Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk AcilServisi Olgu Sunumu 10 Eylül 2015 Perşembe İnt. Dr. Musa Çallı İnt. Dr. Uğur Doğan

Çocuk acİl Olgu sunumu İnt.Dr. Musa ÇALLI İnt.Dr. Uğur DOĞAN 10.09.2015

2 yaşInda erkek hasta

Yakınması Bulantı Kusma Sulu dışkılama

ÖYKÜSÜ Hastanın* 7 gündür bulantı, kusma, sulu dışkılaması var. Dışkılaması günde 4-5 kez; dışkıda kan, mukus yok. Dışkısı kahverengi, sarı görünümde Son 24 saatte 4 kez kusması olmuş. Kusma besin ögelerini içeriyormuş. Yakınmalarından 7 gün önce soğuk algınlığı geçirmiş. * Farsça χasta خسته  "yaralı" sözcüğünden alıntıdır. Farsça sözcük Farsça χastan خستن  "yaralamak, yaralanmak" fiilinden türetilmiştir.

Özgeçmiş: Doğum öncesi: Özellik yok. Doğum: Hastanede gününde doğum. Yenidoğan dönemi: Özellik yok. Beslenme: 1 yaşına kadar anne sütüyle. Büyüme-Gelişme: Doğal. Aşıları: Tam. Hastalık geçmişi; 3-4 ayda bir orta kulak enfeksiyonu* *Fransızca infection "iltihap" sözcüğünden alıntıdır. Fransızca sözcük Latince infectio "(hastalık veya pislik) bulaşma" sözcüğünden alıntıdır. Bu sözcük Latince inficere, infect- "bir şeye veya pisliğe batırmak, bulamak" fiilinden türetilmiştir. Latince fiil Latince facere, fact- "yapmak" fiilinden in+1 önekiyle türetilmiştir.

Soygeçmiş Anne baba sağlıklı Akrabalık ilişkisi yok Kardeşi yok

Genel Bakı Genel durumu : iyi Ateş: 36 °C Kalp tepe atımı: 110/dk Solunum sayısı: 28/dk Kan Basıncı: 101/57 mm Hg (25-50 p) Boy: 84 cm (25-50 p) Tartı: 11,5 kg (25-50 p)

Genel Bakı Deri: Gerginliği (turgor) azalmış, diriliği (tonus) azalmış, sarılık, morarım (siyanoz) yok. Baş-Boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Boyunda kitle ve LAP yok Gözler: Göz küreleri çökük, konjonktiva ve skleralar doğal. KBB: Mukozalar* kuru, bademcikler doğal. Dolaşım dizgesi: S1 ve S2 doğal. S3 yok. Üfürüm yok, vurular alınıyor. SS: Göğüs yarıları solunuma eşit katılıyor, çıtırtı (ral), hırıltı (ronkus) yok. Mide bağırsak dizgesi: Karın gevşek, sakınma (defans), çekmeye yanıt (rebound), organ büyümesi yok. Bağırsak sesleri artmış. Üreme boşaltım dizgesi: Dış yapı erkek, yapısal bozukluk yok, Siy (idrar) cıkışı azalmış. *Latince materia mucosa "sümüksü madde" deyiminden alıntıdır. Latince deyim Latince mucus "sümük" sözcüğünden türetilmiştir.

Deri gerginliğinin, diriliği azalması. Göz kürelerinin çökük olması. SayrIlIk bulgularI Deri gerginliğinin, diriliği azalması. Göz kürelerinin çökük olması. Mukozaların kuru olması. Bağırsak seslerinin artmış olması. Siy (idrar*) çıkışının azalmış olması. Taştı yine deli gönül …… Esridi Yunus'un canı/Yoldayım illerim kanı/Yunus düşte gördü seni/Sayru musun sağlar mısın YUNUS EMRE *Arapça drr kökünden gelen idrār إدرار  "1. akıtma, süt verme, ihsan etme, 2. (mec.) işeme" sözcüğünden alıntıdır. Arapça sözcük Arapça darra دَرَّ  "(şarıldayarak) aktı" fiilinin ifˁāl vezninde (IV) masdarıdır.

ÖN TANILARINIZ

NELERİ GÖRMEK İSTERDİNİZ? NEDEN?

Hafif Orta Ağır TARTI YİTİMİ %2,5-5 %5-10 >%10 Gerginlik 25-50 ml/kg %5-10 50-100 ml/kg >%10 >100 ml Gerginlik Gerginlik Doğal Gerginlik boz. Gerginlik çok boz. GD-Süt Çocuğu İyi, bilinç açık Bilinç açık, uykulu Bilinç kapalı -Büyük Çocuk Susuz Huzursuz, susuz Deri soğuk-terli, K.B. Düşük Vuru D Hızlı Hızlı-zayıf Solunum Hızlı-derin Bıngıldak Çökük Çok çökük Atım KB Düşük Hafif azalmış Azalmış Göz yaşı Mukoza Nemli Kuru Yok Çok kuru Siy Çıkışı Çok az Kılcal dönüş 2sn >3sn

Nasıl Değerlendirdik? Sürgün (ishal) ve bağlı orta düzeyde sıvı yitimi olarak değerlendirdik. Laboratuvar* ya da görüntüleme yöntemlerine başvurmadık. Fransızca laboratoire "işlik, atölye" sözcüğünden alıntıdır. Fransızca sözcük Geç Latince aynı anlama gelen laboratorium sözcüğünden alıntıdır. Bu sözcük Latince laborare "çalışmak, emek vermek" fiilinden türetilmiştir. Latince fiil Latince labor "emek, zahmet" sözcüğünden türetilmiştir.

Nasıl Yaklaştık? Orta düzeyde sıvı yitirdiğini düşündüğümüz bireyin ev koşullarında sağaltımının uygun olduğunu düşündük Ağız yoluyla sıvı sağaltımına başladık. Hastamız 2 yaşında olduğundan 75-100 ml/kg karışımının 4-6 saatte içirilmesi istendi Ayrıca her sulu dışkılama sonrası 1 su bardağı (200 ml) içirilmesi önerildi. Sıvı uygulamasına gözetim altında başlanması gereklidir 4-6 saat boyunca belirtilen ölçeklerde yerine koyma sağaltımıa uygulanan hastanın sıvıyı alabildiği gözlendikten sonra evde uygulama sürdürülebilir, ancak uygulamamızda bireyin annesinin bu kadar süre bekleyemeyeceğini belirtmesi üzerine çocuğun sıvı alabildiği gözlendikten sonra çıkışına izin verilmiştir.

EVDE SIVI YERİNE KOYMA ÇÖZELTİSİ1 1 litre kaynatılmış soğutulmuş suya yarım çay kaşığı tuz, 6 çay kaşığı toz şeker.* 75-100 ml/kg verilir; <2 y 1 tatlı kaşığı/dk ≥2 y 4-6 saat içinde verilir. Dipçe: Bu çözeltiyi uygularken tat kaynaklı bir alım sorunu gerçekleşebileceği için bir ölçek çözelti bir ölçek su alması önerilebilir. *DSÖ temel çözeltisi

Dünya Sağlık Örgütünün çabuk çözelti örnekleri

Mineral değerleri: Sodyum 45 mEq Potasyum 20 mEq Klor 35 mEq Çinko 7.8 mg İçerik 1 poşette: Sodyum klorür 2.6 g Trisodyum sitrat 2.9 g Potasyum klorür 1.5 g Glukoz, anhidr 13.5 g Besin değeri: Dekstroz: 16 g 70 kalori

ÖNERİLER² -Sulu yiyecekler, çorba, yoğurt, taze sıkılmış meyve suyu. -Daha kısa aralıklarla sık sık besleme önerildi. -Sulu dışkılamanın ardından 14 gün daha ek öğün verilmesi önerildi. Dipçe: Söz konusu hastalar çocuk bireyler olduğunda herhangi bir besin ögesinin kesilmesi söz konusu değildir. Çocuk ne istiyorsa yiyebilir, içebilir.

UYARILAR² -Dışkıda kan görülmeye başlanırsa -Ateş ortaya çıkarsa -Ağızdan alım kesilirse Hekime başvurulması salıklandı.

SÜRGÜN (İSHAL) Dünyada özellikle gelişmekte olan ülkelerde büyük bir sağlık sorunu oluşturmaktadır. 5 yaşından küçük çocuklar gelişmiş ülkelerde yılda 2-3, gelişmemiş ülkelerde 10-18 kez sürgün (ishal) geçirmektedir. Dünyada bir yılda 3-5 milyarı aşan sürgün olgusuyla karşılaşılmaktadır ve çoğunluğunu çocukların oluşturduğu 2 milyon kişi sürgüne bağlı artsorunlar (komplikasyon) sonucu ölmektedir. ABD’de yıllık 1.5 milyona yakın başvuru olmakta ve hastaneye yatışların %10unu oluşturmaktadır. 5 yaş altı 300 ölüm bildirilmiş4. Hastanemiz çocuk acil birimine 5/08/15-5/09/15 tarihleri arasında 53 sürgün başvurusuyla gelen hasta bulunmaktadır.

SÜRgün (İSHAL) NEDİR³ Mide bağırsak yangısı (gastroenterit): Bulantı, kusma, sulu dışkılama ve karın ağrısı gibi sindirim dizgesine bağlı belirtilerle ilerleyen eşteşlik (sendrom*) Enterokolit: Hem ince bağırsak hem de kalın bağırsak mukozasında yangı oluşması Dizanteri: Dışkıda kan ve mukus bulunması ile birlikte ilerleyen mide bağırsak dizgesinin yangısal bir hastalığı Görüntüye karında sancı biçimde ağrı ve ateş eşlik eder Genelllikle kalın bağırsak hastalıklarında görülür *Fr syndrome bir dizi semptomun bir arada bulunmasıyla oluşan tıbbi görünüm ~ EYun syndromḗ συνδρομή birlikte koşma < EYun syn+tréχō, drom- τρέχω, δρομ- koşmak

İvegen (Akut) Sürgün (İshal) Nedenleri4 VİRÜSLER (%70) Rotavirüsler Norovirusler(Norwalk-like virüsler) Enterik adenovirüsler Protozoalar(˂%10) Criptosporidium Giardia lamblia Entamoeba histolytica Bakteriler(%10-20) Campilobakter jejuni Tifo olmayan salmonella Shigella Yersinia enterpcplitica Vibrio cholera

YatkInlIk etkenlerİ Aşırı kalabalık Yetersiz temizlik Yetersiz gıda ve su güvenliği Bağışıklık yetmezliği (hastalıklar, ilaçlar) Antibiyotik*, antiasit kullanılması  *antibiotic "«canlı organizmalara karşı», bakterisitlerin genel adı" sözcüğünden alıntıdır. (İlk kullanımı: 1941 Selman Waksman, Amer. biyofizikçi.) sözcük Eski Yunanca bíos, biot- βίος, βιοτ-  "can, hayat" sözcüğünden +ik ekiyle türetilmiştir.

SÜRGÜN (İshal) Patogenezݳ Sıvı çeken (Osmotik sürgün): En sık karbonhidrat emilim sorunu olarak karşımıza çıkar dışkı ekşidir/asidik. (Ph˂5.5) Dışkı sulu ve köpüklüdür hasta olağandan fazla gaz çıkarır. Salıma bağlı (Sekretuvar): Bağırsak duvarına yapışan bakterilerin(kolera ve E.coli) adenil siklaz ya da guanil siklazı etkinleştirerek klor kapaklarını uyarır böylece sıvı ve yük (elektrolit) salımı artar. Pirinç suyu görüntüsü özgündür. Bağırsağa girişimle (invazyonla gelişen sürgün): Mukozada yangı ve aşınım/ülser alanları oluşur. Sonuçta bağırsağa aşırı miktarda geçen plazma, serum proteinleri, kan ve mukus dışkı miktarını ve sıvı içeriğini artırır. (Shigella, Salmonella, Yersinia) Emilim süresinin azalması: Emilim süresinde azalmanın olduğu süreçlerde görülür. (Kısa bağırsak, irritabl bağırsak eşteşliği (sendromu), tiroidin fazla çalışması) Emilim yüzeyinde azalma: Özellikle süreğen sürgün (ishal), çölyak gibi hastalıklarda emilim yüzeyi azalır

Tanı Öykü ve genel bakı Genel laboratuvar incelemeleri (Tam kan sayımı, lökosit förmülü ESH, BUN; elektrolitler....) Dışkının incelenmesi: Makroskopi: kıvam, mukus, kan Mikroskopi:Lökosit, eritrosit, helmint yumurtası, protozoon kist ve trofozoiti, sindirim özellikleri:kas lifleri, nişasta varlığı.... Beklemiş dışkıda lökositler parçalanır, inflamatuavar ishal laktoferrin varlığıyla saptanır. Dışkı ekimi: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Aeromonas aranır Seroloji: Rotavirüs, adenovirus, norovirus, C. difficile

Kolerada pirinç suyu görünümlü dışkı Amip kolitinde dışkı Farrar WU et al. Infectious Diseases –Text and Color Atlas, 2n ed, Gower Medical Publishing,1992

Sürgün (ishal) iveğen mi, süregen mi? Sürekli mi, aralıklı mı? Öykü Genel Bakı (I) Sürgün (ishal) iveğen mi, süregen mi? Sürekli mi, aralıklı mı? Süre >10 gün: Asalak (? ) E. histolytica, Giardia, Cryptosporidium Hastanın yaşı, bağışıklık durumu AİDS’lilerde virüsler (HİV, CMV), protozoonlar (Cryptosporidium, Isospora), mikobakteriler (M. avium, M.tuberculosis) aranmalı Yolculuk öyküsü, bakımevi, hastanede kalış ... Yakınmalar ve bulgular: Bulantı, kusma, ateş, sıvı yitimi, hipovolemik şok. Ateş: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, EHEC, EİEC, V. parahaemolyticus Dışkı özellikleri: İnce bağırsak tipi: Sıklıkça az, miktarca bol dışkılama Kalın bağırsak tipi: Dizanteri görüntüsü; sancılı karın ağrısı, kanlı, mukuslu, sıkışma, sık sık az dışkılama

Öykü Genel Bakı (II) Yenilen besinin türü: Kremalı pasta, dondurma, sütlaç, mayonezli patates salatası: S. aureus Pirinç pilavı, makarna: Bacillus cereus Et ve et ürünleri; Clostiridium perfringens İyi pişirilmemiş et, kümes hayvanı; Campylobacter jejuni İyi pişirilmemiş deniz ürünleri; V. parahaemolyticus, Norwalk virüsü Endemik alanlarda su ile bulaş; V. cholerae, ETEC Kabızlık, gevşek felç: S.botulinum Antibiyotik, anti-asit kullanımı ; C. difficile

Sürgün arTSorunlarI Sıvı yitimi Metabolik asidoz Yük bozuklukları (Na: ↔,,, hipokalemi) Kalın bağırsakta genişleme, yırtılma Hemolitik üremik eşteşlik (sendrom) Reaktif eklem yangısı (artrit) Havale Guillain-Barré eşteşliği (sendromu) Pnömoni, atardamarların tutulması (Salmonella, Campylobacter), boşaltım dizgesi enfeksiyonu, septik eklem yangısı, kemik ve kemik iliği yangısı (osteomyelit)

Sürgün hastalarInda laboratuvar değerlendirmeyİ gerektİren durumlar Hipovolemi bulgularıyla birlikte ileri düzeyde sürgün Kan ve mukus içeren, az miktarda sık sık dışkılama Günde ≥6 kez dışkılama ya da >48 st süren sürgün Kanlı sürgün Ateş ≥38,5oC, yoğun karın ağrısı Hastaneye yatırılma ya da yeni antibiyotik kullanımı Bağışıklık yetmezlik ya da baskılanma Sürgün ile birlikte yaygın (sistemik) hastalık

DIşkI Ekİmİ gerekİRLİĞİ Kanlı sürgün Toksik görünüm (ateş, ciddi karın ağrısı) Olası salgın Turist sürgünü öyküsü Bağışıklık yetmezliği Artsorun olasığını artıran eştanı (komorbidite) Dirençli sürgün (10-30 gün) Besin çalışanı (işe başlayabilmesi için ekim sonucu olumsuz olmalı)

Sürgün YönetİMİ4 Evde bakım ya da yatış Damarda ya da ağızdan besleme Yatış: şok, yüksek sıvı yitimi olasılığı, kesin olmayan tanı, evin bakıma uygun olmaması. Ev: Hafif-orta sıvı yitiren olgularda yeterli su alımı varsa ve yeniden değerlendirebilme durumlarında. Damarda ya da ağızdan besleme Sıvı yitiminin ağır olduğu olgularda iki yolunda tartı alımı, sulu dışkılamanın süresi, sıvı alımı, sodyumun düşmesine yada yükselmesine etkisinin eşit olduğu gösterilmiş. Yüksek yada düşük osmolariteli çözelti Kolera olmayan ishallerde düşük osmolariteli çözeltiler, damar yoluyla sıvı gereksinimi, dışkı çıkışını ve kusma sıklığını azalttığı gözlenmiş ancak hiponatremiye etkisi olmamış. Kolera olan ishallerde düşük osmolariteli çözeltiler hiponatremi olasılığını arttırırken hiponatremik belirtileri yada ölümcüllüğü arttırmadığı gösterilmiş.

SÜrGÜN YÖNETİMİ Tahıl ağırlıklı ya da şeker ağırlıklı beslenim Tahıl temelli çözeltiler dışkı çıkışını ve sürgünün süresini azaltırlar kolera olmayan sürgünlere yararı gösterilememiş. Probiyotik katkılı ORS mi tek olarak ORS mi? Probiyotikler sürgünün süresini kısalttığı gösterilmiş ancak uygulama biçimi ve yöntemi henüz belirlenememiş. Antidiyaretik kullanımı Loperamide hafif sıvı yitiminde; sürgün süresini azaltmada ve tartı alımını arttırmada etkili olduğu gösterilmiş. Bunun dışında hastanede kalış süresini azaltmadığı yada dışkı miktarını etkilemedi gösterilmiş.(önerilmiyor.) Bulantı önleyici Ondansetronun kusmayı ORS süresince azalttığı ve damar yoluyla sıvı verilme gereksinimini düşürdüğü gösterilmiş ancak taburculuk sonrası sürgün olasılığını arttırmaktadır.(günlük kullanımda önerilmez.) Laktozsuz beslenme Çelişkili sonuçları olan çalışmalar bulunmaktadır günlük kullanımda önerilmez.

Dinlediğiniz için sağ olun.

Neler öğrendİK Dünya Sağlık Örgütü 2004 yılı verilerine göre Dünyada 1,1 milyar insan temiz içme suyundan, 2,4 milyar insan gerekli temizlik koşullarından yoksundur Dünyadaki hastane yataklarının yarısı su kaynaklı hastalıkları olan insanlar tarafından doldurulmaktadır. Damar yolu ile gereksiz sıvı kullanımı çok yaygın karşılaşılan bir sağlık uygulaması ve sorunudır. Maliyet-etkin uygulamaların önem kazandığı günümüzde hangi durumlarda laboratuvar yada görüntüleme yöntemlerine gereksinim duyduğumuz.

Kaynakça 1- Dünya Sağlık Örgütü. Kolerada sıvı sağaltımının etkisi. (http://www.who.int/cholera/technical/en/) 2- T.C. Sağlık Bakanlığı Birinci Basamağa Yönelik Tanı ve Tedavi Rehberleri 2003 (http://sbu.saglik.gov.tr/Ekutuphane/kitaplar/tanitedavirehberi.pdf) 3- TUMER Yayınları Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları 4- Acute Gastroenteritis in Children Elizabeth jane elliot 2007 Sözcük kökenleri için nisanyansozluk.com

“Yurtta barış, dünyada barış’’ “Benim naçiz vücudum, bir gün elbet toprak olacaktır. Fakat Türkiye Cumhuriyeti, ilelebet payidar kalacaktır.’’