ZEHİRLENMELERDE NÖROPATİK AĞRI Doç. Dr. Altan Şahin, FIPP Hacettepe Üniversitesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D. Ağrı Ünitesi

Plan Tanım Zehirlenmelere genel bakış Nöropatik ağrı ile seyreden zehirlenmeler

Tanımlar Zehir: Vücuda belirli miktarda girdiğinde hasar veya ölüme neden olan madde Toksikoloji: Zehirler ve zehirlenmeler bilimi

Nedenler İntihar Kaza (ev, işyeri, doğa) Başkası tarafından bilerek Endüstriyel (arsenik, benzen, karbonmonoksit, hidrokarbonlar,vb) Tarımsal Tıbbi İlaçlar Keyif verici maddeler (alkol vb) Ev kaynaklı toksik maddeler (temizlik vb) Doğal kaynaklı (zehirli bitkiler, hayvan sokması, doğal gaz) Besin (konserve, bozulmuş gıda)

Zehirlenme yolları Gastrointestinal İnhalasyon Deri ve mukoza İntravenöz

Metabolizma Karaciğer Plazma enzimleri Böbrekler Akciğerler Gastrointestinal sistem

Eliminasyon Böbrekler Safra Akciğerler

Klinik bulgular Toksik güç Miktar Enzim indüksiyonu Böbrek fonksiyonları Dokularda konsantrasyon 

Tedavi Destekleyici tedavi Toksik maddenin vücuttan uzaklaştırılması Antidot

Zehirlenmelerde Nöropatik Ağrı Santral Periferik

Cıva Kaynak: manometre, sfigmomanometre, termometre İnhalasyon Santral ve periferik lezyon: miyelin kılıf ve ganglion hücrelerinde dejenerasyon Miyakawa T et al. Acta Neuropathol 1970; 15: 45–55. Miyakawa T et al. Acta Neuropathol 1976; 35: 131–138. Miyakawa T et al. Acta Neuropathol 1974; 30: 30–41. Nagashima K. Toxicol Pathol 1997; 25: 624–631. Eto K et al. Toxicol Pathol 2002; 30: Hunter D, Russell DS. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1954; 17: 235–241

Cıvaya maruz kalan işçilerde asemptomatik sensorimotor polinöropati

Arka kök ve sural sinirde endonöral fibrozis, sinir liflerinin kaybı ve Bungner bantlarının varlığı Spinal kordda Fasikulus grasilis’te Wallerian dejenerasyonu

11y erkek çocuk Ateş ve eritematöz döküntü Hipertansiyon Güçsüzlük Bel, diz ve omuz ağrısı (yanıcı, iğne batar tarzda)

5 hasta Yaş 5-16 Nöropatik ağrı 3 hastaya Gabapentin (+ Tramadol + amitriptilin) 5-10 ay tedavi

10 y, O+, cıva zehirlenmesi DMSA Gabapentin 30mg/kg/gün 4 ay tedavi

Arsenik MS 8.yy Abu Musa Jābir ibn Hayyān

Arsenik kurbanları Francesco I de' Medici, Toskana Grandükü Kral George III Napoleon Bonaparte Charles Francis Hall Huo Yuan Jia

Zümrüt yeşili Paul Cézanne Montagne Sainte-Victoire, , Metropolitan Museum of ArtMetropolitan Museum of Art

Vincent Van Gogh

Arsenik Çevre kirliliği Simetrik sensorimotor nöropati Parestezi ve ayak tabanlarında ağrı De Wolff FA, Edelbroek PM. Vinken & Bruyn’s, ed. Handbook of clinical neurology. 1994: 283–291. Vahidnia A, van der Voet GB, de Wolff FA. Hum Exp Toxicol 2007; 26;

Kronik arsenik maruziyeti olan kişilerde pin prick testi etkilenir ve skor maruz kalmayanlara göre %50 daha fazla

Kronik arsenik maruziyeti olan 451 kişide nöropatik ağrı gelişme oranı %11.1 ile %73.7

Alkol Kronik kullanım halk sağlığı sorunu

Periferik sinir sisteminde küçük liflerden kaynaklanan ağrılı periferik nöropati

Kronik alkol alımında stres hormonlarındaki artış, periferik nöropati gelişimi ile ilgili

Nöropatinin şiddeti alkol kesildiğinde daha da belirginleşir

Spinal mGlu5 reseptörleri ve protein kinaz C’nin alkole bağlı nöropatik ağrı gelişimine etkili

Organofosfatlar Pestisit Kronik maruziyet  geç nöropati Lotti M, Moretto A. Toxicol Rev 2005;24:37–49. Yang CC, Deng JF. J Chin Med Assoc 2007; 70: 467–472.

Organofosfatlara maruz kalan çiftçilerde –Başağrısı (%50) –Ekstremite ağrısı (%35)

32 y, O+ Median sinir trasesine malathion enjeksiyonu Ağrılı periferik nöropati

Kurşun Endüstriyel maruziyet Aksonal dejenerasyon Motor nöropati (el bileği ve parmak ekstensörleri) Sensorial tutulum nadir

46 kurşun nöropatisi olan işçi Tümünde distal parestezi, ağrı, bozulmuş pin prick hissi, otonomik vazomotor/sudomotor değişiklikler

Genellikle motor nöropati Şiddetli olgularda distal sensorimotor nöropati

Talyum Ağır metal Elektronik endüstrisi ve cam işlenmesi Sülfidril gruplarını bağlar  serbest radikal hasarı Riboflavini bağlar  akson hasarı Davis LE, Standefer JC, Kornfeld M et al. Ann Neurol 1981; 10: 38–44.

67 y O+ Göğüs, karın ve alt ekstremite ağrısı Periferik nöropati

Karbon monoksit Periferik nöropati nadir Snyder RD. Neurol 1970; 20: 177.

Periferik nöropati (% 0.87 / %3.64) Yanıcı ağrı, karıncalanma, zonklayıcı ağrı, güçsüzlük

Kadmiyum Gümüş işlenmesi, pil endüstrisi

37 y, 12 yıllık maruziyet Periferik polinöropati Ayak bilekleri ve bilateral alt kostal künt sızı

Bromopropan Endüstriyel solventler İşyeri havalandırma koşulları önemli

Sprey fabrikasında çalışan 6 işçi Alt ekstremite ağrısı ve parestezisi Spastik paraparezi, distal duyu kaybı, hiperrefleksi

3 işçi Parestezi/disestezi ile karıncalanma Yanıcı ağrı

Siguatera toksini Periferik nöropati, şiddetli ağrı Red snapper Grouper (lagos- orfoz) Endemik alanlar: ekvator +35 o Antalya 37 o Achaibar KC, Moore S, Bain PG. Practical Neurology 2007;7;

Sonuç Nadir Öyküde akut ve kronik maruziyetin sorgulanması İntoksikasyon tedavisi + nöropatiye yaklaşım