İNHALASYON ANESTEZİKLERİ Yard. Doç. Dr. Ayşe Belin ÖZER

Tarihçe Dietil eter, 1772-1840 Azot protoksit, 1772-1863 Kloroform, 1847 Siklopropan, 1929 Halotan, 1956 Metoksifluran 1960, Enfluran 1963, İzofluran 1971, Sevofluran 1975, Desfluran Xenon, 1994

Etki mekanizması 1- Moleküler teoriler Korelasyon çalışmaları- ferguson kuralı Hidrofilik (hidrat) Hidrofobik (lipit)-Overton- Mayer hipotezi Protein teorileri Basınç ve kritik volüm Isı çalışmaları

Etki mekanizması 2- Sellüler mekanizmalar Sinir iletimi ve sinaptik fizyoloji Ca+ kanal geçirgenliği Hücre geçirgenliği ve absorbsiyonu 3- Nörofizyolojik mekanizmalar Klinik anestezi oluşumunda etkilenen bölgeler: RAS, serebral korteks, olfaktor korteks ve hipokampustur.

İnhalasyon anesteziklerinin alınım, dağılım ve atılımları

İnhalasyon anesteziklerinin alınması 1- Anestezik yoğunluk 2- Pulmoner ventilasyon 3- Anestezik maddenin alveolden kana transferi

İnhalasyon anesteziklerinin alınması Anestezik ajanların kan/gaz eriyebilirlik katsayıları Azot Protoksit………………0,47 Halotan…………………….. 2,4 Enfluran……………………. 1,8 İzofluran……………………. 1,4 Sevofluran…………………. 0,65 Desfluran …………………..0,45

İnhalasyon anesteziklerinin alınması FA’yı etkileyen faktörler 1- Ventilasyon - İnspire edilen gaz konsantrasyonu     - Dakikadaki solunum hacmi 2- Pulmoner dolaşım tarafından uptake 3- Konsantrasyon etkisi ve ikinci gaz etkisi

Anestezik maddenin dokulara dağılımı 1- Ajanın dokudaki eriyebilirliği 2- Doku kan akımı 3- Arteriyel kan ve doku arasındaki parsiyel basınç farkı

İnhalasyon anesteziklerinin etkinliği- MAK Bir atmosfer basınç altında hastaların/ deneklerin %50’sinde standart bir uyarıya reaksiyonu önleyen alveoler konsantrasyonu minumum alveoler konsantrasyon (MAK) olarak ifade edilir.

İnhalasyon anesteziklerinin etkinliği- MAK %100 O2 içinde MAK, N2O ………………….. % 104 Halotan ………………% 0.74 Enfluran……………...% 1.68 İzofluran ……………..% 1.15 Desfluran ……………..% 6.3 Sevofluran……………. % 2.0

İnhalasyon anesteziklerinin etkinliği- MAK MACı artıran faktörler Genç yaş Hipertermi Kr alkol alışkanlğı Hipertansiyon

İnhalasyon anesteziklerinin etkinliği- MAK MAC ‘ı azaltan faktörler Hipoksi Anemi Hipotansiyon Hipotermi Narkotikler Naloksan Ketamin Sedatif ve trankilizanlar Diğer inhalasyon ajanları Kolinesteraz inhibitörleri Lokal anestetikler Gebelik Transkutaneal elektriksel sinir stimülasyonu (TENS) Kas gevşeticiler Yaşlanma

İnhalasyon anesteziklerinin etkinliği- MAK MACı değiştirmeyen faktörler Uyarı şiddeti Anestezi süresi Günlük ritim Cinsiyet PCO2 değişiklikleri Metabolik asidoz ve alkaloz Tiroid fonksiyonları

Güncel inhalasyon anestezikleri Gaz halinde bulunan anestezikler Azot protoksit Sıvı inhalasyon anestezikleri Halotan Enfluran İzofluran Sevofluran Desfluran

Vaporizatör Sıvı haldeki inhalasyon anesteziklerini gaz haline getiren anestezi makinesi bölümüdür.

KVS etkileri Myokard kontraktilitesi azalır. H=E>İ=D=S Kalp atım hızını değiştirir. H↓, E, İ, D, S↑ Miyokardı epinefrine duyarlılaştırır. H>E>İ>D>S Koroner çalma sendromu, izofluran? N2O sempatik sistem stimulasyonu-myokardiyal depresyon yapar.

SSS etkileri Serebral kan akımı artar. Serebral oksijen metabolizma hızı azalır. Serebral vazodilatasyon yapar. H>……..>İ BOS yapımında değişiklik olabilir. H↓, E, D↑, İø Epilepsi hikayesi olanlarda enfluran kontrendikedir.

Solunum sistemi etkileri Respiratuvar depresyon yapar. Solunum sayısı artar, VT azalır. E>D=İ>S=H Bronkodilatasyon yapar. H↑ Mukosiliyer aktivite azalır. Hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyonu azaltır.

Metabolizma Karaciğer, akciğer, GİS, deri, Desfluran ………………….%0.02 İzofluran …………………… %0.2 Enfluran …………………….%2-8 Sevofluran …………………%2-5 Halotan ………………… %25-45 Metoksifluran …………….%50-75

Metabolizma H →trifloroasetik asit (TFA), Cl, Br M →Fl, dikloroasetik, metoksidifloroasetik asit→oksalik asit, Fl E →kloroflorometil karbon, diflorometil karbon İ→TFA, Fl D→TFA S→Fl, hekzafloroizopropanol

Metabolizma Metabolitler böbrekler, safra ve GİS’den atılır. Oksidasyon- p450 Fl Poliürik böbrek yetmezliği Enzim sistem inhibisyonu ADH yapım inhibisyonu

Metabolizma CO2 absorbanı ile etkileşim Desfluran İzofluran CO Enfluran Halotan 2 bromo 2klorodifloroetilen Sevofluran Bileşen A

Metabolizma Bileşen A birikimi: Solunum gazı ısısının yüksek olması, Düşük akımlı anestezi, Kuru baryum hidroksit kullanılması, Yüksek sevoflurane kullanılması, Uzun süre anestezi uygulanması ile artar.

Karaciğer etkileri- Hepatotoksisite Karaciğer kan akımı azalır. Hepatit-metabolizma ile de ilişkilidir. Halotan hepatiti (1/35.000) Oluşan metabolitler hapten-protein ile immunolojik hepatit oluşturur. Sarılık, ateş, hepatik nekroz ve ölümle seyreder.

Karaciğer etkileri- Hepatotoksisite Kısa aralıklarla birden fazla halotan anestezisi alanlar, Orta yaşlı şişman kadınlar, Ailevi veya kişisel yatkınlığı olanlarda riskin arttığı gösterilmiştir.

Karaciğer etkileri- Hepatotoksisite Viral hepatit geçirmekte olan hastalara hayatı tehdit eden bir cerrahi olmadıkça anestezi ve cerrahi uygulanmamalıdır. Halotan hepatiti öyküsü olanlarda halotanla kontamine devre ve malzeme kullanılmamalıdır. Postoperatif ateş ve sarılık geçirenlere halotan verilmemelidir. İki uygulama arasına mümkünse 3 aylık bir aralık konulmalıdır.

Renal sistem etkileri Renal kan akımı Glomerüler filtrasyon hızı İdrar akımı Elektrolit atılımı

Renal sistem etkileri Nefrotoksisite Metoksifluran Enfluran Sevofluran İzofluran Desfluran

Hematopoetik ve nörolojik sistem N2O DNA sentezi ve vit B12’e bağımlı olan metiyonin sentetazı inaktive eder. Megaloblastik anemi, kemik iliği inhibisyonu ve periferik nöropatiye neden olabilir. Teratojenik olabilir.

Diğer etkiler Yanıcı ve patlayıcı değillerdir. Nondepolarizan kas gevşeticilerin etkisi potansiyalize olur. Malign hipertermiyi tetikleyebilir.

Azot protoksit = Nitröz Oksit (N2O) Klinik kullanımdaki tek inorganik gazdır. Amonyum nitratın kontrollü bir şekilde ısıtılması ile elde edilir. Renksiz ve kokusuzdur. Yanıcı özelliği yoktur. Kaynama noktası -88,5 ºC'dir. Basınçlı silindirlerde sıvı halde bulunur. Tüpten çıktığı sırada buharlaşır.

Azot protoksit = Nitröz Oksit (N2O) Zayıf anestezik, güçlü analjeziktir. % 50-70 konsantrasyonda uygulanır. Diğer ajanların etkisini potansiyalize etmez, additif etkilidir, MACı azaltır. Önemli kas gevşemesi yapmaz. Malign hipertermiyi tetiklemez. Hava içeren kavitelere diffüze olma eğilimindedir. Diffüzyon hipoksisine neden olabilir.

Halotan En ucuz volatil anesteziktir Işık etkisi ile bozulur. Renkli şişelerde timol prezervatifi ile bozulmadan saklanır. MAC O2 içerisinde 0,75, N2O içerisinde 0,29 dur. Uterus adale tonusunu azaltır. Malign hipertermiyi tetikleyebilir.

Halotan Açıklanamayan karaciğer disfonksiyonu, İntrakraniyal kitle Feokromasitoma 3 ay önce kullanım ve MH şüphesi olan hastalarda kontrendikedir.

İzofluran Enfluran’ın yapısal izomeridir. Hızlı indüksiyon ve hızlı uyanma sağlar. Keskin eter benzeri kokuludur. MAC değeri O2 içerisinde 1,15, N2O içerisinde 0,56 dır. Karaciğer kan akımını daha iyi korur. Nöroanestezide tercihtir.

Desfluran İzofluranın Cl atomu yerine bir Fl atomu vardır. Yüksek ısıda kaynadığında özel bir vaporizatör ile uygulanır. Keskin kokulu ve iritandır. MAC değeri O2 içerisinde 5,7-10, N2O içerisinde 4 dur. Çok hızlı indüksiyon ve uyanma sağlar. Karbondioksit absorbanları ile reaksiyona girerek karbonmonoksit oluşturur.

Sevofluran Keskin olmayan kokusu ve alveolar konsantrasyonda hızlı yükselme nedeniyle pediyatrik hasta indüksiyonda tercih edilir. MAC değeri O2 içerisinde 2, N2O içerisinde 0,66 dır. Sevofluran indüksiyonundan sonra çocukların entübasyonu için yeterli kas gevşemesini sağlar. Derlenmesinde <5 yaş çocuklarda ajitasyon sıktır. İdeale yakın inhalasyon anesteziğidir?

Zenon Renksiz, kokusuz, tatsız ve atmosferde bulunan inert bir gazdır. Yanıcı ve patlayıcı olmayan, nitröz oksitten daha potent ve vücutta transformasyonu belli değildir. Etkisini NMDA reseptör antagonizmasıyla oluşturur. Solunum fonksiyonlarını bozmaz, diffüzyon hipoksisi yapmaz.

Zenon Malign hipertermiyi tetiklemez. Physioflex anestezi makinelerinde sevofluran/zenon karışımı ile uygulanır. Elde edilmesindeki zorluk, pahalı olması ve Physioflex anestezi makinesi gerektirmesi dezavantajlarıdır.

İdeal inhalasyon anesteziğinin özellikleri Kimyasal stabilite Hızlı indüksiyon ve uyanma Vital fonksiyonlar üzerinde minimal etkili olmalı Hoş kokulu ve nonirritan olmalı Kas gevşemesi sağlamalı Yanıcı ve patlayıcı olmamalı Metabolize olmamalı Analjezik etkisi olmalı Uygun fiyat

İntravenöz-inhalasyon Hızlı ve rahat indüksiyon Etkinin daha spesifik olması Ortamı kirletmemesi Toksik metabolitlerinin olmaması Yaşlı ve genel durumu düşkün hastalarda solunum ve dolaşım depresyonu Eksitasyon Allerjik ve anafilaktik reaksiyon Enjeksiyon yerinde ağrı Damar dışı ve arter içi enjeksiyon

İntravenöz-inhalasyon Küçük çocuklarda, şoktaki, çok yaşlı yada damar yolu bulmanın zor olduğu hastalarda tercihtir. Anestezi etki süresinin daha kolay kontrol edilmesi Anestezi derinliğinin daha kolay değiştirilmesi Uygulamanın teknik olarak kolaylığı Farmakokinetiğin hasta özelliklerinden etkilenmemesi Bütün yaş gruplarında kullanılabilmesi Toksik metabolitlerinin olması Soluk tutma Larengeal spazm Tükrük sekresyonunda artma

Medikal gaz sistemleri O2 N2O Hava (air) Nitrojen Vakum (aspirasyon)

Medikal gaz sistemleri O2 Cerrahi uygulamalarda güvenilir bir O2 kaynağı şarttır. Sıvı havanın distilasyonu ile elde edilir. Oda havasında sıkıştırılarak ve soğutularak saklanır. Kritik ısısı -119 ºC’dir

Medikal gaz sistemleri O2 Merkezi sistemde sıvı O2 (-175)-(-1500) ºC’de saklanır. Bakır borudan geçen O2 buharlaştırılarak hatta verilir (60 psig). H silindirleri manifold ile bağlıdır. E silindir (yedek) 2000 psig=138 atm basınç altındadır. O2 harcandıkça silindir basıncı içeriği oranında azalır.

Medikal gaz sistemleri Silindirdeki O2 miktarının hesaplanması Manometredeki basınç ölçülür. Gaz(L)= Silindirin hacmi x basınç(atm) = 40 x 100= 4000L

Medikal gaz sistemleri N20 Kritik ısısı 36.5 ºC’dir. Oda ısısında 51 atm basıncında H silindirlerde sıvı halde bulunur. N20 kullanılınca silindir içinde gaz fazın basıncı düşer ve sıvı faz buharlaşır ve gaz faz oluşur. Isı arttıkça basıncın artmasına bağlı olarak silindirin patlama tehlikesi doğar. Bu nedenle % 75 oranında doldurulur.

Medikal gaz sistemleri Silindirdeki N2O miktarının hesaplanması Silindirdeki gazın ağırlığı ile belirlenir. 1 kg sıvı= 550 litre gaz N2O (L) = Silindirin net ağırlığı x 550 = 10 x 550 = 5500L

Medikal gaz sistemleri Hava (air) N2O’nun kullanılamadığı durumlarda FiO2 yüksek olduğunda toksisite oluşturması O2- N2O karışımından oluşur. Kritik ısısı -140.6’dır.

Medikal gaz sistemleri Silindirler Molibdenden yapılmıştır. En zayıf noktaları valvlerdir. Valvler ve bağlantılar yağlanmamalıdır, patlamalara neden olabilir. Silindirler üzerinde boş ağırlığı, maksimum basınç, test tarihi ve gazın formülü yazılı olmalıdır.

Medikal gaz sistemleri Bakır borulardan oluşur. Anestezi hatalarını önlemek için Renk kodu Çap indeks güvenlik sistemi Pin indeks güvenlik sistemi

Medikal gaz sistemleri

Medikal gaz sistemleri E-silindir (L) H-silindir Basınç 20ºC, psig Form O2 625-700 6000-8000 1800-2200 Hava N2O 1590 15.900 745 Sıvı N2

Medikal gaz sistemleri Renk (ABD) Renk (uluslar arası) O2 Yeşil Beyaz Hava Sarı Siyah-beyaz N2O Mavi N2 Siyah

Anestezi Makinasında Olması Gereken Parçalar Gaz girişi Basınç regülatörü Oksijen basınç göstergeleri ve valvleri, Akım kontrol valvleri ve flowmetreler, Vaporizatörler, Solunum devresine taze gaz girişi

Anestezi Makinasında Olabilecek Parçalar Spirometre Basınç ölçerler Ventilatörde diskonneksiyon alarmı Aspirasyon sistemi Oksijen analizatörleri Nemlendiriciler Nebülizatörler EKG, SpO2, ET-CO2 ve anestezik gaz konsantrasyon ölçen monitörler

Anestezi makinası Anestezi makinası basınçlara göre 3’e ayrılır. Yüksek basınçlı (O2→2200-45psig, N2O→ 750-45psig) Orta basınçlı (silindir 45psig, merkezi sistem 50-55psig) Düşük basınçlı (belirlenen değerler)

Basınç regülatörü O2, 2000psig →45psig N20, 745psig → 45psig

Oksijen basınç azalması- arıza Oksijen bir alarm sisteminden geçerek anestezi cihazına gelir. % 19’un altında oksijen konsantrasyonu Oksijen basıncı 30 psig’in altında ise pnömotik- elektronik alarm sistemi 5 saniye içinde aktive olur. <25psig olursa N2O girişi otomatik olarak kapanır ve hipoksik gaz karışımı önlenmiş olur (fail-safe).

Oksijen basınç- arıza

Flowmetre Akım kontrol valfleridir. Bir dakikada gelen gaz volümünü gösterir. Sabit basınçlı ve değişken çaplıdır. Oksijen flowmetresi gaz girişine en yakın yerdedir.

Flowmetre

Flowmetre

Flowmetre

Flowmetre

Karıştırıcı ve oranlayıcı sistemler En az % 23-25 oranında oksijen sağlar.

Flowmetre DATEX OHMEDA – LINK 25 %25 OKSİJEN ve 3/1 N20 - 02 KARIŞIMI

Flowmetre North Amerıcan Drager – şaft sistemi Sadece %25 02 oranı değil N2O akımının tamamen durdurulabilmesi

Oksijen flush valfi Yüksek basınçlı bölüm ile düşük basınçlı bölümün ilişkisi Oksijen 35-75 L/dk hızla vaporizatör ve flowmetreden geçmeden verilir. 45-55 psig basınç olduğundan barotravma ve uyanıklık olabilir.

Vaporizatör 1ml sıvı anestezik=200ml buhar Sabit buhar basıncı olmalıdır. Eğik tutulmamalıdır.

Vaporizatör 760 mmHg’da kaynama derecesi Desfluran → 22.8 İzofluran →48.5 Halotan →50.2 Enfluran →56.5 Sevofluran →58.5

Vaporizatör İdeal bir anestezi vaporizatörü Ortam sıcaklık ve basıncı Taşıyıcı gazın akım hızı Buharlaşmaya bağlı sıcaklık düşüşü Solunum tipine göre basınçta olan dalgalanmalardan etkilenmemelidir.

Vaporizatörler İdeal bir anestezi vaporizatörü Gaz akımına düşük direnç göstermeli Minimal servis ihtiyacı olmalı Aşınmaya ve solüsyonlara dirençli olmalı Düşük ağırlıklı olmalı Kullanımı emniyetli ve ekonomik olmalı.

Vaporizatör Değişken by-pass vaporizatör Üstten akımlı vaporizatör Sıcaklık kompanse edici vaporizatör Devre dışı vaporizatör Anestezik ajana özel vaporizatör Düşük ve yüksek akım Pompalama etkisi

Vaporizatör

Vaporizatör

Vaporizatör Isıtmalı ve basınçlı vaporizatör Buhar basıncı 3-4 kat fazla Kaynama nokt. 22.8 C MAC değeri % 6-7 %1 konsant. için 73 L/dk taşıyıcı gaz gerekli Isıtmalı ve basınçlı vaporizatör

Vaporizatör Yerleştirme sırası Desfluran Enfluran Sevofluran İzofluran Halotan

Modern Bir Anestezi Makinasından Beklenen Özellikler Kompakt ve ergonomik yapı Hipoksik karışım vermeyen, aynı zamanda azotprotoksit ve hava verebilen Düşük akımda kullanılabilen Otomatik hava yolu kontrolü yapan Tidal volüm garantili Dakika volüm garantili Taze gaz kompansasyonlu

Modern Bir Anestezi Makinasından Beklenen Özellikler Yenidoğandan erişkine kadar ventilasyon kapasiteli Karbondioksit absorbsiyonu yapan Ventilatör ve absorban kabı otoklavlanabilir Alarmları ve parametre sınırlayıcı mekanizmaları olması Nümerik ve / veya dalga formda görüntülü Oksijen, karbondioksit, azotprotoksit ve anestezik ajan monitörü olan Manuel / kontrollü solunum değişimli

Anestezi devreleri Tüm devrelerde bulunması gereken ortak özellikler Hastaya yeterli oksijenizasyonun sağlanması. Anestezik gaz kaynağı ve/veya volatil anestezik gazlar için vaporizatör CO2 eliminasyonu Atmosfere atılma ve/veya kimyasal absorbsiyon Rezervuar Açık sistem haricindeki tüm sistemlerde inspiryum ve expiryum sırasında sisteme yüksek gaz akımı sağlayacak olan bir rezervuar

Anestezi devreleri Anestezi devreleri; Teknik özelliklerine (yarı açık, yarı kapalı,..) Gaz akım hızına Hastanın ventilasyon paternine Solumunun spontan veya kontrole oluşuna göre farklı fonksiyonlar gösterebilirler.

Anestezi devreleri Sınıflamada devrenin; Açık, kapalı, yarı açık veya yarı kapalı olması Dolanımlı veya dolanımsız olması Geri solunumlu veya geri solunumsuz olması CO2 absorbanının bulunup bulunmaması Valvler gözönünde bulundurulur.

Anestezi devreleri AÇIK SİSTEM Açık damla metodu İnsuflasyon metodu Ayre’nin T-tüpünün expiryum kolu bulunmayan devresi YARI AÇIK SİSTEM Ayre’nin expiryum kolu bulunan T-tüpü Pediatrik anestezide kullanılan T sistemi modifikasyonları (Mapleson D, E Devresi, Jackson Rees modifikasyonu, Kuhn Sistemi)

Anestezi devreleri YARI KAPALI SİSTEM A- Geri solumasız metod (Non rebreathing) Non rebreathing valvler (Ambu) Demand valv B- Parsiyel geri solumalı metod Mapleson devreleri ( mapleson A) Coaksiyel devreler Dolanımlı devreler KAPALI SİSTEM (Kimyasal CO2 absorbsiyonu) To and fro metodu Dolanımlı sistem (Expiryum valvinin tam kapalı olması koşuluyla)

Açık sistem Bu sistem anestezik maddenin hastanın solunum yollarına kadar sadece atmosfer havası ile taşındığı veya atmosfer havasının anestezik maddeyi dilüe ettiği bir sistemdir. Solunum sistemi hem inspiryum hem expiryumda atmosfere açıktır. Rezervuar bulunmaz. Geri soluma oluşmaz.

Açık sistem Açık damla metodu: Bu sistemin prototipi Schimmelbusch Maskesidir. Açık sistemin tipik örneği olup ilk kullanılan inhalasyon anestezisi sistemidir. Hastanın yüzüne bir gazlı bez konup anestezik bu bez üzerine damlatılır.

Açık sistem Açık damla metodu: Burada anestezik madde buharlaşarak oda havası ile birlikte inhale edilir. Expiryumda doğrudan havaya açıktır. Derin anestezi düzeylerinde solunum depresyonu oluşur. Anestezik madde buharının O2’yi dilüe etmesi hipoksi tehlikesi arttırır. Morton tarafından daha sonraları gazlı bez yerine sünger de kullanılmış, sonra da gazlı bez kapalı maskeler şekline dönüştürülmüştür. Bu sistemde kullanılan volatil ajanlar: Eter, etilklorid, halotan, divinil eter ve kloroform

Açık sistem Açık damla metodunun avantajları: Basit oluşu Açık damla metodunun dezavantajları: Belirli anestezik madde yoğunluğunun elde edilmesi zordur. İsraf sözkonusudur. Sıcak havada anestezi için yeterli bir konsantrasyon elde edilemez. CO2 birikebilir Ameliyathanede anestezik buhar birikimi Deri iritasyonu, eritem, yanık, irritatif konjunktivit gelişebilir. Soğuk ve irritan atmosfer havasını inhale edilmesi

Açık sistem Açık damla metodu Ekonomik olmakla birlikte emniyetsizlik ve kısıtlı kullanımı nedeniyle pratik uygulamadan kalkmıştır.

Açık sistem İnsuflasyon metodu: Burun, ağız veya trakeaya ilerletilen bir kateter yoluyla hastaya taze gaz akımı verilir. Expiryum atmosfere açıktır. Dakikada 10 litreden fazla gaz karışımı insufle edilirse expirasyon gaz karışımının tekrar inspire edilmesi söz konusu olmaz. Bu sistemde hastanın solunumu kontrol altına alınamaz. Solunum desteği sağlanamaz. Şöyle ki, eğer hastanın aletten aldığı anestezi yüzeyelse…. hasta daha çok soluyacak….. tidal volümü artacak…. gazların dilüsyonuda artarak …. hasta daha da yüzeyelleşecektir. Eğer ki hasta çok derinlemişse…. daha az soluyacak…. dilüsyon azalarak…. yüksek konsantrasyonda anestezik gaz alacak … ve sonuçta hastada derinleşecektir…. Bu şartlar altında anesteziyi kontrol etmek zorlaşacaktır.

Açık sistem Ayre’nin T-Tüpünün Expiryum Kolu Bulunmayan Devresi: Ayre’nin T-Tüpü, T’ye takılan bir uzantıya sahiptir ve klasik kullanımda bu uzantı rezervuar görevi görür. Bu devre yarı açık bir sistemdir. Expiryum uzantısının kısa olduğu veya bulunmadığı durumdaysa büyük oranda hava inhale edildiğinden teknik olarak açık sistem içinde ele alınmaktadır. İnspirasyon sırasında atmosfer havası solunum yollarına akarak anestezik maddeyi dilüe eder. Sadece bebeklerde kullanılan bu devre taze gaz akımının dakika ventilasyonunun 3 katı olması dilüsyonu ve geri solumayı önler. Eğer expiryum kolu takılırsa bir rezervuar meydana gelir ve o zaman sistem yarı açık hale döner.

Yarı açık sistem Hastanın solunum yolları hem inspiryum hem de expiryumda atmosfer havasna açıktır. Atmosfere açık bir rezervuar vardır. Atmosfer havası anestezik maddeyi ya taşır veya daha az oranda dilue eder. Geri soluma teknik olarak mevcut değildir. Fakat gaz akımına bağlı olarak gelişebilir.

Ayre’nin T tüpü Klasik T-tüpü Washington T-tüpü Norman dirseği Modifiye T tüpü

Yarı açık sistem Ayre’nin T Tüpü: Çocuk anestezisinde kullanılan en basit anestezi sistemidir.

Yarı açık sistem Gaz akım hızı atmosfer havasının inhalasyonunu minimale indirecek, yani anestezik karışımı koruyucu miktarda olmalıdır. Düşük bir akım hızıyla dilusyona ve hatta geri solumaya neden olabilir. Çok yüksek akım hızı ise solunum yolları ve alveollerin üzerine pozitif bir basınç oluşturacaktır. Gaz akım hızı dakika solunum hacmini iki üç katı olmalıdır. Expiratuar kol Kısa olursa, çok miktarda hava inhale edilerek anestezik karışımın dilue olmasına neden olur, sistem açık sisteme yaklaşır. Uzun olursa, gaz akım hızınında azaltılmasına imkan sağlayarak dilusyonu önler. Çok uzun olursa, geniş bir rezervuar teşkil eder; bu da CO2 retansiyonuna ve geri solumaya neden olur.

Yarı açık sistem Açık sistemdeki expiratuar uzantı bulunmayan Ayre’nin T parçasında gaz akımının dakika volumunun 3 katı olması gaz dilusyonunu önler. Expiratuar kol takılmış (Yarı açık sistem) Ayre’nin T parçasında dilusyonun önlenmesi için expiratuar uzantının Tidal Volumun %20’si olması ve gaz akımının dakika hacminin 2 katı, büyük çocuklarda 3-5 katı olması gerekir. Örnek : 3 kg lık yenidoğan f: 40/min TV: 25 ml Solunum dakika hacmi: TV x f = 25 x 40 = 1000ml Akım : Solunum dakika hacmi x 2= 1000 x 2 = 2 L Rezervuar kol uzunluğu : TV x %20 = 25 x %20 = 5cm

Pediatrik Anestezide Kullanılan T Sistemi Modifikasyonları Mapleson Sistemleri Taze gaz girişinin Solunum hortumlarının Expirasyon valvinin ve Solunum balonunun yerlerine göre sınıflandırılır. Mapleson B,C,D,E, Jackson-Rees ve Kuhn sistemleri bunların örnekleri arasındadır. Mapleson A sistemi ise rezervuar balonu tamamen taze gaz akımına açık olduğundan yarı kapalı sistemlere dahil edilmektedir.

Mapleson sistemleri

Mapleson D (Bain) Devresi Expiratuar uzantıya sahip bir T parçası sistemi modifikasyonudur. Taze gaz akımı hastaya daha yakındır ve expiratuar valv hastadan uzaktadır. Bu devre kontrole solunum sırasında Mapleson A,B,C ye göre daha etkindir. Kontrole solunum sırasında CO2 birikiminin önlenmesi için: Taze gaz akımının hasta dakika ventilasyonunun 1,5-2 katı olması gerekir.

Yarı kapalı sistem Hastanın solunum sisteminin inspiryumda atmosfere tamamen kapalı olduğu bir sistemdir. Atmosfere tamamen kapalı bir rezevuar, hastanın inspirasyonu için temin edilmiştir. Bu rezervuara devamlı bir taze gaz akımı sözkonusudur. Buna karşın expiryum havası ya tamamen atmosfere atılır ki; o zaman ‘yarı kapalı geri solumasız’ bir sistem meydana gelir. Expiryum havasının bir kısmı atmosfere atılır o zamanda ‘yarı kapalı kısmi geri solumalı’ bir sistem meydana gelir.

Yarı kapalı geri solumasız sistem Geri solumasız valvler (Ambu): Expiryum sırasında atmosfere açık, inspiryumda ise atmosfere kapalı olan tek yönlü valvlerdir. Sistemden hastaya doğru olan taze gaz akımına açıktırlar. Devamlı gaz kaynağı ile kullanıldığında sisteme yüksek inspirasyon akım hızı sağlamak amacıyla rezervuar balon eklenmelidir. Diğer bir alternatif ise hastanın kendi inspirasyon gücüyle sistemden gaz çekmesidir.

Yarı kapalı geri solumasız sistem Demand valv: Bu sıkıştırılmış, komprese gaz ihtiva eden silindirlere bağlanmış bu valv sistemi hastanın inspiratuar eforuyla oluşan negatif basınçla harekete geçerek yüksek (peak) inspiratuar akım hızında gaz akımı sağlar. Bu valv sistemi genellikle N20 ve 02 karışımına bağlanırlar. Yeterli yüksek inspiratuar akım hızı sağladığı için rezervuar balona ihtiyaç yoktur. Daha çok dental anestezide kullanılır.

Yarı kapalı geri solumasız sistem Avantajları CO2 birikiminin olmaması Spontan ve kontrole solunum için elverişli olması Dakika solunum hacminin ölçülebilmesi Isı kaybı oluşup hiperterminin önlenmesi Dezavantajları: Pahalı gazların aşırı harcanması Rezervuarın boşalmaması için devamlı akım kontrolünün yapılması Valvlerin yapışma olasılığı ve bazılarının sesli çalışması

Yarı kapalı parsiyel geri solumalı sistem Parsiyel geri solumanın oluştuğu ve CO2 eliminasyonunun kullanılmadığı sistemlerdir. Bu teknikte CO2 eliminasyonu Gaz akımına Tidal volume Solunum paternine bağlıdır. Geri solumasız valvlerin kaldırılması ve yerlerine expiryum valvlerinin konulmasıyla ‘Geri Solumalı Sistemler’ elde edilmiştir. Bu devrelerin ilk modelleri Magill Attachment = Mapleson A’dır.

Dolanımlı (halka) Devreler Expirasyon havası CO2 eliminasyonundan sonra kısmen geri solunur. Böylece solunum gazlarının nemi ve ısısı korunmuş, daha az taze gaz sarfedilmiş olur. Ayarlanan taze gaz akımı solunum dakika hacminin üstünde olmalıdır. Sistem basıncı belli bir düzeye çıktığında yüksek basınç valvi ile dışarı atılır. Dolanımlı sistemler yarı kapalı ve kapalı sistemler şeklinde inşa edilmiştir.

Dolanımlı (halka) Devreler Spontan solunumda, valv kolunun aşağı çevrilmesiyle yüksek basınç valvi devreden çıkarılır. Hastanın solunum havası expirasyon kolundan ve expirasyon valvinden geçerek taze gaz ile karışır. Expiryum havasının bir kısmı taze gaz flowuna bağımlı olarak devreyi terkeder. Kalan kısmı ise rezervuar balona dolar. Hasta inspirasyon havasını balondan alır. İnspiryum kolu üzerinde taze gaz akımıda C02 absorberinin önünde veya arkasında inspiryum havasına karışır. Yarı kapalı sistemlerde gerekli taze gaz akımı: 2-4 L/dak dır. Kontrole solunumda, valv kolu yukarı çevrilir ve valv açıklığı vidalı parçanın çevrilmesiyle ayarlanır. Expiryum havasının tümü rezervuar balona dolarak burada taze gaz ile karışır. İnspiryum balona yapılan kompresyon ile uygulanır. Bu sırada gaz karışımının bir kısmı yüksek basınç valvinden devreyi terkeder. Diğer bölümü CO2 tutucudan geçerek ve taze gaz akımı ile karışarak hastaya döner.

Dolanımlı Devreler Avantajları İnspire edilen gaz konsantrasyonu belirlidir. Isı ve nem korunur. Operasyon odası havasının kirlenmesi önlenir. Dezavantajları Kompleks yapıda olması

Dolanımlı (halka) Devreler

Dolanımlı (halka) Devreler Solunum Tüpleri 1 m uzunluğunda ve fleksibldır. Tüplerin son kısmı 22 mm genişliğindedir. Ortalama volüm 1 m için 400-500 ml civarındadır. Tüplerin birbirine eklenip uzatılması sistemdeki direnci arttırmaz. Akım şekli daima türbülandır. İnfant ve çocuklarda daha küçük tüpler kullanılır.

Dolanımlı (halka) Devreler Solunum valvleri İnspiratuar valv inspirasyonda açılır, ekspirasyonda kapanır. Böylece dışarı çıkan gazın inspirasyon koluna geri kaçması engellenir, Ekspirasyon valvi ileri geri çalışır. Bu valvler devrenin inspiratuar ve ekspiratuar kollarında herhangi bir yere monte edilebilir. En modern anestezi cihazındaki solunum valvleri sodalaym yakınında veya içinde yer alır.

Dolanımlı (halka) Devreler Solunum Balonları Üç önemli fonksiyonu vardır. Anestezik gaz ve oksijenin hastanın inspire edebileceği şekilde rezervuarda bulundurur, kabaca ventilasyon volümünün hesaplanmasını ve gerektiğinde manuel ventilasyonu sağlar, Volümü 0.5 – 6 lt arasında değişir. Solunum balonunu bir çok şekilde yerleştirmek mümkündür.

Karbondioksit Absorbsiyonu Geri solumasız sistemlerde ekshale edilen CO2 oda havasına karışır. Sodalime Baralime Kalsiyum hidroksit lime (amsorb) Sistemdeki CO2’nin emilmesi için bazı hidroksit tuzlarının oluşturduğu granüller kullanılmaktadır. Bu granüllerin optimum büyüklüğü 4-8 göz olmalıdır. Granül büyüklüğü azaldıkça total yüzey alanı artacağından emme işi artar. Granül büyüklüğü arttıkça gazın geçeceği aralıklar da küçüleceğinden direnç artar,

Karbondioksit Absorbsiyonu Absorbanda kullanılan indikatör tuz oluşturan zayıf bir asit ya da bazdır. Rengi hidrojen iyonunun konsantrasyonuna bağlıdır. İndikatörde renk değişince emilim kapasitesine erişilmiş demektir ve absorban değiştirilmelidir. Değiştirilmezse renk eski haline döner. Ancak kullanılmaya devam edilirse renk tekrar hızla değişir.

Sodalime CO2 + H2 O ⇔ H2 CO3 % 95 kalsiyum hidroksit % 4 sodyum hidroksit % 1 potasyum hidroksit % 15 nem Silika CO2 + H2 O ⇔ H2 CO3 H2 CO3 + 2NaOH (KOH) ⇔ Na2 CO3 (K2 CO3 ) + 2H2 O + ISI Na2 CO3 (K2 CO3 ) + Ca(OH)2 ⇔ CaCO3 + 2NaOH (KOH)

Sodalime 100 gr’ı 26 L CO2 absorbe eder. Dolu bir kanisterdeki hava boşluğu hastanın tidal volümü kadar olmalıdır. Reaksiyon sonucu nötralizasyon ısısı açığa çıkar, oluşan son ürünler su ve kalsiyumkarbonattır, Sodalime kullanılan indikatörlerden etilviyole granülleri renksizken mora dönüşür.

Baralime Kalsiyum hidroksit lime % 80 kalsiyum hidroksit % 20 baryumhidroksit % 11-14 nem 100 gr’ı 9-18L CO2 absorbe eder. Uzun etkilidir, tükendiği zaman pembe olan rengi beyazlaşır. Kalsiyum hidroksit lime 100 gr’ı 10.2 L CO2 absorbe eder.

Absorbanların sakıncaları Sevofluran ile temasta Compound A maddesi ortaya çıkabilir. Solunum yollarına alkali tozlar kaçabilir. Solunuma direnç ve ölü boşluk yaratır. Volatil anesteziklerle etkileşerek CO oluşumuna ve karboksihemoglobinemiye neden olabilir. D>E>İ>H>S

Sodalaymın Harcandığının Göstergeleri Kan basıncında yükselme sonra düşme Nabız hızında artma Spontan solunumun derinleşmesi Yara yerinden sızıntının artması, terleme Kanister sıcaklığının artması

Kapalı sistem Bu sistemde anestezik gaz karışımının atmosfere kaçışı önlenmiştir. Tam bir geri soluma vardır. Ne inspiryumda ne de expiryumda atmosfere açıklık yoktur. Expire edilen CO2 kimyasal absorbsiyonla sistemden uzaklaştırılır. Bu kimyasal maddelerin kanister içinde bağlandıkları iki devre sistemi mevcuttur.

Kapalı sistem To and Fro Metodu Bu sistem valvsiz bir sistemdir. Water’s kanisteriyle özellikle siklopropanla geçmişte sıklıkla kullanılmıştır. Standart kanister yetişkin için 8 x13 cm’dir ve 500-600 gr soda-lime içerir. Total gaz alanı 450ml dir. Optimal etki için bu alanın hastanın tidal volumune eşit olması gerekir. Burada gazlar inspiryum ve expiryum sırasında iki yönlü kanisterden geçerler. Expiratuar valvin mevcudiyeti sistemin tam kapalı veya yarı kapalı kullanılabileceğini gösterir.

Kapalı sistem Dolanımlı sistem Ekspirasyon valvi kapalı kalacak şekilde taze gaz akımı uygun biçimde azaltırılırsa yarı kapalı sistem kapalı sisteme dönüşür. 10 lt/dk lık yüksek gaz akımı ile denitrojenizasyon sağladıktan sonra gaz akımı hastanın metabolik gereksinimini karşılayacak (300-400 ml/dk) oksijen ve anestezik maddeye dönüştürülür. Bu sistemin anestezik maddelerde ekonomi sağlaması, hava kirlenmesinin azalması, solunum havasının ısı ve neminin korunması, solunum kontrolünün daha kolay olması gibi üstünlükleri vardır.

Sistem Reservuar balonu Rebreating CO2 absorbanı Taze gaz akımı AÇIK SİSTEMLER İnsüflasyon - bilinmez Açık damla YARI AÇIK SİSTEMLER Nonrebreat. valv + yüksek Mapleson A,B,C,D Uygun ve yüksek oranda verilirse - Yüksek Bain Mapleson E jackson-Rees YARI KAPALI SİSTEM Circle sistem Parsiyel geri soluma Orta Kapalı Sistem Tam geri soluma Düşük

Anestezi Makinesi Kontrol Listesi Anestezi makinesinin son durumunu ve son servis tarihine göz atıp makine seri numarasını kaydet, Monitör ve elektrik ekipmanlarını gözle ve ısınmaları için açık duruma getir, Flow kontrol valvlerini ve vaporizatörleri önce kapalı pozisyona getir, Vaporizatörün doluluğunu, oksijen ve azotprotoksit tank içeriklerini ve karbondioksit absorbanını kontrol et, Flowmetreleri test et, Oksijen basınç düşüklüğü sistemini test et, Merkezi gaz sağlayan basınçları ve alarm sistemlerini kontrol et,

Anestezi Makinesi Kontrol Listesi Oksijen monitörünü hava ve oksijen ile kalibre et, alarm limitlerini belirle, Solunum sistemi valvlerini kontrol et, İnspire edilen gazı kokla, koku olmamalı, Makine ve solunum sistemindeki kaçakları test et, Atık gaz sistemini kontrol et, Monitörler ve alarm cihazlarını kontrol edip onları kalibre et ve bağla.