Uyanma Odası ve Hasta Takibi Yrd. Doç. Dr. Ali Bestami Kepekçi

Dersin Amacı Postoperatif dönemde karşılaşılan acil sağlık problemlerine ortak bir yaklaşım kazanmak Post-operatif solunum ve hemodinamik sorunları incelemek ve bu sorunların nasıl yönetileceğini öğrenmek Uyanma Odasında karşılaşılan komplikasyonlariçin predispozan faktörler, ayırıcı tanı ve tedavisi hakkında bilgi edinmek Post-operatif ajitasyon ve deliryum nedenleri ve tedavileri Uyanma Odalarında hastaların uzun süre kalma nedenleri hakkında bilgi edinmek ve bu sorunla başa çıkabilmeği öğrenmek Post-operatif ağrı yönetiminin farklı yaklaşımları hakkında bilgi edinmek

İkinci dünya savaşı sırasında ameliyatlardan sonra, hemşirelerin hastayı izlemesi ile sağkalım başarısının arttığı gözlenmiş. Postoperatif erken dönemde gelişen ölümler, bu dönemin dikkatle izlenmesi gerektiğini ortaya çıkarmıştır.

Anestezi sonrası bakım işleminin gerçekleştiği bölümler Uyanma Odası Derlenme Odası PACU ( Post Anesthesia Care Unit) Anestezi Sonrası Bakım Ünitesi olarak adlandırılırlar.

Uyanma Odasında Kimler İzlenir? Genel Anestezi Rejyonal Anestezi Lokal Anestezi uygulanmış tüm hastalar

Genel Anestezinin Sonlandırılması Cerrahi operasyonun sonunda anestezik gazların kapatılması ile başlar ve hastanın anesteziklerin etkisinden tamamen kurtulması ile sona erer. Endotrakeal tüpün trakeaya yerleştirilmesine endotrakeal entübasyon, tüpün trakea içerisinden çıkarılmasına ise ekstübasyon denir. Genel anestezi uygulamalarında komplikasyon gelişme riski en yüksek olan dönemler genel anestezinin başlangıcı olan indüksiyon, endotrakeal entübasyon ve ayılma dönemleridir. Hastanın güvenli bir şekilde anesteziden uyanması anestezi teknisyenin bilgi, beceri ve deneyimleriyle yakından ilgilidir. Ayrıca ameliyathanenin mevcut donanımları ve kullanılan ekipmanların son teknolojiye uygun olması da uygulamaların başarısını ciddi oranda artırır.

Uyandırma Kriterlerini Değerlendirme Tiyopental, yüksek dozlarda (>500mg) kullanıldığında, ayılma süresi uzar, Propofolün plazma klirensi yüksek olduğu için ayılma süresi daha kısadır. Ketamin kullanımından sonra koruyucu refleksler çabuk döner ve ayılma hızlı olur. Nondepolarizan kas gevşetici kullanılmış ise antikolinesterazlarla antagonize edilir ve hastanın kas gücünün kısa sürede geri dönmesi sağlanır.

Anestezi idamesinde ve sonrasında ortaya çıkan sorunların çoğu hava yolu ve solunumla ilgilidir. Solunum yeterli, kardiyovasküler bulgular stabil ise orofaringeal aspirasyondan sonra ekstübasyon yapılır.

Derin anestezide ekstübasyon Aspirasyonu sırasında hastada hiçbir reaksiyon gelişmemesi derin anesteziyi tarif eder. Öksürme, ıkınma, tüp varlığı hasta için uygun olmayan yan etkilere yol açacaksa derin anestezi altında ekstübasyon yapılmalıdır. Özellikle uyanık astımlı hastalarda trakeal tüp, çoğu kez bronkospazmı tetikler. Bu tür hastalarda, derin anestezide ekstübasyon tercih edilir. Aspirasyon riski olan ve trakeal tüp çıkarıldıktan sonra havayolu kontrolü zor olan hastalarda derin anestezi sırasında ekstübasyon sakıncalı olabilir.

Yüzeyel anestezide ekstübasyon Aspirasyona karşı nefes tutulması, öksürme gibi herhangi bir reaksiyon gelişmesi, yüzeyel anesteziyi tarif eder. Avantajları; öksürük, hemodinamik değişiklikler ve laringotrakeal travmanın daha az olmasıdır. Ekstübasyondan sonra oral veya nazal airway, hastayı rahatsız etmediği sürece yerinde kalmalıdır. Reentübasyon (tekrar entübasyon) güçlüğü ve aspirasyon riski varsa hastanın hava yolunu koruduğu ve kontrolü devam ettirdiğinden emin oluncaya kadar hasta, tüpün varlığına reaksiyon gösterinceye ve tam uyanıncaya kadar entübasyona devam edilmelidir.

Uyanık ekstübasyon Hastada göz açma ve bilinçli hareketlerin gözlenmesi, hastanın uyandığının işaretidir. Uyanık hastanın ekstübasyonu, genellikle ıkınmayı beraberinde getirir. Bu reaksiyon; kalp hızını, santral venöz basıncı, arteryel kan basıncını, intrakranial ve intraoküler basınçları artırır. Ayrıca, kanama ve dikişlerin ayrılmasına da neden olabilir.

Derin anestezi altında ekstübe edilebilen hastalar Rezidüel blok olmayan hastalar Maske ventilasyonu kolay olan hastalar Endotrakeal entübasyonu kolay olan hastalar Regürjitasyon ve aspirasyon riski olmayan hastalar Normotermik hastalar

Derin anestezi altında ekstübe edilmemesi gereken hastalar Rezidüel blok olan hastalar Maske ventilasyonu zor olan hastalar Endotrakeal entübasyonu zor olan hastalar Midesi dolu (gebe, tok, obez, asit, diabetik)

Ekstübasyon yapılmasında sakınca olmayan hastalar Uyanık, Emirlere uyan, Spontan soluyan, Oksijenasyonu iyi, Hiperkarbik olmayan (PaCO2)

Hemen ekstübe edilmemesi gereken hastalar Hipoksik, Aşırı hiperkarbik (PaCO2>50 mmHg), Hipotermik (vücut ısısı <34 derece), Rezidüel blok gelişen, Havayolu kontrolünü sağlayamayacak hastalar; Havayolunda ödem, Bozulmuş öksürme refleksi, Vokal kord paralizisi, Yetersiz güç, Aşırı uzun cerrahi operasyon geçiren, Havayolu açıklığını devam ettirme veya tekrar entübasyonu güç olan hastalardır.

Postoperatif Solunum Yolu Problemleri Hava yolu obstrüksiyonu, - Erken ekstübasyon, - Dilin geriye düşmesi, - Sekresyon, - Laringospazm. Hipoventilasyon, - Ağrı, - Nöromüsküler ve/veya opioid ilaçların etkisi, - Ventilasyon/perfüzyon bozuklukları, - Emboliler, - Sıkı bandaj, alçı.

Postoperatif Solunum Yolu Problemleri Hipoksi, - Hipoventilasyon, - Ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğu, - Pulmoner emboli, - Diffüzyon hipoksisi, Atelektazi Aspirasyon pnömonisi, Akciğer absesi, Pnömotoraks

POSTOPERATİF GASTROİNTESTİNAL SİSTEM PROBLEMLERİ Regürjitasyon, Bulantı-kusma, Mide içeriği aspirasyonuna bağlı aspirasyon pnömonisi, Postoperatif motilite azalması ve paralitik ileus.

Ekstübasyon Sonrasında Görülebilen Komplikasyonlar Boğaz ağrısı ve yutma güçlüğü Glottik ödem Vokal kord paralizisi Enfeksiyon Laringeal ülser, granülom veya polip Laringeal fibrozis Trakeal fibrozis

Hastayı Sedyeye Alma ve Uyanma Odasına Teslimi Hasta ameliyatheneden uyanma odasına O2 desteği ile ve pozisyon verilebilen sedyelerde taşınmalıdır. Hipovolemik hastalarda baş aşağı (trendelenburg), santral blok uygulanan hastalarda ve pulmoner disfonksiyonu olan hastalarda ise baş yukarı pozisyon (fowler) gereklidir. Postoperatif kusma riskine sahip olan ve üst havayolu kanaması bakımında risk taşıyan hastaların (örneğin, tonsillektomi operasyonlarından sonra ) ise yan pozisyonda transferi uygundur. Bu pozisyon havayolunun tıkanmasını önler ve sekresyonların kolay drenajını sağlar.

Uyanma odasına transferde uygulanacak basamaklar Hastanın vital bulguları son kez değerlendirilir. Anestezi formu kontrol edilerek son kayıtlar yapılır ve anestezi formu kapatılır. Anestezi formu dosyaya yerleştirilir. Hasta monitörden ayrılır. Hastada takılı olan infüzyon sıvıları kapatılır. Damar yollarının, dren ve diğer kataterlerin güvenliği sağlanır. Sedye, masaya parelel olarak yaklaştırılır ve sabitlenir. Hastanın baş ve ayak tarafına birer, sedye tarafına iki, karşı tarafa da bir kişi gelecek şekilde hasta sedyeye alınmaya hazırlanır. Baş tarafında bulunan kişinin komutuyla yavaşça kaldırılarak sedyeye aktarılır.

Uyanma odasına transferde uygulanacak basamaklar Hastanın pozisyonu ayarlanarak sedyenin koruyucuları kaldırılır. Hastanın dren veya kateterleri varsa onlarında güvenliği sağlanarak sedye üzerine yerleştirilir. Transfer sırasında ambu hazır bulundurulur. Hastaya sözlü uyaran, gerekirse ağrılı uyaran verilir. Hastanın solunum ritmi gözlemlenir. Hastanın cilt rengi takip edilir. Palpasyon ile nabız kontrolü yapılır. Hasta, monitörize edilecekse monitör bağlantılarına ve ayarlarına yardım edilir. Görevli doktor, anestezi teknisyeni veya hemşireye teslim edilene kadar hastaya eşlik edilir. Hastayı teslim alan doktor veya hemşireye, uygulanan operasyon ve hastanın vital bulguları hakkında bilgi verilir.

Uyanma odasına transferde uygulanacak basamaklar Ameliyatın seyri ve gelişen komplikasyonlar hakkında bilgi verilir. Hastaya uygulanan sıvılar, ilaçlar, kullanıldıysa kan ve kan ürünleri hakkında bilgi verilir. Hastanın dosyası tekrar kontrol edilerek teslim edilir. Hastaya ait ameliyat materyali veya malzeme varsa hastayı teslim alan personele, gerekirse tutanakla teslim edilir.

Uyanma Odaları Ameliyattakine benzer şekilde vital fonksiyonların (kalp frekansı, tansiyon, solunum, vücut ısısı) uzman anestezi ve yoğun bakım personeli tarafından sürekli olarak kontrol edildiği mekanlardır. Servise sevk edilecek hastalar, ameliyattan sonra geçici olarak uyanma odasında bakılır. Ayrıca ameliyatta başlayan ağrı tedavisi sürdürülür ve gerekli laboratuar incelemeleri gerçekleştirilir. Hastanın durumu normal servise alınabilecek kadar istikrar kazandığında, hastanın transferi gerçekleştirilir. Ameliyat bölümüne yakınlık sayesinde anestezi ve ameliyat uzmanlık bölümlerinin doktorları tarafından her zaman kısa aralıklarla kontroller yapılabilir.

Uyanma odası

Derlenme odaları, anestezi ve cerrahi operasyona bağlı fizyolojik etkilerin monitörizasyonu ve yakın takibi için tasarlanmıştır. PACU (Postanesthesia Care Unit)stabil hastalara derlenme için sakin bir ortam sağlarken riskli hastaların monitörden izlemi ve gerekli durumlarda resüsitasyonu için uygundur. Hastaya kritik dönemde bakım verilen bir ünite olan derlenme odaları; personeli, donanımı ve yapılandırıldığı konumu açısından özel önem arz eder.

Gerekli Donanımlar Puls Oksimetre (SpO2) Elektrokardiyogram (EKG) Kan Basıncı Monitörizasyonu Bunların dışında Kapnograf (Entübe olan hastalarda Endtidal Karbondioksit Ölçümü için) Termometre Isıtıcı battaniye Isıtıcı/soğutucu cihazlar Nazal Oksijen Kanülleri Oksijen maskesi Endotrakeal Entübasyon Tüpleri Trakeostomi Kanülü Laringoskop Ambu

Gerekli Donanımlar Damar yolu girişimleri için kanüller Santral venöz kateterler Steril Cerrahi tepsisi Toraks Tüpü Defibrilatör Pacemaker (Kalp ritmini dışardan uyarıcı aletler) Nebülizasyon ya da aerosol uygulamasını sağlayan donanım

Uyanma Odası Çalışanları Tecrübeli Anestezi Teknikerleri ya da Tecrübeli Hemşirelerdir. Ama her zaman sorumlu Anestezi Uzmanıdır Hastanın Uyanma Odasından servise gönderilmesi her zaman Anestezi Uzmanının onayı iledir.

Uyanma Odası Çalışanları Hava yolu kontrolü İleri yaşam desteği Postoperatif kanama Dren kontrolü Cerrahi yara bakımı konularında eğitimli olmalıdır.

Uyanma Odalarında Yapılanlar Hasta kabul Oksijen uygulama Vital bulgu monitörizasyonu ve monitör yönetimi Kardiyovasküler stabilite sağlama Spontan Solunumun kararlılık kazanması Ağrı kontrolü PACU’dan tahliye

Ortak PACU Sorunları Havayolu obstrüksiyonu Hipoksemi Hipoventilasyon Düşük tansiyon Hipertansiyon Kardiyak aritmiler Hipotermi Kanama    Ajitasyon    Çeşitli sistemlerin sorunları (kardiyovasküler, solunum)    Post-operatif bulantı kusma    Ağrı    Oligüri

Genel Anestezi Sonrası Oksijen verilmesi Sağlıklı postoperatif hastaların da %30-40 konsantrasyonda oksijene ihtiyaç duydukları unutulmamalıdır. Titreme ile artan oksijen ihtiyacı Azot protoksite bağlı difüzyon hipoksisi Anestezi sırasında hastlara verilen pozisyon sonrası akciğerlerde oluşan kapanma(atelektazi)

TRENDELENBURG - Diyafragmaya olan basınç solunumu güçleştirir TRENDELENBURG - Diyafragmaya olan basınç solunumu güçleştirir. - Alveolllerde kapanma gelişir.

Oksijen verilmesi Kronik obstruktif akciğer hastalarında, solunum merkezi hipoksiye duyarlı olduğundan daha düşük konsantrasyonlarda oksijen uygulanmalıdır. Hedef % 90-92 saturasyondur. Daha yüksek değerlerde, apne ve CO2 birikmesi oluşabilir.

Anestezi etkisiyle üst hava yolu obstruksiyonu gelişen gelişen hastalarda oral veya nazal airway kullanılmalıdır. Sekresyonların kolay aspire edilmesini sağlar. Dilin geriye giderek hava yolunu kapatması önlenir. Hastalara derin nefes alarak öksürmeleri konusunda sık aralıklarla bilgilendirme yapılmalıdır.

Rejyonal Anestezi Hastaların sedatize olabileceği ve oksijen ihtiyacı olabileceği unutulmamalıdır. Sempatik blokaj sonrası vazodilatasyon nedeniyle meydana gelebilecek hipotansiyon ve ısı kaybı düşünülerek, ısı ve kan basıncı monitörizasyonu sağlanmalıdır. Düzenli aralıklarla duysal ve motor değerlendirme yapılmalıdır. Rejyonal anestezinin devam ettiği bacak ve kollara yumuşak yastık ve jeller ile destek sağlanmalıdır.

Solunum Fonksiyonları Obstruksiyon Tam obrstruksiyon varlığında solunum sesi duyulmaz, göğüs ve karın arasındaki hareketlerde uyumsuzluk gözlemlenir. Kısa etkili bir nöromusküler bloker ile entübasyon gerekebilir.

Solunum Fonksiyonları Laringospazm İntravenöz 0,5-1 mg/kğ prednol ve lidokain uygulanır. Acilen entübasyon ve % 100 O2 ile pozitif basınçlı ventilasyon gerekebilir. Entübasyon yapılması gerektiği ise; üst hava yolu sorunu çözüldükten sonra tekrar entübasyon planlanmalıdır.

Solunum Fonksiyonları Hipoksi, arteryel kan gazında PaO2<60 mmHg veya SpO2 < % 90 ‘dir. Düşük konsantrasyonda O2 uygulanması Hipoventilasyon Ventilasyon/Perfüzyon bozukluğu Alveolo-kapiller difüzyon kusuru Artmış intrapulmoner şant en önemli hipoksi sebepleridir.

Solunum Fonksiyonları Atelektazi, bazı akciğer alanlarının kapanması sonucu gelişir. Sağ/sol şantı artırarak hipoksemiye neden olur. Tedavisi; Sekresyonların temizlenmesi, Derin nefes alma, Öksürme, İntensif spirometre, Postural drenaj, Hastanın mobilizasyonu, oturtmak, Pozitif basınçlı ventilasyon uygulamaktır.

Solunum Fonksiyonları Pulmoner ödem, alveollerde artmış sıvı yükü ve artmış kapiller geçirgenlik sonucunda oluşur. Negatif basınçlı akciğer ödemi ya da kardiyojenik akciğer ödemi şeklinde olabilir. Tedavi: Negatif basınçlı akciğer ödeminde, sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) veya ekspiryum sonunda pozitif basınçlı ventilasyon (PEEP)uygulanmasıdır. Kardiyojenik akciğer ödeminde; sıvı kısıtlaması ve diüretik uygulamasıdır.

Solunum Fonksiyonları Pulmoner Emboli Venöz staz, hiperkoagulopati veya damar anomalisi olan hastalar risk taşırlar. Obezite, variköz venler, malignite, kalp yetmezliği, ileri yaş, pelvis veya uzun kemik kırığı olanlar yüksek risk grubudur. Belirtileri: Postoperatif dönemde, göğüs ağrısı, dispne, taşipne, hemoptizi, sağ yetmezliği bulguları

Solunum Fonksiyonları Aspirasyon Bulantı kusma gelişimini önlemek için mide koruyucu ilaçlar ve antiemetikler uygulanabilir. Bronkospazm Küçük hava yollarında daralma sonucu ortaya çıkar. Belirtileri: Dispne, taşipne, wheezing ve entübe hastada tepe hava yolu basınçlarında artma Tedavi: Beta2 mimetikler ( Ventolin vb. )

Solunum Fonksiyonları Hipoventilasyon Yüksek doz opioid uygulamak, halen anestezi ajanlarının etkisinde olmak gibi birçok sebeple ortaya çıkabilir. Solunum merkezi uyarılmasının güçlüğü veya solunum kaslarının kasılmasındaki yetersizlik nedeniyle gelişebilir.

Kardiyovasküler Fonksiyonlar Hipotansiyon Hipertansiyon Aritmiler

Mental durum: Ağrı, anesteziden tamamen uyanmamış hastalarda ajitasyon ve huzursuzluk olarak kendini gösterir. Gecikmiş Uyanıklık Ağrı : Uyanma odasında analjezi sağlarken, sedasyona neden olunabilir. Hipotermi Bulantı Kusma Nöromusküler fonksiyonlar İdrar çıkışı

Uyanma Odasından çıkış için özet koşullar Hasta çabuk uyandırılabilir olmalı Oryante olmalı Hava yolunu koruyabilir olmalı Vital parametreleri normal sınırlarda olmalı Gerektiğinde yardım çağırabilir konumda olmalı Belirgin cerrahi patalojiler olmamalı Hasta ağrısı kesilmiş ve ısıtılmış olmalı

Uyanma Odasından Tahliye Bu amaçla çeşitli skorlama sistemleri hazırlanmıştır. Modifiye Aldrete Skorlama Sistemi en çok kullanılanıdır. Hastaların servise çıkabilmeleri için 9’un üzerinde bir skorla değerlendirilmesi gereklidir.

Aldrete Skorunda değerlendirme kriterleri Cilt Rengi Solunum Dolaşım Bilinç Aktivite

(Skorun 9-10 olması amaçlanır)

Kaynaklar http://www.megep.meb.gov.tr Teknikerler ve Teknisyenler İçin Anesteziyoloji; Prof. Dr. Melek Güra Çelik Klinik Anesteziyoloji;Z. Kayhan LANGE Klinik Anesteziyoloji G.Edward Morgan,Jr.Maged S. Mikhail , Michael J.murray

Teşekkürler… Abant Gölü