SEREBRAL PARALİZİLİ ÇOCUKTA GÖRÜLEN DİĞER PROBLEMLER

Mental Reterdasyon En yaygın sorundur Düşük doğum ağırlığı olan ve premature olarak doğan çocuklarda daha yaygındır. %20 sinde 70 , %25 inde 50 IQ seviyesi gözlenir. Spastisitesi olan çocuklarda mental reterdasyon daha çok gözlenir. Spastik tipte entelektüel seviye en düşük olan grup spastik Quadriplejilerdir. Mental retardasyon tüm SP olgularının yaklaşık %30’unda gözlenir. Tüm vücut tutulumlu olgularda daha sıktır.

Epilepsi %14-68 oranında görülmektedir Epilepsi çoğunlukla mental retarde olan çocuklarda daha sık karşılaşılır. 1-3 dakika süren kas tonusu kaybı ve ağlamayla devam eden soluk tutma gevşeme ve ardından uyumayla karakteristiktir. Spastik hemipleji ve quadriplejik çocuklarda daha fazla görülür. Spastiklerde epilepsi atetoidlere oranla 3 kat daha fazla gözlenir.

Görme bozukluğu Bütün vakaların %50 sinde gözlerde motor bozukluk vardır. Strabismus, nistagmus görülür. %24 oranında çeşitli derecelerde görme bozukluğu mevcut. %33 ünde körlük.

İşitme bozukluğu %20 sinde işitme problemi vardır. Sağırlık ender olup atetoid SP’lilerde daha yaygındır İşitme kaybı genellikle sensori nöral tip işitme kaybıdır

Oral - motor fonksiyon bozukluğu Emme-yutma koordinasyon bozukluğudur Emmede zayıflık Çiğneme güçlüğü Salya akıtma Dizertri Hiperaktif öğürme refleksi Bu problemler çocuğun hem bakımını hem de sosyal hayata katılımını güçleştirir. SP’li çocuk gerilişim evrelerini çok yavaş ve verimsiz geçirir. Motor gelişim geridir ve çevreye ilgi azdır. Dudak kaslarındaki hareket yetersizliği nedeniyle beslenme problemi yaşarlar. Oromotor becerilerde bozukluk beslenmeyi, konuşmayı ve lisanın gelişimini olumsuz etkiler.

Gastrointestinal bozukluklar Oromotor fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak gelişen beslenme güçlükle reflü’ye bağlı aspirasyon pnömonileri, kusma ve beslenme bozukluğu gözlenir. Beslenme bozukluğu nedeniyle büyüme gelişmesi geri kalan çocuklarda gastrostomi açılabilir.

Konuşma ve öğrenme problemleri : SP’li çocuklarda konuşma ve ses çıkarma problemleri gözlenir. Genellikle %50-70 inde konuşma bozukluğu vardır. Bunun nedeni göğüs kafesi kaslarının tutulumuna bağlı solunum ; larnyx kaslarının tutulumuna bağlı fonasyon ve oromotor fonksiyon bozukluğuna bağlı artikülasyon güçlükleridir. Quadriparatik ve diplejiklerde dizarti tarzındadır

Davranış bozuklukları : Epileptik nöbeti olan ve hemiplejili olan ve bu nedenle tedavi alan çocuklarda görülür. Sosyal ve emasyonel bozukluklarda sıktır. SP’li yetişkinlerde depresyon sıktır.

Üriner disfonksiyon İnkontinans sık gözlenir. Bunun en önemli nedeni iletişim, mobilitenin ve bireysel işlevlerin azalmasıdır.

Solunum sorunları : Yutma güçlüğü çeken çocuklarda küçük miktarda aspirasyon ve pnömoni gelişir.

SP’DE MUAYENE VE TANI

SP’ de erken tanı ve tedavi yaklaşımları rehabilitasyonun başarısını belirler. SP’ de tanının 4. aydan önce konması oldukça zordur. %96’ sında tanının ve tipinin iki yaşından önce belirlenemediğini saptanmıştır. Erken tanı yaklaşımında, riskli bebeklerin aile ve uzmanlar tarafından takip edilmesi ve SP yönünden ele alınması gerekmektedir.

Ailenin bilinçli olması ve normal motor gelişimden sapmaları takip etmeleri erken tanıyı kolaylaştırmaktadır. Normal motor ve duyu algı gelişimindeki gecikme, Anormal ve asimetrik motor gelişimindeki gecikme, Anormal kas tonusu, Oral-Motor problemler, Beslenme problemleri, Büyüme paternindeki gecikme

SP’Lİ ÇOCUKTA ERKEN BELİRTİLER

1 Aylık Sürekli ağlama. Emme bozukluğu. Israrlı ve sürekli kusma. Çevreden gelen uyarılara cevap vermeme. Havale

2 Aylık Bulunması gereken reflekslerin kaybı (Moro refleksi, Tonik boyun refleksleri).

3 Aylık Nistagmus, gözde kayma, titreme. Bebeğin sırtüstü, baş ve topuklar üzerinde sert bir şekilde durması. Bebeğin gülmemesi, annenin yüzüne bakmaması. Üçüncü aydan itibaren çocuk supin pozisyondayken bileklerinden tutularak kaldırıldığında başını tutması beklenir.

4 Aylık Baş kontrolünün olmaması. Strabumus (gözde odaklaşma sağlanamaz). Elin yada ellerin 5 parmak içte kalacak şekilde yumruk halinde tutulması. Moro Refleksinin devam etmesi. Erken müdahaleyle tedavisi mümkün bir sorun olan strabizmus göz kasları spastisitesi ve koordinasyon bozukluğu nedeniyle oluşmaktadır.

Moro refleksi gibi yaşamın erken döneminde görülen ve 3-6 aydan sonra kaybolması beklenen ilkel hareket paternlerinin devam etmesi motor fonksiyon açısından olumsuz prognoz göstergelerindendir.

8 Aylık Dönme ve oturma aktivitelerinin olmaması. El-göz koordinasyonunun yokluğu . Tekme atarken iki bacağın birlikte ekstansiyona gitmesi. Uzun oturma pozisyonda vücudun öne eğilmesi, bacakların hiperadduksiyona gitmesi.

10 Aylık Emeklemenin olmaması yada her iki ayağın birden çekilerek sıçrar tarzda emekleme. Ayağa kalmakta zorluk. İsmi ile çağrılınca tepki vermemesi. Ağzından salya akması (Akciğer problemleri yaşamasını sağlar ve diş çürümeleri) Verilen yiyeceği alamaması veya ağzına götürememesi

1 Yaş Tanı en kolay bu devrede konur Çocuk tutunarak yürüyemiyorsa, parmak ucunda ve bacakları addüksiyona giderek yürüyorsa.

Muayene Planı

Nörolojik Muayene Mental durum Görme – işitme – konuşma Kas gücü ve istemli kas kontrolü Refleksler Kas tonusu İstemsiz hareketler

Ortopedik muayene Eklem hareket açıkıIığı Deformite ve kontraktür Denge Otururken, ayakta ve yürürken postür

Fonksiyonel Muayene Oturma Yürüme El becerisi

NÖROLOJİK MUAYENE

Mental durum Çocuğun çevre ile ilişkisi gözlenir Yaşına uygun zihinsel fonksiyonlarının olup olmadığı değerlendirilir.

Görme – işitme – konuşma Her çocuk mutlaka ayrıntılı görme ve işitme tetkiklerinden geçirilmelidir Vizüel ve beyin sapı işitsel potansiyel tetkikleri yapılmalıdır.

Kas gücü ve istemli kas kontrolü SP’li çocuk istemli kas kontraksiyonu yapamadığı için eklemlerini birbirinden bağımsız, tek tek hareket ettiremez. Buna selektif motor kontrol bozukluğu denir. Çocuk bir hareket yapmak istediğinde gereken eklemini değil bütün ekstremitesini birden oynatır. Bu nedenle kas gücü hiç bir zaman izole olarak değerlendirilemez, çocuğa basit hareketler yaptırarak dolaylı bir fikir edinilebilir.

Refleksler Normalde baskılanması gereken ilkel reflekslerin hangilerinin devam ettiği değerlendirilir. Spastisite varlığında derin tendon refleksleri artar, klonus ve patolojik refleksler (Babinski) gözlenir. Diskinetik SP’de ise genellikle tendon refleksleri artmaz, klonus ve patolojik refleks nadirdir.

Kas tonusu ve istemsiz hareketler Spastisiteyi değerlendirmek amacıyla eklem sabit hızla pasif olarak hareket ettirilir ve hissedilen direnç Ashworth Skalası kullanılarak derecelendirilir.

TEDAVİ

Serebral Palsi Önlenebilir mi? Serebral palsinin yüzde yüz önlenmesi mümkün değildir Annenin gebelik süresinde iyi beslenmesi, düzenli takiplerinin yapılması Erken doğumun önlenmesi Anne bakımının ve doğum şartlarının iyileştirilmesi

Serebral Palsinin Tedavisi Var mı? Destek tedavisi vardır - Fizik tedavi - Eğitim - İlaç - Cerrahi - Gelişen sorunların tedavisi

Tedavi Ailenin bilgilendirilmesi Aile destek programları Anne baba eğitimi Motor disfonksiyon tedavisi Diğer disfonksiyonların tedavisi

Tedavi Yöntemleri Psikolojik Tedavi Özel Eğitim Fizyoterapi Iş – Uğraşı terapisi Ortezler Ortopedik Tedavi Nöroşirürjik Girişimler

Tedavi Yöntemleri Medikal Tedavi Beslenmeyi düzenlemek Nöbetleri durdurmak Genel sağlık önlemleri (aşılama) Spastisite ve hareket bozukluğunu azaltmak

Fizyoterapi ve İş-Uğraşı Tedavisi Amac: Çocuğa varolan nöromotor kapasitesiyle gerçekleştirebileceği optimum fonksiyonu kazandırmak

Rehabilitasyonun Planlanması Çocuğun ayağa kaldırılması Mobilizasyonu Deformitelerin önlenmesi

Fizyoterapinin Yararları Riskli bebeklerde erken süt çocukluğu döneminde başlanmalıdır. Tedaviye erken başlamanın yararları: -İstenmeyen kasılmaları önleme -Doğru duruş şekillerinin öğrenilmesi -Kendi vücudunu hissetmesi -İleride gelişebilecek eklem sertliklerini önleme -Normale yakın hareket özelliklerini kazanma

Terapi Yöntemleri Germe ve güçlendirme egzersizleri Nörofasilitasyon teknikleri

Konvansiyonel Yöntem Eklem hareket açıklığına yönelik aktif ve pasif egzersizler Güçlendirici egzersiz programları Kardiyovasküler kapasiteyi arttırıcı egzersiz programları

Hangi Çocuğun Yürümesi Beklenir ? Yürümesi beklenen çocuklar: Dokuz aya kadar baş kontrolünü kazanan 24 aya kadar bağımsız oturabilen 30 aya kadar emekleyen çocuklar Yürüme potansiyeli çok düşük olan çocuklar: Yirmi aya kadar başını tutamayan 4 yaşına kadar bağımsız oturamayan çocuklar

Günlük Yaşamın Düzenlenmesi Ağızdan tükürük akması Salya kontrolünün öğretilmesi için yapılacak egzersizler beslenmenin öğrenilmesinde yardımcı

Günlük Yaşamın Düzenlenmesi Giyinme: Çocuklar giyinmeden önce soyunmaya başlarlar. Kendi kendine giyinip soyunabilmesi için 2 önemli hareket vardır 1) Kollarını, avuçlarını yüzüne bakacak şekilde gövdesinin önüne doğru getirebilmek, 2) Bir elle kavrayıp itme, kavrayıp çekme hareketlerini yapabilmek

Günlük Yaşamın Düzenlenmesi Beslenme: Beslenme sırasında çocuğu tutuş şekli çok önemlidir. Yanlış durum çocuğun emmesini ve dudaklarını kullanmasını güçleştirir. Yutma ve çiğnemenin öğretilmesi gelişme ve bağırsak düzeni için de önemlidir.

Beklentiler…. Çocuğun sağlıklı yaşıtları ile kıyaslanmaması Kendine göre bir gelişim çizgisi olduğu unutulmamalı Sağlıklı bireyler için önemsiz görünen bir iş, onun için ciddi zaman ve enerji harcayarak gerçekleştirilebilir. En iyi koşullarda bile %20 olgu yürüyemez ve zeka geriliği ciddidir

Yaşa Göre Rehabilitasyon Hedefleri İlk dört yılda fizyoterapi ve ortez kullanımı 4-6 yaş arası cerrahi okul çağında ise (7-18 yaş) eğitim ve psikososyal gelişim çabaları önem kazanır

ORTEZLER Kullanılan ortezler uygulandıkları vücut bölgesine göre adlandırılırlar. FO (Foot orthosis) Ayak ortezi AFO (Ankle-foot orthosis) Ayak-ayak bileği ortezi KAFO (Knee-ankle-foot orthosis) Diz-ayak bileği ayak ortezi