Nöropatik Ağrı- Değerlendirme ve Skalalar Dr. Ayşen Akıncı Tan Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı 1

Nöropatik ağrı: “Somatosensoryal sistemde bir lezyon ya da hastalık sonucu gelişen ağrı’ (Treede et al,2008)

Sinir hasarı Sendrom Nöropatik Ağrı Semptomlar Spontan ağrı Uyarılmış ağrı Patofizyoloji Mekanizmalar: Peripheral eksitabilite, fenotipik/sinaptik reorganizasyon, santral sensitizasyon,disinhibisyon Etyoloji Travmatik Kompresyon Metabolik İskemik Herediter Toksik Enfeksiyöz İmmün Sinir hasarı Woolf et al., 1999’dan adapte

Nöropatik Ağrı tanı/ölçümünde güçlükler Terminolojide karışıklıklar Farklı mekanizmalar Farklı semptomatoloji Tedaviye yanıtta farklılıklar It can be difficult to diagnose neuropathic pain accurately and efficiently. As such, cases of misdiagnosis are common. The problem with recognizing neuropathic pain lies with the diversity of the symptomatology of the various pain syndromes and the multiplicity of the mechanisms that underlie them. The relationship between etiology, mechanisms and symptoms is complex (Woolf and Mannion 1999, p1959). The same symptom in two patients may be caused by different mechanisms (Woolf and Mannion 1999, p1959). Similarly, one mechanism could be responsible for many symptoms (Woolf and Mannion 1999, p1959). Because of the complexity between mechanisms and symptoms, patients often respond differently to treatment of exactly the same pain syndrome. For example, two patients with PHN may respond differently to the same treatment (Bonezzi 1999, abstract). This can confound diagnosis even further. Finally, the terminology for diagnosis of pain syndromes is inadequate. It lacks both uniformity and consistency.

Nöropatik Ağrı semptomları: değişken Semptomların birçoğu bir kişide aynı anda bulunabilir. Semptomlar, bir kişide zaman içinde değişiklik gösterebilir. Altta yatan aynı etyolojiye sahip bireylerde, semptomlar farklılık gösterebilir. Değişik etyolojili nöropatik ağrılar arasında, semptomlar aynı olabilir Harden and Cohen. J Pain Symptom Manage. 2003;25:S12-S17; Dworkin. Clin J Pain.2002;18:343-349 Krause and Bajckonja. Clin J Pain.2003;19:306-314; Jensen and Baron. Pain. 2003;102:1-8

Nöropatik Ağrı Ölçümü: Amaçlar – klinik Nöropatik ağrının spesifik tanısını koymak Nöropatik ağrının şiddetini saptamak Diğer ağrı tipleri ve sağlık problemleri bağlamında tedavileri sıralamak Tedaviye yanıtı monitorize etmek 6

Nöropatik Ağrı Ölçümü: Amaçlar – araştırma Nöropatik ağrılı hastaların sınıflandırılması Nöropatik ağrının şiddetinin belirlenmesi ve diğer parametrelerle korelasyonu Girişimlerin sonuçlarının monitorizasyonu 7

Nöropatik ağrıda 2 soru: Nöropatik ağrıya neden olan hastalık / lezyon nöroaksın neresinde? 2. Belirli bir hastada nöropatik ağrının spesifik karakteristikleri neler?

Nöropatik ağrıda 2 soru: Nöropatik ağrıya neden olan hastalık / lezyon nöroaksın neresinde? Detaylı nörolojik/fizik muayene 2. Belirli bir hastada nöropatik ağrının spesifik karakteristikleri neler? Spesifik nöropatik ağrı semptom ve bulgu ölçüm araçları

Ağrılı bir hastada hekimin amaçları: Ağrının tip(ler)ini belirlemek nosiseptif, nöropatik, her ikisi, hiçbiri Ağrıya neden olan hastalığı belirlemek  mümkünse nedeni tedavi etmek Uygun semptomatik tedavi Eğitim ve destek, medikasyon, komorbiditelerin tedavisi, bir bütün olarak hastayı ele alma stratejisi Amaçlar: ağrı ↓, fonksiyon ↑, yaşam kalitesi ↑ Başlangıç durumunu analiz etmek ve tedavi etkilerini (+ ve -) belirlemek

1.adım: a) Ayrıntılı öykü Halen olan En belirgin şikayetler Medikal komorbiditeler Psikiyatrik komorbiditeler Ağrı ilaçları Uyku kalitesi İş hayatına etkisi Rehabilitasyon ve destek tedavisine ihtiyaç Önceki Tıbbı şikayetler Tedaviler Taxol, radyasyon vs Ağrı ilaçları While the physical examination is important to confirm diagnosis and further characterize the symptomatology, in many cases a diagnosis of a neuropathic pain syndrome could be made through patient history alone. To take a medical history that will facilitate a diagnosis of neuropathic pain, it should evaluate the following at the time of the examination: major complaints, medical comorbidities (eg diabetes or HIV), psychiatric comorbidities (eg depression or anxiety), pain medications, sleep quality, work-related issues, rehabilitative needs, and available support systems. The consultation should also review past history of medical complaints, treatments (eg taxol or radiation) and pain medications.

b) Ayrıntılı ağrı öyküsü Yeri Şiddeti Periodisite Kalite Uyarıcı faktörler Psikolojik stress Anksiyete Depresyon Fonksiyonlar üzerine etkisi Uyku Sosyalizasyon Yaratıcılık To take a thorough history of pain, the physician should assess the location, severity, periodicity (when is pain better/worse), quality, and provocative factors (what makes it better/worse). Any impact of the pain on psychological distress and function should also be ascertained.

c) Ağrının yeri: ağrıyı çizme Ağrının yeri nöroanatomiye uygun

Duyusal Yakınmalar Muayene Örn:bulgu Hastanın tarifi Örn: yakınma Duyu Sarı= ağrı Mavi= yanma kırmızı = keskin siyah-=uyuşukluk Duyu kayıp Mekanik allodini 1

d) Ağrının boyutları ve yol açtığı sorunlar 1. Duyusal farklılıklar; yer ve şiddet 2. Affektif komponent; hoş olmayan durum 3. Ağrı deneyiminin anlamı; duygusal özelliklerin değerlendirilmesi (anksiyete, depresyon, korku) 4. Sosyal ilişkiler ve davranışlarda değişiklik; (rol değişiklikleri, aktivitelerde farklılıklar, kaçma davranışı); kendi ifadeleri ve başkalarının gözlemleri Uzamış ağrılarda 3. ve 4. maddelerin önemi↑ Martelli et al. J Head Trauma Rehabil 2004;19:10-28

SONUÇ:1. adım ağrının çok-yönlü analizi Kategori (Boyut) Spesifik parametreler Şiddeti derecelendirme (yok, hafif, orta, şiddetli; 0-4) Ağrı tipleri (mekanizma bazında) Nöropatik, inflamatuvar, myofasial, diğer Medikal morbidite Etyolojik morbidite ve komorbiditeler Psikiyatrik komorbidite Psikiyatrik komorbiditeler ve başa çıkma yetenekleri Fonksiyon, QoL Sakatlıklar, bozulmuş yaşam kalitesi, Backonja and Argoff, J. of N.P.S.P. 2005 3

2. adım:Nöropatik Ağrı: Klinik özellikler Spontan Ağrı Uyarılmış Ağrı Birden fazla şekilde olabilir,nöropatik ağrının en rahatsız edici özelliği spesifik stimuluslar: termal, vibrasyon, mekanik (dinamik veya statik) Devamlı Aralıklı Allodini Hiperaljezi Mekanik Termal/ Kimyasal Statik, Dinamik Soğuk,Sıcak Modified after Woolf et al 1999

Ağrı Spontan Ağrı Uyarılmış Ağrı a.Basit ağrı ölçümleri Devamlı Aralıklı Allodini Hiperaljezi Mekanik Termal/ Kimyasal Statik, Dinamik Soğuk,Sıcak Modified after Woolf et al 1999

Ağrı Spontan Ağrı Uyarılmış Ağrı Devamlı Aralıklı Allodini Hiperaljezi Mekanik Termal/ Kimyasal b.Nöropatik ağrı semptom ölçümleri: skalalar, sorgulamalar ve çizelgeler Statik, Dinamik Soğuk,Sıcak

Ağrı Spontan Ağrı Uyarılmış Ağrı c.QST Devamlı Aralıklı Allodini Hiperaljezi Mekanik Termal/ Kimyasal c.QST Statik, Dinamik Soğuk,Sıcak

a.Basit ağrı ölçümleri Ağrı Modified after Woolf et al 1999

a-Basit Ağrı Şiddeti Derecelendirme Skalaları 3. basamak: Ağrıyı ölçme a-Basit Ağrı Şiddeti Derecelendirme Skalaları Ağrı mümkün olan yok en kötü ağrı Visual Analog Skala1 Ağrı hafif orta şiddetli Çok En kötü yok ağrı ağrı ağrı şiddetli ağrı ağrı Verbal Ağrı Şiddet Skalası2 0–10 Numerik Ağrı Şiddet Skalası3 Ağrı Orta En kötü yok ağrı ağrı 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Single: quantify in increasing magnitude categorical scales: numeric rating scale, verbal rating scale Continuous scale VAS 1. Kremer E et al. Pain. 1981;10:241-248. 2. Bieri D et al. Pain. 1990;41:139-150. 3. Farrar JT et al. Pain. 2001;94:149-158.

Ağrı Spontan Ağrı Devamlı Aralıklı b.Nöropatik ağrı semptom ölçümleri: skalalar, sorgulamalar ve çizelgeler

b-Nöropatik Ağrı spesifik semptom ölçüm araçları NeP vs.non-NeP ağrı ayırımı ‘Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS) Scale’ Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ) Neuropathic Pain Diagnostic Questionnaire (Douleur Neuropathique en 4 questions, DN4) painDetect ID-Pain In the last 5 years, much research has been undertaken to develop screening tools for key words that might be discriminatory for neuropathic pain. These tools are based on verbal pain description with, or without, limited bedside testing ? CHARACTERISTICS OF NEUROPATHIC PAIN (SBGROUPS???)

a. Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS) Scale NeP vs.non-NeP ağrı ayırımı a. Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS) Scale 5 semptom sorgusu, 2 klinik test (allodini-hiperaljezi) yüksek sensitivite (85%) ve spesifite (80%) Türkçe validasyonu yapılmış (Yucel A, et al. 2004 The Journal of Pain) In the last 5 years, much research has been undertaken to develop screening tools for key words that might be discriminatory for neuropathic pain. These tools are based on verbal pain description with, or without, limited bedside testing ? CHARACTERISTICS OF NEUROPATHIC PAIN (SBGROUPS???) ≥12 ise NeP

b. Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ) NeP vs.non-NeP ağrı ayırımı b. Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ) 12 madde, 0-100 tarama ve/veya tedavi takibi için kullanılabilir sensitivite (75%) and spesifite (78%) kısa form (NPQ-SF) sadece 3 madde: uyuşukluk, ‘tingling’ ağrı, dokunmayla artmış ağrı In the last 5 years, much research has been undertaken to develop screening tools for key words that might be discriminatory for neuropathic pain. These tools are based on verbal pain description with, or without, limited bedside testing ? CHARACTERISTICS OF NEUROPATHIC PAIN (SBGROUPS???)

Neuropathic Pain Scale Galer and Jensen. Neurology 1997;48:332-8

Neuropathic Pain Questionnaire – NPQ Short Form Numbness Tingling Pain Increased pain due to touch I-----------------------------I 0 100 none worst imaginable Sensitivity of 64.5% Specificity of 78.6% Total predictive accuracy of 73.0% (similar to “objective” screening test, i.e., chest X-ray) Quantitative, discriminative Validated Useful for follow-up Backonja et al. Clin J Pain. 2003;19:315

c. Neuropathic Pain Diagnostic Questionnaire (DN4) NeP vs.non-NeP ağrı ayırımı c. Neuropathic Pain Diagnostic Questionnaire (DN4) hekim uygular 7 ağrı çeşidi sorgulanır muayenede 3 madde yüksek sensitivite (83%) ve spesifite (90%) Score 0-10 Neuropathic pain: 4 In the last 5 years, much research has been undertaken to develop screening tools for key words that might be discriminatory for neuropathic pain. These tools are based on verbal pain description with, or without, limited bedside testing ? CHARACTERISTICS OF NEUROPATHIC PAIN (SBGROUPS???) Bouhassira et al. Pain 2005

d. painDETECT) NeP vs.non-NeP ağrı ayırımı Tpl:9 nöropatik ağrı sorusu 7 duyusal algı maddesi 2 madde yayılım ve temporal özellikler sensitivite 85% ve spesifite 80%. In the last 5 years, much research has been undertaken to develop screening tools for key words that might be discriminatory for neuropathic pain. These tools are based on verbal pain description with, or without, limited bedside testing ? CHARACTERISTICS OF NEUROPATHIC PAIN (SBGROUPS???) Freynhagen R. et al Cur Med Res Opin 2006 Skor > 19 NeP lehine

e. ID Pain NeP vs.non-NeP ağrı ayırımı 5 duyusal madde 1 nosiseptif ağrı maddesi (eklem ağrısı) >2 skor NeP düşündürür In the last 5 years, much research has been undertaken to develop screening tools for key words that might be discriminatory for neuropathic pain. These tools are based on verbal pain description with, or without, limited bedside testing ? CHARACTERISTICS OF NEUROPATHIC PAIN (SBGROUPS???)

NPSI (Neuropathic Pain Symptom Inventory) Bouhassira et al. Pain 2004;108:248-57

Nöropatik ağrı tarama testlerinin karşılaştırılması LANSS DN4 NPQ painDETECT ID Pain İğnelenme,karıncalanma x Elektrik şoku, zonklama Sıcak, yanıcı Uyuşukluk Hafif dokunma ile ağrı Ağrılı soğuk, dondurucu ağrı Otonomik değişiklikler Fırça ile allodini Yumuşak dokunma eşiğinde artma ‘pin prick’ eşiğinde artma Modified from Bennett et al. Pain 2007;127:199-203

Nöropatik ağrı tarama testleri hakkında görüşler Tek bir tanımlayıcı nöropatik ağrıyı belirlemez, fakat birkaç tanımlayıcı kombinasyonu (+ duyusal bulgular) NeP olasılığının arttırır  tarama için kolay ve hızlı bir araç? Klinik olarak karar verme yerine geçmez! Muhtemel faydaları: Klinisyeni alarma geçirir NeP çalışmalarına hasta alma kriterleri (?) Epidemiyolojik çalışmalar (?)

Ağrı Uyarılmış Ağrı c.QST Allodini Hiperaljezi Mekanik Termal/ Kimyasal c.QST Statik, Dinamik Soğuk,Sıcak

c- QST (Quantitative Sensory Testing) 4

Nöropatik Ağrıya Yaklaşım EFNS (European Federation of Neurological Societes) yaklaşımı NRPC (Neuropathic Pain Research Consortium) Yaklaşımı SNAPS (Nöropatik Ağrı Platformu)

1 Skalalar ve anketler Klinik muayene QST (Quantitative Sensory Testing) Elektrofizyolojik inceleme Fonksiyonel Nöro-görüntüleme Biopsi 2004

Nöropatik Ağrıda tedavi etkilerini belirlemede kullanılan testler Skala Önerilen kullanılımı Referans NPS Nöropatik ağrının farklı niteliklerini belirlemek Tedavi etkilerini belirlemek Galer ve Jensen 1997 NPQ Nöropatik ağrıyı nöropatik-olmayan ağrıdan ayırmak Nöropatik semptomlara tedavi etkilerini belirlemek Krause ve Backonja 2003 NPSI Nöropatik ağrının farklı boyutlarını belirlemek Bouhassira ve ark. 2004

‘Neuropathic Pain Research Consortium’ (NPRC) Yaklaşımı 2 ‘Neuropathic Pain Research Consortium’ (NPRC) Yaklaşımı 1. Nöropatik ağrı ve ilişkili semptomların ölçülmesi: NPQ, NPSI, PainDetect, NPS, BPI, PASS, CESDS, LASA, Ağrı Katastrofizasyonu Nöropatik Ağrı Nöropatik Ağrı ile ilşkili semptomlar Nöropatik ağrı Skalası (NPS) Nöropatik Ağrı Sorgulaması(NPQ) Nöropatik ağrı semptom Inventoru (NPSI) painDetect Brief Pain Inventory (BPI)1 ağrı (4) ve fonksiyon+QoL (9) Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CESDS) -20 Linear Analogue Self Assessment (LASA)-12 Pain Anxiety Symptoms Scale (PASS)-40 1.Birçok mekanizma çok çeşitli semptom ve bulguya neden olur => çok yönlü yaklaşım 2. Nöropatik ağrının klasifikasyonu mekanizmanın anlaşılmasına yardımcı olabilir 3. Semptom ve bulgulardan mekanizma tahmin edilebilir

‘Neuropathic Pain Research Consortium’ (NPRC) Yaklaşımı 1. Nöropatik ağrı ve ilişkili semptomların ölçülmesi: NPQ, NPSI, PainDetect, NPS, BPI, PASS, CESDS, LASA, Ağrı Katastrofizasyonu 2. Nöropatik ağrı semptomlarının haritalanması : renkli ağrı diagramları 1.Birçok mekanizma çok çeşitli semptom ve bulguya neden olur => çok yönlü yaklaşım 2. Nöropatik ağrının klasifikasyonu mekanizmanın anlaşılmasına yardımcı olabilir 3. Semptom ve bulgulardan mekanizma tahmin edilebilir

‘Neuropathic Pain Research Consortium’ (NPRC) Yaklaşımı 1. Nöropatik ağrı ve ilişkili semptomların ölçülmesi: NPQ, NPSI, PainDetect, NPS, BPI, PASS, CESDS, LASA, Ağrı Katastrofizasyonu 2. Nöropatik ağrı semptomlarının haritalanması : renkli ağrı diagramları 3. Nöropatik ağrı bulgularının ölçülmesi : NPRC QST protokolü 1.Birçok mekanizma çok çeşitli semptom ve bulguya neden olur => çok yönlü yaklaşım 2. Nöropatik ağrının klasifikasyonu mekanizmanın anlaşılmasına yardımcı olabilir 3. Semptom ve bulgulardan mekanizma tahmin edilebilir

‘Neuropathic Pain Research Consortium’ (NPRC) Yaklaşımı 1. Nöropatik ağrı ve ilişkili semptomların ölçülmesi: NPQ, NPSI, PainDetect, NPS, BPI, PASS, CESDS, LASA, Ağrı Katastrofizasyonu 2. Nöropatik ağrı semptomlarının haritalanması : renkli ağrı diagramları 3. Nöropatik ağrı bulgularının ölçülmesi : NPRC QST protokolü 4. Hepsinin beraber değerlendirilmesi 1.Birçok mekanizma çok çeşitli semptom ve bulguya neden olur => çok yönlü yaklaşım 2. Nöropatik ağrının klasifikasyonu mekanizmanın anlaşılmasına yardımcı olabilir 3. Semptom ve bulgulardan mekanizma tahmin edilebilir

NPRC (Neuropathic Pain Research Consortium) yaklaşımının önemi Hastaya-özel kantitatif semptom-bulgu profili: a. Klinik önemi - negatif ve positif semptom & bulguların kantitatif ölçümü - en şiddetli ve rahatsız edici semptom ve bulguların sıralanması - tedavilerin seçilmesi ve önceliğin belirlenmesi b. Araştırmalar açısından önemi - altta yatan nedenin daha iyi belirlenebilmesi için benzer semptom ve bulguları olan hastaların gruplanabilmesi - RKÇ için hastaların seçilmesi ve sınıflandırlabilmesi

3

SONUÇ Öykü ve klinik muayene, nöropatik ağrının tanı sürecindeki temel unsurlardır Yeni tarama testleri NeP tanısını kolaylaştıracaktır Yeni anketler tedavi etkilerini belirlemeyi kolaylaştıracaktır Komorbiditelerin, fonksiyonel kapasitenin ve yaşam kalitesinin belirlenmesi önemlidir Değerlendirmede halen daha iyi araçlara ihtiyaç vardır . Cruccu et al. EJN 2004;11:153-62

Teşekkür ederim