekilde kullanıma sunulmalıdır. Sistemik floridler İnsanlarda çürüğe karşı korumanın su floridlenmesiyle sağlanmasının önemli bir bölümünün sürme öncesi dönemde olduğunu öne sürmektedir. Günümüzde sudaki florürün yetersiz olduğu bölgelerde oturan tüm çocuklara,6 yaşına gelene kadar sist emik florid takviyesi önerilmektedir.

Koruyucu etkileri %50-70’dir. Sistemik Floridler Suların florlanması Yemek tuzuna flor katılması Florun tabletlerle verilmesi Koruyucu etkileri %50-70’dir.

daimi dişlenmeyi oluşturacak dişlere ilk çürük saldırıları sırasında koruma sağlamak için,tüm florid formları en uygun şekilde kullanıma sunulmalıdır. Sistemik floridler Topikal floridler

daimi dişlenmeyi oluşturacak dişlere ilk çürük saldırıları sırasında koruma sağlamak için,tüm florid formları en uygun şekilde kullanıma sunulmalıdır. Sistemik floridler floridli diş macunu,floridli ağız gargarası,profesyonel uygulamalar veya ev kullanımı için konsantre ajanlar. Topikal floridler

Topikal Florid Uygulamaları Cila Solüsyon Diş Macunu Gargara Jel Koruyucu etkileri aynıdır.

floridli diş macunları Çocuğun koruyucu dental aktivitelerinin temelini oluşturmaktadır. Bir çok diş macunu formüllerinde florür içermekle birlikte Amerikan diş hekimleri birliği tarafından onaylanmış ürünlerin kullanılması tavsiye edilmektedir. Günümüzde onaylanmış floridli diş macunlarının içeriğinde aktif olarak sodyum florid(NaF)veya sodyum monofloridfosfat bulunur.

floridli ağız gargaralar Stanoz florid ve asidüle fosfat floridli gargaralar bulunmakla birlikte nötral NaF içeren preparasyonlar en popülerleridir.. Bir çok klinik çalışmada ağızlarını haftalık olarak %0.2 lik NaFveya günlük olarak%0.05 lik NaF ürünü ile çalkalamanın profilaktik etkisi ispatlanmıştır. floridlenmiş bölgelerde yaşamayan çocuklar arasında çürükte %20 ve %40 arasında azalma bildirilmiştir.

Yüksek çürük riski olduğu düşünülen kişiler; Etkili oral hijyen uygulamaları için gerekli el becerisi olmayanlar

Yüksek çürük riski olduğu düşünülen kişiler; Plağın uzaklaştırılmasını zorlaştıran ortodontik apareyler veya protez kullananlar

Yüksek çürük riski olduğu düşünülen kişiler; Tıbbi durumları nedeniyle riski arttığı hastalar(ör;radyoterapi)

Profesyonel uygulama veya ev kullanımı için konsantre ajanlar: Daha yoğun şekilde florid uygulaması,yüksek sıklıkta, düşük konsantrasyonlu florid tedavisini yapamayan veya yapmayanlarda dahil olmak üzere yüksek çürük riski bulunan kişiler için düşünülmelidir.

İntraoral florür salan apareyler Florür solüsyonları Florür jelleri Florürlü vernikler İyonoferez İntraoral florür salan apareyler Profesyonel uygulamalar şunları kapsamaktadır.

Profesyonel uygulamalar Florür solüsyonları

; Florür jelleri

Florürlü vernikler

İyonoferez

Florürlü diş macunları Florürlü gargaralar Florürlü diş ipleri Bireyin kendi uyguladığı florür uygulamaları şunları kapsamaktadır

Florürlü diş macunları

Florürlü gargaralar

Florürlü diş ipleri

BESLENME

Diş hekimleri olarak çocukların yeme şekilleri ve ne yedikleri üzerinde etkili olmalı

Ciddi çürük problemi olan çocuklar için,beslenme ve beslenme uygulamalarında dahil,tüm etiyolojik unsurlar değerlendirilmelidir.

Ağza alındıktan sonra 30 dk içerisinde plak PH’ını 5 Ağza alındıktan sonra 30 dk içerisinde plak PH’ını 5.7’nin altına düşüren gıdalar karyojenik yada asidojenik olarak tanımlanır.

PİT VE FİSSÜR ÖRTÜCÜLER ve KONSERVATİF ADEZİV RESTORASYONLAR : BİLİMSEL ve KLİNİK TEMELLER

Diş hekimliğinde profesyonel uygulamalarda dikkatler gittikçe artan düzeyde,pit ve fissürlerde oluşan diş çürüğünden korunma üzerinde yoğunlaşmaktadır. Son yıllarda çocuk ve ergenlerde diş çürüğünün prevalansı ve insidansı hakkında yayınlanan en son raporlar diş çürüklerinde belirgin bir azalmayı göstermektedir.

Çürüklerdeki bu azalmanın nedenlerinden bir de, ailelerin küçük çocuklarında da koruyucu ve restoratif diş tedavilerinin gerekliliğini ve önemini gittikçe artan düzeyde idrak etmeleridir

Pit ve fissürlerdeki çürüklerin nedeni;mine yüzeylerinin floridin sağladığı çürükten korunma düzeyine düz yüzeylerdeki kadar ulaşamaması ile açıklanmaktadır.

Oklüzal yüzeylerde çürüğe karşı görülen bu yatkınlık bu yüzeylerdeki pit ve fissürlerin mevcudiyetine bağlanmaktadır. Bukkal ve lingual yüzeylerdekilerde dikkate alındığında pit ve fissürlerde oluşan çürükler,çocuk ve ergenlerdeki tüm çürük deneyiminin %80’inden fazalasını oluşturmaktadır.

Pit ve Fissürlü Yüzeylerin Morfolojisi 1.Sığ ve geniş ‘V’ şeklinde kendi kendine temizlenebilen fissür 2.Derin,dar ‘I’ şeklinde,girişi aşırı dar,tabanı mine-dentin birleşimine kadar uzanan temizlenmesi zor fissürler Diş hekimliğinde pit ve fissürlerin bulunduğu yüzeylerin çürük oluşumuna yatkınlığının,bu pit ve fissürlerin derinliği ve şekli ile ilişkili olduğu uzun zamandır bilinmektedir. Başlıca 2 pit ve fissür tipi tanımlanır:

Fissürler plak birikimi için korunaklı bir oluk oluştururlar. Pit ve fissürlerde oluşan çürüğün hızla ilerlemesi ise çoğunlukla çürüğe aşırı derecede hassas olan mine-dentin birleşimi ve altta uzanan dentine kadar ulaşan fissür derinliği ile ilişkilidir.

Pit ve Fissür Çürüklerinden Korunma-Tarihsel Süreç-Fissür Örtücü Materyaller ◊ 1920’lerden beri oklüzal ve düz yüzeylerdeki pit ve fissür çürüklerinin şiddetini ve yaygınlığını azaltmak için çeşitli tedaviler geliştirilmiştir.

Minenin asitlenmesine yönelik çalışmalar 1955 yılında gerçekleştirildi. İlerleyen teknoloji ile beraber BIS-GMA, CİS gibi materyaller kullanıma girmiştir.

BIS-GMA’nın polimerizasyonu için iki metot kullanılmaktadır. ◊ Otopolimerizan(kimyasal sertleşen) ◊ Fotoaktif(ışıkla restleşen)- Günümüzde kullanılan en yaygın yöntem… Işıkla sertleşenlerin kimyasal sertleşenlere göre üstünlükleri şunlardır: 1. 10-20 sn gibi kısa sürede sertleşmesi 2. Karıştırma sırasında oluşabilecek hava kabarcıklarını elimine etmesi 3. sertleşmenin kontrol edilmesi ile daha iyi bir örtücülük.

◊ Geleneksel cam iyonomer materyallere BIS-GMA ilave edilerek pit ve fissür örtücü olarak kullanılabilirler.Bunların en önemli avantajları florid salabilme kapasiteleridir. Uzun dönem retansiyonları ve çiğneme kuvvetlerine dayanıklılıkları düşük olsa da,pit ve fissürlerdeki çürük azaltıcı potansiyelleri yüksek görülmektedir.

◊ Hibrit materyaller (cam iyonomer + kompozit rezinler)-rezin modifiye cam iyonomer- adezyon kabiliyetleri ve florid salabilme özellikleri nedeniyle pit ve fissür örtücü olarak kullanımları tavsiye edilmektedir.

Bu grupta; a-) Rezin modifiye iyonomerler b-) İyonomer modifiye rezinler olarak 2 alt gurup bulunur. İki tipinde likit komponenti asidik monomer (HEMA)’dır

Kompomer olarakta bilinen iyonomer modifiye rezinler bir anhidrik asit monomer matriksi içerisindeki cam dolduruculardan oluşmaktadır.Sertleşme reaksiyonu devam ettikçe su absorbe etmeye devam ederler.

Kompomerlerin bağlanma kuvveti, geleneksel cam iyonomerlere göre daha fazla olmakla birlikte oklüzal aşınmaya direnci daha düşüktür.

Cam iyonomer-rezin/kompomer ve cam iyonomer koruyucu restorasyonlar diş dokusuna mekanik ve fizikokimyasal bağlanma ile tutunurlar.

Pit ve Fissür Örtücü Materyaller

Pit ve Fissür Çürüklerinin Teşhisi 1968’de ADA pit ve fissür lezyonlarının teşhisi ve tespiti için şöyle kriterler tanımlamıştır. a-)Pit ve fissürlerin sondla hafifçe bastırılarak muayenesi sırasında sond takılıyorsa veya çıkartılırken dirençle karşılıyorsa b-) alanın tabanının yumuşak olması c-) alttaki demineralizasyona veya madde kaybına delil olarak pit ve fissürlere komşu alanlarda normal translüsentliğin kaybolması veya opasite mevcudiyeti d-) pit ve fissürlere komşu sondla uzaklaştırılabilen yumuşamış mine varlığı.

Pit ve Fissürlerde Tedavi Alternatifleri Diş hekimliğinde, pit ve fissürlerde uygulanabilecek çok sayıda tedavi şekli sayılabilir: - Sadece izlemek - Örtücü yerleştirilmesi - Konservatif adeziv restorasyonlar(cam iyonomer-kompozit-rezin restorasyonlar) - Amalgam restorasyonları

Geçmişte pit ve fissürlere uygulanan felsefe ‘aç ve doldur’ şeklindeydi.Bu günkü bilgi birikimi ve teknoloji ile güncel felsefe ‘kapat ve koru’ olmalıdır.

Tedavi Alternatifleri

Endikasyonları 1.Mine çürüğü mevcudiyeti 2.Mine çürüğü var arayüzler çürüksüz 3.Pit ve fissürleri içermeyen mine çürüğü ve aproksimal çürük varlığı 4.Yüzey morfolojisi çürük için riskli ise 5.Artmış çürük insidansı ve ağız kuruluğu 6.Rutin diş tedavisi 7.Toplum temelli örtücü programları

Kontrendikasyonları 1.Diş çürüğü mevcutsa 2.Pit ve fissürleri içeren restorasyon veya aproksimal çürük 3.Diş yeterli olarak izole edilemiyorsa 4.Süt dişinin beklenen yaşam süresi kısıtlıysa 5.Hasta risk modeli ise 6.Pit ve fissur morfolojisi çürük riski oluşturmuyorsa 7.Diş hekimliği hizmetlerine ulaşmanın zorluğu 8.Diş hekimi programlarının eksikliği

ART Ekonomik olarak daha az gelişmiş ülkelerde, en sık uygulanan diş tedavi prosedürü çekimdir. Minimal koruyucu bir teknik olan ve Atravmatik Restoratif Teknik (ART) olarak tanınan teknik bu dezavantajlı ülkelerde çürüğü kontrol altına almak için WHO tarafından önerilmektedir. Çürük bölgesi ekskavatörle ve mine keskisi ile genişletilir temizlenir ve cam iyonomerle doldurulur.

Örtücü Uygulaması ve Konservatif Adeviz Restorasyonların Yerleştirilmesi:Klinik Teknikler 1.Basamak: Tükürük Kontaminasyonundan Diş Yüzeylerinin İzole Edilmesi

2.Basamak: Diş Yüzeylerinin Temizlenmesi- Küçük başlı bir fırça veya lastik kullanılarak pomza ile yapılmalıdır.Pit ve fissürlerin içerisinde hiçbir temizleme materyali artığı kalmasın diye keskin sivri uçlu bir sond ile pit ve fissürler incelenir.

3.Basamak: Diş Yüzeylerinin Asitlenmesi- Diş yüzeylerine asit etching ajan,ince fırça,pamuk pelet veya mini sünger kullanılarak uygulanırve üretici firmanın önerdiği uygulama süresince bırakılır. İşlemin süresi daimi dişlerde 15 sn ve süt dişlerinde 15’ten 30’a kadar çeşitlidir.Asidin interproksimal yüzeylere temas ettirilmemesine dikkat edilmelidir.

Asit,jel veya likit bir ajan olabilir Asit,jel veya likit bir ajan olabilir.Jel materyaller asidin uygulandığı alanın kontrol edilebilmesine yardım ederler. Rezin asitlenmiş sağlam minede oluşan pörözitenin içerisine penetre olur ve tutucu rezin taglar oluşturur.

4.Basamak: Asitlenmiş Yüzeylerin Yıkanıp Kurutulması- Asitlenmiş diş yüzeyleri hava su spreyi ile 30 sn yıkanır.Asitlenmiş kurutulmuş mine beyaz tebeşirimsi bir görünümde olmalıdır.

5.Basamak: Asitlenmiş Diş Yüzeyine Örtücü Uygulanması- Örtücü materyal asitlenmiş mine yüzeyine uygulanır ve materyalin pit ve fissürlere akmasına izin verilir.Üretici firma tarafından sağlanan ince bir fırça , mini sünger yada aplikatör kullanılarak ince bir tabaka örtücü materyali tüberkül eğimlerinin tepesinden fissürlere konur ve örtücü materyal burdan bukkal,lingual pit ve oluklara dogru akar.Otopolimerzan olanlar 1-2 dk’da, ışıkla sertleşenler ise 10-20 sn’de sertleşir.

6.Basamak: Örtücü Uygulanmış Yüzeyin Muayenesi-Tüm diş yüzeyi pit ve fissürlerin tamamen izole edilebilip edilmediğini ve boşluklar olup olmadığını anlamak için muayene edilir.

7.Basamak: Örtücü Uygulanmış Diş Yüzeylerinin Değerlendirilmesi Örtücü uygulanan diş yüzeyinde oklüzyon kontrol edilerek fazla örtücü materyali olup olmadığı kontrol edilmeli ve varsa kaldırılmalıdır.

Fazla materyalden dolayı oluşacak rahatsızlığı engellemek için oklüzal uyumlama tamamlanmalıdır.Sond kullanılarak ve gözle veya kontak bölgesinden bir diş ipi geçirilerek kontrol edilir.

8.Basamak: Rutin tekrar çağırma muayenelerinde,materyalde kayıp olup olmadığının,boşluklar olup olmadığının ve çürük gelişimi olup olmadığının belirlenmesi için örtücü eniden değerlendirilmelidir.Örtücü materyalinin yenilenme gerekliliği en fazla ilk 6 ayda ortaya çıkmaktadır.

Konservatif Adeziv Rezin Restorasyonların Yerleştirilmesi Bir konservatif adeziv restorasyon izole pit ve fissürlerden çürük kaldırılması hariç örtücü uygulanırken kullanılan aynı basamakların uygulanması gerekir.Diş yüzeyleri izole edildikten sonra çürük yüzeyler kaldırılır.Aynı işlemler tekrarlanır.

Flourid Salan Örtücüler İnvitro ve invivo olarak çürük oluşumunun engellenmesi ve mine çürüğünün remineralizasyona flourid salan örtücülerin etkili olduğu gösterilmiştir. Modifiye üretan BİS GMA dan oluşan florid salabilen örtücü materyali rutin klinik kullanıma girmiştir. Klinik çalışmalarda retansiyon oranları geleneksel örtücülere benzer,çürük insidansları florid salan bir örtücülere göre aynı veya biraz daha az bulunmuştur.

Geleneksel örtücü materyali ile karşılaştırıldığında florid salan bir örtücüde seconder çürük oluşumunda yaklaşık %60 bir azalma oluşmaktadır. Süt ve daimi dişlerde elde edilen sonuçlar benzerdir.

Pürüzlendirilmiş Minenin Tükrükle Kontaminasyonu Tükrükle temas eden pürüzlendirilmiş mine yüzeyinde hızla inatçı bir yüzey kaplaması oluşmaktadır. Tükrükle kontamine olan diş yüzeyinin tekrar tükrükten izole edilmesi,yıkanması ve kurutulması ve rezinin yerleştirilmesi öncesinde tüm pürüzlendirme çalışmalarının tekrarlanması gerekir.

Tükrük kontaminasyonunu izole etmek için 2 yöntem kullanılmaktadır: 1)rubber dam 2)pamuk rulo izolasyonu

Örtücü Kullanımı Çürükten korumada örtücülerin etkinliği hakkındaki şüpheler,çürüğün üzerine örtücü yerleştirilebileceği endişesi ve örtücülerin uzun ömürlülüğü konusundaki soru işaretleri örtücülerin kabulündeki zorlukların sebepleridir.

1980-90 yıllarında pedodontist ve genel diş hekimlerinin gözünde örtücüler de koruyucu uygulamaların arasındaki yerini aldı.

Örtücülerin genel uygulamaya girişi diş hekiminin yaşı ve çalışma yılı ile ilişkilidir.Gerçekte bir çalışmada 30 yaşından genç diş hekimlerinin %97’sinin çocuk hastalarına örtücü uyguladıklarını göstermiştir. Günümüzde de örtücü kullanımında devam eden bir artış gözlenir.

Örtücü Kullanımı-Çocuk Diş Hekimi-Aile İlişkisi Diş hekimlerinin büyük çoğunluğu tüm çürük risk düzeylerindeki çocuklarda çürük eğilimi olan pit ve fissürlere örtücü yerleştirir. Süt molar ve daimi molar-premolarlara örtücü yerleştirilmesi daha yaygındır..

Örtücü yerleştirilmemesi gereken tek kriter klinik olarak açıkça görülen çürüktür. Örtücü uygulamasında birçok ebeveyn arkadaşları ve popüler basından örtücüleri duymasına rağmen diş hekiminin bu konudaki önerisi en önemlisidir.

Teşekkürler…