YÜZ AĞRILARI Prof.Dr Musa Kazım Onar

YÜZ : Başın alın , gözler , burun , yanaklar , ağız ve çenenin oluşturduğu ön bölümüne verilen isim Kaynak :Vikipedia , Özgür ansiklopedi ,

BAŞAĞRISI BOZUKLUKLARININ ULUSLARARASI SINIFLAMASI 13.Kraniyal nevraljiler ve yüz ağrılarının santral nedenleri 13.1 Trigeminal nevralji 13.1.1 Klasik trigeminal nevralji 13.2.2 Semptomatik trigeminal nevralji 13.2 Glossofaringeal nevralji 13.2.1 Klasik glossofaringeal nevralji 13.2.2 Semptomatik glossofaringeal nevralji 13.3 Nervus İntermedius nevraljisi 13.4 Superior larengal nevralji 13.5 Nazosilier nevralji 13.6 Superorbital nevralji 13.7 Diğer terminal dal nevraljileri 13.8 Oksipital nevralji 13.9 Boyun-Dil sendromu 13.10 Dış bası başağrısı Cephalalgia 2004

13.11 Soğuk uyarısı başağrısı 13.11.1 Dışarıdan uygulanan soğuk uyarısına bağlanan başağrısı 13.11.2 Soğuk bir maddenin yenmesi ya da solunmasına bağlanan başağrısı 13.12 Kraniyal sinirlerin veya üst servikal köklerin yapısal lezyonlar tarafından kompresyonu, irritasyonu veya distorsiyonu sonucu oluşan sabit ağrı 13.13 Optik nörit 13.14 Oküler diyabetik nöropati 13.15 Herpes zoster e bağlanan baş veya yüz ağrısı 13.15.1 Akut Herpes zostere bağlanan baş ağrısı 13.15.2 Post-herpetik nevralji 13.16 Tolosa-Hunt sendromu 13.17 Oftalmoplejik ‘migren’

13.18 Yüz ağrısının merkezi nedenleri 13.18.1 Anestesi dolorosa 13.18.2 İnme sonrası merkezi ağrı 13.18.3 Multipl skleroza bağlanan yüz ağrısı 13.18.4 Israrlı idiyopatik yüz ağrısı 13.18.5 Yanan ağız sendromu 13.19 Diğer kraniyal nevraljiler ya da diğer santral aracılı yüz ağrıları

Orofasiyal Ağrı Sınıflaması ( Hapak ve Ark. 1994) 1- Muskuloligamantöz / yumuşak doku 2- Dentatoalveolar 3- Nörolojik / vasküler

Yüz Ağrıları Sınıflaması Nevraljiler Kraniyal sinir semptom ve bulguları ile birlikte yüz ağrıları Trigeminal Otonomik Sefaljiler Saf Yüz Ağrıları Siccoli , Lancet Neurology , 2006

13.1.1 Klasik Trigeminal Nevralji Tek taraflı, kısa, elektrik çarpması benzeri ağrılar ile karakterize, ani başlayıp ani sonlanan ve trigeminal sinirin bir veya iki dalının dağılım alanı ile sınırlı bir bozukluktur. Ağrı genelde yüz yıkama, traş olma, sigara içme, konuşma ve/veya diş fırçalama (tetik faktörler) gibi önemsiz uyaranlarla ortaya çıkabildiği gibi, sıklıkla kendiliğinden ortaya çıkar. Nazolabial oluk ve/veya çenedeki küçük alanlar (tetik alanları) ağrının ortaya çıkmasında duyarlı bölgelerdir. Ağrılar alışılmış biçimde, farklı sürelerle yineler.

Tanı ölçütleri: A. Ağrı aşağıdaki özelliklerden en az birini taşır: 1. Şiddetli, keskin, yüzeyel veya saplanıcı 2. Tetik alanlarından veya tetikleyici faktörler ile başlar B- Saniyenin anlık bir bölümünden iki dakikaya kadar sürebilen, trigeminal sinirin bir veya iki dalını etkileyen ve B ve C ölçütlerini karşılayan paroksismal ağrı atakları C. Ataklar her bir hastada birbirini taklit eder D. Klinik olarak belirgin bir nörolojik defisit yoktur E. Başka bir bozukluğa bağlanamaz

Trigeminal Nevralji Tedavisinde Kullanılan İlaçlar Günlük doz (mg) Etkinlik Kanıt düzeyi Baklofen 50-80 iyi RKT Karbamazepin 300-1000 Çok iyi Klonazepan 4-8 Düşük Olgu bildirimi Gabapentin 1800-3600 İyi Küçük RCT Lamotrigin 200-400 Okskarbazepin 300-1200 Pimozit 6-18 Tizanidin Topramat 25-250 İyi olabilir Valproik asit 600-1200

Trigeminal Nevralji Cerrahi Teknikler A- Perkutan Teknikler Termal rizotomi, Gliserol rizolizis Balon kompresyon Gama knife Radyocerrahi Perkutan nörektomi B- Mikrovaskuler Dekompresyon

Mikrovasküler Dekompresyon

13.2.1 Klasik Glossofaringeal Nevralji Kulak içi, dil kökü, tonsiller fossa veya çene açısının altında hissedilen şiddetli, saplanıcı, geçici bir ağrıdır. Ağrı glossofarinjeal sinir alanında olduğu kadar vagal sinirin aurikular ve faringeal dallarının alanında da hissedilir. Genellikle yutma, konuşma veya öksürme ile tetiklenebilir. Trigeminal nevraljiye benzer şekilde tekrarlayabilir ve ara verebilir.

13.3 Nervus intermedius neyraljisi Odituar kanal içinde derin olarak hissedilen, kısa süreli ağrı paroksizmleri ile belirlenen nadir bir hastalıktır. Tanı ölçütleri: A.Kulağın derinliklerinde hissedilen, aralıklarla gelen, saniyeler ya da dakikalar süren ağrı nöbetleri B.Odituar kanalın arka duvarında tetik noktanın varlığı C.Başka bir hastalığa bağlanamaz

13.4 Superior laringeal nevralji Boğazın yan kısmı, submandibular bölge ve kulak altında, yutma, bağırma ve kafayı çevirmekle ortaya çıkan şiddetli ağrı ile belirlenen nadir bir bozukluktur.

Tanı ölçütleri: A-Boğaz, submandibular bölge ve/veya kulağın alt kısmında, saniyeler veya dakikalar süren, B-D ölçütlerini karşılayan ağrı nöbetleri B. Paroksizmler yutma, sesi zorlama veya kafayı çevirmekle tetiklenir C. Boğazın yan kısmında hipotiroid membran üzerinde bir tetik nokta bulunur D. Lokal anestetik blok ile rahatlar, superior laringeal sinirin kesilmesi ile tedavi edilir E. Başka bir hastalığa bağlanamaz

13.5 Nazosilier nevralji Burun deliğinin birinin dış kısmına dokunmakla ortaya çıkan ve medial frontal bölgeye yayılan keskin, saplanıcı ağrı ile belirlenen bir durumdur Tanı ölçütleri: A.Saniyelerden saatlere değin süren, burunun bir tarafı içinden kaynaklanıp medial frontal bölgeye yayılan, B ve C ölçütlerini karşılayan, saplanıcı ağrı B. Ağrı, aynı taraftaki burun deliğinin dış kısmına dokunmakla ortaya çıkar C. Ağrı, nazosilier sinirin bloğu ya da kesilmesi veya etkilenen taraftaki burun deliğine kokain uygulamakla kaybolur

13.6 Supraorbital nevralji Supraorbital çentik bölgesi ve supraorbital sinir tarafından innerve edilen alanda alnın mediyal kısmında hissedilen ağrı ile belirlenen nadir bir hastalıktır. Tanı ölçütleri: A.Supraorbital çentik bölgesi ve supraorbital sinir tarafından innerve edilen alanda alnın iç kısmında paroksismal veya sabit ağrı B, Supraorbital çentikte sinir üzerinde duyarlılık C. Ağrı, supraorbital sinirin anestetik blokajı veya kesilmesi ile kaybolur

13. 1 1. 2 Soğuk bir maddenin yenmesi ya da solunmasına 13.1 1.2 Soğuk bir maddenin yenmesi ya da solunmasına bağlanan başağrısı Yatkın kişilerde soğuk bir maddenin (katı, sıvı veya gaz) yumuşak damak ve/veya farinks arka duvarından geçişi ile ortaya çıkan kısa süreli, şiddetli olabilen ağrı. Tanı ölçütleri: A. C ve D ölçütlerini karşılayan, akut, frontal zonklayıcı olmayan baş ağrısı B. Soğuk bir yiyecek veya içeceğin yutulması ya da soğuk havanın solunması nedeniyle yumuşak damak ve/veya farinks arka duvarının soğuk uyarana maruz kalması C. Başağrısı, hemen ve yalnızca soğuk uyarandan sonra gelişir D. Başağrısı, soğuk uyaranın ortadan kalkmasını takip eden 5 dakika içinde geçer

13.15.2 Post-herpetik nevralji Herpes zoster enfeksiyonunun başlangıcından sonra en az 3 ay devam eden ısrarlı veya tekrarlayıcı yüz ağrısı. Tanı ölçütleri: A. Bir sinirin veya dalının alanında, C ve D ölçütlerini karşılayan baş veya yüz ağrısı B. Aynı sinirin dağılım alanında herpetik döküntüler C. Ağrı, 7 günden daha kısa bir süre ile döküntülere öncülük eder D. Ağrı, 3 aydan daha uzun sürelidir

13.18.1 Anestezi doloraza Trigeminal sinir veya dallarından birinin ya da oksipital sinirlerden birinin alanında ısrarlı ve ağrılı anestezi veya hipoestezi Tanı ölçütleri: A. Trigeminal sinir dallarından biri veya daha çok ya da oksipital sinirlerin alanı içinde ısrarlı ağrı ve dizestezi B. Ağrı duyusunda azalma ve bazen etkilenen alanda diğer duyularda da kayıp C. Tutulan sinirde veya merkezi bağlantılarında bir lezyon vardır

13.18.2 İnme sonrası merkezi ağrı Trigeminal sinirin bir lezyonu ile açıklanamayan, yüzün bir kısmında veya tümünde duyusal bozukluğun eşlik ettiği, tek taraflı ağrı ve dizestezi, Kuintotalamik (trigeminotalamik) yolda, talamus veya talamokortikal projeksiyonlarda bir lezyona bağlanmaktadır. Belirtiler gövde ve/veya etkilenen taraftaki ya da karşı taraftaki ekstremiteleri de tutabilir.

Tanı ölçütleri: A. Yüzün bir yarısında ağrı ve dizestezi ile giden, ağrı duyusu, ısı ve/veya dokunma duyularının kaybının eşlik ettiği, C ve D ölçütlerini karşılayan ağrılı durum B. Aşağıdakilerden biri veya ikisi: 1. damarsal bir lezyonu (inme) düşündüren ani başlangıç öyküsü 2. uygun yerleşimli bir vasküler lezyonun BT veya MR ile gösterilmesi C. Ağrı ve dizestezi inme sonrası 6 ay içinde gelişir D. Trigeminal sinir lezyonu ile açıklanamaz

13.18.3 Multipl skleroza bağlanan yüz ağrısı Trigeminal sinirin merkezi bağlantılarının demiyelinizan bir lezyonuna bağlanan, dizestezinin eşlik ettiği ya da etmediği, sıklıkla alevlenme ve iyileşmelerle giden, unilateral veya bilateral yüz ağrısı. Tanı ölçütleri: A. Yüzün bir veya her iki tarafında dizestezinin eşlik ettiği veya etmediği ağrı B. Hastalarda multipl skleroz olduğuna dair kanıt C. Ağrı ve dizestezi pons veya kuintotalamik (trigeminotalamik) yoldaki bir demiyelinizan lezyon ile ve bunun MR' da gösterilmesi ile yakın zamansal ilişki içinde gelişir D. Diğer nedenler dışlanmış olmalıdır.

13.18.4 Israrlı idiyopatik yüz ağrısı Kraniyal nevraljilerin özelliklerini taşımayan ve başka bir hastalığa bağlanmayan ısrarlı yüz ağrısı. Tanı ölçütleri: A. Yüz bölgesinde, her gün olan, günün tümünde veya büyük kısmında ısrar eden, B ve C ölçütlerini karşılayan ağrı B. Ağrı başlangıçta yüzün bir tarafında belli bir alanda sınırlıdır, derin yerleşimli ve yerinin belirlenmesi güçtür C. Ağrıya duysal kayıp veya diğer fiziksel bulgular eşlik etmez D. Yüz ve çenelerin röntgenini içeren incelemeler belirgin bir anormallik göstermez

İdiopatik veya atipik yüz ağrısının özellikleri Yer :Yüzün derin non-müsküler alanları, tek veya çift taraflı sinir dağılımına uymayan Yayılım :İyi lokalize edilemez Özellik :zonklayıcı, derin, yaygın, Ağırlık :Orta-şiddetli Periodisite :Haftalar-yıllar, sürekli fakat uzun suren ağrısız dönemler olabilir Kışkırtan faktörler :Stres, yorgunluk, Hafifleten faktörler :İstirahat, trisiklik ilaçlar İlişkili faktörler Anksiyete, depresyon, diğer vücut ağrıları

13.18.5 Yanan ağız sendromu Medikal veya dental bir nedenin bulunmadığı ağız içinde bir yanma hissi Tanım ölçütleri A. Ağız içinde her gün olan ve günün büyük bölümünde ısrar eden ağrı B. Oral mukoza normal görünümdedir. C. Lokal ve sistemik nedenler dışlanmalıdır.

3. Küme başağrısı ve diğer trigeminal otonomik başağrıları 3.1.1.Epizodik küme başağrısı 3.1.2 Kronik küme başağrısı 3.2 Paroksismal hemikrania 3.2.1.Epizodik paroksismal hemikrania 3.2.2 Kronik paroksismal hemikrania 3.3. Konjunktival kanlanma ve yaşarmalı kısa süreli tek yanlı nevraljiform baş ağrısı atakları (SUNCT) (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks witlı ConjUnctival injection and tearing) 3.4. Olası trigeminal otonomik başağrısı 3.4.1.0lası küme başağrısı 3.4.2 Olası paroksismal hemikrania 3.4.3 Olası SUNCT

Küme Başağrısı için Kullanılan Bazı Terimler Migranöz nevralji Histamin sefaljisi Petrozal nevralji Sifenopalatin nevralji Hemikrania periodik nevraljiform Vidian nevralji Sluder’in nevraljisi Bing’in eritroprozopaljisi Horton’un başağrısı

Küme başağrısı Tanı Ölçütleri A. B-D’yi karşılayan en az 5 atak B. Tek taraflı orbital, supraorbital ve/veya temporal 15-180 dakika suren şiddetli ağrı C. Ağrı tarafında aşağıdakilerden en az bir tanesi ile birlikte olan baş ağrısı: 1. Konjunktiva kızarıklığı 2. Lakrimasyon 3. Nazal konjesyon 4. Rinore 5. Alında ve yüzde terleme 6. Miyozis 7. Pitos 8. Göz kapağı ödemi D. Atak sıklığı günde 8 ile iki günde bir

3.1 Epizodik küme başağrısı Bir ay ya da daha uzun süren ağrısız dönemlerle ayrılan, 7 günden bir yıla değin süren dönemler biçiminde ortaya çıkan küme başağrısı ataklarıdır. Tanı ölçütleri: A.3.1 Küme başağrısı için A-E ölçütlerini karşılayan ataklar B. Bir aydan uzun ağrısız düzelme dönemleri gösteren, 7-365 gün süren en az iki küme dönemi

3.1.2.Kronik Küme Başağrısı Bir yıldan daha uzun süre, düzelmeyen ya da bir aydan daha kısa süreli düzelme gösteren, küme başağrısı atakları Tanı ölçütleri: A.3.1 Küme başağrısı için A-E ölçütlerini karşılayan ataklar B. Ataklar bir yıldan daha uzun süre, düzelmeyen ya da bir aydan daha kısa süreli düzelme gösteren, dönemler ile yineler

Küme Başağrısı Ayırıcı tanısı Primer sendromlar Sekonder sendromlar Küme başağrısı Maksiller sinüzit Küme migren Tolosa-Hunt sendromu Kümetik sendromu Temporal arterit Paroksismal hemikrania Reader’in paratrigeminal nevraljisi SUNCT sendromu Küçük sifenoid kanat menenjiyomu Fasial travma Oksipital AVM Hipofiz adenomu Üst servikal menenjiyom Vertebral artel anevrizması veya diseksiyonu

Küme Başağrısı Atak Tedavisi %100 oksijen 7-10 litre/dakika 15 dakika Sumatriptan 6mg S.C. DHE 1.0 mg I.M veya İ.V Nasal lidokain (%4-6)

Küme Başağrısı Profilaktik tedavisi Epizodik küme başağrısı Kronik küme başağrısı Verapamil 120-480 mg/gün Verapamil Ergotamin tartarat 3-4 mg/gün Lityum karbonat Metizerjid Valproat Prenizon Prednizon Gabapentin ? Pizotifen 2-3 mg/gün

3.2 Paroksismal Hemikraniya Ağrı, eşlik eden belirti ve bulgular küme başağrısı ile benzer özelliktedir. Fakat daha kısa süreli ve sıktır, kadınlarda daha sıklıkla ortaya çıkar ve indometazine tam yanıt verirler.

Tanı ölçütleri: A. B-D ölçütlerini karşılayan en az 20 atak B. Tek taraflı, orbital, supraorbital ya da temporal, 2-30 dakika süren, şiddetli ağrı atakları C. Başağrısına aşağıdakilerden en az biri eşlik eder: 1. Tek taraflı yanlı, konjunktival kanlanma ve/veya göz yaşarması 2. Tek taraflı nasal konjesyon ve/veya burun akıntısı 3. Tek taraflı göz kapağı ödemi 4. Tek taraflı alın ve yüzde terleme 5. Tek taraflı miyozis ve/veya pitozis D. Ağrılı dönemin yarısından fazlasında atak sıklığı günde 5 üzerindedir ancak daha az sıklıkta dönemler olabilir. E. Ataklar, tedavi edici indometazin dozu ile tamamen önlenir F. Başka bir bozukluğa bağlanamaz

3.2.1 Epizodik paroksismal hemikraniya Bir ay ya da daha uzun süren ağrısız dönemler ile ayrılmış olan, 7 gün ile bir yıl süren dönemlerden oluşan paroksismal hemikraniya ataklarıdır. Tanı ölçütleri: A-3.2 Paroksismal hemikrania için A-F ölçütlerini karşılayan ataklar B. 1 aydan uzun düzelme dönemleri ile ayrılmış olan, 7- 365 gün süren en az iki atak dönemi

3.2.2 Kronik paroksismal hemikrania (KPH) Düzelme göstermeyen ya da bir aydan daha kısa süreli düzelme gösteren, bir yıldan daha uzun süre ile ortaya çıkan paroksismal hemikrania atakları. Tanı ölçütleri: A. 3.2 Paroksismal hemikrania için A-F ölçütlerini karşılayan ataklar B. Ataklar bir yıldan daha uzun süre, düzelmeyen ya da bir aydan daha kısa süreli düzelme gösteren dönemler ile yineler

3.3 Konjunktival kanlanma ve yaşarmalı kısa süreli tek yanlı nevraljiform başağrısı atakları (SUNCT) (Short- lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and tearing) Bu sendrom diğer herhangi bir TOB’dan çok daha kısa olan, kısa süreli, tek yanlı ağrı atakları ile belirlenir ve aynı taraftaki gözde çok sıklıkla belirgin göz yaşarması ve kırmızılık eşlik eder.

Tanı ölçütleri: .A.B-D ölçütlerini karşılayan en az 20 atak B. Tek yanlı, orbital, supraorbital ya da temporal, batıcı ya da zonklayıcı, 5-240 sn süren ağrı atakları C. Ağrıya aynı yanda konjunktival kanlanma ve göz yaşarması eşlik eder D. Ataklar günde 3 -200 kez ortaya çıkar E. Başka bir bozukluğa bağlanamaz

Kısa Süreli Başağrılarının Ayırıcı Tanısı Özellik Küme Başağrısı Kronik paroskismal hemikrania Epizodik hemicrania SUNCT idiyopatik Saplanıcı başağrısı Trigeminal nevralji cinsiyet (E:K) 9:1 1:3 1:1 8:1 K>E Ağrı Tipi Bıktırıcı Zonklayıcı-saplanıcı Zonklayıcı Saplanıcı Şiddeti Çok şiddetli Daha şiddetli şiddetli yeri Orbital Herhangi bir yer V2 / V3 Temporal Atak süresi 15-180 dak 2-45 dak 1-30 dak 5-250 s <1s Atak sıklığı 1-8/gün 1-40/ gün 3-30/ gün Günde1- saatte 30 Günde 1– çok Otonom Özellikler + - Alkol tetikleme İndometasin’e yanıt ± Kısaltma: K = Kadın; E = Erkek; V1 = oftalmik; V2 = maksiller; V3 = mandibuler trigeminal sinir dalları;

Termporomandibüler eklem ağrılarının özellikleri Yer TMJ ve birlikte olan kaslar Yayılım İlgili kaslar, şakak ve çene Özellik Künt, Sıklık Hafif-orta Periodisite Sürekli, intermitan veya sabah kalktığında, günün sonunda olabilir. Azdıran faktörler Çene hareketleri, yemek yeme, stres Hafifleten faktörler Çenenin istirahatı, trisiklik ilaçlar İlişkili faktörler Çene açılmanın kısıtlılığı, TMJ fonksiyon bozukluğu, anksiyete

Temporal Arterit Tanı Ölçütleri Başlangıç yaşı ≥ 50 Yeni Başağrısı Sedimentasyon ≥50mm/saat Temporal arter biyopsisinde anormal bulgular C –reaktif protein >5mg/litre 3 veya daha fazla kriter % 91.2 özgün , % 93.5duyarlılık

Yüz Ağrısının Değerlendirilmesinde Önemli Noktalar Lokalizasyon Zaman paterni Başlangıç Sirkadiyan dağılım Ağrının seyri- sürekli , paroksismal , yavaş- hızlı Süre Özellik Şiddet Tetikleyen- azaltan faktörler Birlikte olan bulgu ve belirtiler

Nevraljiler dışında Yüz Ağrısında Tanı İncelemeleri Rutin biyokimya , sedim Gadoliniumlu beyin , çene , boyun , nazofarenks MR Tam KBB ve göz muayeneleri Tam çene ve diş muayenesi Akciğer filmi ( sigara içen , kilo kaybı öyküsü olan Ve sedimentasyonu yüksek olanlarda toraks BT

49 yaşında kadın hasta , 1 aydır “ doğum sancısından daha kötü” dediği sol yüz ağrısından yakınıyor .Ağrı sürekli . Medikal ve dental incelemeler normal bulunmuş. Trigeminal nevralji ön tanısı ile Nörolojiye gönderilmiş. Nörolojik muayene ve kraniyal MR normal . Kilo kaybı ve sigara öyküsü nedeniyle Dahiliye konsültasyonu Sedim yüksek , Akciğer grafisinde sol üst lobda 8 mm nodül. Medianoskopi ile biopsi alınıyor. Patoloji adeno.ca Radyasyon tedavisinden sonra ağrısı belirgin azalmış.

İdyopatik Israrlı Yüz Ağrısı Tanısı için dışlanması gerekli durumlar Nazofarenks karsinomu Akciğer karsinomu Diş cerrahisi sonrası mikroabseler , çatlak diş sendromu Sinüzit Karotidinia veya karotis diseksiyonu Migren veya küme baş ağrısını düşündürür belirtiler Posttravmatik veya cerrahi sonrası ( sinüs , diş çekimleri ) ağrı Posterior fossa tümörleri

Sarıkamış 1983 25 yıl sonra , bu kez sivil