Ameliyathane Dışı Anestezi Uygulamaları Yrd. Doç. Dr. Ali Bestami Kepekçi

Ameliyathaneden uzak olma, Ameliyathane dışındaki teşhis ve tedaviye yönelik günübirlik işlemler hergün artmaktadır. Yapılacak bazı tanısal veya tedavi amaçlı işlemlerde hastaların ağrı, endişe, huzursuzluk duymaması hareket etmemesi için anestezi veya sedasyon gerekir. Bu durum, sıkça ameliyathane dışında anestezi uygulamaları yapma zorunluluğunu ortaya çıkarmıştır. Bazı farklılıklar ameliyathane dışı anestezi uygulamalarını özellikli kılar: Ameliyathaneden uzak olma, Tam donanımlı olmayan bir ortamda anestezi verilmesi, Hastalardan uzak çalışma alanları vb.

Ameliyathane dışı anestezi uygulaması yapılan ortamlar Radyolojik görüntüleme alanları Gastroenterolojik Endoskopi Bronkoskopik girişimler Kardiyolojik girişimler EKT (Elektrokonvülzüf Terapi) tedavisinde Ürolojik girişimler ( Taş kırma) Dental girişimler

Monitörüze Anestezi Bakımı ; yüzeyel sedasyon ya da genel anestezi uygulalanabilir Vital buluguların monitörizasyonu Erişkinlerde IV sedasyon ya da analjezi Çocuklarda oral-IM-IV ya da rektal sedatif ve analjezik uygulanması Ameliyathane dışı anestezide de hastanın tıbbi durumunun, ek hastalıklarının olup olmadığının değerlendirilmesi şarttır.

Ameliyathane Dışı Anestezide; IV anestezikler geniş yer bulur. Genel ilkeler: Standart izlem Resüstasyon koşullarının hazır bulunması İlaçların yavaş ve titre edilerek verilmesidir.

Ameliyathane dışı anestezi uygulanacak yerde bulunması zorunlu standart ekipmanlar Anestezi cihazı Monitör Oksijen kaynağı Aspiratör cihazı Atık gaz sistemi Defibrilatörlü , CPR ilaçlarının hazır olduğu acil arabası Entübasyon koşulları ve gerekli ekipman Anestezi ve Analezik ilaçlar Yeteri ışıklandırma Hasta, anestezi cihazı ve monitör arasında rahat çalışabilecek alan İletişim aracı

Hastanın Değerlendirilmesi Ameliyathane dışı anestezi uygulanacak kişiler, genel anestezi alacakmış gibi kabul edilmeli, İşlemin öncesinden preanestezik vizit yapılarak değerlendirilmelidir. Genel anestezi alacakmış gibi, açlık sürelerine uyulmaları; hasta entübe edilmeyeceği dolayısıyla hava güvenliği tam sağlanmayacağı için bu hususda daha hassas olunmalıdır. Acil koşullarda ameliyathane dışı anestezisi uygulanacak ise; aspirasyon riski öngörülmeli, gerekli tedbirler alınmalıdır.

Ameliyathane Dışı Anestezide Olası Riskler Ekibin zarar görmesi Mimari tehlikeler ( genelde dar alanlar olabileceği için bir ekipmana takılma, düşme) Elektromanyetik dalgalara maruz kalma (Özellikle radyolojik tetkikler sırasında) Anestezik gazlara maruz kalma Hipotermi-Hipertermi : Ortamdaki cihazlar ve bölümün özelliği gereği klimatizasyondan hastaların hipotermi ya da hipertermiye maruz kalması

Ameliyathane Dışı Anestezide Olası Riskler Regürjitasyon, mide içeriğinin aspirasyonu Solunum ve dolaşım depresyonu Alerji, Anaflaktik Şok( Kullanılan kontrast maddelere karşı) Bulantı Kusma Hipovolemi ( Endoskopik girişimlerde lavman-diyet)

DİKKAT EDİNİZ !!! Anestezi cihazını kontrol ediniz Oksijen kaynağını kontrol ediniz Aspiratör ve atık gaz sistemini kontrol ediniz Defibrilatörü ve acil arabasını kontrol ediniz Gerekli ilaç ve malzemeleri kontrol ediniz Odanın genel özelliklerini, iletişim araçları varlığını kontrol ediniz Monitör ve bağlantı kablolarını kontrol ediniz Hastanın preanestezik vizitleri ve açlık süresini kontrol ediniz

Ameliyathane dışı anestezide Sedoaneljezi Hastanın huzursuzluğu ve ağrısı azaltılabilir ya da tamamen yok edilir. Hareketsizlik gerektiren işlemlerde hastaların hareketsizliği sağlanır Hedeflenen sedasyon düzeyi anksiyolizden genel anesteziye kadar bir sürece yol açabilir Genellikle bilinçli ya da derin sedasyon düzeyleri tercih edilir.

Bilinçli Sedasyon: Tüm koruyucu refleksler sürdüğü, Hastanın kendi hava yolu açıklığını sağladığı, İstenilen komutlara cevap verebildiği deprese edilmiş bilinç hali Derin Sedayon : Koruyucu reflekslerin ortadan kalktığı, Hastanın bilincinin olmadığı durumdur.

Monitörize anestezi bakımı sırasında, sedasyon ve aneljezi için genellikle benzodiazepin ve opioidler kullanılır. Midazolam, Suda çözünürlük, İntravenöz ağrı yapmaması, Kısa yarılanma ömrü olması, Aktif metobolitinin bulunmaması nedeni ile diazepama tercih edilir. Fentanil, Aneljezik dozlarda kardiyovasküler etkileri vardır. Fentanil ve benzodiazepinin beraber kullanımının kardiyovasküler deprasyon yapabileceği unutulmamalıdır.

Midazolam : Küçük çocuklarda meyve suyuna katılarak işlemden 30 dakika önce verilir Ketamin : IM, IV, rektal veya oral uygulanabilir. Tiyopental rektal yoldan çocukların sedasyonunda kullanılabilir. Barbütüratlar : Rektal uygulamasını takiben 2-3 saat süren uzamış sedasyon görülebilir. Propofol : Hızlı derlenme sağladığı için ameliyathane dışı anestezi uygulamalarında kullanımı son yılllarda artmıştır.

DİKKAT !!! İlaç kombinasyonları ciddi yan etkilere, solunum depresyonuna ve hipoksemiye yol açabileceğini unutmayınız. Sedasyon sırasında oksijen verilmesi bu komplikasyonları azaltır. İstenilen sedasyon/analjezi düzeyine ulaşılıncaya kadar intravenöz ilaçlar titre ederek (küçük, artan dozlarda) uygulanmalıdır. Hastanın yaşı, vücut ağırlığı temel alınarak tek dozda puşe olarak verilmemelidir. Eğer intravenöz yol dışında bir yolla ilaç uygulandıysa (oral, rektal, transmukozal, intramüsküler) ilaç emilimi için yeterli zaman gerekli olduğu unutulmamalı, doz yüklemesi yapılmamalıdır.

ASA( Amerika Anesteziyologlar Derneği)’nın sedasyon/analjezi ve genel anestezi tanımı Kaynak: www.megep.meb.gov.tr

Hastanın Derlenme ve Taburcu Edilme Kriterleri Tamamen uyanık ve oryante olmalıdır. Vital bulgular stabil ve kabul edilebilir sınırlar içerisinde olmalıdır. Antagonist ilaç (flumazenil, nalokson) verilen hastalarda yeniden sedasyon gelişmeyeceğinden emin olmak için yeterli süre (2 saate kadar) beklenmelidir. İşlemler günübirlik olacağından yanlarında sorumlu bir erişkin bulunmalı, araç kullanımına izin verilmemelidir. Bebekler ve mental durumu başlangıçta bozuk olan hastaların, ilk durumlarına dönmeleri beklenmelidir.

Radyolojik Girişimlerde Anestezi Hastanın hareket etmemesi, Yeterli oksijenasyon ve perfüzyonun sağlanması, Ağrı ve anksiyetenin giderilmesi veya en aza indirilmesi gerektiğinde anestezi uygulaması gerekir. Yetişkin hastalarda invaziv olmayan radyolojik girişimlerde bilgilendirme ve bilinçli sedasyon genellikle yeterli olmaktadır. Çocuklarda genel anestezi gerekebilir.

Radyolojik işlemlerde, Küçük çocuklarda midazolam (oral), Büyük çocuklarda tiopental, Erişkinlerde benzodiazepin ve fentanil ile sedasyon tercih edilir. Ketamin hemodinamik stabilasyon sağlamaktadır. Apneye neden olabileceğinden nörodiyagnostik işlemlerde kullanılmaz.

Radyolojik işlemlerde, Kontrast madde enjeksiyonunu sonrası alerji ve anaflaksi gelişebilir. Özellikle 5-10 dk içinde belirtiler ortaya çıkabilir. Allerji öyküsü olan hastalara profilaktik olarak antihistaminik uygulanmalıdır. Alerji sonucu; bulantı-öğürmeden, bronkospazm, konvülziyon, arreste kadar geniş bir yelpazade görülebilir.

Manyetik Rezonans Görüntüleme’de Cihazın sahip olduğu güçlü manyetik alan nedeniyle özel üretilmiş ekipmana ihtiyaç vardır. Kullanılan ve metal olması gereken malzemelerin metal kısımları altın, gümüş, bakır ve titanyum gibi non manyetik metallerden olmalıdır. IV iğne yerine plastik kanül, plastik steteskop, bağlantıları plastik olan tansiyon aleti kullanılmalıdır. Anestezi cihaz ya uzun hortumlarla manyetik alan dışında tutulmalı ya da aluminyumdan yapılmış MRG‟a özel havalandırma cihazları kullanılmalı.

Girişimsel nöroradyolojide anestezi Girişimsel nöroradyolojide işlem hasta uyanık olarak yapılıyor ise; lokal anestezikler uygulanarak lokal anestezi oluşturulur. Sedasyonda, midazolam ve fentanil kombinasyonu tercih edilebilir. Monitörizasyonda; invaziv arter monitörizasyonu, idrar sondası, oksijen maskelerine uygun kapnograf, EKG, pulse oksimetre ve ısı probu kullanılır. Radyolog ve anestezi ekibinin iletişimi iyi olmalıdır. İşlem sırasında gelişecek komplikasyonlarda anında müdahale etmek gerekebilir. Hastada hemoroji, tromboemboli, vazospazm, venöz akımın bozulması gibi komplikasyonlar oluşabilir. İskemik ve hemorojik komplikasyonlar gelişirse kafa içi basınç hızla artabilir. Bu durumda, anestezi indüksiyonu veya direkt entübasyonla hiperventilasyona ve monnitol uygulamasına başlanmalıdır. Hastada kontrast maddeye karşı alerji de gelişebilir.

Endoskopik Girişimlerde Anestezi Hastanın, girişimin özelliğine ve süresine göre anestezi uygulayıcıları tarafından; Sedasyon, Sedasyon/ lokal anestezi, Nörolept analjezi veya Genel anestezi/kontrollü solunum yöntemlerinden biri tercih edilir.

Endoskopi öncesi hazırlık Hastanın anamnezi alınır, genel anestezi alacakmış gibi preanestezik viziti yapılır. Bilinen allerjik hastalığı, geçirilmiş kalp kapak hastalığı gibi kronik hastalıkları ve kullandığı ilaçlar sorgulanır. İşlem öncesi kesilmesi gereken (Kumadin, Aspirin, Dispiril gibi) veya devam etmesi gereken ilaçlar mutlaka sorgulanır. Mide şurubu veya ilacı kullanıyor ise 8 saat önceden kesilir. Sürekli kullanmakta olduğu ilacı var ise işlemden 3-4 saat öncesine kadar az miktar su ile alabilir. Hastaya endoskopik işlem ve anestezi uygulaması yapılabilmesi için son 8 saatte yemek yememiş ve son 2 saatte sıvı almamış olması gerekir.

Endoskopik işlemlerde anestezi Sedasyon ve analjezi desteği genellikle benzodiazepin ve opioidlerle sağlanır. Hastalarda, hasta konforu sağlanırken amnezinin de oluşması hastaya girişimin rahat yapılmasını sağlar. Miyokardiyal iskemiye neden olabileceğinden hipoksi ve taşikardiye izin verilmemelidir. Endoskopik girişimlerde gözlenen komplikasyonların büyük çoğunluğu desatürasyon, aritmiler ve miyokardiyal iskemi atakları gibi kardiyopulmoner olaylardır.

Gastrokopilerde anestezi Hastanın ağzına dişlerini ve gastroskopi cihazını korumak için özel ağızlık yerleştirilir. İşlem boğaza lokal anestezik bir spreyin sıkılmasıyla başlar ve gerekli durumlarda sedasyon uygulanır. İşlem için hasta sol yanına yatırılır. İşlem genellikle 10-15 dakika içerisinde sonlanacağından dolayı sedasyon dozu süreye göre ayarlanmalı,titre edilerek verilmelidir.

Kolonoskopide Anestezi Sedasyon için kolonoskopide remifentanil+propofol kullanımı ile diğerlerine tercih edilir. Ancak remifentanilin çok düşük dozlarda (0,01-0,2 mg/kg) ve yavaş verilmemesi durumunda, derin hipotansiyona ve solunum depresyonuna, desatürasyona yol açabileceğini unutmamak gerekir.

BRONKOSKOPiK GİRİŞİMLERDE ANESTEZİ Bronkoskopi; tanısal ve terapötik endikasyonlarla trakeobronşiyal sistemin incelenmesi işlemidir. Hava yollarındaki yabancı cisimlerin çıkarılması, tuzlu su lavajı, bronkoalveoller lavaj, kalın sekresyonların aspirasyonu ile akut atalektazinin tedavisi, trakea ve ana bronşlarda aşırı nefes darlığına neden tümörlerin çıkarılması, trakea ve ana bronşlarda oluşmuş darlıklara stent takılması

Bronkoskopide Anestezi Genellikle sedasyon topikal anestezi altında uygulanır. Genelde, orofarenksin %10‟luk lidokoin spreyini takiben % 4‟lük lidokoinin 3 ml translaringeal enjeksiyonu ile mükemmel topikal anestezi sağlanır. Bronkoskopilerde sedasyon amacıyla; benzodizepin ve opioid kombinasyonu tercih edilir. Midazolam sedasyonunun tam bir amnezi sağlar. İşlem sırasında belirli zaman aralıklarında, bilinç düzeyi, hemodinamik parametreler, oksijenizasyon ve ağrı/rahatsızlık hissi takip edilmelidir. Pediatrik hastalarda ketamin, midazolam-fentanil ya da propofol-remifentanil kombinasyonları kullanılabilir. Havayolu yönetimi güçlüğü nedeniyle bu hastalarda inhalasyonla genel anestezi altında da bronkoskopi yapılabilir.

Larigeal maske havayolu fiberoptik bronkoskopi için geçiş yolu sağlar. Genel anestezi uygulanan erişkin veya pediatrik hastalarda yaşına uygun tüpün 1veya 2 boy büyüğü yerleştirilir. Larigeal maske havayolu fiberoptik bronkoskopi için geçiş yolu sağlar. Genel anestezi uygulanan hastaların ventilasyonunu sağlamak için büyük boy çift lümenli tüp veya maulpice kullanılabilir. Anestezi hortumuna bağlı ara bağlantı hortumu ya çift lümenli tüpün tek tarafına veya maulpice bağlanır. Bronkoskopi sırasında kısa etkili IV anestezi ilaçları kullanılır. Çok yaygın olmamakla birlikte jet ventilasyon uygulanan hastalar da vardır. Hipoksemi gerek işlem sırasında gerek sonrasında en büyük muhtemel riskdir. En önemli komplikasyonlar Oksijen desatürasyonu, stridor, öksürük, apne ve burun kanamasıdır.

Günübirlik Kardiyovaküler İşlemlerde Anestezi Koroner anjiyografi, Kalp kateterizasyonu, Pacemaker ve kardiyoverter-defibrilatöri implantasyonu, Kardiyoversiyon

ELEKTROKONVÜLSiF TERAPiDE (EKT) ANESTEZi Elektrokonvülzif tedavi (EKT); psikofarmakolojik tedavinin yeterli olmadığı ağır depresyonlarda uygulanan, elektriksel uyarı yoluyla yaygın konvülziyon oluşturmaya dayanan bir yöntemdir. 2006 yılında Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanan genelgede; elektroşok uygulamalarının bünyesinde psikiyatri kliniği bulunan ve EKT uygulaması yapan tüm sağlık kurumlarında genel anestezi altında yapılması, uygulamanın etkin bir şekilde yürütülmesinin sağlanabilmesi amacıyla gerekli altyapının oluşturulması gerektiğini bildirmiştir.

EKT’de anestezi Genellikle propofol ve etomidat ilk tercih edilen IV anestezi ilaçlarıdır. Özellikle propofol (1mg/kg IV), hızlı derlenme özelliklerinden dolayı EKT için tercih edilen bir ilaçtır. Anestezi uygulanacak ortamın standart donanımı kontrol edilir. Genel anestezi için gerekli ilaç ve malzemeler hazırlanır. Her uygulamada endotrakeal entübasyon standart olarak uygulanmaz. Ancak olası havayolu problemine karşı gerekli hazırlıklar yapılır. Acil durum ekipmanları ve ilaçları hazırlanır. Antagonist ilaçlar hazırlanır. İnfüzyon sıvıları hazırlanır. Isırma blokeri hazır bulundurulur.

EKT’de anestezi Kas gevşetici uygulanır. Nöbet esnasında iskelet, kas ve kemik yaralanmalarının oluşmaması için kısa etkili nondepolarizan kas gevşetici yapılır (örneğin, süksinilkolin). Kas gevşetici ilaç elektrik akımından hemen önce yapılmalıdır. Bacağın alt kısmına veya ön kola ikinci bir kan basıncı kolluğu yerleştirilir. Bu kolluk kas gevşetici verilmeden önce nöbet esnasında motor aktivitesinin takibi için şişirilir.

Monitörize Anestezik Bakımda Kullanılan İlaçlar Propofol ; sedatif ve hipnotik ajan olarak kullanılır. Kısa etkili olması en çok tercih sebebidir. Titre edilerek verilir. Subanetetik dozlarda uygulandığında diğer sedatif ve hipnotiklere göre derlenme daha hızlıdır. 25-75 µg/kg/dk dozlarında minimal aneljezik etkisi de vardır. 25-75 µg/kg/dk dozunda uygulandığında kirpik refleksleri korunarak uyku sağlar. En sık yan etkisi IV uygulama sırasında ağrı oluşturmasıdır. 1-2 dakika önce fentanil yapılması, lidakain ilave edilmesi, büyük damar kullanılması gibi tedbirler alınmalıdır.

Benzodiazepinler, (diazepam ve midazolam) anksiyolitik, hipnotik ve amnezik amaçlı kullanılır. Midazolam 0,03-0,07 mg/kg dozlarında kullanılır. Hiçbir zaman bolus olarak uygulanmamalı. Sedasyon düzeyi değerlendirilmeden önce en az 2 dk. beklenmelidir. Opioidlerle kombine kullanıldığında hipotansiyon ve solunum depresyonu yapabilir. Yaşlılarda kan basıncında hızlı ve derin tansiyon düşüklüklerine ve oryantasyon bozulması etkileri ortaya çıkar.

Opioidler, analjezik ve sadasyon amacıyla kullanılırlar. Hızlı etki başlangıcı ve kısa etki süreli olmaları tercih sebepleridir. Solunum depresyonu en çok korkulan yan etkisidir. Yüksek dozlarda apneye yol açabilir. Sistemik hastalığı olanlarda ve yaşlılarda çok düşük dozlarda apneye yol açabilir. Remifentanil, ameliyathane dışı anestezide en sık kullanılan opioiddir. Nonspesifik esterazlar tarafından metebolize edilmesi nedeniyle, organ işlevlerine bağımlı olmaksızın klirensi çok hızlıdır, etkisi çok kısa sürede ortadan kalkar. İnfüzyon süresinden bağımsız şekilde yarılanma ömrü sadece 3-5 dk.’dır.

Solunum depresyonu yapması, kas rijiditesi, kusma gibi yan etkileri Remifentanilin kullanımını kısıtlar. 5 dk içinde 0,1 µg/kg/dk yükleme dozunu takiben 0,05 µg/kg/dk idame infüzyon uygulanmalıdır. Ve hastanın ağrı duyup duymamasına infüzyon dozu titre edilmelidir.

Ketamin, disosiyatif anestezi oluşturur Ketamin, disosiyatif anestezi oluşturur. Uygulamadan sonra hastanın gözü genellikle açıktır, ama uyaranlara cevapsızdır. Sedasyon, hipnoz, disosiyasyon, analjezi ve amnezi oluşturur. Hipersalivasyon yapar. Solunum depresyonu çok nadirdir. Özellikle üst solunum yolu enfeksiyonu olan hastalarda laringospazm ortaya çıkabilir. Kullanımı sonrası halüsinasyon görülmesi benzodiazepinlerle engellenebilir. İntrakraniyal basınç artışı, iskemik kalp hastalığı ve psikiyatri hastalığı olanlarda kontrendikedir.

Ketamin, Oral, IM ya da IV uygulanabilir. Oral : 4-6 mg/kg 20-30 dk.da etkisi başlar. Etki süresi 60-90 dk.dır. IM: 2-4 mg/kg 5-10 dk.da etkisi başlar. Etki süresi 30-120 dk.dır. IV: 0,25-1 mg/kg 1-2 dk.da etkisi başlar. Etki süresi 20-60 dk.dır.

Kaynaklar http://www.megep.meb.gov.tr Teknikerler ve Teknisyenler İçin Anesteziyoloji; Prof. Dr. Melek Güra Çelik Klinik Anesteziyoloji;Z. Kayhan LANGE Klinik Anesteziyoloji G.Edward Morgan,Jr.Maged S. Mikhail , Michael J.murray

Başarılar… Yalova Termal